신장 투명세포암의 원인, 진단, 치료 및 관리

신세포암이란?

신장세포암(RCC)은 신장 종양의 90%를 차지하며, 이 중 투명세포암은 가장 흔한 조직학적 아형(80~90%)입니다. 형태학적 분류에 따르면 이 종양은 3가지 주요 아형(투명세포, 유두상, 색소성)으로 나뉩니다. 투명세포와 유두상 세포암은 근위 세뇨관 세포에서 기원하는 반면, 색소성 세포암은 개재세포에서 기원합니다. 원격 전이 비율은 투명세포암에서 15%, 유두상에서 3%, 색소성에서 4%로 다양합니다. 암 특이 10년 생존율은 투명세포암에서 71%, 유두상암에서 91%, 색소성암에서 88%, 집합관암에서 33%입니다. 예상대로 초기 단계의 진단은 상대적으로 완치 가능성이 높습니다. 진행성 신장세포암 관리의 목표는 삶의 질 향상에 중점을 둡니다. 투명세포 종양은 주요 혈관(신장 정맥 및 하대정맥)으로 직접 확장되는 혈행성 전파 경향이 있습니다. 폐, 뼈, 뇌, 간, 림프절, 간 및 부신이 주요 전이 부위입니다. 용해성 골전이는 치료로 경화될 수 있습니다. 투명세포암은 종양 크기와 관계없이 균일하게 전이 가능성이 있는 것으로 간주됩니다.

신세포암의 원인

비만, 고혈압, 흡연은 병인에 관련된 주요 잠재적 수정 가능한 위험 요인입니다. BMI 5kg/m² 증가, 중심 비만, 0.86~2.88 범위의 허리-엉덩이 비율, 18~35세 사이의 체중 증가는 다양한 하위 집단에서 신장세포암 발병과 긍정적으로 연관되어 있습니다. 만성 신장 질환, 신장 이식, 혈액투석, 후천성 낭성 신장 질환, 이전 신장세포암 병력, 공존하는 당뇨병은 인구 기반 연구에서 신장세포암 발병률 증가와 관련된 잠재적 위험 요인으로 인식되었습니다. 적당한 알코올 소비, 신체 활동, 사회경제적 지위가 발병률에 미치는 영향을 탐구한 연구는 상충되는 결과를 초래했으며, 일반적으로 이러한 중재가 신장세포암의 병인에 미치는 영향을 더 탐구할 필요가 있다는 데 동의합니다.

투명세포암 사례의 대부분은 산발적이지만, 2~3%는 폰 히펠-린다우 유전자, 크로마틴 리모델링 유전자/후성 유전 조절자(Polybromo 1, BRCA 단백질 1, SET D1), 그리고 PI3K/Akt/mTOR 경로와 관련된 신호 전달을 방해하는 경로의 유전적 변화와 관련이 있습니다. PTEN 결핍은 일반적으로 더 공격적인 표현형과 관련이 있습니다. 결절성 경화증 환자에서 가장 흔한 신장 종양은 혈관근지방종(AML)이지만, 투명세포 종양도 드물게 발견될 수 있습니다. 투명세포 종양은 버트-호그-듀브 증후군이 있는 소수 환자에서도 볼 수 있으며, 이들은 주로 하이브리드-색소성 종양과 호산성과립세포종이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

신세포암의 발생 빈도

전 세계적으로 매년 약 295,000건이 진단되고 134,000건이 기록됩니다. 2018년 미국에서 신규 사례는 65,340건으로 추정되었으며, 연간 사망자는 14,970명이었습니다. 남성 대 여성 비율은 약 2:1입니다. 신장세포암은 2017년 기준으로 남녀 모두에서 수명 단축 연수 기준으로 20위를 차지했습니다(2007년에는 19위). 진단 시 평균 연령은 64세이며, 이보다 이른 나이에 진단되면 기저 유전적 소인(증후군)을 검색해야 합니다. 발병률 증가는 비만률 증가에 기인한 것으로 여겨집니다. 사망률 감소는 치료 옵션 개선과 연관이 있습니다. 유럽 국가 중 체코 공화국에서 신장세포암 발병률이 가장 높습니다. 신장세포암은 남성 암 사망의 2.6%, 여성 암 사망의 2.1%를 차지합니다. 2012년 SEER 데이터에 따르면 국소 질환의 5년 무암 생존율은 91.7%인 반면, 지역 확산과 원격 전이가 있는 경우는 각각 64.2%와 12.3%입니다.

신세포암의 발생과 진행 과정

폰 히펠-린다우 종양 억제 유전자가 위치한 3p25 유전자 위치의 유전적 침묵화(점 돌연변이, 삽입, 결실, 후성 유전적 침묵화를 통한)는 투명세포암에서 가장 자주 확인되는 주요 사건입니다. VHL은 E3 리가아제 복합체의 일부입니다. 이는 이러한 분자의 유비퀴틴화에 참여함으로써 저산소 유도 인자 1 알파와 2 알파의 프로테아좀 매개 분해를 담당합니다. 충분히 산소화된 환경에서 저산소 유도 단백질의 축적은 세포자살, 해당작용, 혈관신생에 관여하는 유전자의 과발현으로 이어집니다. 이런 기본 메커니즘에도 불구하고, 투명세포암의 종양 발생을 VHL 종양 억제 유전자의 돌연변이에만 귀속시키는 것은 중요하지 않습니다. 이 단일 사건은 종양 발생 이전의 긴 잠복기로 증명되듯이 종양 발생으로 이어질 잠재력이 없습니다. 투명세포 신장암에서 표적이 되는 주요 경로는 염색체 3의 짧은 팔에 위치한 VHL 종양 억제 유전자 손실로 인한 VEGF 경로입니다. 그러나 다른 2차 표적으로는 mTOR c1, MET, IL-8이 포함될 수 있습니다. BAP 1(히스톤 탈유비퀴틴화효소), PBRM1(크로마틴 리모델링에 관여), SETD2(히스톤 메틸전이효소), KDM 5C의 돌연변이 존재 및 예후와의 연관성은 분자 병인에 기반한 신장세포암 분류 제안으로 이어졌습니다. mTOR-RHEB 유전자의 활성화 돌연변이도 투명세포 종양에서 발견됩니다. 종양 내 및 종양 내 이질성은 잘 문서화되어 있습니다.

