봉입체 근염이란?

봉입체 근염(Inclusion body myositis)(IBM)은 50세 이상의 환자에서 가장 흔한 자가면역 근병증의 하위 유형입니다. 전문가 의견과 합의 그룹에 기반한 여러 진단 기준이 IBM에 대해 제안되었습니다. 그러나 임상 실습에서의 사용은 민감도가 낮아 제한적입니다. 유럽 신경근육 센터(ENMC) 2011 임상적으로 정의된 진단 기준은 IBM을 진단하는 데 99% 이상의 높은 특이성을 가지고 있지만, 다른 기준과 마찬가지로 민감도는 57%로 낮습니다. ENMC 2011 봉입체 근염 진단 기준 필수 특징 발병 연령이 45세 이상 증상 지속 기간이 12개월 이상 혈청 크레아틴 키나아제 수치가 정상 상한선의 15배를 초과하지 않음 임상 특징: 대퇴사두근의 약화가 고관절 굴곡근보다 큼 손가락 굴곡근의 약화가 어깨 외전근보다 큼 병리학적 특징 근내 염증 침윤 림드 공포 단백질 축적 또는 15-18nm 필라멘트 MHC 클래스 I의 상향 조절 분류 기준 임상병리학적으로 정의된 IBM:  필수 기준 + 하나 이상의 임상 기준 + 병리학적 기준 1, 2, 3 중 하나 이상 임상적으로 정의된 IBM: 필수 기준 + 모든 임상 기준 + 하나 이상의 병리학적 기준 가능성 있는 IBM: 필수 기준 + 하나의 임상 기준 + 하나 이상의 병리학적 기준

봉입체 근염의 원인

봉입체 근염은 주로 산발성 질환(sIBM)으로 발생하지만, 몇몇 유전성(hIBM) 사례도 존재합니다.

봉입체 근염의 발생 빈도

IBM의 유병률은 백만 명당 약 5~9건이며, 지리적 지역, 인종, 연령 등의 요인에 따라 다릅니다. 지리적 및 인종적 변이는 진단 및 보고율의 차이로 인한 것일 수 있습니다. 다른 많은 자가면역 질환과 달리, IBM의 남녀 비율은 약 3:1로 남성이 더 높습니다.

봉입체 근염의 발생과 진행 과정

IBM의 병인론은 완전히 이해되지 않았지만, 염증 경로와 퇴행성 경로 간의 상호작용으로 구성될 가능성이 큽니다. 염증 세포의 존재, 주로 세포독성 CD8+ T 세포와 일부 대식세포가 비괴사성 근섬유를 침범하고 CD4+ T 세포와 대식세포가 이를 둘러싸고 있는 것은 IBM의 병인론에서 염증 성분을 나타냅니다. T 세포의 활성화는 항원 구동 반응일 가능성이 높으며, 근섬유에서 풍부한 항원 제시 세포(APCs)의 존재로 인해 제안됩니다. 이 외에도 근육 단백질 cN1A를 표적으로 하는 Anti-Mup 44 항체의 식별은 IBM의 병인론에서 체액 성분을 지지합니다. 노화와 관련된 비정상적인 단백질 처리 및 독성 중합체의 축적은 근육 손상을 일으킬 수 있으며, 근섬유에서 염증을 유발할 수 있습니다. IBM 환자의 근섬유에서 확인된 퇴행성 단백질인 베타-아밀로이드는 퇴행성 경로 이론을 지지합니다. 베타-아밀로이드 단백질은 인간 근모세포를 자극하여 IL-6을 생성하게 하는 것으로 입증되었습니다. IL-6 생성의 지속적인 자극은 국소 면역 반응을 증강시킬 수 있습니다. 요약하자면, 일부 근섬유는 침입하는 세포독성 T 세포에 의해 손상되는 반면, 다른 근섬유는 형태학적 이상에 대한 명확한 원인이 없으며 퇴행성으로 불립니다. 이 상태에서 관찰되는 모든 특징을 설명할 수 있는 단일, 잘 지지된 이론은 없습니다.

