방광암의 원인, 진단, 치료 및 관리

방광암이란?

방광암은 비뇨기계에 영향을 미치는 흔한 악성 종양으로, 소변을 저장하는 역할을 하는 중공 기관인 방광의 조직에서 발생합니다(방광암, 자기공명영상 참조). 요로상피 암종은 가장 흔한 유형의 방광암으로, 산업화된 국가에서 전체 사례의 90% 이상을 차지합니다. 이 유형의 암은 특히 고령자에게서 흔하며, 위험 요인으로는 흡연, 화학물질 노출, 만성 방광 염증 등이 있습니다.

육안적 또는 현미경적 혈뇨, 빈뇨, 설명할 수 없는 골반 통증과 같은 증상들이 일반적으로 발견으로 이어집니다. 방광암은 방광의 내층에 국한된 비침습성 형태부터 더 깊이 침투하여 신체의 다른 부위로 퍼질 수 있는 침습성 유형까지 다양하므로, 조기 진단과 치료가 결과 개선에 중요합니다.

치료는 주로 경요도 절제술과 방광 내 화학요법 주입을 포함하지만, 레이저 절제, 바실루스 칼메트-게랭 방광 치료, 방사선 요법, 화학요법, 또는 방광의 일부 또는 전체 외과적 제거도 포함될 수 있습니다.

이 활동은 방광암의 병인에서 치료 전략까지의 복잡성을 검토합니다. 이 흔한 악성 종양을 진단, 치료 및 관리하는 데 있어서 최신 발전과 종합적인 지식이 논의됩니다. 참가자들은 진단 능력을 향상시키고, 증거 기반 치료 프로토콜을 배우며, 새로운 연구에 대한 업데이트를 받아 방광암의 진화하는 환경에 대한 깊은 이해를 촉진하고 궁극적으로 임상 실무를 개선합니다. 이 흔한 악성 질환을 가진 환자의 치료를 개선하는 데 있어 상호 전문적 팀의 역할이 중요합니다.

상호 전문적 팀과의 협력은 다양한 전문성을 통합하고, 종합적인 치료 계획을 보장하며, 환자 건강의 모든 측면을 다루는 전체적인 치료를 제공함으로써 환자 결과를 향상시킵니다. 이는 방광암의 전반적인 관리와 예후를 개선합니다.

방광암의 원인

요로상피 암종은 두 가지 뚜렷한 경로를 통해 발생합니다. 하나는 주로 유두상 종양과 관련되고, 다른 하나는 편평하거나 무경 병변과 관련됩니다.

비근육침습성 방광암(NMIBC)은 일반적으로 단순 과형성 및/또는 최소 이형성증에서 발생하는 저등급 유두상 종양입니다. 이 범주에는 고등급이지만 표면적인 암인 상피내암(CIS)도 포함됩니다.

NMIBC는 다음과 같은 특징이 있습니다:

섬유아세포 성장 인자 수용체 3의 활성화 돌연변이 STAG2의 비활성화 돌연변이 포스파티딜이노시톨 4,5-비스포스페이트 3-키나아제 촉매 서브유닛 알파 아이소폼 염색체 9의 이형접합성 소실 텔로머라제 역전사효소 저등급 유두상 NMIBC는 사이클린 의존성 키나아제 억제제 2A 소실로 인해 약 10%의 경우에서 근육침습성 악성 종양으로 진행할 수 있습니다.

근육침습성 방광암(MIBC)은 편평 이형성증이나 상피내암에서 발생하며 다음과 같은 특징이 있습니다:

병변은 TP53 돌연변이와 염색체 9의 이형접합성 소실을 보입니다. 침습성 암종은 다른 변화와 함께 RB1과 PTEN 소실을 획득함으로써 전이 가능성을 획득할 수 있습니다. 복제 수 변화와 유전적 불안정성은 종양 진행 및 예후 불량과 상관관계가 있습니다. 전반적으로, NMIBC는 일반적으로 근육 침범에 비해 이배체 또는 근이배체 핵형을 보입니다. MIBC는 일반적으로 비정상배수체이며, 수많은 염색체 변화가 있습니다. 최근 연구 결과에 따르면 비정상적인 리보핵산(RNA) 발현 분석을 기반으로 하는 NMIBC의 4가지 하위 유형이 있습니다. 이러한 비정상적인 예후 분자 하위 유형에는 초기 세포 주기 이상, 염색체 불안정성, 줄기 세포 유사 장애, 면역 고갈 문제가 포함됩니다. 이 중에서 p53 및 디옥시리보핵산 손상 복구 유전자와 아포지단백질 메신저 RNA-편집 효소, 촉매 폴리펩타이드를 포함하는 염색체 불안정성이 가장 높은 재발률과 진행률을 보이므로 가장 중요한 것으로 보입니다.

위험 요인

방광암에는 여러 알려진 위험 요인이 있습니다. 중요한 위험 요인으로는 흡연, 주혈흡충증 감염, 특정 화학물질에 대한 직업적 노출이 있습니다. 흡연은 방광암의 가장 중요한 알려진 위험 요인으로, 흡연자의 평균 발생률은 비흡연자보다 3배(2~6배)이며, 위험은 흡연 기간 및 강도에 따라 달라지며, 일반적으로 10갑년이 고위험 임계값으로 간주됩니다. 방광암의 적어도 50%는 현재 또는 이전 흡연자에게서 발견됩니다. 담배 흡연자는 또한 더 공격적인 종양을 발생시키는 경향이 있으며 예후가 더 나쁩니다. 금연은 방광암 위험을 낮추며, 결국 비흡연자의 위험에 접근합니다. 금연 후 처음 4년 내에 방광암 위험은 40% 감소하고 25년 후에는 60% 감소합니다.

개발도상국에서는 주혈흡충증 감염이 방광암의 중요한 원인입니다. 주혈흡충(Schistosoma haematobium) 충란이 방광벽에 박혀 자극, 만성 염증, 편평 화생, 이형성증을 일으키고, 결국 요로의 편평세포암종으로 진행됩니다(형태적 편평 외관을 가진 분화도가 낮은 요로상피 암종 이미지 참조). 전 세계적으로 약 6억 명이 아프리카, 아시아, 카리브해, 남미의 풍토병 지역에서 위험에 처해 있습니다.

유전적 및/또는 환경적 요인도 방광암 발생에 영향을 미치지만 이러한 모든 사례의 약 7%만을 차지합니다. 방광암과 관련된 화학물질에는 아릴아민 및 아닐린 염료, 포름알데히드, 페나세틴, 사이클로포스파미드, 식수 내 비소 등이 있습니다.

페인트, 고무, 석유 제품, 농업용 화학물질, 염료에 대한 직업적 노출은 방광암 위험 증가와 상관관계가 있습니다. 일반적으로 이러한 화학물질에 가장 많이 노출되는 직업은 다음과 같습니다:

• 농업 작물 생산 근로자
• 이발사
• 바텐더 및 웨이터
• 미용사
• 화학 공장 직원
• 치과 진료소 근로자
• 드라이클리너
• 가정부
• 금속 근로자(용접)
• 정유 근로자
• 페인트공
• 종이 생산 근로자
• 농업 근로자에 의한 살충제 생산 또는 사용
• 로프, 끈, 꼬임끈 생산 근로자

방광암의 발생 빈도

미국에서 방광암은 남성에게 네 번째로 흔한 암, 여성에게 여덟 번째로 흔한 암이며, 전체적으로 다섯 번째로 흔한 암으로, 남녀 비율은 4:1입니다. 여성은 남성보다 방광암에 적게 걸리지만, 일반적으로 더 진행된 질병으로 나타나고 예후가 더 나쁩니다. 국립 암 연구소에 따르면, 2023년 미국에서 방광암의 새로운 사례는 82,290건이고 사망자는 16,710명이었습니다. 방광암은 모든 새로운 암 발견의 4.2%와 모든 암 사망의 2.7%를 차지하며, 전체 5년 상대 생존율은 77.9%입니다. 미국에서 새로운 사례의 발생률과 사망률은 연간 약 1%씩 천천히 감소하고 있습니다.

방광암은 백인 인구(발생률이 가장 높은 인종 그룹)에서 흑인 인구보다 두 배 더 흔하며, 특히 70세 이상에서 나이가 증가함에 따라 위험이 증가합니다. 그러나 흑인 개인의 질병 특이적 생존율은 더 낮습니다. 미국에서는 거의 모든 방광암이 요로상피암이지만, 전 세계적으로 대부분(75%)은 편평세포암종으로, 풍토성 주혈흡충증의 발생률과 밀접한 관련이 있습니다.

전 세계적으로 방광암은 전체적으로 일곱 번째로 흔한 악성 종양입니다. 전 세계적으로 보고된 발생률은 남성의 경우 인구 10만 명당 연간 9.5명, 여성의 경우 10만 명당 2.4명입니다. 2020년, 전 세계적으로 213,000명이 방광암으로 사망했습니다. 방광암의 발생률은 고도로 산업화된 국가에 비해 개발도상국에서 두 배 더 높습니다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 그리스는 방광암의 전체 위험이 가장 높고, 그 다음으로 네덜란드, 이탈리아, 덴마크, 벨기에, 스페인이 있습니다. WHO는 방광암으로 인한 세계 최고 사망률이 이집트에서 발생하며, 그 다음으로 튀니지, 리비아, 폴란드, 말리가 있다고 보고합니다.

방광암의 발생과 진행 과정

방광암의 공격성과 예후와 관련된 가장 중요한 특성은 방광벽으로의 침습성(침투) 정도와 종양 세포 등급입니다. 따라서 방광암은 종양 침습성에 따라 근육침습성 방광암(MIBC)과 비근육침습성 방광암(NMIBC)으로 분류되며, 세포 특성에 따라 저등급 및 고등급으로 분류됩니다.

비근육침습성 방광암은 점막과 점막하에 국한된 요로상피 암종으로, 고유층을 통해 기저 근육층으로 침투하지 않습니다. 이 유형은 덜 공격적인 경향이 있으며 일반적으로 경요도 절제술과 같은 국소 요법으로 치료됩니다. NMIBC는 가장 흔히 발견되는 방광암 유형으로 전체 사례의 약 75%를 차지합니다. 한 가지 예외는 상피내암(CIS)으로, 공격적이고 고등급이지만 상대적으로 드문(1% ~ 3%) 표면적 형태의 방광암입니다. 기술적으로는 비근육침습성이지만, 일반적으로 다르게 논의되고 치료됩니다.

