망막색소변성증이란?

망막색소변성증(RP)이라는 이름은 1853년에 처음 임상적으로 기술되었으나, 1857년까지 이 질환에 붙여지지 않았습니다. 대부분의 사람들은 잘못된 명칭이라고 생각하지만, 염증이 질병의 자연 진행에 작은 역할만을 한다는 점에도 불구하고 망막염이라는 용어는 오늘날까지도 사용되고 있습니다. RP는 단일 질환이 아니라 점진적인 시력 상실을 초래하는 여러 장애 그룹입니다. 유전성 망막 이영양증으로도 알려져 있으며, 미국에서는 4000명 중 1명, 전 세계적으로는 약 5000명 중 1명에게 영향을 미쳐 RP는 가장 흔한 유전성 망막 질환입니다. RP는 일반적으로 양측성입니다. 그러나 이 질환이 한쪽 눈에만 영향을 미치는 경우도 보고된 바 있습니다. RP는 다양한 임상 증상으로 나타나고 진행될 수 있지만, RP의 첫 번째 증상은 일반적으로 야맹증(야간 시력 상실)이며, 그 후 시야가 점차 좁아집니다. 시간이 지남에 따라 질병의 심각도와 진행 속도에 따라 터널 시야 또는 완전한 시력 상실이 발생할 수 있습니다. 질병이 진행됨에 따라 정확한 색상 구별 능력 상실 및 시력 상실과 같은 다른 특징도 나타날 수 있습니다. 대부분의 환자는 황반이 계속 기능하기 때문에 후기 RP에서도 약간의 빛 인식을 유지할 수 있습니다. 아마도 RP의 가장 불안한 후기 효과는 감각 박탈로 인해 발생할 수 있는 광시증(빛의 섬광을 인식하는 것)의 발생일 것입니다. 이 질환은 시력 상실만을 포함하는 경우 "비증후성" RP라고 합니다. 약 70%에서 80%의 RP 사례가 비증후성 범주에 속합니다. RP가 전신 질환과 함께 발생하는 경우, 이를 "증후성" RP라고 합니다. 증후성 RP의 가장 흔한 형태는 시력 상실과 관련된 신경 감각 청력 상실을 포함하는 우셔 증후군입니다.

망막색소변성증의 원인

RP를 일으키는 유전적 돌연변이는 망막의 간상세포에 특정한 생화학적 기능 장애를 초래합니다. 결함은 세포 자멸사, 빛 손상, 섬모 수송 기능 장애, 소포체 스트레스 등 여러 손상 경로와 관련될 수 있습니다. 가능한 모든 경로의 일반적인 결과는 간상세포의 사멸입니다. 간상세포는 저조도 시력에 책임이 있기 때문에, 이러한 세포의 점진적인 상실은 특유의 야맹증과 주변 시야의 점진적인 감소를 초래합니다. 결국, 많은 간상세포의 파괴는 망막 색소 상피(RPE)에 해로운 영향을 미치고 원추세포에 영향을 미칩니다. 원추세포가 망막에서 진행되는 세포 사멸로 인해 생성된 독성 환경에 굴복하면 색각 이상(색 인식 장애)이 발생할 수 있습니다(간상-원추 이영양증). RP는 유전적으로 이질적이며, 여러 유전적 돌연변이가 이 상태와 관련이 있습니다. 영향을 받는 유전자는 광수용, 시각 주기, 섬모 수송, 광수용체 구조와 같은 중요한 망막 기능에 참여합니다. 현재까지 RP를 일으키는 3100개 이상의 돌연변이가 확인되었으며, 같은 가족 내에서도 동일한 돌연변이로 인한 표현형 변이가 있습니다. 이러한 유전적 다양성은 질병의 심각도와 진행의 변이에 기여합니다. 연구 결과에 따르면 비증후성 RP의 다양한 유전 패턴과 표현을 일으키는 80개 이상의 다른 유전자가 발견되었습니다. 약 5%에서 20%의 RP 사례는 상염색체 열성(arRP)이며, 약 15%에서 25%는 상염색체 우성(adRP)이고, 약 5%에서 15%는 X 연관 열성(xlRP)입니다. 나머지 사례(약 40%-50%)는 가족 내 단일 보고 사례로서 산발적 또는 단순형으로 분류됩니다. 가족력이나 알려진 분자적 기초가 발견되지 않습니다. 이중 유전 RP는 매우 드뭅니다. arRP에서 가장 흔히 돌연변이가 발생하는 유전자는 USH2A, ABCA4, CERKL, CRB1, EYS, PDE6A, PDE6B, RPE65, RP1, SAG입니다. adRP와 관련된 일반적인 유전자는 RHO, RP1, CRX, GUCA1B, IMPDH1, KLHL7, NR2E3, PRPF8, PRPF3, PRPF31, PRPH2, SEMA4A, SNRNP200, TOPORS입니다. xlRP를 일으키는 유전자는 RPGR, RP2, OFD1입니다.