병력 및 신체검사

초기 증상은 환자마다 다를 수 있습니다. 가장 흔한 특징은 점진적인 근육 약화로 나타나는 서서히 시작되고 진행되는 과정입니다: 계단 오르기 또는 의자에서 일어나기 어려움(골반 거들) 걷는 속도 감소(고관절 굴곡근) 무릎이 꺾여 자주 넘어짐(대퇴사두근) 발목 배굴의 약화로 인한 발 처짐과 자주 걸려 넘어짐 머리 빗기 및 머리 위 캐비닛에 손이 닿기 어려움(어깨 거들) 악력 감소(손가락 굴곡근) 목 근육의 약화는 베개에서 머리를 들어 올리는 데 어려움을 초래할 수 있습니다. IBM을 다른 형태의 염증성 근병증과 구별하는 특징은 다음과 같습니다: 비대칭적이고 원위부 근육 침범: 손목 또는 손가락 굴곡근과 발 확장근에 대한 선호 서서히 시작됨: 질병 경과는 느리고 점진적입니다. 진단을 내리기 전 증상의 평균 지속 기간은 5년입니다. 근육 위축: 손가락 굴곡근, 손목 굴곡근, 대퇴사두근의 소모는 약화와 동반되며 질병이 진행됨에 따라 악화됩니다. 다른 염증성 근염에서는 근육 위축이 질병에 의해 초래된 손상의 결과로 발생하며, 따라서 IBM과 달리 초기 평가에서 나타날 수 있습니다. 삼킴 곤란: IBM 환자의 약 30%에서 50%에서 나타납니다. 이는 액체의 비강 역류와 폐 흡인을 초래할 수 있습니다. 인두 근육 약화는 또한 발성 장애를 초래할 수 있습니다. 신체 검사는 근육 약화와 위축의 분포를 객관적으로 평가하는 데 도움이 됩니다. IBM의 임상적 특징은 대퇴사두근과 전완 굴곡근의 약화와 위축입니다. 원위 손가락 굴곡근의 약화는 초기 발견으로, 손가락 굴곡근의 DIP 관절에서 굴곡을 분리하고 테스트하여 입증할 수 있습니다.

봉입체 근염의 진단

봉입체 근염의 평가에서 철저한 병력 조사와 신체 검사가 중요합니다. 실험실 검사는 근육 손상을 시사하는 혈청 크레아틴 키나아제 수치가 일반적으로 상승하는 것을 포함합니다. 알돌라제, LDH, ALT, AST와 같은 다른 근육 손상 마커도 상승할 수 있습니다. ESR과 CRP와 같은 염증 마커는 정상일 수 있습니다. IBM 환자에서 가장 흔히 발견되는 것은 세포질 5'뉴클레오티다제 1A 항원에 대한 Mup44 항체입니다. 그러나 이러한 항체는 근육 질환이 없는 SLE 및 쇼그렌 증후군 환자의 약 20%에서도 검출됩니다. EMG는 근병증을 신경병적 원인과 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 근염의 전형적인 EMG 소견은 근섬유의 자극성(섬유화, 복합 반복 방전, 양성 예리한 파동)을 휴식 시와 바늘 삽입 시 나타내며, 수축 시 근병성 운동 단위 전위(짧은 지속 시간, 낮은 진폭 및 다상성)를 나타냅니다. MRI는 큰 근육 부위를 시각화하고 부종, 염증, 지방 침윤 및 위축을 식별하는 데 도움이 됩니다. 이는 IBM 진단에서 특히 중요한 활성 질환과 만성 비활성 질환을 구별하는 데 유용할 수 있습니다. EMG와 MRI는 모두 생검을 위한 적절한 근육을 식별하는 데 도움이 됩니다. 임상적으로 고급 또는 말기 질환의 징후가 없는 근육이 생검을 위해 이상적입니다. 생검은 바늘 삽입 중 염증 인공물을 피하기 위해 EMG 테스트에 사용된 반대쪽에서 수행해야 합니다. 90%의 경우 근섬유의 퇴행 및 재생이 관찰됩니다. 전형적인 생검 소견은 CD8+ T 세포로 구성된 혈관 주위 및 근내 염증 침윤으로, 비괴사성 근섬유를 침범하며 MHC 클래스 I 항원을 발현합니다. 봉입체 근염은 쇼그렌 증후군 및 사르코이드증과 같은 자가면역 질환, CLL과 같은 림프증식성 질환, HIV 및 B형 간염과 같은 감염과 관련될 수 있습니다. 따라서 항핵 항체(ANA), 항-Ro(SSA), 항-La(SSB), 혈청 면역 고정, 인간 면역 결핍 바이러스(HIV), 및 C형 간염에 대한 선별 검사를 고려해야 합니다.

