원발성 담즙성 경변증이란?
원발성 담즙성 경변증(Primary biliary cirrhosis)은(는) 이전에 원발성 담즙성 간경변으로 알려졌던 자가면역 질환으로, 간내 담관의 점진적인 파괴를 초래하여 주위문맥 염증과 담즙 정체를 일으킵니다. 장기간의 간 담즙 정체는 결국 간경변과 문맥 고혈압으로 이어집니다. 원발성 담즙성 경변증은 미국에서 중년 여성에게 가장 흔한 담즙 정체성 질환입니다.
원발성 담즙성 경변증의 원인
원발성 담즙성 경변증은(는) 자가면역 질환입니다. 연구자들은 원발성 담즙성 경변증 환자가 유전적 소인과 적절한 환경적 유발 요인을 모두 가지고 있다고 이론화합니다. 이 질환의 유병률은 지표 환자의 1차 친척에서 100배 더 높아 유전적 소인을 강하게 시사합니다. 다양한 연구는 동물 모델에서 요로 감염, 생식 호르몬 대체, 매니큐어, 흡연, 외래물질 및 유독성 폐기물 장소와 같은 관련 환경적 유발 요인을 나타냈습니다. 염증은 환경적 요인과 독소의 직접적인 손상으로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다.
원발성 담즙성 경변증의 발생 빈도
원발성 담즙성 경변증의 실제 발병률은 간 화학 검사와 지질 프로필과 같은 더 많은 선별 검사가 건강한 사람들에게 수행됨에 따라 증가하고 있습니다. 원발성 담즙성 경변증은 전 세계적으로 중년 여성에게 흔합니다. 여성 대 남성의 질병 비율은 9:1입니다. 진단은 주로 30세에서 60세 사이의 여성에서 이루어집니다. 원발성 담즙성 경변증은 주로 유럽과 북미의 질병으로 여겨집니다. 그러나 발병률과 유병률은 국가마다 크게 다릅니다. 미국에서 여성의 연령 조정 발병률은 백만 인년당 45명, 남성은 7명이며, 백만 인당 유병률은 여성 654명, 남성 121명입니다.
원발성 담즙성 경변증의 발생과 진행 과정
원발성 담즙성 경변증의 발병 기전은 유전적 소인과 환경적 유발 요인 간의 상호작용과 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 유전적 소인은 일차 친척에서 질병의 강한 유병률로 제안되며, 오즈 비율은 11입니다. 일란성 쌍둥이에서 높은 일치율도 있습니다. 지표 여성의 딸들은 원발성 담즙성 경변증 발병에 대한 상대적 위험이 가장 높습니다. 여러 인간 백혈구 항원(HLA) 대립 유전자 연관성이 원발성 담즙성 경변증과 보고되었으며, 여기에는 DRB1, DR3, DPB1, DQA1, DQB1이 포함됩니다. HLA-DRB1*08은 유럽 및 아시아 혈통에서 흔하며, HLA-DRB1*11은 보호 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 환경적 유발 요인에는 유독성 폐기물, 담배 흡연, 매니큐어, 염색약, 다양한 외인성 물질(예: 대장균, 고르도나이균, 노보스핑고비움 아로마티보란스)이 포함됩니다. 이러한 환경적 유발 요인은 유전적으로 취약한 환자에서 자가면역 반응을 유도하며, 이는 세포질 내 항원에 대한 체액 및 세포 반응, 항미토콘드리아 항체(매우 특이적)의 존재 및 담관 파괴에 관여하는 T 림프구의 존재로 입증됩니다. 또한, 리포일화된 단백질을 포함한 박테리아는 분자 모방을 통해 자신의 리포일화된 단백질을 표적으로 하는 면역 반응을 유도합니다. 체세포에서 세포 자멸이 발생할 때, 노출된 에피토프는 글루타티온 잔기의 부착에 의해 차단됩니다. 원발성 담즙성 경변증은 매우 특이적인 자가항체와 관련이 있습니다. 항미토콘드리아 항체는 85%의 사례에서 발견됩니다. 항미토콘드리아 항체는 미토콘드리아 내막에 위치한 피루브산 탈수소효소 복합체의 E2 성분을 포함한 리포산에 결합합니다. 원발성 담즙성 경변증과 높은 연관성을 가진 다른 항체로는 항핵 항체(ANA), 항다핵점 항체(anti-MND), 항중심체 항체, 항핵막 항체가 있습니다. 특히, ANA와 anti-MND는 AMA 음성 원발성 담즙성 경변증의 대체 마커로 간주됩니다.
