특발성 혈소판 감소성 자반증이란?
면역성 혈소판 감소성 자반증(ITP), 이전에는 특발성 혈소판 감소성 자반증으로 알려졌던 이 질환은 면역글로불린 G (IgG) 자가항체가 순환하는 혈소판을 감작시켜 혈소판 수가 낮아지고 자반 및 출혈 에피소드가 나타나는 상태입니다. 진단은 일반적으로 알려진 혈소판 감소증 원인을 배제함으로써 이루어집니다. ITP는 어린이와 성인 모두에게 영향을 미칠 수 있습니다. 미국 혈액학회(ASH)는 ITP를 혈소판 수가 100,000/μL 미만이고 백혈구(WBC) 수와 헤모글로빈 수치가 정상인 일반적인 자반성 발진으로 정의합니다. 백혈구 수와 헤모글로빈 이상은 ITP의 특징이 아니며 발견될 경우 추가 진단 검사를 받아야 합니다. ( 미국 혈액학회 ) 일차성 ITP는 기저 원인 없이 발생하며 이차성 ITP와 구별되어야 합니다. 이차성 ITP를 유발할 수 있는 상태로는 약물 반응, 전신 홍반성 루푸스(SLE)와 같은 자가면역 질환, 만성 림프구성 백혈병(CLL)과 같은 악성 종양, HIV와 같은 감염이 있습니다. 일차성 ITP는 증상의 시기와 지속성에 따라 추가로 분류될 수 있습니다. 새로 진단된 ITP는 진단 시점부터 3개월 후까지의 상태를 의미합니다. 지속성 ITP는 초기 진단 후 3개월에서 12개월 동안 증상이 계속되는 경우를 말합니다. 만성 ITP는 초기 진단 후 12개월 이상 지속되는 증상을 의미하며 해결되거나 추가 관리가 필요합니다. 난치성 ITP는 비장 절제술로 해결되지 않는 경우를 포함합니다. 혈소판 수가 20,000/μL 이하인 중증 ITP는 의학적 치료가 필요합니다. 면역억제 요법이 관리의 핵심입니다. 혈소판 생리학 혈소판은 지혈에 필수적입니다. 이러한 혈액 세포는 골수의 거대핵세포에서 "혈소판 생성"이라는 과정을 통해 유래합니다. 정상적인 조건에서 혈액 내 순환하는 혈소판 수는 150,000에서 350,000/μL이며 평균 수명은 7에서 10일입니다. 주로 간, 신장, 골수에서 생성되는 호르몬인 트롬보포이에틴(TPO)은 거대핵세포의 증식과 분화를 자극하여 혈소판 생성을 조절합니다. 감염, 염증, 출혈과 같은 요인은 정상적인 혈소판 수를 유지하기 위해 혈소판 증식을 유도할 수 있습니다. 혈소판은 원반 모양, 핵이 없는 구조, 응고 인자와 염증 매개체를 포함한 풍부한 과립과 같은 독특한 세포 특성을 가지고 있습니다. 혈소판 막에 있는 주요 수용체인 당단백질 IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)는 응집에 필수적이며 혈액 응고 형성을 촉진합니다. 이 수용체의 활성화와 이후 피브리노겐 결합은 지혈의 중요한 단계입니다. 비장은 순환에서 노화되거나 손상된 혈소판을 제거하여 혈소판 항상성에 중요한 역할을 합니다.
특발성 혈소판 감소성 자반증의 원인
감염과 면역 변화는 ITP를 유발하는 두 가지 가장 흔한 사건입니다. 바이러스 질환은 종종 감염 관련 ITP에 선행합니다. 바이러스 항원에 대한 항체가 생성되며, 이는 정상 혈소판 항원과 교차 반응을 일으키는 분자 모방을 나타냅니다. ITP와 관련된 가장 흔한 바이러스 감염으로는 HIV, C형 간염, 거대세포바이러스, 수두 대상포진이 있습니다. 면역 변화와 관련된 ITP 사례는 말초 내성 상실과 자가항체 발달을 촉진하는 자가면역 상태로 인해 발생합니다. ITP를 유발하는 일반적인 자가면역 상태로는 항인지질 증후군, SLE, 에반스 증후군, 조혈모세포 이식, 일반 변이 면역결핍증, 자가면역 림프증식성 증후군이 있습니다. 다양한 약물이 ITP를 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 다음을 포함합니다: Abciximab β-락탐 항생제 카르바마제핀 Eptifibatide 금 화합물 헤파린 페니토인 리네졸리드 홍역, 유행성이하선염, 풍진 백신 피페라실린 퀴닌 설폰아미드 반코마이신 티로피반 리팜핀 트리메토프림-설파메톡사졸 ITP를 유발할 수 있는 악성 종양으로는 CLL, 선암, 림프종이 있습니다. 갑상선 기능 저하증과 애디슨병과 같은 내분비 질환도 ITP 증상을 유발할 수 있습니다. 자가항체 생성과 자가면역 실패가 이러한 모든 경우에서 ITP 발달의 주요 원인으로 제안됩니다.