병력 및 신체검사

방광암은 주로 60세 이상 성인에게 나타나는 종양입니다. 육안적 또는 현미경적 혈뇨가 방광암 환자의 가장 흔한 초기 증상입니다. 육안적 혈뇨가 있는 환자의 3분의 1 이상과 현미경적 혈뇨가 있는 환자의 10% 이상이 결국 방광암으로 진단됩니다. 덜 흔한, 다른 증상으로는 배뇨 통증, 빈뇨 증가, 골반 종괴, 피로 및 체중 감소와 같은 전신 증상이 있습니다.

원인 불명의 혈뇨를 보이는 모든 환자에게는 요로상피 악성 종양의 위험 요소와 신장 질환, 신장 종양, 요로결석, 부인과 질환, 양성 전립선 비대증 및 기타 비악성 비뇨생식기 질환과 같은 출혈의 다른 원인을 식별하기 위해 완전한 병력 청취와 신체 검사가 권장됩니다. 여성의 경우, 골반 검사와 함께 외부 생식기, 질 입구 및 요도 주변 부위의 면밀한 검사를 수행해야 합니다. 항응고제를 복용하는 환자에 대한 평가도 동일합니다.

비악성 혈뇨 원인이 발견되면, 치료 후 질환이 해결된 후에 소변 검사를 반복해야 합니다. 혈뇨가 지속되면 위험 기반 평가를 수행해야 합니다. 예를 들어, 요로 감염으로 인한 현미경적 혈뇨가 있는 환자는 치료 후 현미경적 소변 검사를 추적하여 혈뇨가 해결되었는지 확인해야 합니다.

설명되지 않고 지속적인 육안적 또는 현미경적 혈뇨의 발견 외에는 방광암 조기 발견을 위한 선별 검사는 없습니다. 육안적 혈뇨는 다소 더 진행된 질병 단계와 연관될 수 있습니다. 흡연 이력은 강력한 선행 요인입니다. 10갑년 이상의 이력은 환자의 방광암 위험을 크게 증가시키기에 충분합니다. 혈뇨의 원인으로서의 의학적 신장 질환은 현미경적 소변 검사에서 단백뇨, 이형성 적혈구, 세포 원주가 있거나 신부전이 있는 환자에서 의심해야 합니다.

 

방광암의 고위험 요인

• 만성 유치 카테터 또는 이물질
• 화학요법(사이클로포스파미드, 이포스파미드)
• 동반되는 자극성 배뇨 증상
• 골반 방사선 치료 이력
• 높은 연령
• 남성
• 방광암, 린치 증후군, 포이츠-예거스 증후군, 또는 카우든 증후군의 가족력
• 10갑년 이상의 흡연 이력
• 독성 화학물질 노출
  • 방향족 아민 및 탄화수소
  • 비소
  • 벤젠 제품
  • 포름알데히드
  • 니트로사민
  • 석유화학제품
  • 고무
• 주혈흡충(Schistosoma hematobium)은 이 기생충이 풍토병인 세계 지역에서 편평세포암종의 위험 요인입니다.

방광암의 진단

방광암에 대한 환자 선별 검사는 권장되지 않습니다. 일상적인 소변 검사에서 혈뇨가 발견된 환자는 가능한 방광암 평가를 고려해야 합니다. 방광암 진단에 사용되는 방식에는 영상(예: 초음파, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상), 방광경 검사, 세포학, 경요도 절제술, 생검이 포함됩니다. 정맥 요로조영술은 더 이상 사용되지 않습니다.

 

미국 비뇨기과 협회 환자 위험 계층화

 

저위험 환자

현미경적 혈뇨이며 다음 모두를 충족해야 함:

• 50세 미만의 여성, 40세 미만의 남성
• 흡연: 비흡연자 또는 <10갑년
• 소변 검사에서 고배율 시야당 ≤10 적혈구(RBC/HPF)이며 이전 혈뇨 없음
• 고위험 요인 없음

요로상피암 위험이 낮은 현미경적 혈뇨가 있는 환자는 초음파와 방광경 검사를 진행하거나 6개월 후에 소변 검사를 반복해야 합니다.

 

중간 위험 환자

현미경적 혈뇨이며 다음 중 하나:

• 50~59세 여성; 40~59세 남성
• 흡연: 10~30갑년
• 소변 검사에서 11~25 RBC/HPF
• 하나 이상의 고위험 요인
• 추가 평가 없이 이전에 저위험으로 분류됨

요로상피암 위험이 중간인 현미경적 혈뇨가 있는 환자는 초음파와 방광경 검사를 진행해야 합니다.

 

고위험 환자

환자가 저위험 또는 중간 위험 자격을 갖추지 못했거나 현미경적 혈뇨와 다음 중 하나:

• 육안적 혈뇨
• 60세 이상 (여성 및 남성)
• 흡연 >30갑년
• 소변 검사에서 >25 RBC/HPF

고위험으로 간주되거나 저위험 또는 중간 위험 자격을 갖추지 못한 환자는 컴퓨터 단층촬영(CT) 요로조영술(즉, IV 조영제 유무와 함께 복부 및 골반 CT 스캔)과 방광경 검사로 평가해야 합니다.

 

영상

영상은 방광암 평가를 위한 중요한 진단 구성 요소입니다. 초음파는 저위험으로 간주되는 환자(예: 현미경적 혈뇨, 젊은 연령, 중요한 흡연 이력 없음, 고위험 요인 없음)에게 사용될 수 있습니다. 그러나 CT 요로조영술만큼 철저하거나 종합적이지 않으며, 작은 종양, 낭성 병변, CIS를 놓칠 수 있습니다.

CT 요로조영술은 상부 요로에 대한 최고 표준 영상 방식입니다. 이 영상은 고위험이며 저위험 또는 중간 위험으로 분류되지 않는 모든 환자에게 수행되어야 합니다. CT 요로조영술은 또한 방광경 검사에서 방광 종양이 확인되고 CT 연구가 아직 수행되지 않은 경우에도 표시됩니다. 방광암과 동시에 요로상피 악성 종양을 발견하는 발생률은 삼각부 종양을 제외하고는 1.8%로 매우 낮습니다. 삼각부 종양의 경우 보고된 발생률은 7.5%입니다.

CT 요로조영술은 최적으로 다음과 같이 3단계로 수행됩니다:

• 비조영 단계는 석회화 및 요로 결석의 식별을 최적화합니다.
• 초기 동정맥 단계 연구는 신장 종괴 및 종양의 시각화를 최적화합니다.
• 지연 영상(조영제 주입 후 약 15분)은 전체 요로 수집 시스템을 불투명하게 하고 방광 및 상부 요로의 충만 결손(가능한 요로상피 종양)을 식별하는 데 최적화됩니다. 이러한 상부 요로 충만 결손은 요관경 검사로 추가 평가해야 합니다.

CT 요로조영술은 진단 정확도가 91.5%, 민감도가 86.3%, 특이도가 92.4%로 보고되었습니다. 양성 예측값은 63.6%, 음성 예측값은 97.8%였습니다. 신장 기능 부족이나 알레르기로 인해 정맥 조영제를 투여할 수 없는 경우 자기공명영상(MRI) 요로조영술을 수행해야 합니다. 이것이 불가능한 경우, 양측 역행성 요로조영술을 포함한 비조영 CT 스캔이 권장됩니다. 영상에서 발견된 요관이나 신우의 충만 결손은 생검, 레이저 요법 및/또는 세포학적 검사를 위한 선택적 세포학 또는 세척을 통한 요관경 검사로 추가 평가해야 합니다.

 

자기공명영상(MRI)은 근육 침습성 질병의 병기 결정에 있어 CT 스캔보다 우수하며, 민감도와 특이도는 >90%로 보고됩니다. MRI는 또한 방광벽 신생혈관 형성을 조기에 식별함으로써 상당한 종양 재발을 더 빨리 감지할 수 있습니다. Vesical Imaging-Reporting and Data System(VI-RADS), Synthetic Magnetic Resonance Imaging(SynMRI), 다중 시퀀스 MRI 라디오믹스, 이중 매개변수 MRI 기술과 같은 새로운 수정 및 개선은 근육 침범과 조직병리학적 종양 등급을 더 잘 예측할 수 있습니다. 일반적으로 8mm 이상의 골반 림프절과 10mm 이상의 복부 림프절은 병리학적이며 전이와 일치하는 것으로 간주되어야 합니다.

 

18F-플루오로-데옥시-글루코스 양전자 방출 단층촬영(FDG-PET)은 전이성 요로상피 악성 질환에 대한 검사이며, 선별된 환자에서 근치적 방광 절제술 전 병기 결정에 도움이 될 수 있지만, 요로의 해부학적 세부 사항이나 진단 영상에는 사용되어서는 안 되며, 그 정확한 역할이 아직 결정되고 있기 때문에 방광암의 초기 진단에 유익하지 않습니다. FDG-PET는 전이성 방광암에 대해 높은 특이성을 가지며 CT 스캔에 비해 우수한 민감도를 제공합니다.

 

방광경 검사

방광경 검사는 98%의 민감도로 보고되는 방광암의 초기 관리를 위한 최고 표준으로 간주됩니다. 그러나 이 높은 민감도율에 의문이 제기되었으며, 특히 고위험 또는 모호한 사례에서 반복 방광경 검사, 광역학 강화 기법 및/또는 요 생체표지자의 역할이 있을 수 있음을 시사합니다. 진단 방광경 검사는 일반적으로 진료실이나 클리닉에서 최소한의 마취로 수행되지만, 생검이나 경요도 절제술과 동시에 수술실에서도 수행될 수 있습니다.

 

비근육침습성 방광암은 일반적으로 하나 이상의 유두상 병변으로 나타납니다. 방광경적으로, 이들은 쉽게 출혈하는 경향이 있는 여러 개의 작은 혈관화된 돌기가 있는 잎상 종양입니다. 이들이 생성하는 혈뇨는 결국 대부분의 경우 조기 발견으로 이어집니다. 이들은 가장 흔한(75%) 형태의 방광암으로, 일반적으로 비침습성이며, 조직학적으로 저등급인 경향이 있습니다. 그러나 발견되지 않고 치료되지 않으면, 이들은 진행하여 고유층을 관통하게 되어 위험해지고 근육을 침범하며, 전이 위험이 있습니다.

 

근육침습성 방광암은 편평하거나, 무경, 또는 결절성인 고형 종양으로 나타날 수 있습니다. 이러한 종양은 또한 유두상 외관을 가질 수 있습니다. 이들은 고등급일 가능성이 더 높기 때문에 비근육침습성 방광암보다 더 위험하고 공격적인 경향이 있습니다.