병력 및 신체검사
원발성 담즙성 경변증 환자는 무증상일 수 있으며 황달, 가려움증, 피로를 호소할 수 있습니다. 무증상 환자는 다른 원인으로 평가 중에 간 화학 수치가 비정상적으로 나타나 우연히 진단됩니다. 황달은 담즙 정체로 인한 것입니다. 가려움증은 약 20%에서 70%의 환자에서 발생하며, 이는 담즙 염의 신경피부 효과로 생각됩니다. 가려움증에 대한 또 다른 최근 이론은 순환하는 인지질 분해효소와 자가독소의 산물인 라이소포스파티딕산의 상승된 수준과의 연관성입니다. 환자들은 일반적으로 밤, 덥고 습한 날씨, 피부가 건조할 때 가려움증이 악화된다고 호소합니다. 일부 환자는 모호한 우상복부 통증과 경미한 인지 장애를 호소할 수 있습니다. 원발성 담즙성 경변증의 경우 지방 흡수 장애와 지방변도 보고되었으며, 이는 지용성 비타민의 결핍과 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 원발성 담즙성 경변증 환자는 신체 검사에서 다양한 임상 소견을 보이며, 이는 일반적으로 질병의 단계와 관련이 있습니다. 약 40%의 환자는 건조한 피부, 과색소침착, 황색종, 황달, 피부 묘기증, 발의 진균 감염과 같은 피부 불만을 가지고 있습니다. 건조한 피부와 가려움증으로 인해 긁어서 생긴 찰과상이 원발성 담즙성 경변증 환자에게 흔합니다. 간비대는 무증상 환자와 질병의 후기 단계에서 모두 볼 수 있습니다. 비장비대는 후기 질병 상태에서 더 흔합니다. 만성 간질환의 징후인 거미혈관종, 복수, 부종, 근육 소모는 간질환이 진행되고 환자가 간경변일 때 더 흔합니다. 원발성 담즙성 경변증 환자는 하시모토 갑상선염, CREST 증후군, 쇼그렌 증후군, 류마티스 관절염, 모세혈관확장증, 셀리악병과 같은 다른 자가면역 질환을 가질 수 있습니다. 골다공증, 신세뇨관 산증, 다양한 피부 상태(편평태선, 원반성 루푸스, 수포성 질환)도 원발성 담즙성 경변증과 흔히 관련이 있습니다.
원발성 담즙성 경변증의 진단
원발성 담즙성 경변증의 진단 기준에는 다른 간 질환의 부재, 영상에서 간외 담관 폐쇄의 증거가 없으며, 다음 중 2가지 이상이 포함됩니다: 알칼리성 인산분해효소(ALP) 상승이 정상 상한치(ULN)의 1.5배 이상 1:40 이상의 역가를 가진 항미토콘드리아 항체(AMA)의 존재 원발성 담즙성 경변증의 조직병리학적 증거(비화농성 파괴성 담관염 또는 "화려한 관 병변" 및 림프구 침윤이 우세한 간엽간 담관의 파괴). 간 생검은 진단에 필요하지 않지만 질병 예후 및 병기 설정에 도움이 됩니다. 간 화학 수치가 비정상적인 무증상 환자, 특히 알칼리성 인산분해효소가 비정상적인 경우 원발성 담즙성 경변증에 대해 평가해야 합니다. 모호한 우상복부 통증, 설명되지 않는 가려움증, 피로, 황달, 피부 과색소침착, 설명되지 않는 체중 감소를 호소하는 환자도 원발성 담즙성 경변증에 대해 평가해야 합니다. 원발성 담즙성 경변증이 의심되는 환자는 간외 담관 폐쇄를 배제하기 위해 우측 복부 초음파, 자기공명 담췌관조영술(MRCP), 내시경 역행 담췌관조영술(ERCP)을 받아야 합니다. 간외 폐쇄가 배제되면 AMA를 얻어야 합니다. 일부 경우에는 IgM이 상승합니다. ALP가 상승했지만 AMA가 정상인 비정형 질병의 경우, 대체 진단 및 간 생검을 고려해야 합니다. 그러나 원발성 담즙성 경변증의 전형적인 임상 특징과 양성 AMA가 있지만 ALP가 정상인 경우 간 생검은 필요하지 않습니다. 원발성 담즙성 경변증 환자는 담즙 정체로 인해 지질 프로필이 변형됩니다. 환자의 50%는 콜레스테롤이 상승하여 임상적으로 황색종과 황색판으로 나타납니다. 원발성 담즙성 경변증 환자는 또한 문맥 고혈압성 위병증으로 인한 만성 출혈로 인해 철 결핍성 빈혈을 가지고 있습니다. 이미 간경변이 발생한 원발성 담즙성 경변증 환자는 빈혈 외에도 응고 장애(프로트롬빈 시간 상승), 혈소판 감소증, 백혈구 감소증을 가질 수 있습니다.