특발성 혈소판 감소성 자반증의 발생 빈도
소아 ITP의 연간 발생률은 10만 명당 1에서 6.4건으로 추정됩니다. 연구자들은 이 수치가 보고된 증상성 입원 사례를 기반으로 하기 때문에 더 높아야 한다고 제안합니다. 소아 ITP는 모든 연령에서 나타날 수 있지만, 발생률이 가장 높은 시기는 2세에서 5세와 청소년기입니다. 이 상태는 유아기에서 어린 시기까지 남아에게 더 흔합니다. 청소년과 젊은 성인(즉, 18세에서 45세)에서는 반대입니다. 이 연령대에서 여성의 우세는 에스트로겐의 효과로 인해 자가면역을 촉진할 수 있습니다. ITP는 급성 또는 만성일 수 있습니다. 급성 형태는 어린 시기에 더 자주 발생하며, 종종 바이러스 감염에 의해 선행됩니다. 대부분의 어린이는 3개월 이내에 자발적으로 회복되는 자가 제한적인 경과를 보입니다. 만성 형태는 성인에게 더 자주 영향을 미치며, 유발 요인은 일반적으로 명확하지 않습니다. 그러나 노화 관련 면역 저하, 동반 질환 및 약물이 성인에서 이 상태의 발달에 기여하는 것으로 생각됩니다. 미국의 약 25%의 어린이는 지속성 또는 만성 ITP를 발병하며, 혈소판 감소증과 관련된 출혈은 생명을 위협할 수 있습니다. ITP를 가진 어린이들 사이에서 계절적 변동이 관찰되었으며, 바이러스 감염이 흔한 봄과 초여름에 발생률이 증가합니다. 성인의 ITP 연간 발생률은 10만 명당 1에서 6건으로 추정됩니다. 그러나 이 상태는 성인에서 더 만성적인 질환이므로 유병률은 약 10만 명당 12건입니다. 성인에서의 발생률은 약 60세에 최고조에 달합니다. 그러나 발생률은 나이가 들수록 증가합니다. 60세 이상의 성인에서는 남성과 여성의 발생률이 거의 비슷합니다.
특발성 혈소판 감소성 자반증의 발생과 진행 과정
ITP는 주로 IgG인 자가항체에 의해 매개됩니다. 혈소판 막 단백질, 특히 GP IIb/IIIa, Ib/IIa, VI에 대한 자가항체가 유발 인자에 노출된 후에 발생합니다. 항체로 코팅된 혈소판은 비장에서 특히 조직 대식세포에 의해 평소보다 빠르게 제거되어 혈소판의 반감기가 짧아지고 혈소판 감소증이 발생합니다. 또한, 골수의 거핵세포를 공격하는 T세포 매개 세포독성 메커니즘도 제안되었으나 완전히 밝혀지지는 않았습니다.