병력 및 신체검사

신장세포암과 연관된 전형적인 임상 증상 3가지는 옆구리 통증, 복부 종괴, 혈뇨입니다. 그러나 우연히 진단되는 종양으로의 뚜렷한 변화가 있어 약 30%의 사례만이 임상 증상만으로 진단됩니다. 증상은 종양에서 생성되는 호르몬이나 사이토카인 유사 물질로 인해 발생할 수 있습니다. 환자는 주로 비뇨생식기계 폐색, 주변 내장 침범, 또는 후복막 종괴로 인한 급성 또는 만성 옆구리 통증으로 내원합니다. 육안적 혈뇨(비뇨생식기계로 인한)와 촉지 가능한 복부 종괴는 덜 자주 관찰됩니다. 정맥 폐색이나 혈전증으로 인한 단독 정계정맥류가 드물게 발견될 수 있습니다. 고혈압, 빈혈, 암성 식욕부진 악액질은 흔한 부종양성 상태입니다. 염증 매개체와 사이토카인의 비정상적 생산은 빈혈, 근감소증, 발열과 관련이 있습니다. 인터루킨 6 수치 상승과 함께 림프구 침윤이 풍부한 간염은 부종양성 간 기능장애(스토퍼 증후군)의 기저를 이루는 것으로 추정되며, 이는 간 전이나 본질적인 간 질환 또는 담즙정체가 없는 상태에서 간 효소 상승으로 진단됩니다. 스토퍼 증후군은 신장 종양 절제 후 해결되는 것으로 알려져 있습니다. 고칼슘혈증은 부갑상선 호르몬 관련 펩타이드, 종양에서 유래한 디하이드로콜리칼시페롤, 프로스타글란딘으로 인한 직접적인 뼈 침범 때문일 수 있습니다. 저산소증에 대한 반응으로 신장 실질이나 주변 조직에서 생성되는 에리스로포이에틴은 다혈구증을 유발할 수 있습니다. 부종양성 현상에 기인하는 일화적 증상으로는 저혈당증, 신경병증, 근병증, 혈관 혈전증, 쿠싱 증후군, 단백질 관련 장병증, 여성형 유방, 성욕 감소, 다모증, 무월경, 괴사성 근병증, 면역 혈소판감소성 자반증이 있습니다. 신체 검사는 이 상태를 진단하는 데 제한된 역할을 하지만, 복부 종괴, 하지 부종, 새로 발생한 정계정맥류가 있으면 후복막 영역의 종괴 병변을 검색해야 합니다.

신세포암의 진단

신장/후복막 종괴 증상이 있는 환자의 검사에는 정확한 병기 결정을 위한 실험실 평가, 영상, 생검이 포함되어야 합니다.

실험실 평가: 혈청 크레아티닌, 헤모글로빈, 총 및 감별 백혈구 수, 총 혈소판 수, 호중구 대 림프구 비율, 젖산 탈수소효소, C-반응성 단백질, 교정된 칼슘을 평가해야 합니다.

방사선학적 검사 - 영상의 역할: 초음파를 사용하여 신장 종괴의 추정 진단을 내릴 수 있습니다. 영상 검사를 통해 종괴의 특성, 복부 전이 존재, 대혈관 침범, 국소 종양 확산을 확인할 수 있습니다. 수술적 절제를 계획하는 환자에서는 신장 기능, 혈관 분포, 후복막 침범도 평가해야 합니다. 투명세포 신장세포암의 전형적인 방사선학적 특징으로는 외향성 성장 패턴, 종양 내 이질성이나 출혈과 관련된 불균질성, 조영제 흡수와 함께 나타나는 조영 증강이 있습니다. 완전한 전이성 검사를 위해 흉부, 복부 및 골반의 전산화단층촬영(CT), 뇌 MRI, 골스캔과 같은 추가 영상이 필요할 수 있습니다. 정확한 병기 결정을 위해 흉부, 복부 및 골반 CT 스캔이 필수적이지만, 뇌 CT나 골스캔은 일상적으로 권장되지 않습니다. 정맥 조영제에 알레르기가 있거나 신부전이 있는 환자에게는 비조영 CT 스캔과 단순 복부 MRI가 권장됩니다. 확산 강조 영상 및 관류 영상과 같은 MRI 기술은 병변의 추가 특성화를 위해 탐색되고 있습니다. 투명세포 종양은 18FDG PET 스캔에서 비조직 흡수와 표준화된 흡수에 비해 종양 흡수가 유의하게 높은 것으로 나타났습니다. 그러나 FDG-PET의 유용성은 신장의 정상 생리적 배설로 인한 위음성 결과로 제한됩니다. 재발 환경과 진행성 질환의 재병기 설정에서 더 큰 역할을 보여주었습니다. 동적 영상은 재발 환경(수술 후)에서 질병 진행과 생존을 예측하는 것으로 나타났습니다.

신장 생검: 신장 생검은 방사선학적으로 불확실한 신장 종괴의 진단 확립, 신장 절제 요법으로 치료하기 전 활동적 감시가 필요한 우연히 발견된 종괴의 조직학적 검사, 전이성 병변에서 가장 적합한 표적 치료법 선택을 돕는 데 필요합니다. 신장 생검으로 조직학적 아형과 푸르만 등급을 정확히 결정할 수 있지만, 시술과 관련된 합병증(감염, 출혈, 동정맥루 형성)은 0.3-5.3%의 빈도로 발생하는 것으로 나타났습니다. 생검 경로 파종과 관련된 합병증은 현대적 생검 기술을 사용하여 최소화되었습니다. 출혈이나 종양 경로 파종과 같은 합병증이 드물고 진단 정확도가 높다는 점에서 생검이 상당히 활용되지 않고 있다는 의견이 있습니다.

액체 생검: 순환 종양 세포와 DNA 연구는 상당한 정확도로 종양 부담을 비침습적으로 평가하는 데 역할을 하는 것으로 나타났습니다. 신장세포암 환경에서 임상적 유용성이 있는 것으로 추정되는 다른 세포학적 방법으로는 엑소좀 단백질 프로파일링과 혈청 내 비코딩 리보핵산 입자 스크리닝이 있습니다. 순환 종양 DNA는 면역 체크포인트 억제제에 대한 반응을 예측할 잠재력이 있습니다. 이러한 기술은 단일 순환 종양 세포의 유전 및 전사체 분석 조합 또는 병렬 단일 세포 후성 유전 및 전사체 분석을 사용하여 종양 조직의 기능적 이질성을 연구하는 데도 사용되었습니다. 투명세포암은 또한 순환 암세포와 단일 세포 수준에서 악성 종양의 세포형태학적 및 유전적 특징을 이해하기 위한 모델로 제안되었습니다.

신세포암의 치료 및 관리

국소화된 질환: 수술 절차 선택은 근치적 신장 절제술에서 활동적 감시와 최소 침습적 기술 사용을 포함한 신원 보존 전략으로 변화했습니다. 이러한 최소 침습적 접근법으로의 전환은 과잉 치료와 의원성 신장 손상을 제한하며, 소형 병변 진단과 근치적 신장 절제술 후 발생할 수 있는 만성 신장 질환(환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있는)의 가능성 때문에 필요해졌습니다. 혈관신생 억제제와 면역 체크포인트 억제제를 사용한 표적 전신 요법은 전이성, 진행성 또는 수술이 불가능한 신장세포암 관리에 사용되었습니다.

활동적 감시의 역할: 느린 중간 성장률과 절제된 종양 표본의 상당 부분(5분의 1)이 양성으로 판명되는 점, 그리고 수술 관련 합병증을 예방할 가능성으로 인해 신장 종양에 대한 활동적 감시 개념이 도입되었습니다. 활동적 감시는 위험 인자가 여러 개 있고 기대 수명이 제한된 환자의 더 큰 종양에서도 종양 성장률을 결정하기 위해 수행될 수 있습니다. 더 근치적인 접근법을 채택해야 하는 절대적인 종양 크기와 성장률에 대한 합의는 없지만, 3-4cm 이상의 종양 크기와 0.4-0.5cm를 초과하는 성장률이 가능한 기준점으로 정의되었습니다. 활동적 감시 기준을 충족하는 종양의 경우 3~6개월 간격의 초기 영상, 이후 2년 동안 6개월마다, 그 후 매년 영상 검사가 권장됩니다.

