 1890년에 처음 기술된 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증(CIDP)은 말초 신경계와 신경 뿌리에 영향을 미치는 면역 매개 질환입니다.  CIDP는 근위 및 원위 근

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 원인, 진단, 치료 및 관리

 특징으로 합니다. 이는 행동, 정신과 및 지적 증상으로 FA와 구별됩니다.  탈수초성 말초 신경병증 또는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증 – 근위 및 원위 근육의 대칭적 약화와 감각운동 말초 신경병증을 특징으로 하는 자가면역 질환입니다. 이는 

프리드라이히운동실조

프리드라이히운동실조의 원인, 진단, 치료 및 관리

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봉입체 근염(Inclusion body myositis)(IBM)은 50세 이상의 환자에서 가장 흔한 자가면역 근병증의 하위 유형입니다. 전문가 의견과 합의 그룹에 기반한 여러 진단 기준이 IBM에 대해 제안되었습니다. 그러나 임상 실습에서의 사용은 민감도가 낮아 제한적입니다. 유럽 신경근육 센터(ENMC) 2011 임상적으로 정의된 진단 기준은 IBM을 진단하는 데 99% 이상의 높은 특이성을 가지고 있지만, 다른 기준과 마찬가지로 민감도는 57%로 낮습니다.


ENMC 2011 봉입체 근염 진단 기준






필수 특징




발병 연령이 45세 이상
증상 지속 기간이 12개월 이상
혈청 크레아틴 키나아제 수치가 정상 상한선의 15배를 초과하지 않음




임상 특징:




대퇴사두근의 약화가 고관절 굴곡근보다 큼
손가락 굴곡근의 약화가 어깨 외전근보다 큼




병리학적 특징




근내 염증 침윤
림드 공포
단백질 축적 또는 15-18nm 필라멘트
MHC 클래스 I의 상향 조절




분류 기준




임상병리학적으로 정의된 IBM: 
필수 기준 + 하나 이상의 임상 기준 + 병리학적 기준 1, 2, 3 중 하나 이상
임상적으로 정의된 IBM: 
필수 기준 + 모든 임상 기준 + 하나 이상의 병리학적 기준
가능성 있는 IBM:
 필수 기준 + 하나의 임상 기준 + 하나 이상의 병리학적 기준</p>
</div><div id="etiology">
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봉입체 근염은 주로 산발성 질환(sIBM)으로 발생하지만, 몇몇 유전성(hIBM) 사례도 존재합니다.</p>
</div><div id="epidemiology">
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IBM의 유병률은 백만 명당 약 5~9건이며, 지리적 지역, 인종, 연령 등의 요인에 따라 다릅니다. 지리적 및 인종적 변이는 진단 및 보고율의 차이로 인한 것일 수 있습니다. 다른 많은 자가면역 질환과 달리, IBM의 남녀 비율은 약 3:1로 남성이 더 높습니다.</p>
</div><div id="pathophysiology">
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IBM의 병인론은 완전히 이해되지 않았지만, 염증 경로와 퇴행성 경로 간의 상호작용으로 구성될 가능성이 큽니다.