망막색소변성증의 발생 빈도

비증후성 RP는 전 세계적으로 약 5000명 중 1명의 유병률을 보입니다. RP는 유전성 망막 질환의 약 50%를 차지하며, 전 세계적으로 150만 명 이상의 사람들에게 영향을 미치며, 유병률은 다양합니다. 덴마크에서는 3026명 중 1명, 영국 버밍엄에서는 4869명 중 1명, 인도 농촌 지역에서는 372명 중 1명으로 유병률이 높습니다. 이러한 변이는 연구 간 방법론과 사례 정의의 차이로 인한 것일 수 있으며, 일부 중동 및 남아시아 국가에서 볼 수 있는 근친 결혼이 더 많은 인구에서는 유병률이 더 높을 수 있습니다. 남성은 X 연관 형태가 남성에게 더 자주 발현되기 때문에 여성보다 약간 더 자주 영향을 받습니다. 증후성 RP는 훨씬 덜 흔하며, 우셔 증후군의 유병률은 10만 명당 4에서 17건으로 추정됩니다. 증상 발현의 평균 연령은 관련된 유전적 유형에 따라 다릅니다. 상염색체 열성형은 청소년 초기에 증상이 나타나지만, 상염색체 우성 RP에 영향을 받은 사람들은 20대 중반까지 증상이 나타나지 않을 가능성이 큽니다. RP 환자의 4분의 3 이상이 30세까지 증상을 보이며 임상 평가와 진단을 받습니다. 일본에서 실시된 연구에 따르면, 진단의 평균 연령은 35.1세(중앙값 36.5세)였습니다.

망막색소변성증의 발생과 진행 과정

앞서 언급한 바와 같이, 망막색소변성증의 진행에는 여러 유전적으로 지시된 메커니즘이 존재합니다. 세포 사멸을 위한 생리적 프로그램인 아폽토시스는 유전적 돌연변이에 의해 유발될 수 있으며, 광수용체 간의 세포 간 통신도 아폽토시스를 유도할 수 있습니다. 따라서, 막대세포의 사멸은 결국 원뿔세포로 확산될 수 있습니다. RP에서의 다른 세포 사멸 메커니즘으로는 조절된 괴사와 자가포식이 포함됩니다. 빛 노출은 광독성 메커니즘을 악화시킬 수 있습니다. 여기에는 레티놀 대사에서의 돌연변이와 환경에서의 산소 소비 가속화가 포함되며, 이는 광수용체(막대세포와 원뿔세포 모두)의 퇴화를 촉진할 수 있습니다. 산화 스트레스는 RP에서 광수용체 손상의 중요한 메커니즘입니다. 광수용체는 높은 대사율과 산소 소비를 가지고 있기 때문입니다. 과산소증은 초산화물 라디칼을 포함한 활성 산소종(ROS)을 생성하여 광수용체 사멸을 유발할 수 있습니다. RP의 다른 가능한 메커니즘으로는 대사 스트레스와 미세아교세포 및 단핵구의 활성화가 포함됩니다. 칼슘은 소포체 스트레스를 유발하거나 아폽토시스 및 비아폽토시스 세포 사멸을 유발할 수 있습니다. 섬모 기능은 망막에서 영양소와 기타 물질을 운반하는 데 중요합니다. 우셔 증후군을 포함한 일부 유전적 돌연변이는 이 기능을 손상시켜 세포의 취약성을 초래할 수 있습니다. 소포체 스트레스는 자유 라디칼을 방출하여 망막의 저관류와 혈관 내피 세포 손상을 자극할 수 있습니다. RP의 전형적인 세 가지 임상 소견은 뼈 가시 색소 침착, 혈관 협착, 시신경 두부 창백의 존재입니다. 멜라닌 색소 침착은 망막 색소 상피 세포가 분리되어 망막의 혈관 주변 위치로 이동하기 때문에 발생합니다. 이 이동의 정확한 원인은 완전히 이해되지 않았으며, 망막 혈관의 협착도 마찬가지입니다. 한 가지 제안은 많은 광수용체의 사멸로 인해 대사 요구가 감소한 결과일 수 있다는 것입니다. 시신경 디스크의 외관 변화는 아마도 시신경 디스크 내부와 표면에 형성된 신경교세포의 형성으로 인해 "왁스 같은 창백"을 초래할 수 있습니다.

