비소세포폐암이란?
폐암은 매년 약 230,000명의 미국인이 진단받는 질환입니다. 사망자는 연간 약 135,000명으로 추정됩니다. 폐암으로 인한 사망은 전립선암, 유방암, 뇌암, 대장암을 모두 합한 것보다 많아졌습니다. 폐암은 현재 남성에게서 암 사망 원인 1위, 여성에게서 2위로 나타납니다. 그러나 미국 내 금연 캠페인과 흡연 감소로 인해 이 수치는 점차 감소하고 있습니다.
폐종양의 분류는 2015년 세계보건기구(WHO)의 폐종양 분류 기준을 따릅니다. 이 분류는 면역조직화학검사와 광학현미경을 활용하여 치료 방향 설정과 예후 예측에 도움을 줍니다. 비소세포 폐암은 다양한 유형의 폐암을 포함하는 용어로, 가장 대표적인 유형은 선암, 편평세포암, 대세포암입니다. 이 중 선암이 가장 흔하며 전체 폐암의 절반을 차지합니다. 편평세포암은 과거에 가장 많이 진단되던 폐암이었으며, 주로 기관지 나무의 기시부에서 시작되지만 최근에는 폐 주변부에서 더 많이 진단되고 있습니다.
대세포암은 배타적 진단(exclusion diagnosis)으로 분류되는 비소세포 폐암의 한 유형입니다. 이 암은 분화도가 낮으며, 면역조직화학이나 전자현미경으로도 추가적인 세분화가 어렵습니다. 그러나 90%의 사례에서 편평세포, 선세포, 또는 신경내분비 분화를 보입니다. 비소세포 폐암에는 이 외에도 여러 이질적인 유형이 포함되며, 광범위한 용어로 사용됩니다. 예를 들어 선편평세포암, 육종양 암종, 비소세포 신경내분비 종양 등이 있습니다.
비소세포폐암의 원인
비소세포 폐암의 원인은 피할 수 있는 요인과 피할 수 없는 요인으로 나눌 수 있습니다. 가장 잘 알려진 피할 수 있는 위험 요인은 흡연입니다. 이 외에도 알코올 섭취, 간접흡연, 석면, 라돈, 비소, 크롬, 니켈, 이온화 방사선, 다환방향족탄화수소 등에 대한 환경적 노출이 원인이 될 수 있습니다. 방사선 치료도 유방암이나 호지킨 림프종 등의 다른 악성 질환 치료 시, 1차 폐암을 유발할 수 있습니다.
폐섬유증 환자는 폐암 발생 위험이 약 7배 증가하며, 이는 흡연과 무관하게 나타납니다. 또한, 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 환자 역시 폐암 발생 위험이 증가하며, 이 역시 흡연 여부나 항레트로바이러스 치료와 무관한 것으로 나타났습니다.
비소세포폐암의 발생 빈도
전체 폐암의 약 90%는 흡연과 관련이 있습니다. 40갑년 이상의 흡연력을 가진 흡연자는 비흡연자에 비해 폐암 발생 가능성이 20배 높습니다. 여기에 석면 노출 등 환경적 요인이 추가되면 위험은 더 증가합니다. 특히 선암은 1960년대 필터 담배의 도입과 관련이 있을 것으로 추정되지만, 이는 아직 입증되지 않았습니다.
전 세계적으로 폐암은 남성에서 암 사망 원인 1위, 여성에서는 2위입니다. 국가별 흡연율에 따라 폐암 발생률은 크게 차이납니다. 미국에서는 흡연율 감소와 금연 캠페인의 영향으로 2015년부터 2065년 사이 폐암의 연령 보정 사망률이 79% 감소할 것으로 예측됩니다.
비소세포폐암의 발생과 진행 과정
병리학적 진단은 암 진단에서 중요한 요소입니다. 선암은 신생 샘 구조 형성, TTF-1 또는 napsin과 같은 폐포세포 마커의 발현, 세포질 내 점액의 존재 등을 근거로 진단됩니다. 선암은 주로 선상, 유두상, 미세유두상, 점액성, 고형성 성장 양식을 포함합니다.