병력 및 신체검사
병력 일부 ITP 환자는 무증상입니다. 증상이 있는 경우, 점막 출혈이 가장 흔한 증상으로, 경미한 점상출혈 및 코피에서부터 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 위장관, 두개내, 또는 요로 출혈까지 다양합니다. 멍이나 점상출혈 발진이 보고될 수 있습니다. 주요 출혈의 위험 요인으로는 혈소판 수치가 20,000/μL 미만, 고령, 이전의 경미한 출혈이 있으며, 급성 ITP 진단 후 몇 달 동안 발생률이 높습니다. 환자는 또한 피로를 경험할 수 있으며, 이 증상은 치료와 혈소판 수치 증가로 보통 개선됩니다. 가능한 2차 원인을 조사해야 합니다. 예를 들어, ITP로 진단된 어린이의 약 60%는 지난 달에 바이러스 감염을 앓았습니다. 연구에 따르면 홍역, 볼거리, 풍진 백신 접종 후 6주 이내에 ITP 위험이 약간 증가하는 것으로 나타났습니다. ITP는 또한 수두, A형 간염, 파상풍-디프테리아-무세포 백일해 백신 접종 후에도 보고되었습니다. 환자에게 발열, 체중 감소, 식욕 부진, 야간 발한, 뼈 통증과 같은 전신 증상과 출혈 증상의 심각도와 특성에 대해 물어봐야 합니다. 여성 환자는 월경 변화에 대해 보고할 수 있습니다. 일부 음료와 음식, 예를 들어 토닉 워터와 "젤로 샷"에는 혈소판 감소증을 유발할 수 있는 퀴닌이나 다른 물질이 포함되어 있으므로 식단도 조사해야 합니다. 개인 출혈 병력, 가족 출혈 또는 혈소판 장애 병력, 약물 변경, 특정 동반 질환의 존재는 진단에 단서를 제공할 수 있습니다. 신체검사 모든 환자는 생명 징후, 피부 및 점막 표면, 머리와 목, 복부, 신경 상태에 특별히 주의를 기울여 완전한 신체 검사를 받아야 합니다. ITP에서 코, 구강 및 잇몸 표면, 위장관 및 비뇨기계는 출혈의 가능성이 높은 부위입니다. 그러나 결막 및 망막 출혈은 드물게 나타납니다. 대부분의 어린이는 정상적인 생명 징후를 보이며 건강해 보입니다. 압력을 가해도 창백해지지 않는 고전적인 점상출혈 발진이 보통 관찰됩니다. 성인의 약 2/3는 점상출혈 발진에서 중등도의 점막 출혈, 드물게 출혈에 이르기까지 다양한 정도의 출혈을 보입니다. 빈맥과 저혈압은 급성 출혈 또는 패혈증의 징후일 수 있습니다. 창백한 환자에서 발열, 빈맥, 림프절 비대는 심각한 감염 또는 혈액학적 악성 종양을 나타낼 수 있습니다. 심한 ITP 환자에서는 간비장비대가 나타날 수 있습니다. 두개내 출혈(ICH)이 있는 경우 신경학적 결손이 나타날 수 있습니다.
특발성 혈소판 감소성 자반증의 진단
ITP는 배제 진단입니다. 진단 검사는 혈소판 감소증의 원인을 확인하거나 유사한 증상을 보이는 다른 질환을 배제하는 데 도움이 될 수 있습니다. 초기 평가 어린이와 성인의 초기 실험실 평가는 전체 혈구 수(CBC)와 백혈구 차이, 망상적혈구 수, 말초 혈액 도말(PBS)을 포함해야 합니다. ITP 환자의 경우 백혈구 수, 헤모글로빈 농도, 적혈구 지수, 백혈구 차이는 보통 정상입니다. 그러나 혈소판 수는 특징적으로 100,000/μL 미만입니다. (참조 이미지. 혈소판 감소증). 이러한 결과는 유발 인자나 동반 질환의 존재에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 최근 감염이 있는 환자는 비정상적인 백혈구 수를 보일 수 있습니다. 세균 감염은 보통 호중구 우세 백혈구 증가증으로 나타납니다. 바이러스 감염은 종종 백혈구 감소증, 림프구 우세 또는 둘 다로 나타납니다. CBC와 PBS는 정상 또는 증가된 크기의 감소된 혈소판 수치를 보여야 합니다. 백혈구와 적혈구는 보통 정상으로 보입니다. 망상적혈구 수는 환자가 심각한 급성 출혈을 겪지 않는 한 보통 정상 범위 내에 있습니다. 만성 출혈이 있는 개인은 보통 소적혈구 빈혈을 가지고 있습니다. 