길랭-바레 증후군이란?
Guillain-Barré 증후군(GBS)은 미국에서 급성, 이완성, 신경근 마비의 가장 흔한 원인입니다. Guillain-Barré 증후군은 100년 이상 전에 처음 발견되었습니다. 지난 세기 동안의 발전에는 질병의 면역 매개 병태생리학 조사, 다양한 증상 인식, 진단 방법의 발전, 예후 모델 개발, 결과를 개선하기 위한 치료의 무작위 시험 수행 등이 포함됩니다. 치료 없이 발생할 수 있는 이환율을 고려할 때, 모든 의사는 이 드문 질병에 대한 지식을 가져야 합니다.
길랭-바레 증후군의 원인
Guillain-Barré 증후군(GBS)과 그 변종은 감염 후 면역 매개 신경병증으로 간주됩니다. 동물 모델에서의 증거는 분자 모방의 중요한 역할을 시사합니다. Campylobacter jejuni 위장관 감염에서, 박테리아의 외막에 존재하는 리포올리고당은 말초 신경의 구성 요소인 갱글리오사이드와 유사합니다. 따라서 감염과 싸우기 위해 유발된 면역 반응이 숙주 신경에 대한 교차 반응을 일으킬 수 있습니다. 많은 감염이 GBS와 연관되어 있습니다. 가장 흔한 것은 위장관 또는 호흡기 질환입니다. 환자의 최대 70%가 GBS 증상이 나타나기 1~6주 전에 선행 질환을 보고했습니다. 지카 바이러스 발병 동안, 많은 GBS 사례가 보고되었습니다. 사례 보고서는 약물 및 수술을 포함한 GBS와 관련된 다른 가능한 병인을 자세히 설명합니다. [증거 수준 3] 1976년, 인플루엔자 A/H1N1 항원에 대한 독감 예방 접종은 GBS 사례의 발생률 증가와 잘 문서화되었습니다. 그러나 이후 몇 년 동안의 독감 예방 접종에 대한 추가 감시 데이터는 백신 100만 개당 추가 GBS 사례가 하나만 발생했다고 설명합니다. 후속 연구에서는 독감 감염 후 GBS가 발생할 확률이 예방 접종 후 GBS가 발생할 확률보다 최대 7배 더 높다고 추정합니다. [증거 수준 4]
길랭-바레 증후군의 발생 빈도
드물지만, 10만 명당 0.4에서 2의 발생률로 Guillain-Barré 증후군(GBS)은 의료 시스템에 큰 영향을 미칩니다. GBS 환자의 의료비는 최대 $318,966로 추정됩니다. 전체적으로 GBS 환자 치료 비용은 연간 17억 달러로 추정됩니다. 남성은 여성보다 약간 더 높은 발생률을 보입니다. 매년 전 세계적으로 100,000명의 환자가 GBS에 걸릴 것으로 추정됩니다. [증거 수준 3]
길랭-바레 증후군의 발생과 진행 과정
길랭-바레 증후군(GBS) 환자의 최대 70%에서 선행 감염이 보고되었습니다. 따라서 분자 모방은 특히 축삭 변형에서 GBS를 이해하는 데 중요한 역할을 합니다. 캄필로박터 제주니의 지질올리고당은 말초 신경 막의 갱글리오사이드와 유사합니다. 이러한 갱글리오사이드 유사 지질올리고당으로 토끼를 수동 면역화한 결과, GBS의 급성 운동 축삭 신경병증 변형과 유사한 이완성 사지마비 임상 증후군이 나타났습니다. 갱글리오사이드 항체는 서로 다른 말초 신경 표적을 가지고 있는 것으로 나타났습니다. 항-GD1a 항체는 파라노달 미엘린, 랑비에르 결절, 신경근 접합부에 결합합니다. GM1 및 GQ1B 항체는 말초 신경 또는 신경근 접합부에 결합합니다. 이러한 다양한 말초 신경 표적은 GBS의 임상적 표현의 이질성에 역할을 할 수 있습니다. 또한 보체 연쇄 반응이 활성화되어 질병의 병인에 중요한 역할을 합니다. 특정 갱글리오사이드는 특정 표현과 더 관련이 있을 가능성이 큽니다. 예를 들어, 밀러-피셔 증후군은 항-GQ1B 항체와 관련이 있습니다. 축삭 운동 신경병증 형태는 항-GM1 항체와 관련이 있을 수 있습니다. GBS의 인두-경부-상완 변형은 항-GT1A 항체와 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 밀러-피셔 증후군의 항-GQ1B 항체와의 연관성을 제외하고, 특정 하위 유형에 대한 모든 항체의 민감도와 특이도는 임상적 유용성에 대해 낮거나 중간 정도입니다. 모든 환자가 항-갱글리오사이드 항체에 대해 양성 반응을 보이지 않기 때문에, 항-갱글리오사이드 항체가 GBS에서 원인인지 부수적 현상인지 밝히기 위해 추가 연구가 필요합니다. 급성 염증성 탈수초성 다발 신경병증 변형(AIDP)의 병태생리에 대해서는 미국에서 가장 흔한 변형으로 간주됨에도 불구하고 알려진 바가 적습니다.