병력 및 신체검사

RP의 전형적인 증상은 약 20세에 시작되는 시각 장애에 대한 불만을 포함합니다. 일반적으로 이러한 장애는 저조도 상황이나 밝은 환경에서 어두운 환경으로 빠르게 적응해야 하는 상황에서 잘 보이지 않는 것을 포함합니다. 일부 개인은 야간 운전 시 어려움을 겪으며, 이는 다가오는 헤드라이트와 다른 밝은 빛이 눈이 어둠에 다시 적응하는 것을 어렵게 만들기 때문입니다. 또한, 시야의 좁아짐은 초기에는 명확하지 않지만 시간이 지남에 따라 명확해집니다. 환자의 가족에 대한 유전적 계보는 유전 패턴을 결정하고 예후를 돕는 데 중요합니다. 다른 시스템에 영향을 미치는지 여부와 RP의 증후군 변형을 식별하기 위해 완전한 병력과 시스템 검토가 필요합니다. 또한, 질병을 모방할 수 있는 감염성 질병이나 독소에 대한 노출 가능성을 검토합니다. 신체 소견에는 뼈 가시 색소 침착, 혈관 협착, 시신경 디스크의 비정상적인 왁스 같은 창백이 포함된 "고전적 삼합"이 포함됩니다. 이들은 질병 초기에는 명확하지 않을 수 있으며, 이상이 발생하는 정도는 질병의 심각도에 따라 다릅니다. 동맥 협착은 매우 일찍 나타납니다. 일부 경우에는 망막이 정상으로 보일 수 있습니다(색소 없는 망막색소변성증)에도 불구하고 전기망막도에서 막대세포 기능 장애가 나타납니다. 다른 관련 신체 소견으로는 후낭하 백내장(환자의 최대 72%)과 황반 부종이 포함될 수 있습니다. 외부 눈 검사는 일반적으로 일상적이지만, RP 환자는 일반 인구보다 원추각막의 위험이 더 높습니다. 그러나 원추각막의 발생은 매우 드뭅니다. 굴절 이상(일반적으로 고도 근시, 난시 유무)은 일반 인구보다 RP 환자에서 더 흔하게 발생합니다. RP의 다른 특징으로는 유리체 강 내의 먼지 같은 입자, 시신경 디스크 드루젠, RPE 수준에서의 흰 점 같은 외관(망막 점상 백색증이라고도 함), 코츠병과 유사한 삼출성 혈관병증이 포함됩니다. 뼈 가시가 있는 양측 대칭 색소 변화는 부문 RP를 특징으로 합니다. xlRP 보유자의 약 50%는 후극에서 황금 반사를 보일 수 있습니다. 비증후군 RP(우셔 증후군과 관련이 없는) 일부 사례에서는 경미한 청력 손실이 있을 수 있습니다. 소아 RP는 arRP의 이질적이고 심각한 형태입니다. 가장 공격적인 형태는 레버 선천성 흑암시로, 이는 어린 시절 초기에 나타나 대부분의 어린이에게 실명을 초래합니다.

망막색소변성증의 진단

이 질환이 의심되는 모든 개인에 대한 완전한 안과 평가가 필요하며, 여기에는 전문가의 안저 검사와 망막 기능 평가가 포함됩니다. 시력과 대비 감도를 테스트하여 시력의 질을 나타냅니다. 색각을 평가하여 원뿔 광수용체의 관여 정도를 나타내는 색각 이상증의 존재와 진행을 확인합니다. 이러한 테스트는 기준선을 설정하고 질병의 진행 속도를 결정하고 예후를 수립하는 데 도움이 됩니다. 컬러 안저 및 유사 컬러 광시야 안저 이미지는 질병을 문서화하고 진행 상황을 모니터링하는 데 도움이 될 수 있습니다. 안저 자가형광(FAF) 이미징은 RPE에서 광수용체 세포 사멸의 부산물인 리포푸신을 감지하여 망막 건강에 대한 통찰력을 제공하는 비침습적 기술입니다. RP에서 FAF는 질병의 심각도와 진행과 관련된 독특한 패턴을 나타냅니다. 많은 연구 결과에 따르면 RP 환자는 리포푸신 축적과 RPE 스트레스를 나타내는 중심와 주변의 자가형광 증가 링을 나타냅니다. 이 "AF 링"(Robson-Holder 링)은 기능적 망막과 비기능적 망막 경계 사이의 영역에 해당합니다. RP가 진행됨에 따라 AF 링은 시간이 지남에 따라 수축하여 링 내의 주변 중심와 영역에서 막대 및 원뿔 기능이 악화됩니다. 링이 임계 최소 크기에 도달하면 중심 시력이 손상됩니다. AF 링 직경은 시야 감도 및 전기망막도 진폭과도 상관관계가 있어 전체 망막 건강을 나타냅니다. AF 링 외에도 FAF는 RP에서 다른 패턴을 나타냅니다. RPE 및 광수용체 세포 사멸을 나타내는 AF 감소의 위축성 패치는 중간 주변부에서 나타나고 중심으로 확산됩니다. 