순환 중의 백혈구 전구 세포(예: 아세포)는 백혈병 또는 림프종이 혈소판 감소증의 원인임을 나타낼 수 있습니다. 용혈성 빈혈은 보통 다염색성, 망상적혈구 증가증 또는 구형적혈구증으로 나타납니다. 분열적혈구증은 보통 미세혈관병성 용혈성 빈혈을 나타냅니다. 환자가 수혈이 필요한 경우 혈액형 검사가 보통 수행됩니다. 한편, 직접 및 간접 항혈소판 자가항체 검사는 ITP에 대해 높은 특이성을 가지지만 낮은 민감도를 가집니다. 항혈소판 항체 검사는 임상 결과와 상관관계가 없으므로 ITP 평가 시 권장되지 않습니다. 기저 면역 결핍이 의심되는 경우 면역글로불린 수치 측정을 고려해야 합니다. 추가 평가 성인과 어린이 모두에서 전형적인 ITP 증상에 대해 골수 생검은 더 이상 수행되지 않습니다. 임상 또는 실험실 소견이 악성 종양 또는 골수 부전을 시사하는 경우 골수 흡인 및 생검이 필요합니다. 이러한 소견에는 림프절 비대, 비장비대, 호중구 감소증, 백혈구 증가증, 비정형 림프구증 또는 뼈 통증, 발열, 의도하지 않은 체중 감소가 있는 빈혈이 포함됩니다. 면역억제제에 반응하지 않는 경우에도 골수 분석이 필요합니다. 중등도 또는 중증 혈소판 감소증, 계획된 침습적 절차, 명백한 출혈 우려가 있는 개인에서 프로트롬빈 시간 및 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간을 얻을 수 있습니다. 소화성 궤양을 시사하는 반복적인 상복부 통증이 있는 개인은 ITP의 가능한 원인인 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 검사해야 합니다. ITP 치료를 위해 비장 절제술이나 기타 수술이 필요한 환자는 수술 전후 합병증의 위험을 증가시키는 갑상선 기능 저하증 또는 갑상선 기능 항진증 여부를 수술 전에 검사할 수 있습니다. 고도로 제한적인 식단, 신경학적 또는 정신적 상태, 완전한 혈액 프로필에서 과분절 호중구의 소견이 있는 환자에서는 비타민 B12 및 엽산 수치를 측정해야 합니다. SLE 환자의 약 12.8%가 초기 ITP로 진단되며, ITP 환자의 17.5%가 양성 항핵 항체(ANA) 검사를 받습니다. 따라서 ITP 증상을 보이고 SLE 기준을 충족하는 환자는 추가 검사가 필요합니다. ANA는 SLE에 대해 높은 민감도를 가지지만 낮은 특이성을 가집니다. 한편, 항이중가닥 DNA 및 항스미스 항체는 민감도가 낮지만 SLE에 대해 높은 특이성을 가집니다. 이러한 항체의 혈청 수치가 높으면 SLE를 시사합니다. 다른 자가면역 질환에 대한 검사에는 항카디오리핀, 보체 C3 및 C4, 한랭글로불린, 면역글로불린과 같은 다른 자가항체가 포함될 수 있습니다.
특발성 혈소판 감소성 자반증의 치료 및 관리
치료 / 관리 초기 관리 ASH 2019 ITP 가이드라인은 치료 필요성과 입원 관리를 기반으로 성인 및 소아 알고리즘을 권장합니다. 다음 변수들을 먼저 결정해야 합니다: 출혈의 존재 및 유형 혈소판 수치 출혈 위험 및 사회적 요인 이전 치료 여부 ASH 가이드라인은 새로 진단된 ITP를 가진 성인 중 무증상 또는 경미한 점막피부 출혈이 있는 경우 혈소판 수치가 30,000/μL 미만일 때 관찰보다 코르티코스테로이드를 권장합니다. 반면, 새로 진단된 ITP를 가진 성인 중 무증상 또는 경미한 점막피부 출혈이 있는 경우 혈소판 수치가 30,000/μL 이상일 때는 코르티코스테로이드 대신 관찰로 관리할 것을 권장합니다. 혈소판 수치가 임계치에 가까운 경우, 추가 질병, 항응고제 또는 항혈소판제 사용, 예정된 절차, 나이(특히 60세 이상)와 같은 요인은 ASH 권장 사항에도 불구하고 코르티코스테로이드 치료를 고려할 수 있습니다. 