방광경 검사는 근육침습성 방광암에 대해 92%의 민감도와 88%의 특이도를 보이는 것으로 보고되었으며, 72%에서 78%의 양성 예측값과 92%에서 96%의 음성 예측값을 가지고 있어 근육침습성 방광암을 식별하는 데 합리적으로 신뢰할 수 있는 방법입니다. 그러나 이것이 적절한 생검과 경요도 암 절제술을 통한 방광암의 정확한 조직학적 진단과 병기 결정의 필요성을 부정하지는 않습니다.

이 평가 프로토콜(CT 요로조영술 및 방광경 검사)을 사용하면 무증상 현미경적 혈뇨 환자의 약 57%와 육안적 혈뇨 환자의 92%에서 혈뇨의 병인이 식별됩니다. 악성 종양은 현미경적 혈뇨를 보이는 환자의 약 3%~5%, 육안적 혈뇨를 보이는 환자의 23%에서 발견됩니다.

 

상피내암(CIS)은 고전적으로 벨벳 또는 과립상 표면이 있는 불규칙한 홍반성 점막 패치로 나타나며, 이는 일상적인 염증과 매우 유사하게 보여 방광경 진단이 매우 어렵습니다. CIS 환자의 대부분(80%)은 자극성 배뇨 증상을 보이며, 이는 현미경적 혈뇨가 있는 환자에서 CIS를 발견할 위험을 두 배로 증가시킵니다(5%에서 10%로). 그러나 요로결석, 요로 감염, 양성 전립선 비대증과 같은 다른 여러 비뇨기과 질환도 이러한 동일한 증상을 일으킬 수 있습니다.

염증과의 유사성 때문에 CIS는 표준 방광경 검사에서 쉽게 간과될 수 있습니다. 이러한 이유로, 요로상피 암종이 있는 환자의 염증성 방광 병변은 경요도 방광 종양 절제술(TURBT) 시 생검 및/또는 소작을 고려해야 합니다.

상피내암(CIS)은 다음과 같이 일차, 이차, 동시, 또는 재발성으로 임상적으로 분류될 수 있습니다:

• 1차: 이전 또는 동시 질병이 없는 CIS
• 2차: 이전에 방광암으로 진단되었지만 CIS는 아닌 환자의 감시 중 진단된 CIS
• 동시: 다른 방광암과 동시에 확인된 CIS
• 재발성: 이전에 CIS 진단을 받은 환자에서 확인된 CIS

모든 유두상 및 고형 방광 종양뿐만 아니라 의심스러운 홍반성 병변에 대해서도 방광 생검을 수행해야 합니다. TURBT가 수행되는 경우, 모든 홍반성 영역은 의심스러운 것으로 간주하고 생검과 함께 가능한 전기소작술을 수행해야 합니다. 장 변화 질환으로 인해 생검 베드와 생검 또는 절제 부위 주변의 표면 점막에 약 1cm 반경까지 소작 또는 전기소작술을 수행해야 합니다.

모든 홍반성 및 의심스러운 점막 병변도 생검해야 합니다. 세포학이 양성이거나 종양이 유두상이 아니라 고형 또는 무경인 경우 매핑을 위한 무작위 생검을 수행해야 합니다. 생검은 차가운 컵 생검 겸자(유연하거나 가급적 경직된)나 경요도 절제술로 수행할 수 있습니다. 전기수술 절제는 소작 아티팩트를 일으키기 때문에 생검에는 선호되지 않습니다. 병기 결정을 위해 근육 조직을 포함한 깊은 샘플을 얻기 위해 모든 노력을 기울여야 하지만, 방광 외부로 악성 세포를 퍼뜨릴 수 있는 방광 천공을 피하는 것이 절대적으로 필수적입니다.

방광을 상대적으로 비우고 지속적인 흐름 기구를 사용하면 방광벽이 상대적으로 두껍고 움직이지 않아 우발적인 천공 위험을 최소화할 수 있습니다. 종양 및 생검 위치는 진행 및 예후와 관련이 있으므로 신중하게 기록해야 합니다. 삼각부, 방광 경부 또는 전립선 요도에 있는 방광암은 림프절 관여 위험이 증가하고 생존율이 감소합니다.

 

세포학, 형광 제자리 혼성화 및 요 생체표지자

세포학, 형광 제자리 혼성화(FISH) 및 기타 요 생체표지자는 현재 비용이 높고 상대적으로 특이도가 낮기 때문에 미국 비뇨기과 협회(AUA) 또는 유럽 비뇨기과 협회(EAU) 지침에서 혈뇨 환자의 일상적인 초기 평가에 권장되지 않습니다. 이들은 알려진 질병 환자의 진행을 모니터링하고 경계선 또는 모호한 상황에서 유용할 수 있지만, 방광경 검사의 적절한 대체물로 간주되지 않습니다. 요 생체표지자는 특히 CIS에 대한 고위험 요소 및/또는 자극성 배뇨 증상이 있는 음성 결과 후 지속적인 현미경적 혈뇨가 있는 환자에게도 유용할 수 있습니다. 소변 기반 생체표지자는 불필요한 의뢰 및 방광경 시술을 잠재적으로 줄일 수 있지만, 아직 방광경 검사를 대체할 수 있는 임상적 신뢰성 수준에 도달한 것은 없습니다.

소변 세포학은 육안적 혈뇨가 있는 고위험 환자에게 권장됩니다. 일부 의료 전문가는 특히 10갑년 이상의 흡연 이력이 있는 환자에게 고위험 미세혈뇨 환자를 위한 일상적인 검사로도 주문합니다. 세포학은 또한 방광경 검사 중에 쉽게 놓칠 수 있는 CIS를 감지하고 추적하는 데 유용할 수 있습니다. 세포학은 양성일 때 꽤 신뢰할 수 있지만, 민감도가 부족하여 많은 악성 종양, 특히 저등급 종양을 놓칠 수 있습니다. 또한 세포병리학자의 기술과 경험에 크게 의존합니다.

세포학은 고등급 방광암, 특히 방광의 CIS 환자의 추적 관찰에 유용한 도구로 간주됩니다. 14,000명 이상의 환자를 대상으로 한 36개의 별도 연구에 대한 대규모 검토에서 요 세포학의 민감도는 96%의 높은 특이도로 44%에 불과한 것으로 나타났습니다. 첫 아침 배뇨 소변은 세포 분해로 인해 세포학적 평가에는 적합하지 않습니다. 세포학 진단 보고서는 표본의 적합성과 고등급 요로상피 암종, 비정형 세포 또는 고등급 암에 대한 "의심스러운" 소견의 존재를 표시해야 합니다.

 

방광 세척을 위한 세포학은 일반적으로 생리식염수를 사용하여 방광경 검사 중에 얻습니다. 카테터로 방광을 비운 후, 50mL에서 100mL의 생리식염수를 주입한 다음 카테터 팁 주사기를 사용하여 즉시 추출합니다. 이 절차는 3~6회 반복됩니다. 방광 세척은 표준 배뇨 소변 세포학보다 더 많은 수의 잘 보존된 요로상피 세포를 제공하고 더 많은 요로상피 암을 감지합니다. 세척은 보이지 않는 고등급 종양을 식별하기 위해 TURBT 직후에 수행될 수 있으며, 특히 CIS가 있는 환자에서 고위험 암 사례의 추적 관찰에 종종 선호됩니다. 세포학과 방광 세척은 배뇨 세포학을 먼저 수집하여 함께 수행될 수 있습니다. 세포병리학자에게 잠재적인 혼란을 피하기 위해 표본을 올바르게 라벨링하는 것이 중요합니다.

 

형광 제자리 혼성화(FISH)는 염색체 3, 7, 17의 이수성과 9p21 위치의 손실을 감지하는 방광암에 대한 비교적 민감한 유전 검사 표지자입니다. 결과는 양성 또는 음성으로 보고되어 해석이 쉽습니다. FISH 검사가 양성인 경우, 감시 빈도 증가가 권장되며, 요관 및 상부 요로의 양측 추가 평가를 고려해야 합니다.

음성 방광경 검사로 감시 중인 비근육침습성 방광암 환자의 약 27%가 양성 FISH 검사를 가지며, 이 중 2/3가 다음 2~3년 내에 재발성 방광암을 발생시킬 것입니다. 체계적인 검토 및 메타분석에서 FISH 검사의 전체 민감도와 특이도는 각각 68%와 64%로 보고되었습니다. FISH 검사는 특히 바실루스 칼메트-게랭(BCG) 요법 후 방광암 모니터링과 고위험군의 초기 진단에 가장 유용합니다. BCG 요법 후 양성 FISH 검사는 특히 다음 6개월 내에 방광암 재발이 임박했음을 시사합니다. 따라서 이러한 환자의 면밀한 추적 관찰이 권장됩니다. FISH 검사는 방광암에 대한 허위 음성 비율이 상당하고 비용이 많이 들어 임상적 유용성이 제한됩니다.

방광암에 대한 다양한 다른 생체표지자도 사용 가능합니다. 이들은 주로 BCG 요법에 대한 반응을 모니터링하고 방광경 검사나 세포학 소견이 모호하거나 비정형인 경우, 특히 고위험 환자에서 사용됩니다. 전체 민감도는 58%에서 82%, 특이도는 78%에서 88% 범위입니다.

요 mRNA를 사용한 유전학 기반 소변 검사는 재발성 방광암에 대한 유망한 요 생체표지자입니다. 313명의 방광암 환자를 대상으로 한 2년 시험의 예비 결과는 새로운 유전학 기반 소변 검사를 사용하여 감시 방광경 검사를 54% 안전하게 줄일 수 있음을 시사합니다. 새로운 소변 검사는 5개의 별도 유전자를 식별하고 방광경 검사보다 일찍 방광암 재발을 식별했습니다. 예비적이지만, 이 데이터는 꽤 유망해 보이지만, 임상적으로 수용되고 사용 가능해지기 전에 최종 시험 결과의 출판, 독립적인 확인 및 추가 테스트가 필요할 것입니다.

마찬가지로, 근육침습성 방광암에 대한 분자 표지자는 여전히 조사 단계에 있으며 임상 시험 외부에서 사용하는 것은 적절하지 않습니다.

 

향상된 방광경 진단 기술은 약물 유도 방광경 종양 세포 형광 또는 특수 이미지 처리 기술을 사용하여 방광경 검사 중 병리학적 요로상피 조직을 식별하는 데 도움을 줍니다. 이들은 방광의 CIS와 그렇지 않으면 보이지 않는 표면적 요로상피 악성 종양을 감지하는 매우 민감한 기술로, 영향을 받은 요로상피의 더 나은 식별과 제거를 통해 재발을 줄이지만, 그들의 정확한 역할은 아직 명확하게 정의되지 않았습니다. 전반적으로, 향상된 방광경 진단 기술은 상당히 활용도가 낮습니다.