염증 세포의 존재, 주로 세포독성 CD8+ T 세포와 일부 대식세포가 비괴사성 근섬유를 침범하고 CD4+ T 세포와 대식세포가 이를 둘러싸고 있는 것은 IBM의 병인론에서 염증 성분을 나타냅니다. T 세포의 활성화는 항원 구동 반응일 가능성이 높으며, 근섬유에서 풍부한 항원 제시 세포(APCs)의 존재로 인해 제안됩니다. 이 외에도 근육 단백질 cN1A를 표적으로 하는 Anti-Mup 44 항체의 식별은 IBM의 병인론에서 체액 성분을 지지합니다.
노화와 관련된 비정상적인 단백질 처리 및 독성 중합체의 축적은 근육 손상을 일으킬 수 있으며, 근섬유에서 염증을 유발할 수 있습니다. IBM 환자의 근섬유에서 확인된 퇴행성 단백질인 베타-아밀로이드는 퇴행성 경로 이론을 지지합니다. 베타-아밀로이드 단백질은 인간 근모세포를 자극하여 IL-6을 생성하게 하는 것으로 입증되었습니다. IL-6 생성의 지속적인 자극은 국소 면역 반응을 증강시킬 수 있습니다.
요약하자면, 일부 근섬유는 침입하는 세포독성 T 세포에 의해 손상되는 반면, 다른 근섬유는 형태학적 이상에 대한 명확한 원인이 없으며 퇴행성으로 불립니다. 이 상태에서 관찰되는 모든 특징을 설명할 수 있는 단일, 잘 지지된 이론은 없습니다.</p>
</div><div id="history_and_physical">
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초기 증상은 환자마다 다를 수 있습니다. 가장 흔한 특징은 점진적인 근육 약화로 나타나는 서서히 시작되고 진행되는 과정입니다:
계단 오르기 또는 의자에서 일어나기 어려움(골반 거들)
걷는 속도 감소(고관절 굴곡근)
무릎이 꺾여 자주 넘어짐(대퇴사두근)
발목 배굴의 약화로 인한 발 처짐과 자주 걸려 넘어짐
머리 빗기 및 머리 위 캐비닛에 손이 닿기 어려움(어깨 거들)
악력 감소(손가락 굴곡근)
목 근육의 약화는 베개에서 머리를 들어 올리는 데 어려움을 초래할 수 있습니다.
IBM을 다른 형태의 염증성 근병증과 구별하는 특징은 다음과 같습니다:
비대칭적이고 원위부 근육 침범:
 손목 또는 손가락 굴곡근과 발 확장근에 대한 선호
서서히 시작됨:
질병 경과는 느리고 점진적입니다. 진단을 내리기 전 증상의 평균 지속 기간은 5년입니다.
근육 위축:
 손가락 굴곡근, 손목 굴곡근, 대퇴사두근의 소모는 약화와 동반되며 질병이 진행됨에 따라 악화됩니다. 다른 염증성 근염에서는 근육 위축이 질병에 의해 초래된 손상의 결과로 발생하며, 따라서 IBM과 달리 초기 평가에서 나타날 수 있습니다.
삼킴 곤란:
 IBM 환자의 약 30%에서 50%에서 나타납니다. 이는 액체의 비강 역류와 폐 흡인을 초래할 수 있습니다. 인두 근육 약화는 또한 발성 장애를 초래할 수 있습니다.
신체 검사는 근육 약화와 위축의 분포를 객관적으로 평가하는 데 도움이 됩니다. IBM의 임상적 특징은 대퇴사두근과 전완 굴곡근의 약화와 위축입니다. 원위 손가락 굴곡근의 약화는 초기 발견으로, 손가락 굴곡근의 DIP 관절에서 굴곡을 분리하고 테스트하여 입증할 수 있습니다.</p>
</div><div id="evaluation">
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봉입체 근염의 평가에서 철저한 병력 조사와 신체 검사가 중요합니다. 실험실 검사는 근육 손상을 시사하는 혈청 크레아틴 키나아제 수치가 일반적으로 상승하는 것을 포함합니다. 알돌라제, LDH, ALT, AST와 같은 다른 근육 손상 마커도 상승할 수 있습니다. ESR과 CRP와 같은 염증 마커는 정상일 수 있습니다. IBM 환자에서 가장 흔히 발견되는 것은 세포질 5'뉴클레오티다제 1A 항원에 대한 Mup44 항체입니다. 그러나 이러한 항체는 근육 질환이 없는 SLE 및 쇼그렌 증후군 환자의 약 20%에서도 검출됩니다.
EMG는 근병증을 신경병적 원인과 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 근염의 전형적인 EMG 소견은 근섬유의 자극성(섬유화, 복합 반복 방전, 양성 예리한 파동)을 휴식 시와 바늘 삽입 시 나타내며, 수축 시 근병성 운동 단위 전위(짧은 지속 시간, 낮은 진폭 및 다상성)를 나타냅니다.