위축성 영역 내의 정상 또는 증가된 AF의 남은 영역은 "생존 가능한 망막의 섬"을 나타냅니다. RP가 진행됨에 따라 위축성 패치는 합쳐지고 섬은 사라집니다. 위축성 변화의 위치와 확산은 AF 링에서 보이는 것과 달리 시각 기능과 잘 상관관계가 없습니다. 따라서 FAF는 RP 진행 및 치료 효능을 모니터링하는 데 유용합니다. FAF는 이 상태에서 볼 수 있는 생존 가능한, 스트레스받은, 비기능적 망막의 복잡한 모자이크에 대한 통찰력을 제공합니다. 동적 시야 측정으로 시야 손실을 평가하는 것이 가장 효과적인 방법으로 간주됩니다. 험프리 시야 검사는 다양한 국가에서 시각 장애의 정도를 결정하기 위해 남은 시야를 기록할 수 있습니다. 전체 망막의 전기생리학적 평가는 야맹증 및 안저 이상이 나타나기 전에 전기망막도 이상을 조기에 감지하는 데에도 유용합니다. 전기망막도(ERG)는 RP에서 망막 기능을 이해하는 데 중요한 역할을 했습니다. 초기 연구 결과는 RP에서 ERG 반응이 감소하여 막대 및 원뿔 기능이 손상되었음을 나타냈습니다. 막대 반응은 감지 가능하지만 진폭이 감소하고 지연되었으며, 원뿔 반응은 정상으로 유지되었습니다. 후속 연구는 이러한 결과를 확인하여 ERG 반응이 시각 기능 및 나이와 상관관계가 있지만 어두운 적응과는 상관관계가 없으며 RP의 유전적 유형에 따라 유사하다는 것을 보여주었습니다. ERG는 안저 변화가 나타나기 전에 RP를 감지할 수 있었으며 RP 진행 및 잠재적 치료를 진단하고 모니터링하는 데 도움이 되었습니다. 전기망막도(ERG)는 RP를 진단하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 질병의 심각도를 정량화하고 진행 상황을 추적합니다. 시간이 지남에 따라 a-파는 진폭이 감소하여 ERG 신호가 더 이상 감지되지 않는 지점에 도달합니다. 형광 안저 촬영은 혈액-망막 장벽의 붕괴, 망막 및 맥락막 혈류의 이상, 낭포성 황반 부종, RP 보유자의 미묘한 변화를 특징짓는 데 중요한 역할을 합니다. 일반적으로 RP는 누출되지 않는 황반 부종과 관련이 있습니다. 광간섭 단층촬영(OCT)은 RP 환자의 망막 변화를 평가하는 데 중요한 역할을 했습니다. 여러 연구 결과는 RP에 영향을 받은 영역에서 망막이 상당히 얇아진 반면, 황반은 상대적으로 보존되는 경우가 많다는 것을 발견했습니다. 내부 분절/외부 분절 접합부 및 외부 제한막을 포함한 광수용체 층은 종종 방해받거나 결여되어 중심와를 제외합니다. 망막전막은 RP에서 흔하며 환자의 최대 94%에서 확인할 수 있습니다. 이러한 막은 때때로 낭포성 황반 부종을 유발할 수 있으며, 이는 눈의 12%에서 19%에서 명백합니다. 또한, 18%의 눈에서 관찰 가능한 황반 가성낭이 있었습니다. OCT는 광수용체 손실에서 망막전막 형성, 미세혈관 이상에 이르기까지 RP에서 발생하는 망막 변화의 스펙트럼을 특징짓는 데 도움이 될 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 이러한 변화를 추적함으로써 OCT는 RP에 대한 임상 시험에서 중요한 결과 측정치로 사용될 수 있으며, 임상의가 환자의 질병 진행 및 치료 반응을 모니터링하는 데 도움이 될 수 있습니다. 광간섭 단층촬영 혈관조영술(OCTA)은 RP 환자의 망막 미세혈관을 자세히 시각화하는 비침습적 이미징 기술로 떠오르고 있습니다. 여러 연구 결과는 OCTA가 질병의 심각도 및 진행과 상관관계가 있는 RP의 혈관 변화를 감지하는 데 도움이 된다는 것을 발견했습니다. Takagi et al과 Koyanagi et al은 시력이 보존된 RP 환자의 표재성 및 심부 모세혈관 망에서 혈관 밀도 및 흐름 영역이 감소하여 초기 혈관 변화를 나타낸다고 발견했습니다. 적응 광학 스캐닝 레이저 검안경(AOSLO)은 질병 초기의 광수용체 손상을 감지하기 위해 망막을 고해상도로 평가할 수 있게 합니다. 이 과정은 질병 진행을 모니터링하고 치료 효능을 평가하는 데 사용될 가능성이 높습니다. 또한, 증후군 RP의 가능성을 배제하기 위해 전신 평가를 수행합니다.