AUA와 EAU 지침은 이제 가능한 경우 비근육침습성 방광암의 초기 요법 시, 첫 3개월 감시 방광경 검사 및 그 후 처음 2년 동안, 방광 내 화학요법 전, 그리고 새로운 양성 세포학이나 비정상/모호한 방광경 소견이 있는 경우에 광역학 방광경 강화를 권장합니다.

 

"블루 라이트" 방광경이라고도 불리는 광역학 방광경 진단 강화는 5-아미노레불린산(5-ALA) 또는 헥실아미노레불리네이트(HAL)를 사용하여 방광 점막의 악성 조직 변화를 식별하고 시각화하는 데 도움을 줍니다. 이는 방광의 CIS의 진단 및 국소화를 크게 향상시킵니다. 이러한 약물은 악성 방광 점막 요로상피 세포에 광반응성 포르피린의 선호적 축적을 유발합니다. 이들은 포르피린이 빨간색으로 형광을 내는 반면, 정상 조직은 파란색으로 나타나는 파란 방광경 빛 아래에서 보이게 됩니다.

• 5-ALA 또는 HAL은 방광경 검사 2시간 전에 방광에 주입됩니다.
• 방광경 검사 중에는 파란 빛(380~440 nm)이 사용되며, 모든 악성 영역은 빨간색으로 형광을 냅니다. 이렇게 강조된 영역은 선택적으로 생검, 소작 또는 절제될 수 있습니다.
• 한 연구에서는 5년 암 특이 생존율이 HAL 및 파란 빛을 사용하여 백색광 방광경 검사의 74%에서 91%로 향상되었습니다.
• 광역학 강화 진단 방광경 검사의 허위 양성은 국소 염증, 최근 경요도 수술 또는 방광 내 요법으로 인해 점막 세포에 5-ALA 또는 HAL이 흡수될 때 관찰될 수 있습니다.
• 광역학 방광경 강화는 현재 진료실이나 클리닉에서 유연한 방광경 검사에 사용 가능하며 FDA 승인을 받았습니다.
• 방광 소변은 녹색 변색을 일으킬 수 있으며, 하드웨어나 관개액 문제로 인해 기록된 이미지의 시각화가 "흐릿할" 수 있습니다. 고급 이미지 처리 기술로 이러한 문제를 수정할 수 있습니다.

협대역 이미징은 향상된 디지털 이미지 처리를 통해 악성 방광 요로상피의 방광경 시각화를 향상시키는 기술입니다. 협대역 이미징은 형광 약물을 필요로 하지 않지만 대신 415 및 540 nm(파란색 및 녹색)의 대역폭의 특수 이미지 처리를 사용합니다. 이는 비정상 요로상피 조직의 식별 및 시각화를 향상시키지만 특수 장비가 필요합니다. 전체 결과는 형광 약물을 사용한 광역학 방광경 강화와 유사합니다.

방광암의 치료 및 관리

요로상피암의 치료 전략은 근육 침범에 대한 조직학적 증거가 있는지에 따라 달라집니다(즉, 비근육침습성 방광암 또는 근육침습성 방광암으로 구분됨). 이 초기 병기는 초기 생검 및/또는 경요도 방광 종양 절제술(TURBT) 후에 결정됩니다.

 

방광 종양의 경요도 절제술은 진단적이면서 치료적입니다. 작은 종양은 소작 아티팩트 없이 조직학을 보존할 수 있어 선호되는 차가운 컵 생검 겸자로 제거할 수 있습니다. 경요도 절제술은 더 큰 종양을 위해 예약됩니다. 지혈은 중요합니다. 활성 출혈은 내시경 시각화를 방해하기 때문입니다. 그러나 조직 표본에서 응고 아티팩트를 최소화하기 위해 불필요한 소작은 피해야 합니다.

방광과 요도의 완전한 방광경 검사를 수행해야 하며, 모든 병변, 종괴, 홍반성 패치를 주의 깊게 기록해야 합니다. 환자가 완전 마취 상태에 있는 동안, 촉진 가능한 종괴의 징후나 골반 측벽 또는 다른 구조물에 종양 고정의 증거가 있는지 확인하기 위해 양수 검사를 수행해야 합니다. 표준 TURBT에는 적어도 3개의 별도 표본이 포함되어야 합니다: 주요 종양, 근육 침범이 있을 수 있는 경우 종양 기저부에서의 깊은 생검, "정상" 방광 점막에서의 무작위 생검 샘플. 또한, 모든 비정상적인 점막 영역은 그 위치를 신중하게 문서화하고 별도로 병리학에 보내기 위해 생검해야 합니다.

전립선 요도의 가능한 관여는 방광암 남성의 최대 1/3까지 보고되었습니다. 이 위험은 방광 경부, 삼각부에 종양이 위치한 환자 또는 다초점성 질환이나 상피내암(CIS)이 있는 환자에서 증가합니다.

TURBT 팁은 다음과 같습니다:

• 방광은 과도하게 늘어나거나 과도하게 채워져서는 안 됩니다. 이는 방광벽 두께를 약화시킵니다. 과도하게 깊은 의도하지 않은 외상과 가능한 천공을 피하기 위해 모든 주요 방광 주름이 평평해질 정도로 충분히 채워져야 합니다.
• 절제 중 방광벽의 움직임을 최소화하기 위해 지속적인 흐름 기구가 권장됩니다. 일정한 충진 수준을 유지하는 데 필요한 최소한으로 유량을 조정하십시오.
• 절제 동작은 일반적으로 직선이어야 하며, 조작자를 향하고, 내시경을 측면으로 적극적으로 기울이지 않아야 합니다.
• 한 가지 유용한 기술은 절제를 수행하기 위해 절제 루프를 전기화하기 전에 종양의 먼 가장자리 아래에 절제경 루프의 끝을 배치하고 방광벽에서 부드럽게 들어올리는 것입니다. 이는 의도하지 않은 방광벽 손상을 최소화하는 데 도움이 됩니다.
• 다수 또는 큰 종양이 있는 경우, 완전한 시각화가 가능한 가장자리에서 절제를 시작하십시오.
• 목표는 나머지 방광벽과 같은 높이가 될 때까지 한 번에 한 영역 또는 한 종양을 완전히 절제하는 것입니다. 그 시점에서 조직 샘플을 위해 차가운 컵 생검을 사용하는 것을 고려하고 의도하지 않은 천공을 피하도록 노력하십시오.
• 방광 게실에서는 절제하지 마십시오. 이 영역은 근육층이 없어 천공이 쉽게 발생할 수 있습니다. 대신 신중한 전기소작이 사용될 수 있습니다. 일부 상황에서는 부분 방광 절제술이 적절할 수 있습니다.
• 기술에 관계없이, 병기 결정을 위해 근육 조직을 포함한 더 깊은 생검이 권장됩니다. 이 더 깊은 생검은 일반적으로 식별을 위해 별도의 표본으로 보내집니다.
• TURBT는 부적절한 조직 샘플링 또는 수술 후 처리, 취급 또는 분석 문제로 인해 약 30%의 경우에 근육 침범을 식별하지 못합니다.
• 근육 침범이 의심되는 경우 종양 가장자리의 별도 생검도 별도의 병리학적 검사를 위해 보내야 합니다.
• 레이저 절제와 양극성 절제가 일차 비근육침습성 방광암에 대해 단극성 경요도 절제보다 우수하다는 증거가 있습니다. (레이저 절제는 병리학을 위한 조직을 산출하지 않습니다.)
• 더 큰 종양은 내강내 부분부터 시작하여 단계적으로 절제될 수 있습니다. 종양은 인접한 방광벽과 같은 높이가 될 때까지 절제되어야 합니다. 더 깊은 절제는 신중하게 수행되어야 하며, 표본은 병리학 병기 결정을 돕기 위해 별도로 보내야 합니다.
• 절제된 종양의 기저부 주변으로 약 1cm 여백에 대해 방광 점막에 표면적 소작을 수행해야 합니다.
• 가능한 경우, 향상된 방광경 기술("블루 라이트" 방광경 검사 또는 협대역 이미징)을 TURBT 중에 사용하여 질병 감지를 향상시키고 관련된 모든 방광 점막의 최적 치료를 가능하게 해야 합니다.
• TURBT 시 모든 비정상적인 요로상피에서 생검을 수행해야 합니다.
• 세포학이 양성이거나 종양이 유두상이 아닌 경우 정상 외관의 점막에서도 무작위 매핑 생검을 수행해야 합니다.
• 모든 홍반성 또는 의심스러운 영역은 생검하고 표면적으로 소작해야 합니다. 특히 "블루 라이트" 형광이나 협대역 이미징에 의해 강조되는 경우입니다.
• 시술 종료 시, 방광은 가능한 천공, 남은 종양 또는 종양 조각의 징후가 있는지 철저히 검사해야 합니다. 가능한 한 많은 부유 악성 세포를 제거하기 위해 관개를 계속하는 데 추가 시간을 사용하십시오.
• 내시경으로 일괄 절제(en-bloc)도 수행될 수 있으며, 기술적으로 가능한 경우 선호됩니다. 이 기술은 주변 기질 조직과 일부 기저 배뇨근 근육과 함께 전체 종양을 단일 표본으로 제거합니다. 체계적인 메타분석은 일괄 절제가 병리학적 검사를 용이하게 하고, 의도하지 않은 천공의 발생률을 감소시키며, 반복 절제에서 잔여 종양을 발견하는 발생률을 감소시키고, 천공 위험을 낮춘다는 것을 보여주었습니다.

폐쇄신경 반사는 TURBT 중 의도하지 않은 폐쇄신경 자극으로 인한 내전근 대퇴 근육의 갑작스럽고 격렬한 경련입니다. 이 자극은 환자가 경고 없이 갑작스럽고 심한 엉덩이와 허벅지의 경련을 경험하게 합니다. 이 예상치 못한 격렬한 움직임은 TURBT 중 의도치 않은 방광 천공을 쉽게 초래할 수 있습니다.

폐쇄신경은 방광의 하외측벽과 방광 경부 가까이를 지납니다. 경요도 방광 수술 중, 전기수술 절제 또는 소작(단극 및 양극 모두)은 근처 폐쇄신경의 의도하지 않은 자극을 일으켜 의도하지 않은 반사를 초래할 수 있습니다. 전기수술 전류 수준을 최소화하고 방광의 과도한 팽창을 피하는 것도 의도치 않은 폐쇄신경 반사의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 양극성 절제 사용이 도움이 될 것으로 생각되지만, 연구에서는 일관된 이점을 보여주지 못했습니다.