새로 진단된 ITP를 가진 성인 중 혈소판 수치가 20,000/μL 미만이고 무증상 또는 경미한 점막피부 출혈이 있는 경우 ASH는 외래 관리 대신 병원 입원을 권장합니다. 반대로, 확립된 ITP 진단을 받은 성인 중 혈소판 수치가 20,000/μL 미만이고 무증상 또는 경미한 점막피부 출혈이 있는 경우 병원 입원 대신 외래 관리를 권장합니다. 이러한 권장 사항은 조건부이며 다양한 혈소판 수치 범위에 따라 병원 입원의 필요성에 따라 달라집니다. 병원에 입원하지 않은 환자는 교육을 받고 혈액학자와의 신속한 후속 조치를 받아야 합니다. 혈소판 수치가 20,000/μL 이상이고 무증상 또는 경미한 점막피부 출혈이 있는 성인의 경우, 사회적 문제, 진단 불확실성, 출혈에 취약한 동반 질환과 같은 다른 고려 사항이 없는 한 병원 입원 대신 외래 관리를 권장합니다. 혈소판 수치가 20,000/μL 미만이고 무증상 또는 경미한 출혈(즉, 피부 증상에 국한된 경우)이 있는 새로 진단된 ITP를 가진 소아의 경우, ASH는 병원 입원 대신 외래 관리를 권장합니다. 그러나 이 권장 사항은 진단 불확실성, 사회적 문제, 병원과의 거리, 후속 조치에 대한 불확실성과 같은 요인으로 인해 혈소판 수치와 출혈 심각도에도 불구하고 병원 입원이 필요할 수 있습니다. 마찬가지로, 혈소판 수치가 20,000/μL 이상이고 무증상 또는 경미한 출혈이 있는 새로 진단된 ITP를 가진 소아의 경우, 이전 권장 사항과 유사한 병원 입원의 필요성을 고려하여 외래 관리를 권장합니다. ASH는 새로 진단된 ITP를 가진 소아 중 무증상 또는 경미한 출혈이 있는 경우 코르티코스테로이드 대신 관찰을 권장합니다. ASH는 또한 이러한 소아에게 정맥 내 면역글로불린(IVIG) 및 항-D 면역글로불린 대신 관찰을 권장합니다. 이러한 권장 사항은 무증상 또는 경미한 출혈이 있는 새로 진단된 ITP를 가진 소아의 초기 관리 접근 방식으로서 치료 개입의 잠재적 위험과 이점을 균형 있게 고려하는 것을 강조합니다. 입원 관리 전략은 출혈 심각도, 혈소판 수치 및 동반 질환, 이전 치료, 사회적 상황과 같은 기타 요인에 따라 결정됩니다. 이러한 전략은 아래에 설명되어 있습니다. 치명적 출혈 치명적 출혈 지표에는 심막, 두개내, 안구내, 척수내, 후복막, 구획 증후군이 있는 근육내 또는 혈역학적 불안정을 초래하는 기타 출혈 에피소드가 포함됩니다. 혈소판 수치는 일반적으로 20,000/μL 미만이며 종종 10,000/μL 미만입니다. 그러나 치명적 출혈은 20,000에서 50,000/μL 사이의 더 높은 혈소판 수치에서도 발생할 수 있으며 유사한 치료가 필요합니다. 출혈의 다른 원인도 조사하고 치료해야 합니다. 환자는 종종 중환자실(ICU)에서 치료를 받습니다. 치료는 즉각적인 혈소판 수혈, IVIG 및 글루코코르티코이드로 이루어집니다. 혈소판 수혈은 일반적으로 1개의 아페레시스 단위 또는 4~6개의 풀링된 혈소판 단위로 투여됩니다. 이 개입은 치명적 출혈에서 혈소판 수치를 높이는 가장 빠른 방법입니다. 그러나 수혈 후 혈소판 수치 증가는 일반적으로 짧게 지속되며 종종 1시간 미만으로 지속되므로 반복적인 수혈 또는 추가적인 전신 치료가 필요합니다. IVIG는 혈소판 수혈과 동시에 투여하여 효능을 높일 수 있습니다. IVIG는 일반적으로 1회 용량으로 1 g/kg의 용량으로 투여되며, 혈소판 수치가 50,000/μL 미만으로 유지되면 다음 날 반복될 수 있습니다. 글루코코르티코이드는 일반적으로 IVIG와 함께 사용되며, 일반적인 요법에는 메틸프레드니솔론 1 g을 하루에 한 번 3일 동안 정맥 주사하거나 덱사메타손 40 mg을 하루에 한 번 4일 동안 정맥 주사하는 것이 포함됩니다. 트라넥삼산과 같은 지혈 요법도 투여될 수 있습니다. 심각한 출혈 이 상태는 치명적 출혈의 정의에 부합하지 않지만 헤모글로빈이 2 g/dL 감소하는 출혈을 의미합니다. 