망막색소변성증의 치료 및 관리

치료 / 관리 RP 환자에게 표준 치료법은 없습니다. 망막색소변성증에서 탐구된 치료법에는 비타민 A 보충제, 유전자 치료, 줄기세포 치료, 신경보호 접근법, 망막 임플란트가 포함됩니다. 중심 시력을 개선하기 위해 굴절 검사와 안경을 제공합니다. 비누출 황반부종(중심와분리증)은 국소 또는 전신 탄산탈수효소 억제제에 반응할 수 있습니다. 누출성 CME는 테논하, 유리체내, 또는 전신 스테로이드에 잘 반응합니다. 중대한 백내장이 있는 환자에게는 인공수정체를 이용한 수술을 고려하십시오. 저시력 보조기구는 이동성과 일상 활동에 도움이 됩니다. 협력적인 다학제적 접근을 통한 상담과 직업 재활은 환자의 결과를 개선하는 데 도움이 됩니다. 망막색소변성증에 대한 비타민 A 보충 연구는 혼합된 결론을 도출했습니다. 많은 연구 결과 비타민 A가 망막 퇴화를 늦추는 것으로 나타나 오랫동안 가장 널리 권장된 치료법이었습니다.  Chatzinoff와 동료들은 RP에 대한 11-cis 비타민 A의 이점을 발견하지 못했습니다.  Massoud와 동료들은 RP 환자와 대조군 간의 혈장 비타민 A 수치에 차이가 없음을 발견했습니다.  그러나 다른 연구들은 비타민 A가 일부 RP 환자에게 시력 손실을 늦추거나 다른 이점을 제공할 수 있다고 제안합니다. Gouras 등은 대량의 비타민 A가 아베타리포프로테인혈증을 가진 RP 환자의 시력 이상을 역전시켰다고 발견했습니다.  Berson 등은 15,000 IU/일의 비타민 A가 일부 RP 환자에서 5년 동안 시력 손실을 늦추었다고 전기망막검사로 측정했습니다.  Rayapudi와 동료들은 여러 연구를 검토한 결과, 비타민 A나 어유가 대부분의 RP 환자에게 1~5년 동안 시력 손실에 대한 명확한 이점을 제공하지 않는다는 결론을 내렸습니다.  따라서 일부 연구 결과는 비타민 A가 특정 RP 환자, 특히 더 심각한 질병이나 특정 유전자형을 가진 환자에서 시력 손실을 늦추거나 시력을 개선하는 데 이점이 있음을 발견했지만, 현재 대부분의 RP 환자에게 비타민 A 보충을 권장할 증거는 없습니다. 더 광범위하고 목표 지향적인 연구가 여전히 필요하며, 어떤 RP 환자 하위 그룹이 비타민 A 치료의 이점을 얻을 수 있는지 결정해야 합니다. 비타민 A 또는 DHA(도코사헥사엔산) 또는 둘 다가 RP 환자에게 이점을 제공하는지 여부는 불확실합니다.  고용량 비타민 A를 개별 환자에게 보충할 때 간 기능을 검사하십시오. 유전자 치료는 RP 치료에 유망한 잠재력을 보여줍니다. 여러 연구 결과는 유전자 치료가 RP 동물 모델에서 광수용체 세포를 구출하고 시력을 회복할 수 있음을 입증했습니다.  눈은 접근성과 면역학적 격리로 인해 유전자 치료의 이상적인 대상입니다. 아데노 연관 바이러스(AAV)와 렌티바이러스와 같은 바이러스 벡터는 치료 유전자를 망막에 전달할 수 있습니다.  최근 임상 시험에서 AAV를 운반하는  RPE65  유전자의 망막하 주사는 레버 선천성 흑암시증(LCA) 환자에서 시력 개선을 이끌어냈습니다. LCA는 RP의 심각한 조기 발병 형태입니다.  미국 식품의약국(FDA)은 2017년 12월에 확인된 양대립유전자  RPE65  돌연변이로 인한 LCA를 가진 어린이와 성인을 치료하기 위해 voretigene neparvovec-rzyl을 승인했습니다. 이러한 흥미로운 결과는 유전자 치료가 곧 다른 형태의 RP 환자에게 실행 가능한 치료 옵션이 될 수 있다는 희망을 제공합니다.  장기적인 안전성과 효능 데이터가 표준 임상 실습에서 유전자 치료가 되기 전에 필요합니다. RP의 유전적 원인은 80개 이상의 유전자가 관련되어 복잡합니다. 맞춤형 치료 계획을 세우기 위해 유전적 진단이 중요하며, 유전자 스크리닝 기술의 발전으로 더 접근 가능해질 것입니다. 유전자 돌연변이에서 광수용체 세포 사멸로 이어지는 경로에 대한 더 나은 이해는 새로운 치료 표적을 드러낼 수 있습니다. 