병력 및 신체검사
길랭-바레 증후군(GBS) 환자들은 일반적으로 상행성 약화와 비길이 의존성 감각 증상을 포함하는 급성 증상 경과를 설명합니다. 정의에 따르면, 최저점은 보통 4주 이내에 도달합니다. 대칭적 관여는 GBS의 주요 특징입니다. GBS는 보통 단일 단계로 간주되므로, 재발성 또는 완화성 경과는 비정형으로 간주됩니다. 또한, 이전 GBS 사건(재발성 GBS)도 드물며, 전체 환자의 10% 미만에서 발생합니다. 환자가 8주 이상 진행을 보고하면 다른 진단을 고려해야 합니다. GBS는 종종 선행 질환 후 1~6주 이내에 나타납니다(최대 70%의 환자). GBS와 관련된 다른 선행 사건으로는 예방 접종(특히 1976년 돼지 독감 백신), 수술, 외상 또는 다른 감염이 포함됩니다. 고전적으로, GBS 환자는 입원 시 이완성이고 종종 심각한 근위 및 원위 약화 패턴을 보입니다. 목 굴곡 약화가 심각할 수 있으며, 이는 삽관의 필요성을 예고할 수 있습니다. 무반사 또는 저반사가 보통 나타납니다. (드문 경우로, AMAN 변형의 GBS에서 저반사/무반사가 없는 경우가 보고되었습니다). 이완성 약화와 무반사 외에도, 환자들은 비길이 의존성 감각 증상을 경험합니다. 따라서 당뇨병성 신경병증과 같은 더 흔한 만성 신경병증과 달리, 환자들은 손에서 시작하여 발로 이어지는 이상 감각을 보고할 수 있습니다. 환자들은 양측 안면 신경의 관여로 인해 안면 이중마비를 겪을 수 있습니다. 또한, 설인신경, 미주신경, 설하신경의 관여로 인해 삼킴 곤란을 겪을 수 있습니다. 자율신경은 상당한 이환율을 초래할 수 있으므로, 대부분의 의사는 심장 부정맥이나 혈압 변동을 모니터링하기 위해 중간 또는 집중 치료실에서 모니터링을 권장합니다. 자율신경병증은 GBS에 기인한 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 또한, 하부 뇌신경(설인신경, 미주신경, 설하신경)의 관여 또는 호흡 근육의 신경 관여는 인공 호흡의 필요성을 초래할 수 있습니다. 호흡 부전은 환자의 최대 30%에서 발생할 수 있으며, 이는 보통 장기 입원 및 회복으로 이어집니다. 위에서 설명한 고전적인 GBS 표현 외에도, 많은 GBS 변형이 보고되었습니다. "AMAN(급성 운동 축삭 신경병증)"이라고 불리는 순수 운동 관여 변형이 있으며, 이는 아시아 국가에서 더 흔합니다. 드물게 이러한 환자들은 정상 반사를 가질 수 있습니다. 또한, 주로 인두, 목, 상지 근육을 관여하는 지역 변형인 "인두-경부-상완" 변형이 있습니다. 일부 변형은 중추 신경계를 관여할 수 있으며, 이를 "비커스태프 뇌염"이라고 합니다. 또한, 하반신 마비로 나타나는 변형도 있습니다. 아마도 가장 유명한 변형은 밀러-피셔 증후군일 것입니다. 이는 고전적으로 안구운동 마비, 무반사, 운동실조의 삼합으로 설명되지만, 이 변형에서는 안구운동 신경 외에도 다른 뇌신경이 보고되었습니다.
