개요

크론병(CD)과 궤양성 대장염(UC)은 염증성 장 질환(IBD)으로 흔히 불리는 두 가지 상태입니다. 이들은 면역 매개 염증성 질환으로 위장관에 영향을 미칩니다. CD에서는 염증이 점막에서 장막까지 장벽 전체 두께에 걸쳐 확장됩니다. 이 질환은 재발 및 소실의 경로를 따릅니다. 여러 번의 재발로, CD는 처음에는 경미한 염증 상태에서 심각한 관통(누공 형성) 또는 협착성 질환으로 진행될 수 있습니다.[1][2][3][4][5]

크론병은 위장관의 어느 부분이든 영향을 미칠 수 있습니다. 환자의 약 1/3은 특히 말단 회장에 소장 침범이 있고, 또 다른 20%는 대장만 침범하며, 약 50%는 대장과 소장 모두에 침범이 있습니다. 치료법은 없으며 대부분의 환자는 예측할 수 없는 시기에 완화와 재발을 반복합니다. 이 질환은 매우 낮은 삶의 질로 이어집니다.

원인

염증성 장 질환(IBD)의 정확한 병인은 알려져 있지 않지만, 유전적으로 취약한 숙주에서 약물, 독소, 감염 또는 장내 미생물과 같은 환경 요인으로 인한 장내 부적절한 면역 반응이 질환을 유발한다는 상당한 증거가 있습니다. IBD와 관련된 백 개 이상의 유전자가 식별되었습니다. 특히 크론병의 경우, 표현형과의 유전적 연관성이 있어 보입니다. 구체적으로, NOD2/CARD15 돌연변이는 젊은 나이에 진단받고 회장 관여, 회장 질환의 심각성이 증가하여 수술적 개입/재수술이 필요한 크론병의 표현형과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 미래에는 이러한 유전자형 분석이 질환의 심각성에 대한 예후 정보를 제공할 수 있을 것입니다. 또한, 더 상세한 유전 분석 이해를 바탕으로 어떤 환자가 수술적 관리 대신 의학적 관리를 고려해야 하는지 예측할 수 있을 것입니다.[6]

역학

크론병(CD)은 주로 북미, 북유럽, 뉴질랜드와 같은 서구 선진국에서 많이 발견됩니다. 이 질환의 발병률은 15세에서 30세 사이, 그리고 40세에서 60세 사이에 가장 자주 발생하는 이중 모드 분포를 보입니다. 농촌 지역보다 도시 지역에서 더 두드러집니다. 북유럽과 유대인 혈통에서 높은 발병률을 보이며(발병률 3.2/1000), 아시아, 아프리카, 남미에서는 상당히 드물게 나타납니다[7]. 그러나 최근 연구에 따르면 아시아, 아프리카, 오스트랄라시아의 급속한 산업화 지역에서 발병률이 현저하게 증가했습니다.[8]

병태생리

병리생리는 다인성으로, 유전적 소인, 감염, 면역학적, 환경적 및 식이적 요인을 포함합니다. 특징적인 전벽 염증은 입에서 항문 주변 영역에 이르기까지 전체 위장관을 포함할 수 있지만, 가장 자주 말단 회장과 오른쪽 대장에 영향을 미칩니다. 초기 병변은 창자움 주변에 침윤으로 시작됩니다. 이후 표재성 점막에서 먼저 궤양이 생기며 더 깊은 층에도 영향을 미칩니다. 염증이 진행됨에 따라 비결핵성 육아종이 장벽의 모든 층에 걸쳐 형성됩니다. 이는 장의 전체 길이에 걸쳐 정상 점막을 제외한 부위에서 고전적인 자갈 모양의 점막 외형과 건너뛰기 병변을 발달시킬 수 있습니다. 크론병의 발작이 가라앉으면 흉터가 염증이 있던 장의 부위를 대체합니다[9].

육아종 형성은 크론병에서 매우 흔하지만, 그 부재가 진단을 배제하지는 않습니다. 지속적인 염증과 흉터는 장 폐쇄 및 협착을 유발합니다. 크론병은 또한 장방광, 장간, 장피부 및 장질누공과 관련이 있습니다.

병력 및 신체검사 소견

크론병 환자의 발병 시 일반적으로 나타나는 증상에는 복통(오른쪽 하복부), 가스/팽만감, 설사(점액과 혈액이 포함될 수 있음), 발열, 체중 감소, 빈혈이 있습니다. 심각한 경우에는 항문주위 농양, 항문주위 크론병, 피부누공이 관찰될 수 있습니다.

