개요

레베르시신경병증(Leber’s hereditary optic neuropathy)은 많은 경우 젊은이, 특히 남자에서 통증 없이 시력이 떨어진다. 그러나 여자, 어린이, 70대에서도 생길 수 있다. 시력이 떨어지고, 색이 예전처럼 선명하지 않게 보이는 색각이상이 급성기 때 생긴다. 두 눈에 동시에 생기기도 하고, 시간 차이를 두고 생기기도 한다. 한 눈의 시력이 떨어지고 대개 6개월 내 다른 눈의 시력도 떨어진다. 대부분의 경우 영구적으로 시력을 소실한다. 가장 많은 11778사립체 DNA 점돌연변이의 경우 시력이 회복되는 경우가 매우 적은 반면 14484사립체 DNA 점돌연변이의 경우 대략 반 정도에서 한 눈의 시력이 0.5 이상으로 회복된다. 드물게 심장이나 신경계 이상이 동반된다. 사립체 DNA 점돌연변이에 의해 발생하며 모성 유전된다.

원인

사립체DNA 점돌연변이가 원인인 질환이다. 사립체는 모든 세포의 세포질에 존재하며 신체의 에너지를 생성하는 역할을 하며, 수정체에서 난자로부터만 유래하므로 남자는 후대에 전하지 않고, 여자는 후대에 100% 전한다. 단 사립체DNA 점돌연변이가 있어도 모두에서 발병하는 것이 아니고 일부, 특히 남자에서 많이 발병한다.
11778, 3460, 14484 부위의 사립체DNA 점돌연변이만으로 레베르시신경병증이 발생할 수 있어 이 세 부위가 대표적인 일차점돌연변이 부위이다. 드물지만 4171, 5244, 7444, 9101, 9804, 13730, 14498 부위도 일차점돌연변이 부위로 보고되었다. 단독 점돌연변이만으로는 발병하지 않는 부위를 이차점돌연변이라고 하는데 20여개의 부위가 보고되었다. 한국인에서는 11778, 3460, 14484, 4171 부위의 일차점돌연변이가 보고된 바 있다.
환경적 원인으로 흡연, 음주, 두부외상, 유독가스 흡입 등이 레베르시신경병증의 발생과 연관이 있다고 보고되었다.

증상

주로 젊은이에서 통증 없이 2-3주에 걸쳐 시력저하와 색각이상이 생긴다. 발생할 수 있는 연령은 7세에서 75세로 넓다. 남자에서 여자보다 많고, 여자에서는 남자보다 높은 연령에서 발생하며 그 증상이 심할 수 있다. 급성기에는 중심부위가 가려지면서 시력이 떨어지고, 색이 예전처럼 선명하게 보이지 않는다.
약 50%에서 두 눈에 생기는데, 대개 한 눈의 시력이 떨어지고 6개월 내 다른 눈의 시력도 떨어진다. 특징적으로 중심부에 안 보이는 부분(암점)이 생긴다(그림 1). 중심부 암점이 점점 커지면서 약 80%에서 눈 앞의 손가락이 몇 개인지 세는 정도의 시력(안전수지)까지 떨어진다. 근육긴장이상(dystonia), 체위떨림(postural tremor), 발목반사(ankle reflex)의 소실 등의 신경계 이상이나 심장의 신경전도이상이 같이 올 수 있고, 여자의 경우 다발경화증유사질환이 동반될 수 있다.

진단

●임상진단
안과검사를 통하여 특징적인 시력상실 양상과 시신경유두부종의 형태, 시야이상, 색각이상으로 레베르시신경병증을 의심할 수 있다. 급성기에는 시야검사에서 커다란 중심암점(그림 1)을 발견할 수 있다. 안저검사나 형광안저혈관조형 검사로 시신경이 정상으로 보이는 경우도 많고, 그 외 유두부종이나 특징적인 유두부의 충혈(그림 2), 유두주위 모세혈관 확장, 망막 혈관의 구불어짐의 증가 등을 볼 수 있다. 망막전위검사와 시유발전위검사를 통해서 망막 질환이 아닌 시신경의 기능이상을 확인 할 수 있다. 급성기를 지나면 시신경유두는 위축을 보이며 특징적인 시신경유두소견은 사라진다. 레베르시신경병증의 가족력이 없다면 다른 염증질환 혹은 구조적인 질환들을 감별하기 위해 두뇌 및 시로의 자기공명영상촬영이 도움이 된다. 대개 자기공명영상이 정상이나 특이소견으로 시신경의 high signal 을 보이기도 한다.
●가족력: 모성유전형태
●분자유전학 검사
사립체DNA 점돌연변이를 확인하여 확진할 수 있다. 레베르시신경병증 환자의 대략95%에서 11778, 3460, 14484, 4171 부위의 일차점돌연변이가 발견된다(그림 3).

치료

시신경의 기능을 회복할 특별한 치료는 없지만 사립체의 대사에 관계되는 약제를 시도하고 있다. 신경절세포의 ATP 형성에 도움이 되고 이로 인한 사립체의 지질과산화(lipid peroxidation)를 방지하는 Coenzyme Q10, idabenone과 vitamin 등이 질병의 급성기에 도움이 될 수 있으나, 그 효과는 크게 기대할 수 없다. 신경 독성 물질을 제거하는 것이 중요하므로 환자에게 담배와 술은 금하도록 하는 것이 좋다. 비타민 E가 효과를 보인 소규모 연구는 있으나 비타민 B12의 경우 증상과 경과를 악화시킬 수 있다.

◆유전상담
모계유전의 가족력을 가지므로 이에 대한 상담을 필요로 한다.

유전상담은 성별이나 나이에 따른 차이로 인해 복잡할 수 있다. 환자의 엄마는 보통 사립체 DNA 돌연변이를 가지나 증상은 없을 수도 있다. 대부분은 모계 친척 중 젊은 나이에 시력을 상실한 가족력이 있으나, 40%에서는 가족력이 없다. 남자는 자녀에게 돌연변이를 전하지 않는 반면 여자는 본인이 발병할 가능성은 낮으나 모든 자녀에게 돌연변이를 전한다. 가계 내의 원인 돌연변이가 밝혀진 경우 산전진단이 가능하긴 하지만 양성 결과에 대한 정확한 해석이 어려울 수 있다. 왜냐하면 양수세포와 융모막에서 돌연변이가 발견된다 하더라도 태아에도 존재하는지는 확실하지 않으며, 돌연변이가 있다 하더라도 증상의 발현 여부, 발현 시기, 증상의 정도 등을 예측할 수 없기 때문이다.

◆시각재활
환자들은 대개 양안의 심각한 시력장애를 보이므로 남아있는 잔존시력을 최대로 활용할 수 있는 저시력기구의 사용이나 중심외 주시훈련을 통하여 시각재활을 도모할 수 있다.

그림 1. 우안의 골드만시야검사로서 중심부 암점(빗금친 부분)을 보인다.

우안의 골드만시야검사로서 중심부 암점

그림 2. 안저사진에서 특징적인 유두부의 충혈을 보인다.

안저사진에서 특징적인 유두부의 충혈

그림 3. 일차점돌연변이 부위인 G 11778 A(좌측), G 3460 A(중앙부), T 14484 C(우측).

일차점돌연변이 부위인 G 11778 A(좌측), G 3460 A(중앙부), T 14484 C(우측)

참고문헌

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=535000
http://www.genetests.org
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests/?db=GeneTests

레베르 유전성 시신경병증

Leber hereditary optic neuropathy