원발성 담즙성 경변증의 치료 및 관리
치료 / 관리 원발성 담즙성 간경변증의 치료 목표는 질병의 진행을 막고 만성 담즙 정체와 관련된 증상 및 합병증을 관리하는 것입니다. 우르소데옥시콜산(UDCA)은 식품의약국(FDA)에서 원발성 담즙성 경변증 치료를 위해 승인한 약물입니다. 이는 친수성 담즙염으로, 독성 담즙염에 대한 간세포막을 안정화하고 세포 자멸사와 섬유화를 억제합니다. 권장 용량은 하루 13 mg/kg에서 15 mg/kg입니다. UDCA는 초기 단계에서 시작할 때 가장 큰 효과를 보이며, 질병의 진행과 간경변증의 발병을 지연시키는 것으로 나타났습니다. UDCA는 또한 조직학적 개선을 가져옵니다. UDCA에 반응하지 않는 환자에게는 제한적으로 사용할 수 있는 FDA 승인 약물인 오베티콜산(OBCA)을 UDCA와 함께 투여할 수 있습니다. OBCA는 항섬유화 및 담즙 배출 촉진 특성으로 인해 ALP, GGT 및 트랜스아미나제 수치를 감소시키는 파네소이드 X 수용체 작용제입니다. 그러나 생존율이나 질병 관련 증상을 개선하지는 않습니다. 만성 담즙 정체의 합병증 골질환: 골다공증과 병적 골절은 원발성 담즙성 간경변증과 같은 담즙 정체성 간질환에서 가장 흔한 골질환입니다. 따라서 원발성 담즙성 간경변증 진단 시 덱사 스캔을 받는 것이 권장됩니다. 이는 매일 비타민 D와 칼슘 보충제 및 일일 운동으로 예방할 수 있습니다. 폐경 후 원발성 담즙성 간경변증 환자에게는 에스트로겐 요법이 골량 또는 골밀도 손실을 예방하는 것으로 나타났습니다. 지용성 비타민 결핍: 지용성 비타민 A, D, E 및 K의 결핍은 장 내강에서 담즙염의 양이 감소하여 흡수 장애로 인해 발생합니다. 이러한 비타민의 수치는 주기적으로 확인하고 적절히 보충해야 합니다. 고지혈증: 약 85%의 원발성 담즙성 간경변증 환자는 지질 프로필이 이상합니다. 질병이 진행됨에 따라 HDL은 감소하고 LDL은 증가합니다. 스타틴은 권장되며 간 기능에 해로운 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 또한, 원발성 담즙성 간경변증과 이상 지질 프로필을 가진 환자는 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다. 가려움증: 원발성 담즙성 간경변증에서 가려움증의 실제 원인은 잘 이해되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 다양한 약제가 증상 완화를 제공하는 것으로 나타났습니다. 이들은 콜레스티라민, 리팜핀 UDCA, 날트렉손 및 디펜히드라민과 하이드록시진과 같은 항히스타민제입니다. 지방변: 원발성 담즙성 간경변증에서 지방변의 원인은 소장에서 담즙산의 감소된 수준에 기인하는 것으로 생각됩니다. 셀리악병 및 경피증과 같은 다른 자가면역 질환을 가진 환자에서는 소장 세균 과증식(SIBO)이 지방변의 원인이 될 수 있습니다. 지방변의 원인을 찾아 적절히 치료하는 것이 중요합니다. 소장에서 충분한 담즙산이 없는 환자의 경우, 중쇄 트리글리세리드(TG)를 장쇄 TG 대신 식단에 포함시키고 총 지방 섭취량을 줄여야 합니다. SIBO의 경우, 간헐적으로 광범위 항생제를 사용할 수 있습니다. 간 이식: 간 이식은 원발성 담즙성 간경변증의 표준 금 치료법입니다. 원발성 담즙성 간경변증 환자는 간경변증과 관련된 합병증(간성 뇌병증, 재발성 복수, 심한 문맥 고혈압성 위병증, 위 또는 식도 정맥류로 인한 출혈 또는 출혈)을 겪게 됩니다. 또한 피로, 극심한 가려움증, 간암이 없는 상태에서 심각하게 변형된 빌리루빈 수치와 같은 장애 증상을 가질 수 있습니다. 이러한 환자는 간 이식을 평가받아야 합니다.