길랭-바레 증후군의 진단
길랭-바레 증후군(GBS)은 임상 진단으로 간주되므로, 대부분의 경우 침상에서 자신 있게 진단할 수 있습니다. 비정형 사례나 비정상 하위 유형의 경우, 보조 검사가 유용할 수 있습니다. 근전도 및 신경 전도 연구는 GBS를 모방하는 질환과 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 신경 전도 연구(NCS)는 기술을 사용하여 탈수초성 및 축삭 형태의 신경병증을 구별하는 데 도움이 됩니다. 바늘 근전도는 환자의 증상의 급성을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 일부 경우, 이러한 연구는 신경근 접합부 장애나 당뇨병성 신경병증과 같은 감별 진단에서 다른 고려 사항을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 고전적으로, 전기진단 연구는 감각 및 운동 신경 섬유의 왈러 변성 시간 때문에 증상 발현 후 10~14일에 수행되어야 하지만, 초기 비특이적 소견이 증상 발현 후 3~7일에 GBS를 진단하는 데 도움이 될 수 있다는 많은 연구가 있습니다. GBS에서 더 흔한 초기 전기진단 소견에는 H-반사 및/또는 F-파 잠복기의 결여 또는 연장이 포함됩니다. 설신경 보존 패턴은 다른 다발 신경병증과 비교하여 GBS에 특이적인 것으로 간주됩니다. 이 패턴은 상지 감각 반응이 비정상인 상태에서 설신경 감각 반응이 정상인 것을 보여줍니다. 다른 소견은 GBS의 변형에 따라 다릅니다. 급성 염증성 탈수초성 다발 신경병증은 부분 운동 전도 차단, 시간적 분산, 느린 전도 속도, 연장/결여된 F-파 잠복기, 연장된 원위 잠복기를 가질 가능성이 더 큽니다. AMAN은 보통 낮은 복합 근육 활동 전위 진폭 또는 심지어 흥분할 수 없는 운동 신경 패턴을 보이지만, 부분 운동 전도 차단 또는 완전 전도 차단이 AMAN 신경 전도 연구(NCS)에서 나타날 수 있습니다. 이 현상은 "가역적 전도 실패"로 설명됩니다. 보체는 말초 신경의 랑비에르 결절 및 파라노달 영역에 침착됩니다. 그 후, 신경은 왈러 변성을 겪어 상당하고 장기적인 축삭 손상을 초래하거나 전도 실패로 간주되는 가역적 상태로 돌아갈 수 있습니다. 이 현상은 AMAN에서 심각하게 약한 일부 환자의 상대적으로 빠른 회복을 설명합니다. 감각 신경은 임상적 및 전기진단적으로 AMAN에서 보존됩니다. 급성 운동 및 감각 축삭 신경병증(AMSAN)은 낮은 진폭의 운동 및 감각 전위를 보일 것입니다. 밀러-피셔 증후군은 감각 신경 활동 전위가 감소하거나 결여된 것으로 더 자주 설명됩니다. 뇌척수액(CSF)은 고전적인 알부민 세포 분리 패턴을 보입니다. 이 용어는 척수액이 정상적인 백혈구 수와 높은 CSF 단백질 수치를 보인다는 것을 의미합니다. 그러나 이 패턴은 증상 발현 후 2주에 환자의 80%에서만 나타납니다. 따라서 이 고전적인 소견이 없다고 해서 진단을 배제할 수는 없습니다. 백혈구 수가 증가하면 HIV 혈청전환과 같은 다른 감염성 GBS 모방 질환을 고려해야 합니다. 여러 갱글리오사이드 항체가 GBS와 관련이 있습니다. 항체에는 항-GM1, 항-GD1A, 항-GT1A, 항-GQ1B가 포함됩니다. 이들은 민감도가 60%까지(급성 운동 축삭 신경병증에서 항-GM1 항체)에서 90% 이상(밀러-피셔 증후군에서 항-GQ1B 항체)까지 다양합니다. 그러나 이러한 실험실 연구는 보통 결과를 얻는 데 시간이 걸리므로, 환자 입원 시 의사 결정에 도움이 되지 않을 수 있습니다. 자기공명영상(MRI) 척추와 같은 영상 연구는 GBS에서 염증으로 인한 혈액-신경 장벽의 붕괴를 나타내는 신경근의 강화가 나타날 수 있습니다. 그러나 MRI의 GBS에서의 유용성은 횡단 척수염이나 두개내 질환과 같은 사지마비 또는 안면 이중마비의 다른 원인을 배제하는 데 가장 유용합니다. 의심되는 GBS 환자에게는 음성 흡기력(NIF)을 수행해야 합니다. 호흡 손상의 고위험 환자에게는 연속적인 NIF를 추적해야 합니다. NIF를 -20에서 -30 cm H2O로 수행할 수 없는 환자는 매우 높은 위험으로 간주해야 합니다.