폐쇄신경 반사의 효과적인 제거는 전신 마취 중 신경근 차단 또는 폐쇄신경 차단을 사용하여 수행할 수 있습니다. 척추 마취만으로는 폐쇄신경 반사를 차단하지 않습니다. TURBT를 위한 척추 마취 사용 시 폐쇄신경 차단을 수행하면 폐쇄신경 반사 반응 및 방광 천공의 발생률이 감소합니다.

방광 내 화학요법제(일반적으로 미토마이신 C [40mg/20mL 멸균수], 젬시타빈 [2000mg/50mL 생리식염수], 또는 에피루비신 [50mg/50mL 생리식염수])의 TURBT 직후(24시간 이내) 방광 내 주입은 요로상피암 재발 및 진행 발생률을 크게 감소시키는 것으로 나타났습니다. TURBT 수술은 종양 세포를 방출하며, 이는 방광의 다른 곳에 이식될 수 있습니다. 이 과정은 절제 후 24시간 이내에 단일 방광 내 화학요법 방광 주입으로 방해될 수 있습니다.

방광 내 주입은 알려진 또는 의심되는 방광 천공, 활성 출혈, 지속적 관개, 또는 절제가 특히 광범위한 경우에는 수행되어서는 안 됩니다. 젬시타빈은 동등하게 효과적이지만 다른 약제보다 부작용이 적은 것으로 관련되어 있어 일반적으로 선호되는 약제입니다.

이 방광 내 화학요법의 효과 및 약력학을 향상시키는 기술은 다음과 같습니다:

• pH를 낮춰야 합니다. 이는 수술 전날 밤부터 경구 중탄산나트륨을 시작하고, 수술 전, 그리고 TURBT 절차 중에 정맥으로 투여함으로써 달성할 수 있습니다.
• 방광 내 요법의 기간은 최소 1시간이어야 합니다. 가능하다면, 2시간의 더 긴 체류 시간이 제안됩니다.
• 주입 기간 동안 소변 생성을 최소화해야 합니다. 수술 중 및 수술 후 IV 유체를 최소화하여 수술 후 처음 2시간 동안의 소변 생성을 제한하고 방광 내 화학요법제의 희석을 피해야 합니다.
• 방광 내 화학요법제의 높은 농도를 사용해야 합니다.

여러 연구에서 TURBT 단독에 비해 TURBT 후 단일 방광 내 화학요법 주입이 재발률을 10%에서 15% 감소시키는 것으로 나타났습니다. 미토마이신 C와 에피루비신을 결합한 방광 내 화학요법의 단일 시험 결과는 31%의 상대적 위험 감소를 보였습니다. 유망하지만, 이 결과는 확인을 위한 추가 테스트가 필요합니다.

이 치료의 근거는 TURBT 수술 중에 수많은 악성 세포가 방광으로 방출되어 방광벽에 이식될 수 있다는 것입니다. 그들은 빠르게 세포외 기질로 덮이지만 초기에는 방광 내 약제에 민감합니다. 종양 위치의 방광 도표를 준비하는 것도 권장됩니다.

TURBT의 수술 보고서는 최적으로 다음과 같은 모든 요소를 포함해야 합니다:

• 방광 종양의 수, 위치 및 추정 크기(단일 최대 직경 및 총 크기) 설명
• 미국 공동 암 위원회 임상 단계(cTa, cT1, cTis, cT2, cT3, cT4) 설명
• 종양 형태(결절성, 고형, 유두상, 편평, 무경성) 설명
• 이것이 원발성 또는 재발성 종양인지 표시
• CIS의 증거나 의심이 있었는지 표시
• 즉시 수술 후 방광 내 화학요법이 사용되었는지, 사용된 약물, 체류 기간 및 용량을 표시
• 절제가 시각적으로 완료되었는지 및 더 깊은 생검이 수행되었는지 표시
• 수행된 무작위 생검과 그 위치 보고
• 양수 검사 결과 보고
• 천공의 증거가 있었는지 또는 그러한 천공이 수행되지 않았는지 보고
• 방광 및 요도의 완전한 방광경 평가 결과 보고
• 근육이 시각적으로 절제되었는지 보고

반복 또는 "두 번째 관찰" TURBT는 종종 원래 절제 후 6주 이내에 아래와 같이 권장됩니다. 방광 천공을 피하기 위해 주의해야 하지만, 표본에 기저 근육 조직이 존재해야 합니다. 반복 또는 "두 번째 관찰" TURBT는 원래 수술 후 6주 이내에 수행되면 무재발 생존율을 증가시키고, BCG 요법의 결과를 개선하며, 중요한 예후 정보를 제공하는 것으로 나타났습니다.

"두 번째 관찰" TURBT의 적응증은 다음과 같습니다:

• 고등급 표면성 유두상(고등급 Ta) 또는 점막하 또는 고유층으로의 침습성 암종(모든 T1), 심지어 원래 표본에서 방광 근육이 발견되었더라도
• 매우 다초점성 종양
• 방광 종양의 불완전한 초기 절제 및/또는 남겨진 가시적 종양
• 큰 방광 종양(>3cm로 정의)

이러한 두 번째 관찰 TURBT는 모든 Ta 암의 절반에서 잔여 암을 발견했으며, 15%의 경우에서 병기 상향조정이 발생했습니다. 이러한 절차는 또한 T1 병변의 약 절반(48%)에서 지속적인 종양을 발견했으며, 30%는 근육 침범을 포함하도록 병기가 상향조정되었습니다.

비근육침습성 방광암은 주로 모든 Ta 및 T1 병변을 포함하는 경요도(내시경) 절제로 관리됩니다. 이 절차 후에는 바실루스 칼메트-게랭(BCG)과 같은 위험 기반 방광 내 요법이 따를 수 있습니다. CIS는 일반적으로 BCG로 일차 요법으로 치료됩니다.

저위험 방광 비근육침습성 악성 종양은 단일 방광 내 화학요법 주입과 일상적인 감시 방광경 검사로 잘 관리됩니다. 저위험 악성 종양의 경우 첫 번째, 단일, 초기 치료 이상의 추가 방광 내 화학요법 설치는 추가적인 이점을 보이지 않았습니다. 저위험, 비침습성 악성 종양은 드물게 전이되므로 방광 절제술은 드물게 표시됩니다. 선택된 사례에서 방광 내 화학요법 또는 BCG를 고려할 수 있습니다.

중간 위험 비근육침습성 방광암 요로상피암은 6주간의 바실루스 칼메트-게랭(BCG) 면역요법 유도 과정 또는 미토마이신 C, 독소루비신, 또는 에피루비신과의 방광 내 화학요법을 고려해야 합니다. 모든 메타분석은 이러한 요법을 사용하여 재발이 감소했으며, BCG와 미토마이신이 가장 좋은 전체 결과를 보였습니다. BCG 부족으로 인한 획득 어려움, 부작용 증가, 합병증으로 인해, 방광 내 미토마이신은 일반적으로 중간 위험 질병에 선호됩니다.

미토마이신 C 방광 내 치료 효능은 다음과 같이 향상될 수 있습니다:

• 주입 전 8시간 동안 경구 유체 없음
• 요 알칼리화 요법(주입 전날 저녁, 다음 날, 그리고 주입 30분 전에 구강으로 1.3g 중탄산나트륨 섭취)
• 주입 직전 방광의 완전한 비움(방광 스캐너 또는 빠른 요도 카테터화로 확인)
• 미토마이신 C의 고농도(20mL 멸균수 중 40mg)

방광 내 화학요법의 초기 유도 과정에 완전 반응을 보이는 중간 위험 환자는 1년 동안의 유지 BCG 요법을 고려할 수 있습니다.

CIS를 포함한 고위험 비근육침습성 악성 종양은 TURBT 후 6주 과정의 BCG 유도(6주 동안 주 1회 용량)로 가장 잘 치료되며, 이는 다른 모든 면역 또는 화학요법보다 우수한 결과를 제공하는 것으로 나타났습니다. 방광의 CIS에서는 질병의 범위로 인해 경요도 절제 및/또는 전기소작의 가치가 제한적이므로 BCG가 일차 요법으로 간주됩니다. 방광의 편평세포암종의 치료는 주로 수술적이며, 방사선, 화학요법, 및 복합 화학방사선 요법은 전체 생존 이점을 제공하지 않는 것으로 보입니다.

바실루스 칼메트-게랭은 소 결핵균(Mycobacterium bovis)의 약화된 형태입니다. 원래 결핵 백신으로 설계되었지만, 현재는 고등급 요로상피암의 면역요법으로도 사용됩니다. 화학요법에 비해, BCG는 고등급 요로상피 암종의 질병 재발을 감소시키고 진행을 줄이는 것(BCG 요법이 없는 경우에 비해 최대 37%)으로 나타났습니다. 종양 세포에 대한 BCG의 작용 메커니즘은 완전히 이해되지 않았습니다. 원래는 BCG에 대한 면역 반응이 방광 종양 세포 항원과 교차 반응한다고 생각되었지만, 이 단순한 메커니즘은 크게 반박되었습니다. 현재는 BCG가 고등급 방광암 세포에 직접적인 독성 효과를 가지고 있으며, 신체의 자연 항종양 세포 방어(대식세포, 자연 살해 세포, 호중구, T 림프구)에 의해 BCG 영향을 받은 종양 세포를 더 쉽게 식별할 수 있게 하는 국소 면역 자극 효과가 있는 것으로 보입니다.

BCG는 처음에 박테리아와의 독특한 세포 피브로넥틴 단백질 상호작용으로 인해 악성 요로상피 세포에 부착하며, 그 후 BCG가 내부화됩니다. 종양 세포 내부에서 BCG는 세포내 사이토카인 생성(과립구-대식세포 군집-자극 인자, 인터페론-γ, 인터루킨 1, 2, 6, 8, 종양 괴사 인자)을 증가시킵니다. 산화질소 생성도 증가될 수 있으며, 이는 종양 성장을 더욱 늦춥니다.

BCG 방광 주입의 최적 효능을 위해 다음 조건이 필요합니다:

• 환자가 면역 손상되지 않았습니다.
• 상대적으로 작은 종양 부담이 있습니다.
• BCG와 종양의 직접 접촉이 가능합니다(표면성 질병).
• 사용된 용량이 면역학적 반응을 생성하기에 충분합니다.
• 요법 과정을 완료하기에 충분한 BCG가 사용 가능합니다.