소장이 관여되었을 때는 설사, 영양소 흡수 장애, 체중 감소, 복통, 식욕 부진이 나타날 수 있습니다. 방광장루는 기뇨, 반복적인 요로 감염, 변비 질 분비물과 함께 나타날 수 있습니다.

크론병은 상공막염, 포도막염, 구내염, 아프타성 궤양, 간 지방증, 담석증, 담관염, 일차성 경화성 담관염, 신장 결석, 수신증, 요로 감염, 관절염(척추 - 천장, 무릎, 발목, 고관절, 손목, 팔꿈치), 강직성 척추염, 홍반 결절증, 고름 피부염 등의 장외 증상과 관련이 있습니다[11].

현재 크론병의 흔한 합병증으로 인식되고 있는 혈전색전증은 깊은 정맥 혈전증, 뇌졸중 또는 폐색전증으로 나타날 수 있습니다.

모든 환자는 회음부 검사를 받아야 합니다. 검사에서는 피부 태그, 궤양, 누공, 흉터, 농양이 발견될 수 있습니다. 명백한 천공은 드물지만 크론병의 발현으로 나타날 수 있습니다. 마지막으로, 대장암은 크론병의 또 다른 합병증입니다.

진단

감염을 배제하기 위한 대변 검사에는 배양 및 감수성 검사, 난 및 기생충 검사, 클로스트리디움 디피실리 독소 검사, 백혈구 수 검사가 포함됩니다. 칼프로텍틴을 검출하는 대변 검사는 활동성 크론병을 탐지할 수 있으며 질환 모니터링에도 사용됩니다.[12][13][14][15]

완전 혈구 수 및 대사 패널을 포함한 혈액 검사는 빈혈(B12 또는 철 결핍)이나 간 질환의 존재를 강조할 수 있습니다. 정상적인 항-호중구 세포질 항체(ANCA)와 높은 항-사카로미세스 세레비시아 항체(ASCA)는 크론병과 궤양성 대장염을 구분할 수 있습니다. C-반응성 단백질(CRP) 또는 적혈구 침강률(ESR)은 염증의 심각성을 반영할 수 있습니다.

복부와 골반의 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명 장 조영술(MRE)은 농양과 누공을 감지할 수 있습니다. CT 또는 MRE 선택은 주로 젊은 인구에서 방사선 노출을 최소화하는 데 중점을 둡니다. 둘 다 질환이 있는 장의 높은 정의를 제공합니다. 그러나 MRI는 누공 질환을 조사할 때 더 자세한 정보를 제공할 수 있습니다. 비디오 캡슐 내시경(VCE)은 일반 내시경이나 대장내시경으로 볼 수 없는 소장을 시각화할 수 있습니다. 캡슐 내시경은 점막 변화만 탐지할 수 있지만 MRI는 전벽 염증을 감지하고 다른 합병증을 식별할 수 있습니다.

장 폐색이 의심될 때 일반 X-선 촬영이 지시됩니다.

소장 통과 검사는 종종 말단 회장의 관여를 평가하는 데 사용되며 누공도 감지할 수 있습니다. 종종 협착 형성이나 경련으로 인한 고전적인 줄무늬 징후가 나타납니다.

대장내시경이나 CT 스캔을 받기에 너무 아픈 환자의 경우, 핵의학 영상은 염증 부위를 나타낼 수 있습니다.

어떠한 치료를 시작하기 전에, 백신 접종 이력(파상풍, 디프테리아, 백일해, 인유두종 바이러스, 독감, 폐렴구균, A형 간염, B형 간염, 홍역, 볼거리, 풍진, 수두-대상포진 바이러스)을 알아야 하며, 이전 이력이 없는 경우 A형 간염, B형 간염, 홍역, 볼거리, 풍진, 수두-대상포진 바이러스에 대한 항체 검사를 실시해야 합니다. 치료 전에 기본 망투 테스트와 흉부 방사선 검사도 확인해야 합니다. 치료 옵션을 결정하기 전에 기본 티오퓨린 메틸전달효소(TPMT) 수준을 확인해야 합니다. TMPT 수준이 낮으면 부작용 위험이 증가할 수 있으며, 매우 높은 수준은 처방된 치료의 효과를 감소시킬 수 있습니다.

치료 및 관리

크론병의 의학적 치료는 크게 두 가지 유형으로 나뉩니다:

  • 경증에서 중등도 질환은 경구 메살라민, 면역조절제(티오퓨린류: 메르캅토퓨린, 아자티오프린), 메토트렉세이트, 스테로이드로 치료할 수 있습니다.

  • 중등도에서 중증 질환(누공 형성 질환 포함)은 면역조절제와 생물학적 제제(인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙, 베돌리주맙)의 조합이나 생물학적 제제만으로 가장 잘 치료됩니다[10].