최소 침습적 기술: 우연히 발견된 작은 종양 관리를 위해 종양 세포를 파괴하는 데 에너지 특성을 사용하는 신장 절제 접근법(냉동 요법 및 고주파 절제술)이 사용되었습니다. 잠재적 합병증으로는 출혈, 농양 형성, 장, 방광, 비장, 췌장과 관련된 부작용이 있습니다. 체계적인 검토 및 메타분석에 따르면 비슷한 무재발 및 암 특이 생존율이 입증되었지만, 최소 침습적 기술(고주파 절제술)을 사용할 때 사구체 여과율 감소 정도가 낮은 것으로 나타났습니다.

수술 전 만성 신장 질환 위험 결정 및 수술 후 신장 기능 보존 전략: 암은 단독 신장 종괴가 있는 환자에서 가장 흔한 사망 원인이 아닙니다. 이러한 환자들은 만성 신장 질환 환자와 공통 위험 요인을 공유하며 심혈관 사건이 흔한 사망 원인이라는 것이 관찰되었습니다. 이는 나이 증가, 남성, 흡연, 당뇨병 존재, 고혈압과 같은 공통 위험 요인 때문입니다. 알부민뇨는 일반적으로 진행된 질환(더 높은 등급 또는 후기 단계)을 나타냅니다. T 1a 종양이 있는 환자의 치료 목표에는 신장 기능 보존, 심혈관 사망률 최소화, 만성 신장 질환 관리가 포함되어야 함을 강조해야 합니다. 수술 후 만성 신장 질환 검사는 사구체 여과율을 계산하고 알부민뇨를 측정하여 수행할 수 있습니다. 엄격한 수술 전 혈압 조절, 양호한 혈당 조절, 저관류 예방, 신독성 전략 회피는 신장 손상을 완화할 수 있습니다. 핵의학적 영상기법을 통한 차등적 신장 기능 결정이 권장됩니다. 저산소증으로 인한 신장 내 손상과 절제로 인한 신장 기능 손실은 수술 후 사구체 여과율의 변화를 반영할 수 있습니다.

수술: 신원 보존 수술은 가능한 한 많은 정상 신장 실질을 보존하면서 모든 종양 조직을 제거하는 것을 포함합니다. 이는 근치적 수술과 비교하여 비슷한 종양학적 결과와, 더 나은 장기적 심혈관 결과와 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 신원 보존 수술의 적응증으로는 단일 해부학적 및 기능적 신장 존재, 미래에 반대측 신장에 악성 종양이 발생할 위험이 있는 유전성 신장세포암, 미래에 기능하는 신장에 기능 장애가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 건강한 반대측 신장이 있는 국소화된 종양, 양측 동시 신장세포암이 있는 환자, 폰 히펠-린다우 증후군이 있습니다. 부분 신장 절제술은 T1 종양과 정상적으로 기능하는 반대측 신장이 있는 환자에게도 적응증이 되며, 근치적 수술과 비교하여 동등한 종양학적 결과를 보이는 것으로 나타났습니다. 종양 크기, 깊이, 위치, 문 혈관 구조와 신배요관계에 대한 근접성은 신원 보존 수술의 실행 가능성을 결정하는 데 중요한 요소입니다.

PADUA, RENAL, C-지수와 같은 다양한 점수 체계가 선택된 환자에서 신원 보존 시술 수행 가능성을 평가하기 위해 개발되었습니다. 이러한 점수를 적용하면, 환자 선택 개선, 최적의 수술 관리 제공, 연구 결과 보고, 치료 결과 예측에 도움이 됩니다. 로봇 보조 부분 신장 절제술과 개방 접근법은 복잡한 종양에 사용되며, 복강경 접근법은 저위험 및 중간 위험 범주와 더 작은 종양에 사용되어야 합니다. 로봇 보조 부분 신장 절제술에서는 복강경 부분 신장 절제술 접근법에 비해 더 짧은 온열 허혈 시간, 적은 수술 후 합병증, 적은 혈액 손실, 수술 후 체류 기간이 관찰되었습니다. 재발 방지를 위해 최소한의 종양 없는 마진이 권장되지만, (사용된 기술과 관계없이) 양성 종양 마진은 1-6%의 사례에서 나타났습니다. 로봇 접근법은 더 짧은 병원 체류, 수술 중 혈액 손실 감소, 수술 후 통증 조절 개선, 더 빠른 회복 시간과 관련이 있습니다. 대부분의 국제 지침은 주요 부위에 국한된 종양이 있고 유의한 전이가 없는 환자에게 세포감소성 접근법을 권장합니다. 세포감소성 접근법은 또한 이전에 여러 전신 표적 접근법을 받은 전이성 질환 환자에게도 선호되는 치료 옵션일 수 있습니다.

근치적 신장 절제술: 근치적 신장 절제술은 전체 신장, 신장 주변 지방, 부신상선, 지역 림프절을 제거합니다. 크기가 5cm 미만인 하부 극 종양에서는 부신 보존 수술을 시도할 수 있습니다. 지역 림프절 절제는 CT 스캔이나 시술 중 림프절 침범이 입증된 환자에서 수행할 수 있습니다. 개방 접근법은 더 복잡한 사례 치료를 위한 황금 표준으로 남아 있지만, 1기와 2기 종양은 전통적인 복강경 접근법으로 근치적으로 치료할 수 있습니다. 정맥 종양 혈전증이 있는 환자에서는 로봇 접근법도 실행 가능한 대안으로 자리 잡았습니다.

부신절제술, 정맥 혈전제거술 및 림프절 절제술: 부신절제술은 과거에는 근치적 시술의 필수 구성 요소로 간주되었으나, 현재는 수술 전 검사나 수술 시 육안적 질환이 진단되지 않으면 안전하게 생략할 수 있습니다. 림프절절제술은 중간 및 고위험 환자에서만 생존 이점을 보였습니다. 감시 림프절 생검의 역할은 입증되지 않았습니다. 이 환경에서 림프절절제술의 유용성에 대한 데이터는 명확하지 않습니다. 림프절절제술은 대형 종양의 병기 결정에 역할이 있을 수 있지만, 구제 시술로서의 사용에 대한 지침은 없습니다. 신장 정맥과 하대정맥을 침범하는 정맥 혈전증에 대해서는 수술적 관리가 권장됩니다. 횡격막을 넘어가지 않는 혈전이 있는 종양의 경우 하대정맥 혈전제거술을 근치적 신장 절제술과 함께 안전하게 수행할 수 있습니다. 절제 범위는 주로 수술 시 종양의 범위에 따라 결정됩니다. 혈전이 신장 정맥에 국한된 경우 최소한의 수술 절차 수정이 필요할 수 있습니다. 그러나 하대정맥 절개, 우심방 동원, 우심방 개방, 심폐 우회로가 더 광범위한 침범 시 필요할 수 있습니다. 완전한 혈관 조절, 종양 색전화 방지, 엄격한 혈역학적 모니터링, 필요 시 하대정맥 대체 및 정맥 우회를 위한 조직의 가용성 확보는 수술적 신장 절제술 및 혈전 제거를 수행할 때 반드시 준수해야 할 엄격한 비뇨기과 원칙입니다.