편평세포암은 종양세포의 케라틴 생성 및 세포간 데스모좀의 존재에 근거하여 진단되며, IHC에서는 p40, p63, CK5, desmoglein이 발현됩니다.
대세포암은 진단의 배제 기준에 따라 분류되며, 90%에서 편평세포, 선세포, 또는 신경내분비 분화가 나타납니다. 분화도가 낮은 암은 IHC 표지자가 없어 다른 폐암 아형으로 분류할 수 없을 때 대세포암으로 간주됩니다.
병력 및 신체검사
비소세포 폐암의 임상 증상은 흉강 내와 흉강 외 증상으로 나눌 수 있습니다. 흉강 내 증상으로는 기침, 객혈, 흉통, 호흡곤란, 쉰 목소리 등이 있으며, 병력 청취와 신체검사에서 확인할 수 있습니다. 편평세포암은 종종 판코스트 증후군을 유발하며, 이는 어깨 통증(또는 팔뚝, 견갑골, 손가락), 호너 증후군, 손 근육의 위축, 골 파괴 등으로 나타납니다. 전체 비소세포 폐암 환자의 약 20%는 진단 시점에 이미 골전이를 가지고 있으며, 이는 신체검사에서 의심할 수 있습니다. 뇌전이는 선암에서 가장 흔하게 나타나며, 두통, 구토, 시야장애, 발작, 국소 신경학적 결손 등의 증상을 유발할 수 있습니다.
비소세포폐암의 진단
병력 청취와 신체검사 후 초기 평가로는 전혈구검사(CBC)와 종합대사패널(CMP)을 시행하여 혈액학적 이상이나 전해질 불균형을 확인합니다. 골전이가 있는 경우 고칼슘혈증이나 알칼리성 인산분해효소 상승이 있을 수 있습니다. 영상검사는 일반적으로 흉부 X선으로 시작하며, 비소세포 폐암이 의심되면 병변을 더 정확히 파악하기 위해 CT 검사가 필요합니다.
조직검사는 병리학적 진단 및 면역조직화학검사를 통해 비소세포 폐암을 확진하는 데 필요합니다. 진단이 확정되면 흉부와 상복부(부신 포함) CT를 통해 전이 여부를 평가하며, 양전자방출단층촬영(PET)으로 병기 결정 및 치료 계획 수립을 보완할 수 있습니다. 뇌전이 여부를 확인하기 위해 뇌 자기공명영상(MRI)도 시행됩니다.
비소세포폐암의 치료 및 관리
치료는 환자의 기능 상태, 동반질환, 종양 병기, 분자적 특징에 따라 달라집니다. 병기 I~III의 경우 완치를 목표로 수술, 항암화학요법, 방사선치료(RT), 또는 병합 치료가 시행됩니다. 원격전이 또는 재발한 경우에는 전신요법이 필요합니다. 초기 병기의 경우 폐엽절제술이 표준 수술 방법입니다. 병기 I 또는 II의 수술 가능 환자는 수술 후 병리 병기에 따라 감시 또는 보조항암화학요법을 받습니다.
양성 절제연이 확인되면 수술 후 방사선치료 또는 재수술과 보조화학요법이 필요합니다. 수술이 불가능한 병기 I 또는 II 환자는 체부정위 방사선치료(SBRT) 또는 근치적 방사선치료가 적용됩니다. 병기 III의 경우에는 종양내과, 방사선종양학과, 흉부외과의 협진 하에 병합 치료가 결정됩니다.
병기 IV의 경우, 표적 가능한 유전자 변이가 있는지 조직검사를 통해 분석하여 치료를 계획합니다. 예를 들어 EGFR 변이 양성일 경우 오시머티닙, 얼로티닙, 게피티닙, 아파티닙 등이 사용됩니다. ALK 융합 유전자가 있는 경우 알렉티닙, 세리티닙, 브리가티닙 등 ALK 억제제를 사용합니다.