 MRI는 큰 근육 부위를 시각화하고 부종, 염증, 지방 침윤 및 위축을 식별하는 데 도움이 됩니다. 이는 IBM 진단에서 특히 중요한 활성 질환과 만성 비활성 질환을 구별하는 데 유용할 수 있습니다.
EMG와 MRI는 모두 생검을 위한 적절한 근육을 식별하는 데 도움이 됩니다. 임상적으로 고급 또는 말기 질환의 징후가 없는 근육이 생검을 위해 이상적입니다. 생검은 바늘 삽입 중 염증 인공물을 피하기 위해 EMG 테스트에 사용된 반대쪽에서 수행해야 합니다. 90%의 경우 근섬유의 퇴행 및 재생이 관찰됩니다. 전형적인 생검 소견은 CD8+ T 세포로 구성된 혈관 주위 및 근내 염증 침윤으로, 비괴사성 근섬유를 침범하며 MHC 클래스 I 항원을 발현합니다.
봉입체 근염은 쇼그렌 증후군 및 사르코이드증과 같은 자가면역 질환, CLL과 같은 림프증식성 질환, HIV 및 B형 간염과 같은 감염과 관련될 수 있습니다. 따라서 항핵 항체(ANA), 항-Ro(SSA), 항-La(SSB), 혈청 면역 고정, 인간 면역 결핍 바이러스(HIV), 및 C형 간염에 대한 선별 검사를 고려해야 합니다.</p>
</div><div id="treatment_management">
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산발성 봉입체 근염에 유익한 특정 약리학적 치료법은 없습니다. 치료에는 글루코코르티코이드, 메토트렉세이트, 사이클로포스파미드, 아자티오프린, IVIG,

 알렘투주맙이 포함됩니다. 알렘투주맙은 파일럿 연구에서 IL 1 베타 및 클래스 I MHC 복합체와 같은 주요 바이오마커의 감소를 보였습니다. 소규모 무작위 대조 시험에서, 타입 II 액티빈 수용체에 대한 항체인 비마그루맙은 8주 후 근육 부피의 증가를 보였습니다.

 IL-1 수용체 차단제인 아나킨라는 소규모 사례 시리즈와 사례 보고서에서 긍정적인 결과를 보였습니다.

 폴리스타틴 유전자 치료 및 아리모클로몰, 나탈리주맙과 같은 약제를 포함한 진행 중인 시험이 있습니다.
치료에 반응할 가능성이 있는 환자 하위 그룹은 정상 상한선의 5배 이상의 혈청 CK를 가진 환자, 영상 또는 생검에서 활성 염증의 증거가 있는 환자, 근염 자가항체가 있는 환자 및 다른 결합 조직 질환과 중복되는 환자입니다.
면역 억제제 및 IVIG에 반응하지 않는 심각한 삼킴 곤란의 경우, 외과적 방법인 윤상인두 확장 또는 근절제술을 고려할 수 있으며, 매우 심각한 경우에는 위루관이 필요할 수 있습니다.
물리 치료 및 재활은 치료의 중요한 측면입니다. 운동은 환자의 근력과 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