BCG는 특히 종양이 완전히 표면적이어서 위의 기준을 충족하기 쉬운 CIS에서 특히 유용합니다. 이러한 경우, CIS의 완전한 제거는 이러한 환자의 70% 이상에서 가능합니다. 표준 치료는 6주간의 주입으로, 3개월과 6개월에 3주간의 주입이 이어지며, 그 후 유지 요법으로 6개월마다 주입하는 것으로, 이는 3년 동안 계속되어야 합니다. 최근, 유지 요법 없이 12주간의 유도 BCG 주입을 활용하는 대안 프로토콜이 좋은 효능을 보였습니다. 환자당 더 적은 치료 바이알을 사용하여 BCG가 부족할 때 이 치료 방식을 더 효율적으로 만듭니다.

효능과 내약성을 유지하기 위해 필요에 따라 조정해야 한다는 점을 제외하고는 다른 BCG 균주나 용량 사이에 유의한 차이가 없는 것으로 보입니다. 감소된 용량(예: 절반, 1/3)은 여전히 효능을 유지하는 것으로 보이지만, 다른 화학요법 약제와의 병용 요법이 결과를 개선한다는 증거는 없습니다. 초기 6주 과정의 BCG를 완료한 후 재발성 또는 지속성 질병이 발견되면, 두 번째 유도 과정을 제공할 수 있습니다.

완전한 방광 내 BCG 요법 후의 재발성 또는 지속성 질병 및/또는 양성 세포학은 미발견 질병을 시사합니다. 상부 요로 세포학과 함께 대조-강화 영상으로 상부 요로를 평가해야 하며, 추가 방광 내 요법을 투여하기 전에 전립선 요도 생검을 고려해야 합니다.

재발성 고등급 Ta 질병은 TURBT와 방광 내 요법으로 관리해야 합니다. 이러한 요법이 시도되고 실패할 때까지 근치적 방광 절제술을 고려해서는 안 됩니다. BCG의 초기 6주 과정 후 재발성 고등급 T1 질병의 경우, 적격 환자에게 근치적 방광 절제술을 고려해야 합니다.

BCG 요법 시작 후 6개월 이내의 재발성 고등급 요로상피암(CIS 또는 비근육침습성 방광암)은 BCG 실패를 구성하며, 추가 면역요법을 제공해서는 안 됩니다. 환자는 근치적 방광 절제술 또는 대체 방광 내 화학요법의 대상이 됩니다.

적절하고 충분한 BCG 요법 완료 후 1년 이내의 재발성 고등급 요로상피암(CIS 또는 비근육침습성 방광암)은 근치적 방광 절제술의 적응증입니다. 환자가 이러한 수술을 원하지 않거나 부적합한 경우, 대체 방광 내 화학요법 프로토콜을 사용할 수 있지만, 가능하면 임상 시험이 권장됩니다.

BCG 요법에서 예상되는 증상에는 배뇨통, 빈뇨, 혈뇨, 긴급성, 전신 권태감 및 발열이 포함됩니다. 이러한 증상은 일반적으로 BCG 주입 후 48시간 이내에 발생하며 종종 용량 관련입니다. BCG 용량은 내약성이 좋지 않은 환자에서 감소될 수 있습니다. 부작용의 이환율과 심각성은 종종 BCG 용량을 줄임으로써 최소화할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 약 8%의 환자는 부작용으로 인해 BCG 치료를 견디지 못할 것입니다.

BCG증(BCG-osis), 또는 파종성 BCG라고도 알려진 것은 BCG 요법을 받는 환자의 1% 미만에서 발생합니다. 이 상태는 가벼운 독감 유사 증상으로 나타나거나 주요 전신 패혈성 감염으로 나타날 수 있으며, 일부 경우에는 결국 치명적인 것으로 판명됩니다. BCG증은 마지막 BCG 주입 후 몇 년 후에 발생할 수 있으므로, 임상의는 BCG 요법이 중단된 후에도 오랫동안 의심 수준을 유지해야 합니다.

심각한 사례는 1%의 일부에 불과하며 파종성 BCG 관련 패혈증 및/또는 Mycobacterium bovis에 대한 과민반응으로 인한 것으로 생각됩니다. 이러한 사례는 정신 상태 변화, 오한, 고열, 육아종성 전립선염, 관절염, 폐렴, 육아종성 부고환-고환염, 호흡부전, 저혈압, 간부전, 황달, 간염 및 다양한 응고병증과 함께 나타날 수 있습니다. 혈액 배양 음성은 진단을 배제하지 않습니다. BCG증은 이러한 사례의 약 40%에서 여전히 발견됩니다. 치료에는 항결핵 약물(에탐부톨, 이소니아지드 및 리팜피신)과 경구 스테로이드가 포함됩니다. 항결핵 치료는 일반적으로 최소 3~6개월 동안 계속됩니다.

BCG 실패에 대한 치료

근치적 방광 절제술은 BCG 요법과 같은 보존적 관리에 난치성인 종양을 가진 수술 대상자 환자에게 고려해야 할 주요 옵션이어야 합니다.

비수술적 대안에는 다음이 포함됩니다:

• 페브롤리주맙, 대체 IV 면역요법은 BCG 요법 완료 후 1년 이내에 재발하는 CIS가 있는 환자에게 고려될 수 있습니다.
• 발루비신은 BCG 요법에 실패하고 방광 절제술을 받을 수 없거나 받고 싶어하지 않는 CIS 환자의 방광 내 요법으로 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았습니다. 그러나 완전 반응률은 단지 18%입니다.
• 나도파라진은 BCG 요법에 반응하지 않는 CIS 환자를 위한 또 다른 FDA 승인 방광 내 요법입니다. 3상 시험의 초기 데이터는 3개월에 약 50% 이상의 초기 완전 반응을 나타내며, 이 환자들의 약 45%가 1년 동안 반응을 유지했습니다.
• 노가펜데킨 알파 인바키셉트 플러스 BCG는 최근 방광의 고위험 BCG 비반응성 CIS 치료를 위한 방광 내 요법으로 FDA 승인을 받았습니다. 이 승인은 BCG 비반응성 CIS가 있는 160명의 환자를 대상으로 한 연구에 기초했으며, 완전 반응률은 71%였고 중앙 반응 기간은 2년 이상이었으며 암 특이적 전체 생존율은 거의 100%였습니다. 2년의 추적 기간 동안 이 매우 고위험 그룹에서 환자의 90% 이상에서 방광 절제술이 피해졌습니다.
• 조사 중인 실험 치료에는 방광 내 젬시타빈, 미토마이신 또는 도세탁셀과 교대되는 젬시타빈, 방광 내 파클리탁셀이 포함됩니다.
• 다른 조사 중인 요법에는 면역 체크포인트 억제제, 암융해 바이러스 요법, 재조합 융합 단백질, 면역 조절 요법, 세포독성 약제(카바지탁셀, 시스플라틴, 젬시타빈) 및 표적화된 소분자 키나제 억제제가 포함됩니다.

방광 절제술의 대상이 아닌 BCG 실패 환자를 위한 현재 이용 가능한 치료 방식의 체계적인 검토는 다음 프로토콜을 제안했습니다:

• CIS만 있는 경우, 방광 내 나도파라진, CG0070 아데노바이러스, 또는 미토마이신 C 고온성 방광 내 화학요법
• Ta 또는 T1 질환과 함께 CIS가 있는 경우, 방광 내 노가펜데킨 알파 인바키셉트 플러스 BCG, 방광 내 무선주파수 유도 화학고열요법, 또는 전기이동성 미토마이신 C 투여
• Ta 또는 T1 질환의 경우, 방광 내 노가펜데킨 알파 인바키셉트 플러스 BCG, 에피루비신과의 방광 내 고온성 화학요법, 또는 미토마이신 C 화학고열요법이 뒤따르는 전기이동성 미토마이신 C
• 위의 치료가 실패하면, 카바지탁셀, 시스플라틴, 젬시타빈과의 병용 화학요법이 제안됩니다.

BCG 부족 문제로 인해, 국립 종합 암 네트워크는 다음과 같은 조정을 권장했습니다:

• BCG는 특히 유도 후 3개월 및 6개월에 CIS 및 고등급 T1 암에 우선 순위를 두어야 합니다.
• 유도 및 유지 용량은 단일 바이알에서 더 많은 치료를 허용하기 위해 감소될 수 있습니다(절반 또는 1/3).
• 대체 방광 내 약제(미토마이신 C, 젬시타빈 등)를 사용할 수 있습니다.
• 재발 또는 진행 위험이 높은 환자에게 조기 근치적 방광 절제술을 고려하십시오.

1시간 동안의 방광 내 젬시타빈에 이어 2시간 동안의 도세탁셀은 BCG 요법의 대안 및 BCG 실패를 위해 성공적으로 사용되었습니다. 이는 감소된 부작용, 더 적은 치료 중단, 더 나은 내약성, 그리고 BCG 치료보다 동등하거나 더 뛰어난 효능(무진행 생존율, 암 특이적, 전체 생존율로 정의됨)과 관련이 있습니다.

장기 분석은 BCG 요법에 실패한 고위험 비근육침습성 방광암 환자에게 도세탁셀을 뒤따르는 방광 내 젬시타빈이 91%의 5년 암 특이적 생존율을 제공했으며, 환자의 75%가 방광 절제술을 피할 수 있었음을 보여주었습니다. 이러한 결과는 도세탁셀과 결합된 방광 내 젬시타빈 요법이 적합한 고위험 방광암 환자에게 BCG 치료의 합리적인 대안으로 고려될 수 있음을 나타냅니다.

화학고열요법(가열된 방광 내 화학요법, HIVEC), 전기이동성 약물 투여(EMDA) 및 무선주파수 유도 열-화학요법(RITE)은 방광 내 화학요법 약제의 방광벽 침투를 개선하기 위해 설계된 유망한 기술입니다. 그러나 불충분한 임상 데이터와 증거로 인해 아직 지침에서 권장되지 않습니다. 그러나 BCG 부족 기간 동안 사용 가능한 경우 사용하는 것은 불합리하지 않습니다.