심각한 출혈은 긴급한 IVIG 및 글루코코르티코이드 투여가 필요합니다. 치명적 출혈과 마찬가지로, 이러한 경우의 혈소판 수치는 일반적으로 20,000/μL 미만이며 종종 10,000/μL 미만입니다. 이 상태의 환자도 ICU에서 치료받습니다. IVIG와 글루코코르티코이드를 결합하면 ITP 관리에서 증강 효과가 있는 것으로 간주됩니다. IVIG는 일반적으로 1 g/kg의 단일 용량으로 투여되며, 혈소판 수치가 50,000/μL 미만으로 유지되면 다음 날 반복할 수 있습니다. 글루코코르티코이드는 일반적으로 두 가지 요법 중 하나로 처방됩니다: 메틸프레드니솔론 1 g을 하루에 한 번 3일 동안 정맥 주사하거나 덱사메타손 40 mg을 하루에 한 번 4일 동안 정맥 주사합니다. 트라넥삼산과 같은 지혈 약물도 투여될 수 있습니다. 경미한 출혈 경미한 출혈은 치명적 및 심각한 출혈의 기준에 부합하지 않습니다. 경미한 출혈 및 심각한 혈소판 감소증의 일반적인 관리는 출혈 여부와 관계없이 유사합니다. 앞서 언급한 바와 같이, 이러한 환자를 치료할지 관찰할지는 혈소판 수치와 동반 질환 및 사회적 상황과 같은 요인에 따라 다릅니다. 혈소판 수치가 50,000/μL 미만이고 경미한 출혈이 있는 환자와 혈소판 수치가 20,000/μL 미만인 개인은 치료를 받아야 합니다. 반대로, 혈소판 수치가 30,000/μL 이상이고 출혈 증상이 없는 환자는 종종 가까운 관찰만 필요합니다. ASH 2019 ITP 가이드라인은 혈소판 수치와 관계없이 무증상 또는 경미한 출혈 증상(예: 멍이나 점상출혈)이 있는 소아를 관찰할 것을 권장합니다. 소아 혈액학자에 의한 출혈 및 혈소판 수치의 정기적인 모니터링이 권장됩니다. 약 50%에서 70%의 소아는 개입 없이 3~6개월 내에 회복됩니다. 가이드라인은 생명을 위협하지 않는 점막 출혈 또는 삶의 질 저하가 있는 소아에게 5~7일 동안 프레드니손 2~4 mg/kg/일(최대 120 mg/일)을 권장합니다. ASH 가이드라인 패널은 새로 진단된 ITP를 가진 성인에게 초기 코르티코스테로이드 요법으로 프레드니손 0.5-2.0 mg/kg/일 또는 덱사메타손 40 mg/일을 4일 동안 권장합니다. 그러나 패널은 치료 및 감량 기간을 포함하여 6주를 초과하는 프레드니손 사용을 경고합니다. 코르티코스테로이드가 금기이거나 적합하지 않은 경우 IVIG 또는 항-D 면역글로불린을 고려할 수 있습니다. Rh 혈액형 시스템의 D 항원에 대한 면역글로불린인 항-D는 RhD 양성 혈액형 환자에서 대안으로 사용되기도 합니다. 그러나 이는 용혈성 수혈 반응에 대한 미국 식품의약국(FDA) 경고 상자를 가지고 있어 많은 임상의가 항-D 면역글로불린 사용을 주저합니다. 2차 치료 ASH 2019 가이드라인은 생명을 위협하지 않는 점막 출혈 또는 1차 치료에 반응하지 않거나 만성 ITP를 가진 소아에게 TPO 수용체 작용제(TPO-RAs, 즉 엘트롬보팍 또는 로미플로스팀)를 시도할 것을 권장합니다. 아이가 TPO-RA에 반응하지 않으면 리툭시맙이 다음 치료로 권장됩니다. ITP를 가진 성인의 경우, ASH 가이드라인 패널은 코르티코스테로이드에 의존하거나 코르티코스테로이드에 3개월 이상 반응하지 않거나 만성 ITP로 간주되는 경우 2차 치료를 권장합니다. 성인의 2차 치료에는 TPO-RAs(즉, 엘트롬보팍, 로미플로스팀 또는 아바트롬보팍), 리툭시맙 및 비장 절제술이 포함됩니다. 2차 개입의 선택은 ITP의 만성도, 입원, 동반 질환 및 환자 선호도와 같은 요인에 따라 개별적으로 조정됩니다. TPO-RAs는 장기적인 반응을 원하고 수술을 피하고자 하는 환자에게 선호됩니다. 리툭시맙은 장기간 약물을 복용하기를 원하지 않으며 수술을 피하고자 하는 개인에게 선호됩니다. TPO-RAs는 낮은 초기 용량으로 시작하여 필요에 따라 증량합니다. 