생물학적 제제는 염증 과정에서 관여하는 특정 사이토카인이나 수용체를 표적으로 하는 공학적으로 설계된 면역글로불린입니다. 각 생물학적 제제는 분자 수준에서 하나의 특정 부위에 작용합니다. 항 종양 괴사 인자(TNF) 알파는 혈액 내 TNF를 차단하여 그들의 염증 반응을 차단할 수 있는 단클론 항체입니다. 항-인테그린 제제는 염증 부위의 내피 세포의 MAdCAM 수용체의 아단위에 결합하는 부착 분자 억제제입니다. 이들은 장벽으로의 림프구 이동을 중단시켜 장을 대상으로 한 염증 반응을 중단시킵니다. 항-TNF 제제의 예로는 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙이 있습니다. 부착 분자 억제제의 예로는 나탈리주맙, 베돌리주맙이 있습니다. 베돌리주맙은 장 특이적이며 전신 부작용이 적습니다. 염증성 장 질환을 위한 많은 새로운 치료제가 개발 중입니다.

외과적 치료는 장 폐쇄, 농양, 누공, 천공된 장과 같은 합병증에 사용됩니다.

영양사의 의견과 영양 보충은 크론병의 치료 전과 중에 매우 권장됩니다[16][17][18][19].

2018년 미국 위장병학회가 발표한 크론병 관리 지침:

  • 대변 칼프로텍틴은 IBD와 IBS를 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

  • 크롬내시경은 대장내시경 시 진단 수율을 높일 수 있으므로 사용해야 합니다.

  • 질환을 악화시킬 수 있는 NSAID 사용을 피해야 합니다.

  • 금연해야 합니다.

  • 많은 환자가 우울증을 겪기 때문에 정신 건강 상담을 받아야 합니다.

  • 경미한 질환에는 설파살라진이 효과적입니다.

  • 중등도 회장맹장 질환의 완화 유도에 제어된 회장 방출 부데소니드를 사용할 수 있습니다.

  • 메트로니다졸은 크론병에 비효과적이므로 사용을 피해야 합니다.

  • 경미한 설사는 설사 억제제로 관리할 수 있습니다.

  • 스테로이드 절약을 위해 티오퓨린을 사용할 수 있습니다.

  • 스테로이드에 내성이 있는 환자에게는 항 TNF를 사용할 수 있습니다.

  • 가능하다면 방사선학적으로 농양을 배액해야 합니다.

감별 진단

크론병을 진단할 때 다음과 같은 감별 진단을 염두에 두어야 합니다:

  • 아메바증

  • 베체트병

  • 셀리악병

  • 장 카르시노이드

  • 장 결핵

  • 장간막 허혈

  • 궤양성 대장염

의료팀 치료 성과 개선

크론병은 진단과 관리가 어려운 심각한 만성 염증성 질환입니다. 위장관뿐만 아니라 다른 많은 장기에도 영향을 미쳐 높은 발병률과 조기 사망을 초래합니다. 현재의 합의는 이 질환을 염증성 장 질환 관리에 전념하는 다학제 팀에 의해 관리되어야 한다는 것입니다.

크론병의 진단과 관리는 간호사 개업가 또는 제공자 보조, 내과 의사, 혈액학자, 위장병 전문의, 일반 외과 의사, 영양사, 스토마 간호사 및 약사를 포함한 다학제 팀이 필요합니다. 이 질환은 몸의 많은 장기에 영향을 미치므로 적절한 전문가가 질환 과정 초기에 상담을 받아야 합니다.

간호사 개업가 또는 제공자 보조는 질환 과정을 전체적으로 관찰하고 질환 경과를 모니터링해야 합니다. 증상의 변화는 즉시 팀에 보고되어야 합니다. 영양사는 환자에게 먹어야 할 음식과 피해야 할 음식에 대해 교육해야 합니다. 스토마 간호사는 환자에게 피부 청소와 이 배변 방법으로 인한 일상적인 문제를 관리하는 방법을 교육해야 합니다.

약사는 환자에게 다양한 약물, 그 효능, 부작용 및 순응의 중요성에 대해 교육해야 합니다.

많은 다른 제공자들이 이 환자들을 보는데, 그들은 장외 문제를 발달시킬 수 있습니다. 환자는 피부 및 대장 악성 종양 검진을 위한 검사를 받도록 권고받아야 합니다. 마지막으로, 대부분의 환자들은 우울증과 심한 불안을 겪기 때문에 정신 건강 간호사는 지속적인 상담을 제공해야 합니다.