ROS1, BRAF, RET, TRK, MET, KRAS 등의 다른 유전자 변이도 확인되어야 하며, 이에 맞는 억제제를 사용해야 합니다. 변이가 없거나 미확인일 경우, PD-L1 발현 정도를 확인하고 50% 이상일 경우 펨브롤리주맙 또는 아테졸리주맙 단독 투여가 가능합니다. 또한 모든 환자는 질병 경과 중 임상시험 참여 가능성을 평가해야 합니다.
비소세포폐암의 감별 진단
비소세포 폐암은 일반적으로 흉강 내 증상을 보인 후 흉부 X선에서 폐 결절이 발견되어 의심됩니다. 감별 진단에는 다음이 포함됩니다:
- 기관지암(선암, 편평세포암, 대세포암, 소세포암)
- 유방, 두경부, 흑색종, 대장, 신장, 생식세포종양, 육종에서의 전이성 종양
- 폐 유암종
- 림프종
- 형질세포종 또는 신경초종
- 양성 종양(섬유종, 신경섬유종, 지방종, 과오종, 평활근종, 혈관종)
- 혈관성 병변(혈종, 폐경색, 동정맥 기형)
- 기관지 낭종
- 염증성 병변(사르코이드증, 류마티스 결절, 다발혈관염 육아종증)
- 감염성 육아종(히스토플라스마증, 코시디오이데스증, 결핵, 비정형 결핵, 크립토코쿠스증, 블라스토마이세스증)
- 세균성 농양
- 아스페르길루스증
- 가성종양
- 점액 정체
비소세포폐암의 예후
비소세포 폐암의 예후는 종양-림프절-전이(TNM) 병기 및 환자의 기능 상태/동반 질환에 따라 달라집니다. 전신 상태가 불량한 환자는 생존율이 낮습니다. 식욕부진과 체중 감소 또한 불량한 예후 인자입니다. 림프관 침범과 잠복 림프절 전이는 예후를 악화시킵니다. 표적 치료 가능한 유전자 변이를 가진 환자는 예후가 더 좋으며, 예를 들어 EGFR 변이는 비흡연자, 여성, 아시아인에서 흔히 나타나며 예후가 좋습니다.
PET 영상에서 대사 활성도가 높은 경우, 병기 I~IV 전반에 걸쳐 예후가 나쁠 수 있습니다. 완전 절제 후 재발률은 41%로, 평균 재발까지 시간은 11.5개월, 평균 생존 기간은 8.1개월입니다. 생존 기간은 전신 상태, 무병기간, 원격전이 유무, 선행 항암화학요법 또는 방사선치료 여부에 따라 달라집니다.
비소세포폐암의 합병증
합병증은 암의 국소 침범 정도와 전이 여부에 따라 달라집니다. 흉강 내 합병증으로는 악성 흉막삼출이 있으며, 병변의 범위와 동반 질환에 따라 호흡곤란 또는 호흡부전으로 이어질 수 있습니다. 비소세포 폐암은 상대정맥증후군(SVC 증후군)의 가장 흔한 악성 원인이며, 전체 사례의 약 50%를 차지합니다. 이는 일반적으로 얼굴과 목의 부종, 경정맥 팽창, 상지 부종 등의 점진적인 증상으로 나타납니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
비소세포 폐암의 관리는 다학제 팀 접근을 필요로 합니다. 초기 예방 단계에서 1차 진료의는 흡연 중단 상담에 핵심적인 역할을 하며, 암이 진행되기 전에 폐암을 조기에 진단하기 위해 선별 검사를 시행해야 합니다. 진단 후에는 병기 판정에 따라 종양내과, 방사선종양학, 흉부외과, 병리과와 함께 다학제 팀이 환자 맞춤형 치료 계획을 수립하는 것이 중요합니다.