로미플로스팀 용량은 일반적으로 1~10 mcg/kg 범위이지만 보통 2~3 mcg/kg으로 시작합니다. 로미플로스팀 요법에 대한 초기 반응은 일반적으로 7~14일 이내에 관찰됩니다. 엘트롬보팍은 처음에 50 mg을 매일 투여하며, 동아시아 혈통이거나 중등도에서 중증 간부전이 있는 개인에게는 25 mg으로 줄입니다. 엘트롬보팍 요법에 대한 초기 반응은 일반적으로 7~14일 이내에 관찰됩니다. 엘트롬보팍의 흡수는 칼슘이 풍부한 음식과 함께 섭취할 때 감소할 수 있습니다. 다가 양이온을 포함한 보충제는 엘트롬보팍 섭취 4시간 전 또는 2시간 후에 투여해야 합니다. 아바트롬보팍은 처음에 20 mg을 하루에 한 번 투여하고 혈소판 수치를 50,000/μL 이상으로 유지하기 위해 조정합니다. 아바트롬보팍 요법에 대한 초기 반응은 일반적으로 3~5일 이내에 관찰됩니다. 아바트롬보팍은 간독성이 적고 유제품과 상호작용하지 않습니다. 리툭시맙은 일반적으로 4주 연속으로 주 1회 375 mg/m² IV로 투여됩니다. 이 약물은 B형 간염 감염 환자에게 금기이며, 이는 전격성 간염, 간부전 및 사망으로 진행될 위험이 있습니다. 진행성 다초점 백질병증은 ITP 치료를 위한 리툭시맙 치료 후에도 보고되었습니다. 치료에 대한 초기 반응은 일반적으로 7~56일 이내에 발생합니다. 리툭시맙 치료 전에 예방 접종을 실시하여 약물이 환자의 면역 반응에 영향을 미칠 수 있으므로 효과를 보장합니다. 비장 절제술은 일반적으로 다수의 약물 개입이 필요한 심각한 혈소판 감소증 및 중대한 출혈 증상이 있는 소아에게 예약됩니다. 그러나 자발적 관해 가능성과 무비증 패혈증의 위험으로 인해 가능한 한 절차를 지연해야 합니다. 현재 권장 사항은 초기 진단 후 최소 12개월 동안 기다리고 아이가 5세 이상이 될 때까지 비장 절제술을 고려하지 않는 것입니다. 성인의 경우 장기적인 반응이 필요한 경우 비장 절제술을 고려해야 합니다. 그러나 자발적 관해 가능성으로 인해 ITP 진단 후 1년까지 절차를 지연해야 합니다. 2018년 FDA는 2차 치료에 반응하지 않는 ITP에 대한 옵션으로 비장 티로신 키나제 억제제인 포스타마티닙을 승인했습니다. 2019년 ASH 가이드라인은 ITP에서 아자티오프린, 사이클로포스파미드, 사이클로스포린 A, 다나졸, 다프손, 미코페놀레이트 모페틸 및 빈카 알칼로이드인 빈크리스틴 및 빈블라스틴의 사용에 대한 권장 사항을 제시하지 않습니다. 혈소판은 용량 또는 약물 변경 후 일주일 후에 모니터링하고 동일한 치료를 받는 동안 환자의 상태가 안정되면 매월 모니터링해야 합니다. 점막 출혈이나 점상출혈이 발생할 때마다 혈소판을 확인해야 합니다. 신흥 치료 에프가티지모드와 로자놀릭시주맙은 중증 근무력증 및 ITP 치료를 위해 테스트 중인 화합물입니다. 이들 약물은 신생아 Fc 수용체(FcRn)를 표적으로 하는 항체 조각으로, IgG 재활용을 억제합니다. 에프가티지모드와 로자놀릭시주맙은 IgG의 반감기를 정상 또는 병리적 수준 이하로 감소시킵니다. 연구자들은 에프가티지모드의 반응률이 38.5%, 로자놀릭시주맙의 반응률이 50% 이상임을 발견했습니다. 수티믈리맙은 보체 경로 억제제 C1s에 대한 인간화 단일클론 항체입니다. 이 약물은 ITP에서 보체 의존성 세포독성을 감소시켜 혈소판 파괴를 줄입니다. 연구에 따르면 반응률은 33%에서 42%로, 많은 경우 며칠 이내에 반응이 나타났지만 전체 샘플 크기는 작았습니다. 릴자브루티닙은 경구 투여되는 브루톤 티로신 키나제 억제제(BTKI)로, 임상 시험에서 ITP 치료에 효과를 보였습니다. 이 약물은 Fcγ 신호 전달을 억제하여 자가항체 생산 및 혈소판 식세포작용을 억제합니다. 연구에 따르면 반응률은 약 40%이며 독성은 최소화되고 반응 시간은 약 일주일입니다.