줄기세포 치료는 RP 환자의 시력을 회복하는 데 유망한 잠재력을 보여줍니다. 여러 연구 결과는 RP 동물 모델의 눈에 줄기세포를 이식하면 광수용체 세포로 분화하고 망막에 통합되어 시각 기능을 개선할 수 있음을 입증했습니다.  이 목적을 위해 탐구된 줄기세포에는 망막 전구체, 배아, 유도 다능성, 중간엽 줄기세포가 포함됩니다.  Limoli와 동료들은 21명의 RP 환자의 맥락막 상공간에 중간엽 줄기세포, 지방 줄기세포, 혈소판이 풍부한 혈장을 배치하고 중심와 두께가 190μm 이상인 환자에서 미세주사법의 임계 민감도에서 약간의 개선을 발견했습니다.  RP 마우스 모델에 골수 줄기세포를 이식하면 원추 세포 손실을 방지할 수 있습니다.  원추 세포는 중심 시력과 색각을 중재하므로, 이를 보존하면 심각한 시력 손실을 가진 RP 환자의 중요한 시각 능력을 유지할 수 있습니다. 유망하지만, RP에 대한 줄기세포 치료를 최적화하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 세포 이식은 퇴행하는 광수용체를 대체하려고 합니다. 막대 전구체 세포 또는 망막 색소 상피 세포의 이식은 동물 모델에서 유망한 결과를 보였습니다.  그러나 면역 거부와 제한된 세포 통합을 포함한 중요한 기술적 장애를 극복해야 합니다. 신경보호 접근법은 성장 인자, 항산화제, 또는 항세포사멸제를 제공하여 광수용체 세포 사멸을 늦추는 것을 목표로 합니다.  RP 관리에서 평가된 신경보호제에는 섬모 신경영양 인자(CNTF)와 섬유아세포 성장 인자(FGF)가 포함됩니다.   망막 임플란트는 RP 환자의 시력을 회복하는 데 유망한 결과를 보여줍니다. 여러 연구 결과는 망막 보철물 이식 후 환자의 시력 개선을 보여주었습니다. Chow 등은 RP 환자의 망막하 공간에 인공 실리콘 망막(ASR) 칩을 이식한 결과, 시력, 대비 민감도, 색각, 시야가 7년 이상 개선되었다고 보고했습니다.  유사하게, Gekeler 등은 RETINA IMPLANT Alpha AMS 칩의 시각 기능과 내구성이 증가했다고 보고했습니다.  그러나 연구의 한계는 고품질 증거와 대조군의 부족입니다. Hallum 등은 망막 임플란트 연구 결과를 검토한 결과, 모든 연구가 연구 설계와 수행에서 높은 편향 위험이 있다고 발견했습니다.  어떤 연구도 대조군이나 마스킹이 없었으며, 결과 측정은 이식 전후에 항상 비교 가능하지 않았습니다. 가장 일반적인 비교인 장치 켜짐 대 꺼짐은 편향에 취약합니다. 시각적 이점을 제대로 정량화하기 위해서는 더 엄격한 연구가 필요합니다.  2013년 2월, FDA는 성인 RP 환자를 위한 Argus II 망막 보철물을 승인했습니다. 최근 관심을 끌고 있는 기술 유형은 청각 정보를 사용하여 시각 감각 입력을 대체하는 것입니다.  이러한 경로는 시력 회복과 보존에 유망하지만, 이 상태를 가진 환자를 재활하는 데 복잡한 문제와 기능적 수명과 같은 장치별 과제가 있습니다. 최근 몇 년 동안 RP의 유전적 원인이 더 잘 이해되었고, 질병을 퇴치하기 위한 새로운 치료법이 개발되고 있습니다. 유전자 특정 또는 돌연변이 특정 연구는 유전자 증강 치료가 광수용체에서 정상적인 유전자 발현을 회복할 수 있음을 시사합니다. 다른 연구는 세포 대체 치료를 포함하여 망막 전구체 세포(또는 비안구 줄기세포)를 눈에 이식하여 기능성 광수용체로 망막을 재구성하는 것을 포함합니다. RP의 치료 가능한 원인에는 Bassen-Kornzweig 질병(지용성 비타민 보충으로 치료), Refsum 질병(식이 섭취 감소로 관리), 비타민 E 결핍과 관련된 운동실조증(AVED, 비타민 E 보충으로 관리)이 포함됩니다.  최근 발병한 야맹증을 가진 모든 환자, 특히 정상적으로 보이는 망막을 가진 경우, 비타민 A 결핍을 배제해야 합니다.