 경험이 풍부한 재활의학과 의사의 지도하에 점진적인 재활을 가능한 한 빨리 시작해야 최적의 결과를 얻을 수 있습니다. 작업 치료는 사회적 및 직업적 생활에 적응하는 기술을 배우는 데 도움이 될 것입니다.
비록 증거 기반은 아니지만, 일부 의사는 환자에게 크레아틴 모노하이드레이트를 매일 보충하도록 권장합니다.
아나킨라는 사례 보고서와 소규모 사례 시리즈에서 테스트되었으며, 일부 환자에서 긍정적인 결과를 보였습니다.</p>
</div><div id="differential_diagnosis">
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산성 말타아제 결핍증
만성 염증성 탈수초성 다발신경병증
약물 유발성 심근염
중증 근무력증의 응급 관리
유전성 포함체 근병증
늦게 발병하는 원위 근병증
운동 신경 질환
근섬유 근병증
중복 근염
소아마비 후 증후군</p>
</div><div id="enhancing_healthcare_team_outcomes">
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환자와 가족은 질병과 관리에 대해 교육받아야 합니다. 환자의 일상 활동과 작업 환경을 이해하면 임상의가 질병에 적응하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 지역 및 국가 지원 그룹에 대한 정보를 제공해야 하며, 이는 환자와 가족 모두에게 큰 자원이 될 수 있습니다. 임상 시험에 대한 정보도 제공해야 하며, 관심 있는 적절한 환자를 추천해야 합니다.
IBM이 기대 수명에 영향을 미친다는 명확한 증거는 없습니다. 그러나 보행 상실과 삼킴 곤란은 주요 장애 원인으로 남아 있습니다. 물리 치료, 가정 기반 운동 프로그램, 보조 기기 및 삼킴 기술은 환자의 삶의 질을 향상시키는 중요한 고려 사항입니다.</p>
</div><div id="references">
<p><ul><li>Naddaf E, Barohn RJ, Dimachkie MM. 봉입체 근염: Update on Pathogenesis and Treatment.  Neurotherapeutics.  2018 Oct; 15 (4):995-1005.  [ PMC free article : PMC6277289 ] [ PubMed : 30136253 ]</li>
<li>Nojszewska M, Gawel M, Kierdaszuk B, Sierdziński J, Szmidt-Sałkowska E, Seroka A, Kamińska AM, Kostera-Pruszczyk A. Electromyographic findings in sporadic inclusion body myositis.  J Electromyogr Kinesiol.  2018 Apr; 39 :114-119.  [ PubMed : 29482084 ]</li>
<li>Anh-Tu Hoa S, Hudson M. Critical review of the role of intravenous immunoglobulins in idiopathic inflammatory myopathies.  Semin Arthritis Rheum.  2017 Feb; 46 (4):488-508.  [ PubMed : 27908534 ]</li>
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</ul></p>
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 소규모 사례 시리즈에서 테스트되었으며, 일부 환자에서 긍정적인 결과를 보였습니다.  산성 말타아제 결핍증 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증 약물 유발성 심근염 중증 근무력증의 응급 관리 유전성 포함체 근병증 늦게 발병하는 원위 근병증 운동 신경 