길랭-바레 증후군의 치료 및 관리
치료 / 관리 무작위 대조 시험에서, 현재 길랭-바레 증후군(GBS)의 표준 치료로 간주되는 두 가지 치료 옵션이 있습니다. 이에는 정맥 면역글로불린(IVIG) 또는 혈장 교환이 포함됩니다. IVIG는 면역 조절 작용에 의해 작용하는 것으로 생각되지만, 정확한 메커니즘은 아직 밝혀지지 않았습니다. IVIG는 5일에 걸쳐 2그램/킬로그램으로 투여됩니다. [증거 수준 1] 혈장 교환은 병원성 항체, 체액 매개체 및 GBS의 병인에 관여하는 보체 단백질을 제거함으로써 작용하는 것으로 생각됩니다. IVIG와 마찬가지로, GBS 치료에서의 정확한 작용 메커니즘은 입증되지 않았습니다. 혈장 교환은 일반적으로 5회 세션에 걸쳐 교환량으로 제공됩니다. 혈장 교환과 IVIG는 동등하게 효과적인 것으로 나타났습니다. [증거 수준 1] 효과는 두 치료 중 하나가 4주 이내에 제공되면 나타나지만, 치료가 2주 이내에 시행되면 더 강한 효과가 있을 수 있습니다. [증거 수준 2] 놀랍게도, 코르티코스테로이드(경구 프레드니손 및 정맥 메틸프레드니솔론 모두)는 위약보다 또는 IVIG 및 혈장 교환과의 조합에서 단독 치료보다 이점을 보이지 않았습니다. 전반적으로, 치료는 일반적으로 GBS의 회복 과정을 단축시키는 것으로 간주됩니다. 한 연구에서 치료받은 환자는 치료받지 않은 환자보다 독립적인 보행을 32일 더 빨리 달성했습니다. [증거 수준 I] 전반적으로, 대부분의 GBS 환자는 잘 회복되며, 최대 85%의 환자가 독립적인 보행을 달성합니다. 그러나 상당수의 환자(20%)는 질병으로 인한 장애를 겪습니다. [증거 수준 3] 혈장 교환 후 IVIG 및 IVIG와 스테로이드 병용에 대한 추가 연구는 유의미한 개선을 보이지 않았습니다. [증거 수준 1] IVIG 2회 코스에 대한 진행 중인 시험은 내년에 결과가 나올 예정입니다. [증거 수준 3] 또한 난치성 GBS 환자에서 보체 억제제에 대한 진행 중인 시험도 있습니다. [증거 수준 2]
길랭-바레 증후군의 감별 진단
소아마비 바이러스가 근절된 후, 길랭-바레 증후군(GBS)은 전 세계적으로 급성 또는 아급성, 이완성 신경근 약화의 가장 흔한 원인입니다. 그러나 다른 질환들도 GBS를 모방할 수 있습니다. 다장기 침범이 있는 중증 환자에서 이완성 약화가 발생하면 중증 질병 신경병증 및 근병증을 고려해야 합니다. GBS를 모방할 수 있는 다른 원인으로는 진드기 마비가 있습니다. 신경근 접합부 장애, 급성 간헐성 포르피린증, HIV 감염, 척수 질환, 독성 신경병증 및 심지어 감염(예: 웨스트 나일 바이러스 또는 광견병)의 초기 증상이 있을 수 있습니다. 일부 비정형 임상 특징은 제공자가 다른 진단을 고려하도록 해야 합니다. 여기에는 초기 장 및 방광 침범, 비대칭 특징 및 과반사 또는 정상 반사가 포함됩니다. GBS와 그 모방 질환을 구별하려면 병력, 임상 증상 및 보조 데이터를 신중하게 평가해야 합니다. 임상 증상과 관련하여, 확장된 동공의 존재는 진드기 마비 또는 보툴리즘을 더 시사할 수 있습니다. 전기 근육 검사 및 신경 전도 연구와 같은 보조 검사는 병력 및 임상 상황과 함께 GBS를 중증 질병 신경병증/근병증과 구별할 수 있습니다. 세포질 단백질 해리 대신 세포증가증을 보이는 뇌척수액 검사는 HIV 또는 웨스트 나일 바이러스 감염과 같은 감염 원인을 추가로 고려하게 할 수 있습니다.