Necchi와 동료들의 2023년 유럽 의학 종양학회(ESMO) 초록은 고위험 BCG 비반응성 CIS 환자를 위해 방광에 방광 내 화학요법의 지속적인 전달을 허용하는 독특한 조사 중인 이식 가능한 약물 전달 장치(TAR-200)와의 초기 결과를 설명했습니다. 젬시타빈을 사용하는 이 방광 내 장치는 77%의 완전 반응률을 보였으며, 이 중 90% 이상이 중앙값 48주 이상 유지되었습니다. 현재 이는 조사 중인 프로그램된 세포 사멸 수용체-1(PD-1) 단클론 항체인 셀트렐리맙과 병용되어 테스트되고 있습니다. 이러한 요법의 기간과 최적 사용을 결정하고 확인하기 위해 추가 연구가 필요합니다.

크레토스티모진은 BCG 비반응성 CIS가 있는 환자에서 1년 이상 지속되는 75% 이상의 지속적인 완전 반응률을 생성한 독특한 조사 중인 암융해 면역요법입니다. 이러한 예비 결과는 매우 고무적입니다.

 

근육침습성 방광암

근육침습성 방광암은 모든 일차 방광암 사례의 약 25%를 차지합니다. 악성 방광 종양이 배뇨근 근육을 침범하면, 심지어 표면적으로라도, 전이율이 현저히 증가하고 전체 5년 무재발 생존율이 약 50%에 불과하여 기대 수명이 감소합니다.

병기 결정은 CT 또는 MRI 요로조영술 영상과 흉부 X선 또는 CT로 수행됩니다. 영상 기술의 발전에도 불구하고, 예상치 못한 방광외 질환으로 인한 수술 후 병기 상향 조정은 최대 40%의 사례에서 발견됩니다. 수신증을 보여주는 수술 전 영상은 방광외 질환과 더 조심스러운 예후의 강력한 예측 인자로 밝혀졌습니다.

전립선 요도의 관여는 근육침습성 방광암 환자의 최대 1/3에서 발견될 수 있습니다. 이 위험은 삼각부나 방광 경부에 위치한 종양이 있는 환자와 CIS, 가시적 병변 없는 양성 세포학, 다초점성 질환이 있는 환자에서 가장 높습니다. 전립선 요도 생검에는 방광 경부에서 5시에서 7시 사이의 정구까지 제한된 경요도 전립선 절제가 포함됩니다. 비정상적으로 보이는 모든 요도 조직도 생검되어야 합니다.

근육침습성 방광암의 초기 관리는 경요도(내시경) 절제이지만, T2 이상 병변으로 병기가 결정되면 추가 치료가 필요합니다. 고병기 병변은 국소 완화 요법 및 전이성 암으로 관리됩니다.

전이가 없는 근육침습성 방광암 치료는 일반적으로 양측 골반 림프절 절제술과 함께 근치적 방광 절제술이 뒤따르는 시스플라틴 기반 선행 화학요법입니다. 남성의 경우, 특히 요도 또는 전립선 관여가 입증되거나 의심되는 경우, 전립선과 정낭의 제거가 일반적으로 포함됩니다. 여성의 경우, 자궁, 자궁경부, 난소 및 전방 질벽이 일반적으로 제거됩니다. 근치적 방광 절제술 수술을 받는 환자에게는 수술 중 약리학적 혈전색전증 예방이 권장됩니다. 로봇 및 개방 수술 방광 절제술 사이에 전체 합병증, 무진행 생존 또는 전체 생존의 차이는 없는 것으로 보입니다.

근치적 방광 절제술의 적응증은 다음과 같습니다:

• 알려진 림프절이나 전이가 없는 근육침습성 방광암
• 매우 고위험 비근육침습성 방광암(림프혈관 침범, 변이 또는 발산 조직학, 광범위한 고유층 관여, 큰(>5cm) 고등급 T1 종양, 반복 TURBT 후 지속적이거나 절제 불가능한 악성 조직, 전립선 요도 관여)
• BCG에 반응하지 않는 CIS
• TURBT 및 방광 내 요법으로 조절할 수 없는 광범위한 유두상 종양

구제 방광 절제술은 다음 경우에 고려되어야 합니다:

• 방광 보존 시술 후 재발
• 난치성 통증, 관리 불가능한 혈뇨 또는 광범위한 누공 형성에 대한 완화

림프절 절제술의 박리 한계는 다음과 같습니다:

• 원위: 클로케 림프절(심부 서혜부 림프절 중 가장 위쪽에 있는 클로케 림프절은 서혜부 인대 아래에 위치하며 외장골 림프절 중 가장 아래에 있습니다.)
• 하부: 내장골 림프절 및 골반저
• 측면: 생식대퇴 신경
• 후방: 천골
• 근위: 장골 동맥 분기까지가 표준이지만, 박리는 대동맥 분기까지 확장될 수 있습니다. 하장간막 동맥까지의 추가 확장(초확장 박리)은 추가적인 생존 이점을 제공하지 않는 것으로 보이며 권장되지 않습니다.

확장 박리에는 천골 전림프절 및 마르시유 삼각형(대요근의 내측 가장자리, 척추의 외측 경계, 아래의 장요 인대. 폐쇄신경이 이 영역을 통과합니다.)도 포함될 수 있습니다. 현재, 대부분의 수술은 표준 템플릿을 사용하며, 확장 박리의 이점은 불분명합니다.

근육침습성 방광암에 대한 선행 요법은 여러 대규모 무작위 임상 시험 및 체계적인 메타분석 결과에서 입증된 바와 같이 유익한 것으로 입증되었습니다. 방광암에 대한 선행 화학요법은 일반적으로 메토트렉세이트, 빈블라스틴, 독소루비신 및 시스플라틴(MVAC)으로 구성됩니다. 이러한 약물은 현재 일반적으로 화학요법이 성장 인자와 결합되는 용량 밀집(ddMVAC) 방식으로 제공됩니다. 이 기술은 더 잘 견디며, 부작용으로 인해 중단될 가능성이 적고, 더 짧은 요법 과정이 필요하며, 표준 MVAC 치료에 비해 암 제어에 약간의 개선을 제공할 수 있습니다.

젬시타빈과 시스플라틴의 조합은 MVAC에 대한 수용 가능하고, 더 안전하며, 더 내약성이 좋은 대체물로 보이지만, 확정적인 확인을 위해 추가 연구가 필요합니다. 선행 화학요법에 잘 반응한 환자는 더 나은 결과와 개선된 전체 생존, 특히 완전 반응자인 경우 더 나은 경향이 있습니다.

보조 화학요법은 수술 후에 제공되며 재발 위험이 높은 환자를 위해 예약됩니다. 여기에는 방광외 질환이 있는 환자와 수술 시 양성 림프절이 있으며 수술 전 화학요법을 받지 않은 환자가 포함됩니다. 니볼루맙, 면역 체크포인트 억제제는 또한 이전 화학요법을 거부하거나, 견딜 수 없거나, 부적격이었던 재발 위험이 높은 요로상피 방광암 환자의 보조 요법으로 FDA 승인을 받았습니다. 선행 화학요법과 달리, 보조 화학요법의 유의한 이점에 대한 확정적인 증거는 없습니다. 그러나 보조 방사선 요법은 국소 제어 및 질병 특이적 생존에 도움이 될 수 있지만, 단독으로 사용될 때 전체 생존 이점을 보여주지 못했습니다. 수탁 표지자는 방사선 요법을 표적화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

 

근치적 방광 절제술 후 요로 재건은 일반적으로 회장 도관, 대륙 피부 저장소 또는 정위적 신방광 사이의 선택입니다. 이들 각각의 장단점은 수술 전에 환자와 논의되어야 합니다. 환자와 그 가족들은 선택한 요로 전환 배액 시스템을 관리하는 방법을 철저히 배워야 합니다.

회장 도관은 상대적인 단순성으로 인해 방광 절제술 후 가장 인기 있는 요로 전환 방법으로 남아 있습니다. 원위 회장의 짧은 부분이 근위 말단에서 문합된 요관에서 복부 피부 표면의 원위 스토마를 통해 소변을 수동적으로 통과시키는 데 사용됩니다. 기술적으로 수행하기 쉽지만, 관련된 합병증은 자주 과소평가됩니다. 여기에는 고염소혈증, 저칼륨혈증성 대사성 산증과 시간이 지남에 따른 신장 단위의 장기적인 악화, 요관 협착, 스토마 개구부의 협착, 빈번한 요로 감염, 스토마 탈장, 피부 자극 및 궤양, 요로 스토마 백 누출 문제가 포함됩니다. 원위 회장의 말단 15cm를 남겨두면 담즙염과 지용성 비타민, 특히 비타민 B12의 흡수 장애 문제를 최소화할 수 있습니다.

 

대륙 피부(인디애나 파우치, 마이애미 등) 요로 전환은 일반적으로 우측 결장에서 대륙 저장소를 만들고, 회맹판은 대륙 메커니즘으로 사용됩니다. 회장 세그먼트는 테이퍼링되어야 할 수 있으며, 회맹판은 대륙을 유지하기 위해 주름 잡기나 재건이 필요할 수 있습니다. 회장 스토마는 복부 피부 표면에 열리며 자가 카테터화에 의해 주기적으로 배액됩니다. 변형에는 저장소를 형성하기 위한 회장 세그먼트 사용과 기성 대륙 메커니즘 및 카테터 삽입 가능한 접근점으로서의 충수 사용이 포함됩니다. 대륙율은 최대 90%로 보고됩니다. 콕 저장소는 기술적 복잡성과 용납할 수 없을 정도로 높은 합병증/재수술률로 인해 크게 폐기되었습니다.

대륙 정위적 신방광 전환은 요도 변연에서 명확한 변연이 필요합니다. 이것이 동결 절편에서 양성이면, 신방광은 절대적으로 금기입니다. 신방광은 수축을 최소화하기 위해 자체적으로 접힌 관상화된 장 세그먼트, 일반적으로 회장에서 구성됩니다. 회장은 일반적으로 감소된 합병증률과 우수한 이동성으로 인해 선택되며, 이는 장력 없이 요도에 쉽게 도달할 수 있음을 의미합니다. 스투더, 하트만 및 Y-파우치 회장 정위적 신방광 기법이 자주 활용됩니다. 주간 대륙율은 85%로 보고되었습니다.

이러한 모든 요로 재건 방법은 고염소혈증, 저칼륨혈증성 대사성 산증, 신부전, 골밀도 감소, 만성 설사, 비타민 B12 결핍, 칼슘 옥살레이트 신결석증(장 과옥살산뇨증으로 인한) 및 고암모니아혈증과 같은 많은 가능한 합병증과 관련이 있습니다. 전반적으로, 환자 만족도와 삶의 질 점수는 다양한 요로 재건 수술 옵션 간에 유사하지만, 몇몇 연구는 신방광이 약간 더 높은 삶의 질 점수를 나타낸다고 보고했습니다.