봉입체 근염

봉입체 근염의 원인, 진단, 치료 및 관리

<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증은 면역 매개성으로 발생하는 다발성 신경병증 질환으로 2개월 이상에 걸쳐 점차적으로 근위부와 원위부 근육이 대칭적으로 약화되는 특징을 보입니다. 이 질환은 만성적으로 진행하거나 혹은 재발성의 경과를 가집니다.</p><p>만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증은 길랭-바레 증후군과 비교할 때 뇌척수액 내 단백 상승과 후천성 수초탈락 병터를 보이는 전기생리학적 검사소견 등은 유사하지만, 만성적인 경과를 보인다는 점에서 다릅니다.</p><p>대부분 성인에서 발병하며, 여자보다 남자에서 발생빈도가 높습니다. 만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증의 발병률은 길랭-바레 증후군보다 낮지만 만성적인 경과를 보이기 때문에 유병율은 오히려 더 높습니다.</p><p>급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증나 길랭-바레 증후군의 다른 형태와는 다르게 대부분의 환자에서 선행하는 바이러스 질환이나 감염질환이 동정되지 않습니다. 대부분의 경우 다발성 신경병증을 일으키는 다른 질환들과 비슷하게 가족력은 없습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>아직 정확한 발병기전은 알려져 있지 않았습니다. 길랭-바레 증후군 같은 비슷한 질환들과는 다르게 바이러스 감염이 거의 선행하지 않습니다. 증거는 없지만 면역반응의 결함이 만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증의 발병에 관여한다고 생각되어지고 있습니다.</p><p>자가활성된 T세포가 혈액신경 장벽을 통과하여 신경계내에서 대식세포를 자극하게 되고, 활성화된 대식세포는 포식작용 강화, TNF-α나 INF-γ를 포함한 염증성 사이토카인 분비, 활성산소와 같은 독성 매개체 분비 등을 야기시켜서 신경세포의 수초에 손상을 주는 것으로 알려져 있습니다. 또한 자가 활성화된 T세포에 의해 형질세포가 자극을 받아서 자가항체를 형성하게 되고, 이 자가항체들은 혈액신경 장벽을 통과하여 탈수초화 및 축삭손상을 일으킨다고 알려져 있습니다.</p><p><img alt="말초신경의 탈수초화" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/potal/Image/s06_170_i01.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>임상증상은 매우 다양하게 나타나는데 일부 환자들은 만성적으로 점차 진행되는 경과를 보이는 반면, 또 다른 환자들, 특히 젊은 환자들은 관해와 재발을 반복하는 경과를 보이기도 합니다. 따라서 일부에서는 초기 발병 시에 길랭-바레 증후군과의 감별이 어렵습니다.</p><p>운동신경과 감각신경증상이 모두 나타나며, 사지의 근력 약화는 대칭적이지만 때로는 비대칭적으로 나타납니다. 또한 운동신경계증상만을 보이는 환자가 있는가 하면, 소수의 환자들은 순수하게 감각실조만 보이는 경우도 있습니다. 약 10%의 환자에서 진전이 나타나는데 아급성으로 병이 악화되거나 혹은 호전되는 시기에 현저합니다.</p><p>만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증은 치료를 받으면 점차 증상이 호전되는 경향이 있어 발병 수 년 후에는 거의 75%의 환자들이 상당한 기능 회복을 보이고 단지 약간의 장애만 남습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>임상증상, 뇌척수액 검사소견과 전기생리학검사소견으로 진단할 수 있다.</p><p>임상적으로는 2개월이상 근위약과 대칭적인 손발의 저림이 지속되고 심부건반사가 감소되어 있거나 없는 경우 의심해보아야 합니다.</p><p>뇌척수액은 염증세포의 증가 없이 단백이 증가된 소견을 보이지만, 때로는 정상 소견을 보이는 경우도 있습니다. 전기생리학검사소견으로는 탈수초양상을 보이는 것이 특징이나, 다양한 정도의 전도속도 감소, 말단잠복기의 지연, 복합근육활동전위의 분산과 전도차단 소견을 보입니다. 특히, 전도차단은 후천성 수초탈락 병터를 시사하는 특징적인 소견입니다. 수초탈락에 이차적으로 동반되는 축돌기손상이 50% 이상의 환자들에서 나타납니다.</p><p>모든 만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증 환자에서 면역고정을 이용한 혈청 단백 전기영동을 시행하여 단세포군감마병증 및 이와 연관된 질환들이 동반되어 있는지 감별해야 합니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증이 빠른 속도로 악화되거나 보행장애가 생길 때 치료를 시작하지만, 증상이 경미하면 자연 관해를 기다리며 경과를 지켜볼 수도 있습니다. 환자-대조군 연구 결과에서는 고용량의 <strong>면역글로불린</strong> 정맥주사, <strong>혈장교환술</strong> 및 스테로이드 치료가 모두 효과적인 것으로 밝혀졌습니다.</p><p>만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증의 일차적인 치료로는 코르티코스테로이드계 약제(e.g. prednisone)를 포함하며 혈장교환술과 면역글로불린 정맥 주사 단독 또는 면역억제제와 병용 투여를 시도해 볼 수 있습니다.</p><p>만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증 환자의 약 50%는 초기 치료에 적절한 반응을 보이지 않아 다른 종류의 치료법을 시도하여야 하는데 이때에는 azathioprine, methotrexate, cyclosporine, cyclophosphamide와 같은 면역 억제제가 효과적입니다. 이들 약제는 위험성과 유용성을 주기적으로 평가해가며 투여합니다.</p><p>물리치료는 근력과 근육의 기능, 움직임을 향상시켜주며 근육과 인대의 위축을 막아주고 관절이 틀어지는 것을 예방해줍니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline"><p>N Engl J Med 352:1343-56, 2005<br>신경학 2007; 687-688<br>http://emedicine.medscape.com/article/1172965-overview<br>http://rarediseases.org</p><p><img alt="작성 및 감수 : 국립보건연구원/대한의학회 ※최종 업데이트일 : 2012.12.07 - 보건복지부, 국립보건연구원, 대한의학회" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/potal/Proof/s06_170.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p></div></body></html>

개요만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증은 면역 매개성으로 발생하는 다발성 신경병증 질환으로 2개월 이상에 걸쳐 점차적으로 근위부와 원위부 근육이 대칭적으로 약화되는 특징을 보입니다. 이 질환은 만성적으로 진행하거나