이 질환은 주로 약물로 관리되지만 합병증은 수술이 필요할 수 있습니다. 대부분의 환자는 재발과 완화를 겪으며 평생 추적 관찰이 필요합니다. 대부분의 크론병 환자의 예후는 제한적이며 삶의 질은 낮습니다[20]. 다학제 팀 접근 방식은 조건의 한계 내에서 결과를 최적화할 수 있습니다(5등급).

StatPearls 정보 제공
이 콘텐츠는 StatPearls의 정보를 바탕으로 인공지능 언어 모델에 의해 번역된 질환 정보를 제공하기 위한 것입니다.
정확하고 신뢰할 수 있는 콘텐츠를 제공하기 위해 노력하지만 항상 최신 사항 또는 전문가 의견이 반영되지 않을 수 있습니다. 또한, 본 정보는 의료인의 진료 및 상담을 대체할 수 없으므로 질환 및 의약품과 관련된 사항은 반드시 보건 의료 전문가와 상담해 주십시오.
참고 문헌
  1. Lightner et al. Anti-TNF biologic therapy does not increase postoperative morbidity in pediatric Crohn's patients. J Pediatr Surg. 2019 Oct;54(10):2162-2165. [PubMed]
  2. Marazuela García et al. Acute abdominal pain in patients with Crohn's disease: what urgent imaging tests should be done? Radiologia (Engl Ed). 2019 Jul-Aug;61(4):333-336. [PubMed]
  3. Aksan et al. An update on the evaluation and management of iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Feb;13(2):95-97. [PubMed]
  4. Hwang and Yu. Depression and resilience in ulcerative colitis and Crohn's disease patients with ostomy. Int Wound J. 2019 Mar;16 Suppl 1(Suppl 1):62-70. [PMC free article] [PubMed]
  5. Khan et al. Real-world evidence on adherence, persistence, switching and dose escalation with biologics in adult inflammatory bowel disease in the United States: A systematic review. J Clin Pharm Ther. 2019 Aug;44(4):495-507. [PubMed]
  6. Zaidi and Wine. Regulation of Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer of Activated B Cells (NF-κβ) in Inflammatory Bowel Diseases. Front Pediatr. 2018;6:317. [PMC free article] [PubMed]
  7. Ghersin et al. Trends in the epidemiology of inflammatory bowel disease among Jewish Israeli adolescents: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2019 Mar;49(5):556-563. [PubMed]
  8. Coward et al. Past and Future Burden of Inflammatory Bowel Diseases Based on Modeling of Population-Based Data. Gastroenterology. 2019 Apr;156(5):1345-1353.e4. [PubMed]
  9. Greuter et al. Upper Gastrointestinal Tract Involvement in Crohn's Disease: Frequency, Risk Factors, and Disease Course. J Crohns Colitis. 2018 Nov 28;12(12):1399-1409. [PubMed]
  10. Targan. Biology of inflammation in Crohn's disease: mechanisms of action of anti-TNF-a therapy. Can J Gastroenterol. 2000 Sep;14 Suppl C:13C-16C. [PubMed]
  11. Fumery et al. Long-term outcome of pediatric-onset Crohn's disease: A population-based cohort study. Dig Liver Dis. 2019 Apr;51(4):496-502. [PubMed]
  12. Fadeeva et al. Biomarkers of inflammatory bowel disease activity. Ter Arkh. 2018 Dec 30;90(12):107-111. [PubMed]
  13. Parfenov et al. Personalized medicine in the treatment of inflammatory bowel diseases. Ter Arkh. 2018 Feb 15;90(2):4-11. [PubMed]
  14. Kedia et al. Differentiating Crohn's disease from intestinal tuberculosis. World J Gastroenterol. 2019 Jan 28;25(4):418-432. [PMC free article] [PubMed]
  15. Moon. Clinical Aspects and Treatments for Pediatric Inflammatory Bowel Diseases. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 Jan;22(1):50-56. [PMC free article] [PubMed]
  16. Brown et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland consensus guidelines in surgery for inflammatory bowel disease. Colorectal Dis. 2018 Dec;20 Suppl 8:3-117. [PubMed]
  17. de Kloet et al. [Growth failure as a symptom of inflammatory bowel disease]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018 Nov 19;162 [PubMed]
  18. Rodríguez-Lago et al. Management of acute severe ulcerative colitis in Spain: A nationwide clinical practice survey. Gastroenterol Hepatol. 2019 Feb;42(2):90-101. [PubMed]
  19. Ambruzs and Larsen. Renal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2018 Nov;44(4):699-714. [PubMed]
  20. Inokuchi et al. Long-term outcomes of patients with Crohn's disease who received infliximab or adalimumab as the first-line biologics. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;34(8):1329-1336. [PubMed]