망막색소변성증의 감별 진단

진행성 시력 손실에 대한 감별 진단은 복잡합니다. RP는 야맹증과 주변 시력의 점진적 손실을 동반한 양안 관여로 확인되는 임상 진단입니다. 안저 검사에서 뼈 가시 색소 침착, 혈관 협착, 시신경 창백이 나타납니다. RP의 변형은 신체적 소견에 상당한 차이가 있음을 유의하십시오. 망막백점증(RPA, 진행성 RPA라고도 함)은 자주 어린 시절 야맹증으로 나타나는 상염색체 열성 RP 변형입니다.  RLBP1  돌연변이는 일반적으로 이 상태를 유발합니다.  직접 안저 검사에서 소견은 덜 두드러진(또는 심지어 없는) 디스크 창백, 덜 두드러진 혈관 협착, 뼈 가시가 드물거나 전혀 없는 것을 포함합니다. 대신, 작은 흰색 반점이 RPA에서 안저의 대부분을 덮습니다. 이러한 변형에 대한 인식은 RP와 그 하위 클래스를 감별에서 제외하지 않도록 하는 데 필요합니다.  RPA는 시야와 다른 시각 매개변수의 점진적 감소와 함께 진행되며, 이는 정지성(비진행성) 질환인 안저백점증(선천성 정지성 야맹증)과 비교됩니다. 그러나  RLBP1  돌연변이는 Bothnia 망막 이영양증, 안저백점증, 뉴펀들랜드 막대-원추 이영양증과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 표현형 변이가 있습니다. 이 상태의 초기 소견을 모방할 수 있는 다른 질병이 있을 수 있습니다. 올바른 진단을 내리기 위해서는 신중한 평가가 필요합니다. 가능한 모방 중 하나는 원추-막대 이영양증입니다. 이 진행성 망막병증은 원추 광수용체가 막대보다 먼저 영향을 받기 때문에 야맹증 이전에 색각 이상이 발생하는 것으로 RP와 구별할 수 있습니다. 어린 시절 야맹증에 대한 또 다른 고려 사항은 선천성 정지성 야맹증(CSNB)입니다.  CSN은 어린 시절 야맹증과 함께 2가지 유형으로 나타납니다. 첫 번째 유형은 안저 검사에서 이상이 없는 CSNB(리그스 및 슈베르트-보른슈타인 유형 모두)입니다. 두 번째 유형은 오구치병과 안저백점증을 포함한 시각적 안저 이상을 가지고 있습니다. 오구치병은 빛에 노출되면 안저가 황금빛 광택을 띠고, 장기간 어둠에 적응한 후 안저의 전형적인 색이 다시 나타나는 미즈오-나카무라 현상과 관련이 있습니다.  안저백점증은 중심와를 피하고 중간 주변부까지 또는 그 너머로 확장되는 작은 황백색 둥근 점으로 특징지어집니다. 앞서 언급했듯이, 이러한 상태는 비진행성입니다. 매독, 거대세포바이러스, 또는 라임병과 같은 맥락막망막 감염은 RP를 시사하는 증상을 유발할 수 있습니다. 이러한 가능성을 식별하는 데 도움이 되도록 신중한 병력을 조사하고 실험실 검사를 수행하십시오. 시력 손실은 사르코이드증 및 전신 홍반성 루푸스를 포함한 여러 다른 질병으로 인해 발생할 수 있습니다. 시력 손실 외에도 전신적 관여가 있는 경우, 이러한 질병 및 기타 염증 과정을 철저히 평가해야 합니다. 또한, 특히 최근 발병한 야맹증을 가진 어린이나 성인의 경우, 외상 및 비타민 A 결핍을 고려하십시오. 노인 환자에서 최근 발병한 야맹증과 RP와 유사한 망막 변화를 보이는 경우, 암 관련 망막병증 및 잠재적 악성 종양을 배제해야 합니다. 일측성 망막색소변성증(URP)은 한쪽 눈에만 영향을 미치는 드문 망막색소변성증입니다. 여러 연구 결과에 따르면, URP 진단은 모든 가능한 감염 원인을 배제한 후에만 이루어지며, 영향을 받은 눈은 망막색소변성증의 모든 임상 징후를 보입니다. 반면, 영향을 받지 않은 눈은 완전히 정상입니다.  그러나 이 상태의 대부분의 경우 정확한 원인은 여전히 미스터리로 남아 있습니다. 전기망막검사와 전기안구검사는 URP를 진단하는 데 도움이 되며, 영향을 받은 눈은 막대 기능이 크게 감소하고 전기망막검사 응답이 기록되지 않거나 심하게 감소하는 반면, 영향을 받지 않은 눈은 정상으로 유지됩니다. URP 환자는 종종 눈의 증상을 인식하지 못하지만, 이 상태는 출생 시부터 존재할 수 있습니다. 일부 URP 사례는 유전적인 것으로 보입니다. Mukhopadhyay와 동료들은  RP1  유전자에 생식세포 돌연변이가 있는 환자가 URP를 발병한 사례를 설명했습니다. 그러나 이 환자의 일측성 질병 발현의 원인은 여전히 불분명합니다.  URP가 별개의 임상 실체를 나타내는지 또는 양측성 망막색소변성증의 중단된 형태를 나타내는지는 여전히 논쟁 중입니다. URP와 유사한 특징을 유발할 수 있는 질병(일측성 가성 RP라고 함) 또는 일측성 색소성 망막병증에는 다음이 포함됩니다: 염증: 확산성 일측성 아급성 신경망막염(DUSN), 급성 구역성 잠복 외부 망막병증(AZOOR), 심한 후포도막염, 망막 혈관염 외상: 둔상(망막진탕 해결 후 또는 자발적으로 정착된 망막박리 후), 잔류 안구 내 이물질(철 이물질-철증), 겸자 관련 출생 외상 감염: 매독, 거대세포바이러스, 홍역, 풍진, 톡소플라즈마증, 결핵 자가면역 질환: 자가면역 망막병증(AIR) 악성 종양: 암 관련 망막병증(CAR, 부종양 증후군),  맥락막 흑색종 약물 독성: 클로로퀸, 티오리다진, 페노티아진, 하이드록시클로로퀸, 경구 피임약, 세팔로리딘 기타 망막 질환: 자발적으로 정착된 망막박리    혈관 질환: 안동맥 폐쇄  증후성 RP RP는 일반적으로 고립된 상태(비증후성 RP)로 발생하지만, 여러 증후군 및 유전 질환과 관련될 수 있습니다. 이러한 증후군은 종종 RP를 임상적 특징 중 하나로 포함하며, 다른 전신적 증상을 동반합니다. RP와 관련된 중요한 증후군에는 다음이 포함됩니다: 우셔 증후군: 우셔 증후군은 RP와 관련된 가장 흔한 증후군입니다. 전체 RP 환자의 약 18%가 우셔 증후군을 가질 수 있습니다.  이 상태는 감각신경성 난청과 일부 경우에는 전정(균형) 문제를 특징으로 합니다. 우셔 증후군에는 3가지 주요 유형이 있으며, 각각 다른 유전적 원인과 심각도의 차이가 있습니다. 바르데-비들 증후군: 바르데-비들 증후군(BBS)은 RP, 비만, 신장 기능 장애, 여분의 손가락 또는 발가락(다지증), 지적 장애 및 발달 지연과 같은 특징을 포함하는 드문 유전 질환입니다.  BBS에는 여러 유전자가 관여할 수 있으며, 임상적 표현에 상당한 변이가 있습니다. 주베르 증후군: 주베르 증후군은 소뇌 벌레의 무형성을 특징으로 하며, 뇌 영상에서 "어