특발성 혈소판 감소성 자반증의 감별 진단
혈소판 감소증의 감별 진단에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다: 백혈병, 특히 급성 림프구성 백혈병은 일차 ITP와 유사하게 나타날 수 있습니다. 그러나 이 상태의 환자는 일차 ITP에서 발견되지 않는 전신 증상(예: 발열, 관절통 또는 체중 감소), 간비장비대, 림프절병증, 백혈구 증가증 및 중증 빈혈(헤모글로빈 < 10 g/dL)을 포함한 임상 및 실험실 소견을 가지고 있습니다. HIV, 엡스타인-바 바이러스, 거대세포바이러스 및 C형 간염을 포함한 활성 감염은 면역 혈소판 감소증을 유발할 수 있습니다. 자가면역 용혈성 빈혈은 빈혈, 황달, 망상적혈구 수 증가, 구형적혈구 및 다형성증을 포함한 임상 및 실험실 소견을 가지고 있습니다. 일차 ITP는 이러한 증상을 가지고 있지 않습니다. 전신 자가면역 질환, 특히 SLE 및 자가면역 림프증식 증후군은 초기에는 혈소판 감소증으로 나타날 수 있습니다. 추가 임상 및 실험실 조사를 통해 이러한 상태를 일차 ITP와 구별할 수 있습니다. 일
특발성 혈소판 감소성 자반증의 합병증
ITP와 관련된 합병증의 발생 가능성은 출혈 위험과 상관관계가 있으며, 특히 혈소판 수치가 20,000/μL 이하일 때 더욱 그렇습니다. 대부분의 ITP 환자는 멍과 점상출혈을 경험합니다. 일부 ITP 환자는 코피나 잇몸 출혈과 같은 점막 출혈을 경험할 수 있습니다. 심한 ITP는 위장관 출혈, 혈뇨 또는 월경과다로 나타날 수 있습니다. ITP의 가장 두려운 합병증은 뇌출혈(ICH)입니다. 새로 진단된 ITP를 가진 어린이의 ICH 위험은 약 0.5%이며, 만성 ITP를 가진 어린이의 경우 약간 더 높지만 여전히 1% 미만입니다. 대부분의 ICH 사례는 혈소판 수치가 10,000/μL 미만일 때 발생합니다. 어린이와 성인 모두에서 ICH와 관련된 증상으로는 두통, 지속적인 구토, 정신 상태 변화, 발작, 국소 신경학적 소견, 최근의 두부 외상이 포함됩니다. 환자가 ICH를 가지고 있다면 신경영상 및 치료를 포함한 긴급 평가가 필수적입니다. 이 상태의 위험 요인으로는 매우 낮은 혈소판 수치(< 10,000/μL), 두부 외상, 항혈소판 약물 사용, 심한 출혈이 포함됩니다. 5분에서 15분 동안 지속되는 코피, 위장관 출혈 또는 입원이 필요하거나 수혈이 필요한 다른 심한 점막 출혈은 심한 출혈로 간주됩니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
임상적으로 중요한 ITP는 소아 및 성인 인구 모두에 영향을 미칩니다. 일차 진료 제공자가 처음에 이 상태를 식별할 수 있지만, ITP 관리에 특화된 혈액학자, 병리학자, 약사 및 간호사로 구성된 다학제 팀과의 협력이 효과적인 진단 및 치료에 필수적입니다. 치료 계획에는 종종 ITP 진단, 관련 출혈 위험 및 적절한 치료 옵션에 대한 환자 교육이 포함됩니다. 일차 진료 제공자는 합병증이 있는 환자를 혈액학자에게 의뢰해야 합니다. 병리학자는 실험실 결과를 해석하여 진단을 돕습니다. 약사는 이전 약물을 검토하고, 처방자와 치료 계획을 조정하며, 약물 조정을 보장하고, 팀과 잠재적인 문제를 소통해야 합니다. 간호사는 전문가 간의 의사소통을 촉진하고, 환자 상담을 돕고, 치료 조정을 감독합니다. 정확하고 포괄적이며 최신의 의료 기록은 의료 팀 내에서 중요한 의사소통 도구로 작용합니다. 또한, 환자와 보호자 교육은 특정 활동 및 약물과 관련된 출혈 위험을 완화하는 데 중요합니다. 이러한 협력적이고 다학제적인 접근 방식은 최적의 환자 치료를 보장합니다.