봉입체 근염의 치료 및 관리

산발성 봉입체 근염에 유익한 특정 약리학적 치료법은 없습니다. 치료에는 글루코코르티코이드, 메토트렉세이트, 사이클로포스파미드, 아자티오프린, IVIG, 알렘투주맙이 포함됩니다. 알렘투주맙은 파일럿 연구에서 IL 1 베타 및 클래스 I MHC 복합체와 같은 주요 바이오마커의 감소를 보였습니다. 소규모 무작위 대조 시험에서, 타입 II 액티빈 수용체에 대한 항체인 비마그루맙은 8주 후 근육 부피의 증가를 보였습니다. IL-1 수용체 차단제인 아나킨라는 소규모 사례 시리즈와 사례 보고서에서 긍정적인 결과를 보였습니다. 폴리스타틴 유전자 치료 및 아리모클로몰, 나탈리주맙과 같은 약제를 포함한 진행 중인 시험이 있습니다. 치료에 반응할 가능성이 있는 환자 하위 그룹은 정상 상한선의 5배 이상의 혈청 CK를 가진 환자, 영상 또는 생검에서 활성 염증의 증거가 있는 환자, 근염 자가항체가 있는 환자 및 다른 결합 조직 질환과 중복되는 환자입니다. 면역 억제제 및 IVIG에 반응하지 않는 심각한 삼킴 곤란의 경우, 외과적 방법인 윤상인두 확장 또는 근절제술을 고려할 수 있으며, 매우 심각한 경우에는 위루관이 필요할 수 있습니다. 물리 치료 및 재활은 치료의 중요한 측면입니다. 운동은 환자의 근력과 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 경험이 풍부한 재활의학과 의사의 지도하에 점진적인 재활을 가능한 한 빨리 시작해야 최적의 결과를 얻을 수 있습니다. 작업 치료는 사회적 및 직업적 생활에 적응하는 기술을 배우는 데 도움이 될 것입니다. 비록 증거 기반은 아니지만, 일부 의사는 환자에게 크레아틴 모노하이드레이트를 매일 보충하도록 권장합니다. 아나킨라는 사례 보고서와 소규모 사례 시리즈에서 테스트되었으며, 일부 환자에서 긍정적인 결과를 보였습니다.

봉입체 근염의 감별 진단

산성 말타아제 결핍증 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증 약물 유발성 심근염 중증 근무력증의 응급 관리 유전성 포함체 근병증 늦게 발병하는 원위 근병증 운동 신경 질환 근섬유 근병증 중복 근염 소아마비 후 증후군

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

환자와 가족은 질병과 관리에 대해 교육받아야 합니다. 환자의 일상 활동과 작업 환경을 이해하면 임상의가 질병에 적응하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 지역 및 국가 지원 그룹에 대한 정보를 제공해야 하며, 이는 환자와 가족 모두에게 큰 자원이 될 수 있습니다. 임상 시험에 대한 정보도 제공해야 하며, 관심 있는 적절한 환자를 추천해야 합니다. IBM이 기대 수명에 영향을 미친다는 명확한 증거는 없습니다. 그러나 보행 상실과 삼킴 곤란은 주요 장애 원인으로 남아 있습니다. 물리 치료, 가정 기반 운동 프로그램, 보조 기기 및 삼킴 기술은 환자의 삶의 질을 향상시키는 중요한 고려 사항입니다.