길랭-바레 증후군의 예후
질병의 급성기를 지나면, 길랭-바레 증후군(GBS) 환자들은 대체로 잘 회복됩니다. 6개월 후에 80% 이상이 독립적인 보행을 달성합니다. 질병의 급성기 동안 사망률은 5% 미만입니다. 그러나 표준 치료를 받았음에도 불구하고 여전히 상당한 장애를 겪는 환자들이 20% 미만의 비율로 존재합니다. 이러한 환자들을 조기에 식별하려는 연구가 진행 중입니다. 나쁜 예후 인자를 조기에 식별하면 이 하위 그룹에 대한 추가 치료 시험으로 이어질 수 있습니다. 네덜란드 환자 코호트에서, 예후 도구인 에라스무스 GBS 결과 점수는 환자의 신체 검사, 나이 및 설사의 존재를 이용하여 환자의 가까운 미래에 걷는 능력을 예측합니다. 잔여 장애의 가능성이 높은 환자들은 추가 치료 시험에 가장 적합할 것입니다. 혈장 교환 후 IVIG가 추가적인 이점을 가질지 여부를 평가하는 연구는 유의미하지 않았습니다. 또한, IVIG에 코르티코스테로이드를 추가하는 것에 대한 여러 연구도 유의미하지 않았습니다. 그러나 나이 및 GBS 장애 점수와 같은 나쁜 예후 인자를 가진 환자들에게는 이점이 있을 수 있습니다. 소규모 사례 시리즈에 따르면, IVIG 2회 코스가 가능한 개입으로 제안되었습니다. IVIG 사용에는 부작용에 따른 제한이 있을 수 있습니다. 현재, 난치성 GBS 환자들을 대상으로 한 IVIG 2회 코스의 무작위 대조 시험이 진행 중입니다. 또한, GBS의 병인에서 보체 활성화의 중요한 역할에 대한 많은 관심이 있습니다. 따라서, GBS 환자들을 대상으로 한 에쿨리주맙의 무작위 대조 시험이 연구되고 있습니다. 다른 임상 특징들은 질병 동안의 환기 필요성을 예측하는 것으로 나타났습니다. 여기에는 급성 진행(발병에서 입원까지 7일 미만), 연수 약화 및 목 굽힘 약화가 포함됩니다. 이러한 예측 인자들은 중환자실로의 분류를 제안할 것입니다. 회복 후, 환자들은 몇 년 동안 잔여 피로, 통증 및 감각 이상을 계속 겪을 수 있습니다. [증거 수준 3]
길랭-바레 증후군의 합병증
가장 두려운 합병증은 호흡 부전과 연수 마비입니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
길랭-바레 증후군(GBS) 환자의 치료에는 의료 팀의 모든 구성원이 필요합니다. 간호사는 욕창, 자율신경계 이상, 감염 예방을 포함한 합병증을 인식하고 예방하는 데 중요한 역할을 합니다. 약사는 IVIG와 같은 GBS 치료제 투여 시 발생할 수 있는 부작용에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 호흡 치료사는 무기폐와 흡인성 폐렴을 예방하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 환자가 기능과 힘을 회복하기 시작할 때 물리치료사와 작업치료사는 매우 중요합니다. 회복 후, 환자들은 GBS 재단을 통해 제공되는 지원 그룹에 참여하는 것이 도움이 될 수 있습니다.