종양 단계에 따른 국소화된 질환 치료: T1 종양(7cm 미만) - 부분 신장 절제술이 치료 선택입니다. 최소 침습적 접근법의 경우 부분 신장 절제술과 동등한 장기 암 특이 생존이 입증되었지만 약간 높은 재발률을 보입니다. 활동적 감시는 기대 수명이 짧거나 상당한 동반 질환이 있는 노인 환자와 40mm 미만의 고형 신장 종양에 적응증이 있습니다. T2 종양(7cm 이상): 복강경 근치적 신장 절제술이 선호되는 치료 옵션입니다. T3 및 T4 종양(국소 진행성 신장세포암) - 개방 근치적 신장 절제술이 치료 선택이지만, 복강경 접근법도 탄력을 받고 있습니다.

보조적 접근법: 보조 치료: 중간/고위험 국소 질환이 있거나 국소화된 신장세포암에 대해 완전 절제술을 받은 환자에서 보조 환경에서 수니티닙(S-TRAC, ASSURE), 소라페닙(ASSURE), 파조파닙(PROTECT)을 사용한 다양한 시험의 통합 분석은 무병 생존 또는 전체 생존에서 이점을 보여주지 못했습니다. 고위험 질환에서 고용량 보조 치료가 더 높은 등급의 부작용 위험을 감수하면서 유리한 무병 생존과 관련될 수 있다는 것이 발견되었습니다.

신보조 전신 표적 요법: 정맥 종양 혈전을 표적으로 하여 크기를 줄이고 절제에 적합하게 만들려는 시도는 아직 선호도를 찾지 못한 접근법입니다. 이는 순전히 실험적인 접근법이며 임상 시험 환경 외부에서는 권장할 수 없습니다.

결정적 치료 후 감시: 단독 신장 종괴: 미국 비뇨기과 협회는 기준선에서의 감시, 부분 또는 근치적 신장 절제술 후 3~12개월에 복부 영상, 부분 신장 절제술 후 3년 동안 매년 감시를 권장합니다. 필요한 경우 3년 동안 매년 흉부 영상도 제안됩니다.

전이성 질환: 면역조절제: 신장세포암의 면역원성 특성은 자발적 종양 퇴행이 보고된 해에 의해 뒷받침됩니다. 병인에서 면역 시스템의 역할은 면역 세포로 구성된 다중 침윤에 의해 뒷받침됩니다. 이러한 약물의 작용 기저에 있는 것으로 제안된 메커니즘에는 림프구 증식 증가로 인한 T 세포 매개 면역 퇴행, 림프구 및 림포카인이 활성화한 킬러 세포에 의한 세포 살해가 포함됩니다. 전이성 신장세포암 치료에 승인된 면역 조절 약물에는 알데슬류킨과 인터루킨 2가 포함됩니다.

신장 절제술: 수술적 적출의 유익한 효과는 종양 부담 감소, 직접적인 면역조절 효과(면역억제 감소에 기인), 의원성 만성 대사성 산증으로 인한 비우호적인 종양 미세환경 조성에 기인한 것으로 여겨집니다.

표적 요법: 수니티닙: VEGFR 1, 2, 3, PDGRF 알파, 베타, c-kit, FLT-3, RET을 포함한 여러 수용체 티로신 키나제를 억제합니다. 이는 경구 투여 약물로 반감기는 40-80시간이며 생체이용률은 50%입니다. 하루 37.5mg의 단일 일일 용량을 4주 동안 투여한 후 2주 동안 약물 휴가를 취합니다. 간의 사이토크롬 3a4 효소 시스템에 의해 대사되며, 활성 약물은 소변과 대변으로 배설됩니다. 2006년에 FDA와 EMA의 승인을 받았습니다. 수니티닙은 2007년에 진행성 전이성 질환의 일차 치료 옵션으로 저위험, 중간 위험, 고위험 그룹에서 사용하도록 승인되었습니다. 수니티닙은 또한 VEGF 표적 제제 후 진행 시 치료 옵션으로서 이점을 보여주었습니다. 소라페닙 후 진행 사례와 여러 일차 세팅에서 진행 후 재도전에서 연구되었습니다. ESMO 임상적 이점 규모 순위는 4입니다.

소라페닙: VEGFR 1, 2, 3, PDGFR 베타, c-kit, FMS 유사 티로신 키나제 3, 재배열 시 형질전환, 빠르게 가속화된 섬유육종 키나제를 포함한 여러 수용체 티로신 키나제를 억제합니다. c-kit, FLT 키나제 3, RET은 세포 표면에 위치하는 반면, Raf는 세포내 효소(모든 수용체 티로신 키나제 경로에 공통)입니다. Raf/MEF/ERK 및 PI3K/m TOR/AKT 경로를 포함한 세포내 인산화 경로의 억제로 인해 다양한 단백질 전사 방해도 관찰됩니다. 소라페닙의 항혈관신생 효과는 각각 VEGFR 1,2(혈관신생) 및 3(림프관신생)을 통해 매개되는 혈관신생 및 림프관신생에 대한 효과에 기인합니다. 혈소판 유래 성장 인자 수용체 억제도 이 효과에 기여합니다. 소라페닙은 하루에 400mg을 두 번 경구 투여하며, 경구 생체이용률은 92%입니다. 약물의 9.5% 이상이 알부민과 알파 1 산성 당단백질에 단백질 결합되어 있습니다. 주로 사이토크롬 p 450 효소 시스템에 의해 N 산화물 대사산물로 대사됩니다. 분자의 제거 반감기는 20~39시간입니다. 글루쿠로니드 대사산물의 배설은 요로와 대변 경로를 통해 일어납니다. ESMO 임상적 이점 규모 순위는 4입니다.

렌바티닙: 다표적 수용체 티로신 키나제 억제제로 VEGFR 2, 섬유아세포 성장 인자 수용체 1, 2, 3, 4, PDGFR 알파, c kit, RET을 억제합니다. 렌바티닙에 특유한 FGFR 억제는 (수니티닙과 소라페닙에 비해) 혈관신생 억제의 추가 메커니즘을 제공합니다. 경구 생체이용률이 90%인 24mg을 매일 경구 투여합니다. 간 및 신장 대사를 하며 담즙으로 배설됩니다. 탈메틸화된(M2) 대사산물은 주로 요로와 대변 경로를 통해 배설됩니다. ESMO 임상적 이점 규모 순위는 4입니다.

악시티닙: VEGFR 1, 2, 3, PDGFR 알파와 베타, c-kit을 억제하는 다표적 수용체 티로신 키나제 억제제입니다. 생체이용률이 58%인 5mg을 하루에 두 번 경구 투여합니다. 주로 간에서 대사되며, 반감기는 2.5~6시간이고 소변으로 배설됩니다(1% 미만). 2012년에 FDA와 EMA로부터 2차 환경에서 사용 승인을 받았습니다. ESMO 임상적 이점 규모 순위는 4입니다.