방광 보존 기술은 방광 절제술의 대상이 아니거나 그러한 치료를 거부하는 선택된 근육침습성 방광암 환자에게 고려될 수 있습니다.

부분 방광 절제술은 CIS가 없는 단일 종양 또는 TURBT가 완전히 또는 안전하게 제거할 수 없는 방광 게실의 악성 종양이 있는 신중하게 선택된 환자에게 고려될 수 있습니다. 부분 방광 절제술을 받는 환자에게는 림프절 절제가 권장됩니다. 방광 돔의 격리된 종양이 있는 환자는 이 치료 옵션에 가장 적합한 대상자가 될 것입니다. 전체적으로, 5년 생존율은 약 70%로 보고됩니다.

최대 또는 근치적 경요도 절제는 근치적 방광 절제술의 대상이 아닌 선택된 근육침습성 방광암 환자의 치료로 권장되었습니다. 본질적으로, 잔여 종양이 남지 않을 때까지 반복 TURBT가 수행됩니다. 결과를 최대화하기 위해 향상된 방광경 검출 기술이 제안됩니다. 국소 재발의 높은 비율로 인해 감시 방광경 검사와 함께 필수적인 정기적인 상부 요로 영상이 필요합니다. 이 치료 방식으로 병기 과소평가가 흔합니다. 5년 생존율은 이전 시리즈에서 단지 30%로 보고되었습니다.

화학방사선("삼중 모드 요법")을 동반한 방광 종양의 최대 경요도 절제는 60%에서 76%의 5년 생존율을 달성하는 것으로 보고되었습니다. 이 요법은 제한된 가용 데이터를 기반으로 선택된 환자에서 근치적 방광 절제술에 대한 최상의 대안으로 보입니다. 이 데이터는 근치적 방광 절제술 수술을 받은 환자의 5년 전체 생존율(73%)과 비교할 수 있게 합니다. 좋은 장기 연구는 이용할 수 없습니다. 따라서 AUA와 EAU 지침은 근치적 방광 절제술을 받을 수 없거나 원하지 않고 위험과 면밀한 추적 관찰의 필수 필요성을 명확하게 이해하는 선택된 환자에게 삼중 모드 및 다중 모드 방광 보존 요법을 권장합니다.

방광 보존 요법을 받는 환자의 약 30%가 근육침습성 질환의 재발을 경험할 것입니다. 이러한 환자에게는 근치적 방광 절제술 수술을 제공해야 합니다. 그들은 국소 요법(TURBT 등)으로 치료하고 방광 절제술로 치료하지 않으면 더 높은 재발률을 경험할 것입니다.

삼중 모드 요법(최대 경요도 종양 절제 후 방사선화학요법 및/또는 전신 면역요법과 함께 면밀한 방광경 추적 관찰) 연구는 동등한 종양학적 결과를 보고하고 있으며, 이는 최적화된 방광 보존 기술이 선택된 환자에서 표준 근치적 방광 절제술 기반 수술과 동등성에 접근할 수 있음을 시사합니다. 최적화된 유전 및 기타 생체표지자를 사용하여 환자 선택을 개선하기 위한 미래 발전은 적어도 일부 신중하게 선택된 환자에서 방광 절제술 없이도 개선된 결과로 이어질 수 있습니다.

방광암의 감별 진단

정확한 진단은 적절한 치료와 관리를 보장하는 데 중요합니다. 방광암 환자를 평가할 때, 다른 비뇨기과 및 전신 상태와 증상이 겹치기 때문에 다양한 감별 진단을 고려하는 것이 필수적입니다. 방광암의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다:

• 아밀로이드증
• 양성 전립선 비대증
• 폐색이나 감염으로 인한 방광벽 비후
• 낭성 및 선형 방광염
• 게실염
• 장방광 누공
• 부인과 및 기타 골반 악성 종양
• 혈관종
• 요로상피 암종과 관련 없는 혈뇨
• 출혈성 방광염
• 역전된 유두종
• 간질성 방광염
• 평활근종
• 말라코플라키아
• 방광 내 확장이 있는 전립선의 중간 엽
• 신장성 선종
• 신장결석
• 과민성 방광
• 부신경절종
• 전립선염
• 방사선 방광염
• 신장 종괴 및 종양
• 요로 감염

방광암의 예후

요로상피 방광암의 예후는 여러 요인에 따라 달라집니다. TNM 병기는 요로 방광 암종의 가장 중요한 단일 예후 인자입니다. pT1의 5년 전체 생존율은 75%, pT2는 50%, pT3는 20%입니다. 고유근(근육층)의 침범은 환자의 병기가 pT1(비근육침습성 방광암) 또는 pT2(근육침습성 방광암)인지를 결정합니다.

요로상피 암종의 조직학적 변이는 일반적인 방광암보다 예후가 더 나쁜 경향이 있습니다. 이러한 변이에는 횡문근양 특징을 가진 요로상피 암종, 요로상피 미세유두 암종, 형질세포양 암종, 육종양 암종, 소세포 암종, 미분화 암종이 포함됩니다. 요로상피 암종의 다른 불량한 예후 인자로는 높은 조직학적 암 등급, 림프혈관 침범, 상피내암(CIS)의 존재, 재발, 큰 종양 크기, 무경성 성질, 불완전한 종양 제거, 양성 변연, 다중심성 등이 있습니다.

국립 암 연구소에 따르면 5년 상대적 방광암 생존율은 다음과 같습니다:

• CIS: 97%. 약 50%는 5년 내에 침습성이 되며, BCG로 치료하지 않으면 절반 이상이 종양 진행을 보일 것입니다. BCG로 치료하는 경우 진행 위험은 10% 미만입니다.
• 국소화된 방광암: 71%.
• 지역적 방광암(인접 장기나 주변 림프절로 퍼진 경우): 39%.
• 전이성 방광암: 8%.

방광암의 합병증

방광의 요로상피 암종의 합병증에는 종양과 관련된 증상과 치료의 부작용이 포함됩니다. 종양과 관련된 합병증에는 체중 감소, 피로, 요로 감염, 전이, 만성 신부전으로 이어지는 요로 폐색 등이 있습니다. 수술적 관리의 부작용에는 요로 감염, 소변 누출, 파우치 결석, 요로 폐색, 발기 부전, 질 협착 등이 있습니다. 근치적 방광 절제술을 받은 환자의 거의 3분의 2가 수술 후 첫 3개월 내에 적어도 하나의 수술 후 문제를 발생시키며, 13%는 심각한(3등급 이상) 합병증을 갖게 됩니다.

 

신방광(neobladder)의 합병증에는 배뇨 기능 장애, 요관장 협착, 요로 감염, 방광 결석, 대사 이상, 요폐, 파열 등이 있습니다. 이 중 신방광의 파열이나 누출은 잠재적으로 가장 위험하며 복통이 발생한 신방광이 있는 방광 절제술 후 모든 환자에서 의심해야 합니다. CT 방광조영술이 진단적입니다. 파열된 신방광의 표준 치료는 개복술과 외과적 복구이지만, 선별된 사례(조기 진단, 혈역학적으로 안정, 중요한 동반 질환 없음, 신방광이 잘 배수되고 잘 비워짐)는 보존적으로 치료될 수 있습니다. 환자의 임상적 개선 실패나 신방광에서 누출의 지속은 외과적으로 치료해야 합니다.

잠재적 합병증 목록은 매우 길습니다. 전신 마취 및 수술 절차와 관련된 모든 표준 합병증 외에도 다음과 같은 가능성이 있습니다:

 

- 출혈 및 혈관: 빈혈, 응고병증, 심부 정맥 혈전증, 혈종 형성, 정맥염, 지속적 혈뇨, 폐색전증, 수혈 필요

- 위장관: 문합 장 누출, 복수, 설사, 구토, 장피부 누공, 위장관 출혈, 장폐색, 소화성 궤양, 위막성 대장염, 소장 폐색

- 비뇨생식기: 방광 기능 장애 또는 천공, 방광 경부 협착, 발기 부전, 누공 형성, 수신증, 스토마 주위 탈장, 신부전, 스토마 문제, 요관 또는 요도 협착, 요폐 및 요실금을 포함한 배뇨 문제

- 감염: 농양, 연조직염, 담낭염, 게실염, 절개 및 상처 감염, 복막염, 신우신염, 패혈증, 설명되지 않는 발열

- 수술: 방광 천공, 연조직염, CIS 식별 실패, 누공 형성, 의인성 폐쇄신경 손상, 불완전한 종양 절제, 절개 탈장, 장 손상(인식되지 않은), 스토마 주위 탈장, 직장 외상, 유지된 배액관, 장액종, 스토마 허혈, 혈관 손상, 상처 열개/감염.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

방광암은 미국과 전 세계에서 상당한 이환율과 사망률을 가진 흔한 질병으로, 의학적 및 외과적 관리를 위한 상호 전문적 접근이 필요합니다. 요로상피암의 가족력, 장기간의 화학물질 노출, 10갑년 이상의 흡연과 같은 고위험 요인이 있는 환자는 방광암의 조기 경고 신호가 될 수 있는 설명되지 않는 미세혈뇨를 식별하기 위해 정기적인 소변 검사로 정기적으로 선별되어야 합니다.

상호 전문적 팀에는 일차 진료 임상의, 비뇨기과 의사, 방사선과 의사, 방사선 종양 전문의, 의학 종양 전문의, 중환자실 전문가, 입원환자 의사, 마취과 의사, 약리학자, 물리 치료사, 실험실 기술자, 암 코디네이터, 스토마 치료사와 같은 전문적으로 훈련된 간호사, 그리고 기타 의료 전문가가 포함됩니다. 간호사는 환자 및 가족 교육, 환자 모니터링, 그리고 중요한 임상 문제를 의료팀에 보고하는 데 도움을 줍니다. 간호사는 또한 필요할 때 긴밀한 추적 관찰을 준비합니다.

효과적인 상호 전문적 의사소통은 정보가 공유되고, 질문이 장려되며, 우려 사항이 신속하게 해결되는 협력적인 환경을 조성합니다. 진료 조정은 원활하고 효율적인 환자 진료를 보장하고 결과를 최적화하는 데 중요합니다. 상호 전문적 팀은 진단부터 치료 및 추적 관찰에 이르기까지 환자의 여정을 간소화하기 위해 함께 노력해야 합니다. 이러한 조정은 오류를 최소화하고, 지연을 줄이며, 환자 안전을 향상시켜 궁극적으로 방광암 환자와 그 가족의 복지와 만족을 우선시하는 개선된 결과와 환자 중심 진료로 이어집니다.