망막색소변성증의 합병증

RP와 관련된 기능적 어려움에는 야맹증, 진행성 시력 상실, 주변 및 중심 시력의 점진적 감소가 포함됩니다. 진행된 단계에서는 RP 환자가 법적으로 실명하거나 최소한의 시력을 가질 수 있습니다. 심각하게 손상된 야간 시력은 저조도 환경에서의 이동을 어렵게 만들 수 있습니다. RP는 일반적으로 주변 시력(터널 시력)을 점진적으로 잃게 만듭니다. 시야의 이 좁아짐은 이동성 및 운전과 같은 일상 활동에 영향을 미칠 수 있습니다. 일부 경우에는 RP가 중심 시력에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 독서나 얼굴 인식과 같은 작업에 필수적입니다. RP를 가진 일부 개인은 특정 색상을 구별하는 데 어려움을 겪거나 색상을 정확하게 인식하는 능력이 감소하는 색각 이상을 경험할 수 있습니다. 빛에 대한 민감성 증가(광선 공포증)는 RP를 복잡하게 만들 수 있습니다. 밝은 빛은 불편함과 눈부심을 유발하여 밝은 환경을 견디기 어렵게 만들 수 있습니다. RP는 대비 감도를 감소시켜 배경에서 물체나 텍스트를 구별하기 어렵게 만들 수 있습니다. 주변 시력과 대비 감도의 감소는 깊이 인식에 어려움을 초래하여 거리를 정확하게 판단하기 어렵게 만들 수 있습니다. 특히 저조도 환경에서의 시력 감소는 실내외에서 사고와 부상의 위험을 증가시킬 수 있습니다. RP를 가진 개인은 우울증, 불안 및 삶의 질 저하를 경험할 수 있습니다. 시력이 악화됨에 따라 RP를 가진 개인은 일상 작업과 이동성에서 점점 더 다른 사람에게 의존하게 되어 독립성에 영향을 미칠 수 있습니다. 시력 관련 제한으로 인해 RP를 가진 어린이와 성인은 교육 및 직업 환경에서 어려움을 겪을 수 있습니다. RP와 관련된 안구 합병증에는 특히 후낭하 백내장이 포함됩니다. 백내장 수술 후 렌즈가 약한 존을 가질 수 있어 전낭 협착증, 아전 탈구 또는 캡슐 백-인공수정체 복합체의 탈구가 발생할 수 있습니다. RP 환자는 망막 후방 또는 유리체 세포를 가질 수 있습니다. 일부 경우는 중간 포도막염 및 형광 안저 혈관 조영술에서 누출되는 낭포 황반 부종과 관련이 있습니다. 이러한 환자는 후방 테논 트리암시놀론 아세토니드, 유리체 내 또는 전신 스테로이드로 긍정적인 반응을 보일 수 있습니다. RP와 관련된 황반 합병증에는 황반 분리(형광 안저 혈관 조영술에서 누출되지 않음), CME(형광 안저 혈관 조영술에서 꽃잎 모양 누출), 황반 구멍, 망막 전막, 유리체 황반 견인 및 맥락막 신생혈관막이 포함됩니다. RP 환자에게는 근시와 난시가 예상될 수 있습니다. 개방각 및 폐쇄각 녹내장은 RP와 관련이 있을 수 있습니다. 캐나다와 중국 인구에서 폐쇄각 녹내장의 유병률은 각각 1%에서 2.3%로 보고되었습니다. RP 환자의 약 2%에서 12%가 원발성 개방각 녹내장을 가지고 있습니다. RP와 관련된 망막 박리의 약 68%는 열공성입니다. 젊은 환자에서는 완전한 후방 유리체 박리가 없고 둥근 구멍이 우세할 수 있습니다. 증식성 유리체 망막병증이 흔하며, 열공성 망막 박리 수술 중 레이저 화상의 조절이 필요합니다. RP 환자의 최대 5%에서 코츠병 유사 삼출성 유리체 망막병증이 관찰될 수 있습니다. 이러한 증상은 일반적으로 양측성이며 삼출성 망막 박리를 유발할 수 있습니다. RP 환자는 미세동맥류, 모세혈관 확장증 및 신생혈관화와 같은 망막 혈관 이상을 개발할 수 있습니다. 이러한 이상은 반복적인 유리체 출혈을 유발할 수 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

망막색소변성증의 평가 및 치료에는 환자와 가족의 교육이 필요합니다. 안과 의사가 주로 질환을 관리하지만, 유전학자와 약사로 구성된 보조 팀도 도움이 될 수 있습니다. RP에 영향을 받은 사람들을 위해 유전자 검사 및 상담을 고려하십시오. 많은 경우, 장기적인 예후를 더 잘 예측할 수 있으며, 일부 환자에게는 후손에게 유전자 전달 가능성이 중요한 고려 사항이 될 것입니다. 시력 상실의 진행을 막을 수 있는 치료 옵션은 없지만, 환자는 여러 중재의 가능한 이점을 인식해야 합니다. 특히 비타민 A를 포함한 영양 보충은 여전히 관심 분야이지만, 약사는 환자에게 이점이 확인되지 않았음을 경고해야 합니다. 또한, 비타민 A 섭취를 장기간 모니터링하여 간에 대한 잠재적 독성을 주의해야 합니다. 안과 간호사는 환자에게 과도한 밝은 빛 노출을 피하도록 교육해야 하며, 이는 망막에 대한 광독성 효과를 줄일 수 있습니다. 좋은 선글라스는 필수입니다. 환자에게 영향을 미치는 질병의 유형을 이해하는 것도 중요합니다. 이를 통해 환자는 질병의 진행과 그 함축을 완전히 이해하고 적응할 수 있습니다. 환자 관리 및 교육을 지원하는 전문 교육을 받은 간호사와 임상의가 포함된 다학제적 접근 방식이 최상의 결과를 제공할 것입니다.