파조파닙: VEGFR, PDGFR, FGFR, c-kit을 억제하는 다표적 수용체 티로신 키나제 억제제입니다. 경구 생체이용률이 21.4%(13.5~38.9%)인 800mg을 매일 경구 투여합니다. 99.9%가 단백질 결합되어 있으며, 대부분 알부민에, 그리고 일부는 알파1 산성 당단백질에 결합되어 있습니다. 주로 대변을 통해 변하지 않은 상태로 부모 화합물로 배설됩니다. 소량(2.6%)이 소변을 통해 배설됩니다. ESMO 임상적 이점 규모 순위는 3입니다.

카보잔티닙: VEGF, AXL, MET 키나제 수용체를 억제하는 다표적 수용체 티로신 키나제 억제제입니다. AXL과 MET 수용체는 VEGF 표적 요법에 대한 저항성에 책임이 있는 것으로 추정되며, 일차 VEGF 표적 요법에 진행이 있는 환자에 대해 FDA와 EMA 승인을 받았습니다. 폰 히펠-린다우 유전자의 비활성화는 카보잔티닙에 의해 특별히 차단될 수 있는 다양한 혈관신생 경로의 활성화로 이어집니다. 사이토크롬 P 450 효소 시스템 3A4의 기질로, 주로 간에서 대사됩니다. 140mg의 일일 경구 용량으로 투여되며, 예측된 반감기는 55시간입니다. ESMO 임상적 이점 규모 순위는 3입니다.

화학요법: 세포독성 화학요법의 역할은 여전히 불분명합니다. 세포독성 화학요법은 일반적으로 신장세포암의 육종모양 및 집합관 변이에 적응증이 있습니다.

화학요법과 표적 요법 병용: 표적 제제는 또한 저산소성 종양 미세환경을 역전시키고 종양 혈관을 정상화함으로써 세포독성 화학요법의 국소 부위 전달을 향상시킬 수 있습니다. 티로신 키나제 억제제(TKI)와 병용된 다양한 제제에는 플루오로피리미딘, 젬시타빈, 카페시타빈, 탈리도마이드가 포함됩니다. 그러나 어떤 것도 치료 표준을 변경할 만한 명확한 임상적 이점을 입증하지 못했습니다.

메트로노믹 화학요법: 표적 제제는 치료의 독성 효과를 줄이기 위해 저용량 세포독성 화학요법과 병용되었습니다. 메트로노믹 투여는 종양 혈관으로의 골수 유래 내피 전구세포 모집을 방지함으로써 표적 요법의 항혈관신생 효과를 향상시키는 데 사용되었습니다. 이 치료 접근법(주간 젬시타빈, 일일 카페시타빈과 소라페닙의 병용)은 환자의 50%에서 부분 반응과 관련이 있지만, 이러한 발견은 재현되지 않았습니다.

면역요법: PD-1은 CD28/CTLA-4 면역 체크포인트 억제제 계열에 속하는 1형 막관통 당단백질입니다. 그 발현은 면역 자극/항원 자극에 대한 반응으로 증가하는 것으로 나타났습니다. 조혈 줄기세포, T 림프구, B 림프구, 자연 살해 세포, 수지상 세포, 단핵구, 대식세포는 PD-1을 발현하는 것으로 알려져 있습니다.

항-PD 1 지향 요법(니볼루맙)과 면역 체크포인트 억제(항-세포독성 T 림프구 항원 4) 형태의 이필리무맙은 신장세포암에서 유익한 결과를 보여주었습니다. 니볼루맙과 에베롤리무스를 비교한, 3상 체크메이트 025 시험은 니볼루맙 사용으로 전체 생존 개선을 보여주었습니다. 이 시험의 환자 집단은 적어도 1개의 VEGF/VEGFR 억제제(표적 요법) 치료 후 질병 진행이 있는 국소 진행성 또는 전이성 신장세포암으로 구성되었습니다. 니볼루맙 그룹에서 더 높은 장기 지속 반응 비율과 더 높은 전체 반응률도 관찰되었습니다. 이필리무맙과 니볼루맙의 병용 치료를 사용한 3상 시험에서 수니티닙 그룹과 비교하여 중간 및 나쁜 위험 환자에서 전체 생존 개선, 반응률 개선, 10%의 완전 반응률이 관찰되었습니다. 중간 및 저위험 프로필을 가진 환자는 니볼루맙과 이필리무맙 병용 요법에 더 나은 반응을 보였으나, 나쁜 예후를 가진 환자는 수니티닙에 더 유리한 반응을 보였습니다.

면역 체크포인트 억제제와의 병용 요법: 면역 체크포인트 억제제와 항혈관신생제: 항혈관신생제는 골수 유래 줄기세포와 조절 T 세포와 같은 면역억제 세포, 사이토카인(TGF 베타 및 IL-10) 감소, T 세포의 PD-1 발현 감소를 유도함으로써 종양 관련 면역 억제를 향상시키는 것으로 나타났습니다. IM Motion 150 연구는 아테졸리주맙(항-PD-L1)과 베바시주맙의 병용 치료를 아테졸리주맙 또는 수니티닙과 비교한 그룹에 대해 평가했습니다. 이는 무진행 생존 개선과 더 높은 전체 반응률을 보여주었습니다. PDL1 발현이 1% 이상인 경우 PD L1 양성으로 정의되었습니다. 이 하위 집합의 환자에서 아테졸리주맙 단독 요법 그룹에서 더 긴 무진행 생존과 더 높은 전체 반응률이 관찰되었습니다. JAVELIN Renal 101과 Keynote 426은 이전에 치료를 받지 않은 진행성 신장세포암 환자에서 아벨루맙과 악시티닙 또는 펨브롤리주맙과 악시티닙을 수니티닙 단독과 비교하여 개선된 결과를 보여주었습니다. 치료 옵션 선택에 있어 잠재적 드라이버 돌연변이 인식.

VHL과 PRBM1 돌연변이 종양은 면역 및 혈관신생 서명과 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 면역 체크포인트 억제제 요법과 VEGF 표적 요법에서 이점을 얻을 것으로 예상됩니다. 반면에 혈관신생 프로필 감소와 관련된 BAP 1 손실을 가진 종양은 면역 체크포인트 차단에 더 잘 반응할 것으로 예상됩니다.

표적 제제에 대한 내성 전략: 표적 제제와 병용하여 연구된 백신에는 증폭된 종양 RNA로 준비된 수지상 세포 백신인 AGS-003이 포함되며, 이는 종양에 대한 면역 반응을 증가시킬 가능성이 있습니다. IMA 901은 3상 시험에서 평가를 받은 또 다른 잠재적 백신 후보로, HLA 클래스 I 및 ii 종양 관련 펩타이드의 조합으로 구성되지만 유리한 임상 결과로 변환될 것으로 예상되는 종양 반응의 임상적으로 유의한 증가를 보여주지 않았습니다.

수술: 절제 가능한 전이의 수술은 R0 절제를 얻을 수 있는 한 단독 이시성으로 발생하는 병변에 대해 권장됩니다. 원발 종양의 절제는 또한 동시성 전이가 있고 유리한 수행 상태(동부 협력 종양학 그룹 0-1)를 가진 환자에서 유익한 것으로 나타났습니다.

방사선 요법: 방사선 요법은 수술을 선택하지 않는 환자나 완전한(R0) 절제가 가능하지 않은 환자의 대안일 수 있습니다. 사용된 다양한 접근법에는 정위적 방사선 수술(단일 또는 다중 세션으로 전달되는 정위적 조사)과 고용량 외부 빔 방사선 요법이 포함됩니다. 정위적 조사는 뼈와 뇌 전이 관리에도 사용될 수 있습니다.

전이성 질환: 1차 치료: 좋은 위험 질환-표준 치료: 수니티닙, 파조파닙, 인터페론, 베바시주맙, 티보자닙. 다른 옵션으로는 고용량 인터루킨 2, 베바시주맙, 저용량 인터페론이 있습니다.

중간 위험 질환 - 표준 치료 - 니볼루맙과 이필리무맙. 선택적 치료로는 수니티닙, 파조파닙, 카보잔티닙, 티보자닙, 베바시주맙과 인터페론의 병용이 있습니다.

나쁜 위험 질환 - 표준 치료 - 니볼루맙과 이필리무맙; 선택적 치료로는 카보잔티닙, 수니티닙, 파조파닙, 템시롤리무스가 있습니다.

2차 치료: 치료 옵션은 전선 환경에서 사용된 초기 치료에 따라 달라지며, 티로신 키나제 억제제 또는 니볼루맙과 이필리무맙의 병용으로 면역요법입니다. 일차 환경에서 티로신 키나제 억제제를 사용했다면, 표준 옵션으로 니볼루맙, 카보잔티닙이 있습니다. 다른 선택적 치료로는 악시티닙, 에베롤리무스, 또는 라파티닙과 에베롤리무스의 병용이 있습니다. 일차 환경에서 니볼루맙과 이필리무맙의 면역요법 병용을 사용했다면, 다음 치료 권장 사항을 고려해야 합니다 - 티로신 키나제 억제제 또는 렌바티닙과 에베롤리무스의 병용.

3차 치료: 치료 옵션은 일차 및 이차 환경에서 사용된 약물에 따라 달라집니다. 일차 TKI와 이차 니볼루맙으로 치료받은 환자는 카보잔티닙으로 표준 치료를 고려해야 합니다. 일차 TKI와 이차 카보잔티닙으로 치료받은 환자는 니볼루맙으로 표준 치료를 고려해야 합니다. 일차 TKI와 이차 TKI로 치료받은 환자는 니볼루맙 또는 카보잔티닙으로 표준 치료를 고려해야 합니다. 일차 니볼루맙, 이필리무맙, 이차 TKI로 치료받은 환자는 다른 TKI 또는 에베롤리무스로 표준 치료를 고려해야 합니다.

최근 업데이트: 올해 2월에 발표된 업데이트에서, 유럽 의학 종양학회는 Keynote 426 시험 결과에 기초하여 치료 경험이 없는 진행성 질환의 일차 요법으로 펨브롤리주맙과 악시티닙의 병용 요법 사용을 IMDC 하위 그룹 및 PD-L1 바이오마커 상태와 관계없이 수니티닙과 비교하여 지지했습니다. 같은 업데이트는 또한 장기 생존 결과(32개월) 분석 후 중간 및 저위험 환경에서 이필리무맙과 니볼루맙 사용을 권장하며, VEGF 표적 티로신 키나제 억제제 치료는 PA/IN 병용 요법 후 진행 시 권장됩니다. 표적 요법은 또한 위에서 언급한 병용 요법을 사용할 수 없거나 금기인 경우에도 권장됩니다.

반응 평가: 반응 평가 CT 스캔은 처음 2년 동안 고위험 환자에서 3-6개월마다, 고위험 환자에서는 매년 CT 스캔이 권장됩니다. 표적 요법을 받는 환자의 경우 반응 평가를 위해 2-4개월마다 CT 스캔이 권장됩니다. 장기적인 추적 관찰의 유익한 효과는 아직 입증되지 않았습니다. RECIST 기준(고형 종양의 반응 평가 기준)이 치료에 대한 반응을 보정하는 데 사용되었지만, 용량 조정이나 중단이 필요한 변화와 유효한 임상 엔드포인트를 예측하는 임상적 유용성은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다.

완화 의학: 화학요법의 부작용 관리, 증상 지향적 치료, 치료 목표에 관한 상담, 예후 예측, 암 관련 증후군(복합 암 통증 증후군, 악성 장폐색, 전이성 척수 압박, 병적 골절, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증과 같은) 관리, 진행성 암에서의 의학적 증상 및 좋은 생애 말기 치료 제공은 완화 의학의 범위 내에서 고려됩니다. 전문적인 완화 의학에는 치료 지속 및 중단, 진행성 암에서의 영양 및 수분 공급에 관한 결정의 다양한 윤리적 차원 검토, 난치성 증상 관리 및 생애 말기 치료에서의 완화적 진정 제공이 포함될 수 있습니다. 장기 기증 및 치료 철회(수동적 안락사 제공)에 관한 논의도 전문적인 완화 의학의 영역으로 간주되어야 합니다. SARS Cov-2 전염병 환경에서, 원격 의료 및 제한된 기대 수명을 가질 것으로 예상되는 환자 가족 상담과 인공 환기에 배치되지 않을 수 있는 환자들도 완화 의학 상담-연락의 유효한 안건이 됩니다.

중추신경계 전이 관리: 뇌 전이: 재귀적 분할 분석 및 등급화된 예후 평가는 뇌 전이가 있는 환자의 예후를 예측하는 데 사용됩니다. 이용 가능한 치료 옵션으로는 정위적 뇌 방사선 요법, 전뇌 방사선 요법, 만니톨, 글리세롤 또는 아세타졸아미드와 같은 탄산 무수화효소 억제제를 사용한 감압성 의학 요법 형태의 지지적 관리가 있습니다. 증상에 따라 조절된 코르티코스테로이드도 의학적 감압 요법의 중요한 구성 요소입니다.

전이성 척수 압박: ASIA와 프랭켈 점수 시스템과 같은 다양한 예후 체계는 침범 정도를 평가하는 데 사용됩니다. 치료 방식에는 장기 코스, 단기 코스 외부 빔 방사선 요법, 뼈 표적 제제, 코르티코스테로이드가 포함됩니다. 단일 수준 전이나 척수에 충격하는 골편이 있는 환자에 대해서는 수술적 치료도 고려할 수 있습니다.

전이성 골 질환: 외부 빔 방사선 요법과 뼈 표적 제제 사용은 증상 완화와 골격 관련 사건 예방(첫 번째 골격 관련 사건까지의 시간 증가와 함께)에 권장됩니다. 미렐스 점수 체계는 병적 골절 발생 위험을 계산하는 데 사용됩니다. 사용된 뼈 표적 제제 중에는 비스포스포네이트와 RANKL(핵 인자 카파 베타 리간드의 수용체 활성제)에 대한 단일클론 항체인 데노수맙이 사용되었습니다. 졸레드론산은 가장 일반적으로 사용되는 비스포스포네이트로, 월간(골격 관련 사건의 이전 병력이 있는 환자)에서 3개월까지 다양한 빈도로 사용되며, 데노수맙은 매월 120mg을 피하 투여할 수 있습니다.

새롭고 미래의 면역요법 표적: 현재 이용 가능한 전략에 내성을 보이는 종양에 대한 미래 치료 전략 개발에 유망함을 보이는 여러 병용 전략이 제안되었습니다. Ang/Tie 2 경로는 혈관 내피 성장 인자 차단 후 기저 혈관신생 및 혈관 안정성에 책임이 있는 것으로 생각됩니다. 트레바나닙과 같은 이 새로운 경로를 차단하는 억제제는 VEGF 차단과 병용 시 역할이 있을 수 있습니다. 달란터셉트와 같은 ALK 1 억제제는 혈관상 형성을 방해하는 역할이 있을 수 있습니다. 이중 mTOR c1/c2 억제제는 기존 치료법이 Tor c1 경로만 표적으로 하기 때문에 잠재적인 치료 옵션일 수 있습니다. 저산소 유도 인자 2 및 비정상적 해당작용, 비정상적 글루타민 및 트립토판 대사를 표적으로 하는 억제제, 예를 들어 CB 839(글루타민 대사) 인돌레아민 2.3 디옥시게나제 억제제는 잠재적인 추가 이점을 제공하려는 의도로 개발 중입니다. 유익한 병용 요법 옵션 개발을 위해 종양과 면역 미세환경 간의 관계를 더 연구할 필요가 있다고 제안되었습니다. 연구된 다른 접근법으로는 개인화된 백신, 면역 반응을 향상시키기 위한 표적 방사선 요법, 전신 요법 후 세포감소성 수술, 신보조 환경에서의 면역요법 또는 표적 요법이 있습니다. 잠재적 표적으로 연구 중인 여러 분자에는 케모카인 수용체, 림프구 활성화 유전자 - 3, OX -40(CD 134), B 및 T 림프구 감쇠기(BTLA), V-도메인 함유 면역글로불린 함유 T-림프구 활성화 억제제, 가용성 등이 포함됩니다.

신세포암의 감별 진단

농양, 원격 원발성 병변의 전이, 전이성 흑색종, 신장 낭종, 신장 경색, 육종, 신장 혈관근지방종, 신장 호산성과립세포종, 림프종은 신장 종괴의 가까운 감별 진단을 형성합니다. 색소성 신장세포암, 호산성과립세포종, 투명세포 관상유두암, 다낭성 신장세포암, 선종, MIT 가족 전이성 신장세포암은 조직병리학적 감별 진단에 가깝습니다.

신장 혈관근지방종: 가장 흔한 양성 신장 종양으로, 대부분 산발적이지만 결절성 경화증과 림프관평활근종증과 관련될 수 있습니다. 결절성 경화증이 있는 환자는 크기가 더 크고 양측성, 다중심성, 증상적입니다. 이는 주로 중년 여성에서 볼 수 있습니다. 일반적으로 무증상이지만, 더 큰 종양은 출혈을 일으키는 경향이 증가할 수 있습니다. 거대 지방의 존재는 병인학적이지만, 결절성 경화증과 관련된 종양의 15-30%는 지질이 부족할 수 있습니다. MRI에서 저 T2 강도는 지질이 부족한 혈관근지방종과 투명세포 신세포암에서 공유됩니다. 저혈관성 투명세포 종양과 비교하여, 혈관근지방종은 일반적으로 과혈관성입니다. 더 큰 종양 크기, 석회화, 종양 내 괴사는 신장세포암 진단에 유리합니다. 결절성 경화증 환자에서 볼 수 있는 또 다른 투명세포 모방체는 상피모양 특징을 가진 혈관근지방종입니다.

신장 호산성과립세포종: 혈관근지방종 다음으로 두 번째로 흔한 신장 양성 종양입니다. 방사선학적 특징만으로는 호산성과립세포종을 신장세포암과 확실히 구별할 수 없다는 강력한 견해가 있지만, 피질수질 상 TCR, 신생 상 TCR이 피질수질 상 TCR보다 높은 것과 같은 매개변수, CT 탈증강 특성은 이 종양을 특성화할 수 있는 기능으로 제안되었습니다.

신장 림프종: 낭성 구성 요소, 신장 정맥이나 하대정맥으로의 혈관 확장, 석회화는 림프종에 대해 비전형적이고 신장세포암 진단을 가리키는 특징으로 간주됩니다.

신세포암의 예후

염증 표지자: 증가하는 증거는 신장세포암의 예후를 결정하는 데 있어 염증의 역할을 지지합니다. 국소 면역 반응과 전신 염증이 암 과정의 시작, 유지, 진행에 중심적 역할을 하는 것으로 나타났습니다. 더 나쁜 결과와 관련된 종양 세포의 혈관내 침입을 촉진하고 혈관신생을 촉진하며 원격 전이 전파를 허용하는 데 있어 호중구, 림프구, 단핵구의 병인학적 역할도 인식되었습니다. 전신 염증의 정도는 C-반응성 단백질 수준(특정 컷오프 값이 없다는 단점이 있음)과 호중구/림프구 비율(NLR), 혈소판/림프구 비율(PLR)과 같은 다양한 혈액 성분 관련 비율, 그리고 예후 영양 지수(PNI), 전신 면역 염증 지수(SIII), 전신 염증 반응 지수(SIRI)와 같은 측정치를 통해 평가할 수 있습니다. 4 이상의 NLR은 나쁜 결과와 관련이 있습니다.

실험실 매개변수: 표적 요법에 대한 반응을 결정하는 데 사용된 변수에는 혈액학적(혈청 헤모글로빈, 절대 호중구 수, 혈소판 수), 생화학적(혈청 교정 칼슘), 기능적 매개변수(카르노프스키 수행 상태) 및 진단 시간부터 치료 시작까지의 시간이 포함됩니다. 생존을 예측하는 것으로 알려진 형태학적 특징에는 종양 크기, 발현 단계, 혈관 침범 정도, 종양 괴사 정도, 등급이 포함됩니다. 개별화된 치료를 안내하기 위해 제안된 바이오마커에는 혈압과 같은 임상 매개변수, 혈장의 단백질과 같은 내인성 물질, 특정 돌연변이와 같은 병인생물학적 특징이 포함됩니다. 방사선 요법으로 임상적으로 유익한 반응을 얻지 못함, 여러 부위의 전이, 육종양 분화, 호중구증, 혈소판증, 상승된 알칼리성 포스파타제도 다양한 연구에서 잠재적 예후 인자로 확인되었습니다. 35 pg/ml 이상의 높은 혈청 인터루킨 6 수치와 수정된 글래스고 예후 점수의 나쁜 예후도 낮은 생존률과 상관관계가 있습니다.

노모그램: 치료 방식을 결정하는 데 사용된 다양한 노모그램 중 언급할 가치가 있는 것으로는 다른 변수 중에서 임상 TNM 단계와 푸르만 등급을 통합하는 캘리포니아 로스앤젤레스 대학(UCLA) 통합 병기 시스템과 단계, 크기, 등급, 괴사(SSGN) 점수가 있습니다. 카르노프스키 수행 상태, 이전 신장 절제술 이력, 젖산 탈수소효소 수치, 헤모글로빈 수치, 혈청 칼슘 수치로 구성된 메모리얼 슬론-케터링 암 센터 점수는 면역요법이나 화학요법으로 치료받은 진행성 질환 환자의 생존을 예측하는 데 사용되었습니다.

모트저 점수: 전이성 신장세포암의 예후 평가에는 헤모글로빈, 총 백혈구, 혈소판 수, 젖산 탈수소효소, 교정된 칼슘 수치와 같은 실험실 매개변수를 추정해야 하는 모트저 점수가 포함됩니다. 유리한 위험 프로필을 가진 환자의 생존은 43.2개월로 추정되는 반면, 중간 및 불리한 위험 프로필을 가진 환자의 생존은 각각 22.5개월 및 7.8개월에 해당합니다.

임상적 특징: 고혈압은 다표적 티로신 키나제 억제제로 표적 요법을 받는 환자에서 개선된 무진행 생존 및 전체 생존과 관련이 있습니다.

조직병리학적 특징: 국제 비뇨기과 병리학회와 신장세포암의 WHO 분류에 의해 검증된 조직병리학적 예후 특징에는 종양의 조직학적 아형, ISUP 핵소체 등급(푸르만 등급 선호), 4기 종양을 정의하는 육종양 또는 횡문근양 분화(비투명세포 신장세포암), 괴사 존재, 현미경적 혈관 침범 존재, 병리학적 종양, 노드, 전이 병기, 비종양성 신장 조직 설명이 포함됩니다. 형태학적 특징 중에서 크기가 큰 경우, 병변 내 괴사, 신장 정맥 혈전증, 후복막 측부 혈관, 종양 캡슐 중단이 높은 종양 등급과 관련이 있습니다. 육종양 변화와 광범위한 괴사 존재는 일반적으로 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 대부분의 투명세포암은 강한 염증 반응과 관련이 없지만, 밀도가 높은 림프구 또는 호중구가 풍부한 침윤을 보이는 것들은 일반적으로 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 투명세포 신장세포암의 낭성 변화는 유리한 예후와 관련이 있습니다. 다낭성 투명세포 신장세포암은 온건한 과정과 균일하게 우수한 생존과 관련이 있습니다. 결절 침범은 일반적으로 수술 후 3년 후 20~30%에 가까운 나쁜 암 특이 생존을 가리킵니다.

방사선학적 특징: CT 관류도 종양의 예후를 예측하는 데 유용할 수 있으며, 더 높은 미세혈관 밀도는 더 나은 결과와 관련이 있습니다.

유전적 표지자: 전이성 환경에서 치료에 잠재적으로 영향을 미치는 유전적 표지자 연구로의 이동이 있었습니다. 전이성 환경에서 수니티닙과 에베롤리무스를 비교한 무작위 2상 RECORD 3 시험은 BAP 1 돌연변이가 무진행 생존에 영향을 미칠 가능성을 보여주었습니다. BAP1 및 PBRM1 또는 KDM5C에 기반한 분자 프로파일링은 임상 결과에 영향을 미칠 가능성으로 권장되었습니다. m TOR의 활성화 돌연변이와 TSC1 및 TSC2의 양쪽 대립유전자 불활성화는 사례 기반 mTOR 억제제 특이 연구에서 장기 반응을 평가하기 위한 잠재적 바이오마커로 확인되었습니다.

면역 표지자: 종양 미세환경의 공격성 증가 및 림프구 밀도와 관련된 PD-L1 발현도 면역 체크포인트 억제제 요법에 대한 반응을 결정하는 데 사용될 수 있는 잠재적 예후 인자로 확인되었습니다. PD-L1 사용의 잠재적 단점은 원발 종양과 전이 부위 간에 이 바이오마커의 불균질한 발현에 있습니다.

신세포암의 합병증

수술의 합병증: 근치적 신장 절제술: 근치적 신장 절제술과 관련하여 보고된 흔한 합병증으로는 출혈, 상처 감염, 장액종, 상처 파열, 장액종, 기흉, 패혈증, 장폐색, 심부전, 신장 사건, 복막염, 간주변 수집물이 있습니다.

전이 부위에 따른 합병증: 전이성 골 질환은 병적 골절, 고칼슘혈증, 전이성 경막외 척수 압박과 같은 골격 관련 사건으로 나타날 수 있습니다. 두개내 전이는 의식 변화와 두통, 시력 흐림, 이른 아침 구역, 구토와 같은 두개내압 상승 징후로 나타날 수 있습니다. 신체 검사에서는 유두부종(안저검사에서)이 나타날 수 있습니다.

VEGF 표적 요법의 특정 부작용: 다표적 수용체 티로신 키나제 억제제로 치료받은 1120명의 환자 연구에서 고혈압 발생까지의 중앙 시간은 치료 시작 후 29일이었습니다. 기존의 고혈압, 25 이상의 체질량 지수, 60세 이상의 나이는 고혈압 발생의 잠재적 위험 요인으로 확인되었습니다.

다표적 RTK 요법의 신장 질환: 단백뇨는 18.7%에서 발생하는 것으로 나타났습니다. 반면, 고등급 단백뇨는 TKI로 치료받은 고형 종양 환자의 33개 시험 분석에서 2.4%의 발생률을 보였습니다. 생검 표본 분석은 미세변화 질환 및 국소 분절성 사구체경화증과 같은 족세포병증을 보여주었습니다. 네프린의 티로신 인산화는 사구체 질환 발생의 기저 메커니즘으로 추정되었습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

투명 신장세포암 환자에 대해 일반적으로 요청되는 상담에는 다음이 포함됩니다:

• 비뇨기과 의사
• 신장 전문의
• 방사선 전문의
• 병리학자
• 외과 종양 전문의
• 종양 전문의

환자는 혈뇨, 복부 종괴 또는 옆구리 통증을 발견할 때마다 비뇨기과 의사와 상담해야 합니다. 다학제 팀은 환자들이 신장암에 대해 잘 알고 있는지 확인해야 합니다. 환자들에게 이 악성 종양, 그 결과 및 치료를 더 잘 이해하는 데 도움이 되는 교육 웹사이트에 대해 알려야 합니다. 환자 교육은 과정 억제에 도움이 됩니다. 이는 종종 전문 훈련을 받은 간호사가 수행합니다. 예를 들어, 신장암이 담배와 연관되어 있으므로 환자에게 금연을 권고합니다.

선택된 수술 방식을 논의하는 것은 의학 종양학, 외과 종양학, 방사선 종양학, 방사선학, 중재적 방사선학 및 간호학 전문가로 구성된 핵심 다학제 팀이 포함되어야 합니다. 핵심 의학, 노인 종양학, 종양학 약국, 심리 종양학 및 완화 의학 전문가는 일반적으로 확장된 MDT의 일부를 형성합니다. 수술 후 만성 신장 질환 발생 위험과 고혈압과 같은 표적 요법의 일반적인 부작용(그리고 이것이 잔여 신장 기능에 영향을 미칠 가능성)을 고려할 때 MDT에 신장 전문의의 존재가 필요할 수 있습니다.