원발성 담즙성 경변증의 감별 진단
원발성 담즙성 간경변증의 감별 진단은 담즙 정체, 가려움증 및 변형된 간 프로필을 초래하는 모든 질병으로 구성됩니다. 가려움증과 황달을 나타내는 중년 여성은 원발성 담즙성 간경변증의 맥락에서 평가되어야 합니다. 다음은 몇 가지 중요한 감별 진단입니다: 담즙 폐쇄/협착 원발성 경화성 담관염 간염 약물 유발 간질환
원발성 담즙성 경변증의 예후
원발성 담즙성 간경변증을 앓고 있는 환자의 예후를 가장 신뢰할 수 있는 지표는 혈청 빌리루빈 수치의 상승과 Mayo 위험 점수입니다. 빌리루빈 수치를 기준으로 예후를 다음과 같이 결정할 수 있습니다: 빌리루빈이 지속적으로 2 이상 - 평균 생존 기간은 4년 빌리루빈이 지속적으로 6 이상 - 평균 생존 기간은 2년 빌리루빈이 지속적으로 10 이상 - 평균 생존 기간은 1.4년 한 연구에서는 피로 수준이 원발성 담즙성 간경변증의 예후 지표가 될 수 있다고 결정했습니다.
원발성 담즙성 경변증의 합병증
원발성 담즙성 간경변증에서 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다: 골다공증 흡수 장애 고지혈증 식도 운동 기능 장애 신세뇨관 산증 간암 자가면역성 혈소판 감소증 저혈당증 척수병증
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
원발성 담즙성 간경변증의 관리는 다학제 팀 접근법을 통해 가장 잘 이루어집니다. 이 질환은 치료법이 없으며 높은 이환율과 사망률을 가지고 있습니다. 치료의 목표는 질병 진행을 늦추고 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 의사 외에도 간호사, 정신 건강 상담사, 약사, 물리 치료사가 이 환자들의 관리에 중요한 역할을 합니다. 간호사는 환자에게 가려움증 관리와 보습제 사용에 대해 교육해야 합니다. 영양사는 환자에게 골다공증 예방과 지용성 비타민 결핍을 방지하기 위한 건강한 식단에 대해 교육해야 합니다. 약사는 환자에게 시카 증후군과 건조한 눈과 입을 피하는 방법에 대해 교육해야 합니다. 극심한 피로로 인해 환자는 물리 치료 프로그램이나 어떤 형태의 신체 활동에 참여해야 합니다. 마지막으로, 환자는 조기 사망을 초래할 수 있는 이 질환으로 인해 정신 건강 상담사를 만나야 합니다. 환자는 지원 그룹에 가입하고 의료 제공자와 긴밀히 추적 관찰할 것을 권장받아야 합니다. (레벨 V) 결과 혈청 알부민이 낮은 환자의 경우 생존 기간은 3-6년일 수 있습니다. 그러나 빌리루빈 수치가 지속적으로 높으면 생존 기간이 평균 1.7년으로 크게 줄어듭니다. 거의 모든 원발성 담즙성 간경변증 환자는 간 이식 후에도 지속되는 중등도에서 중증의 피로를 겪습니다. 일반적으로 환자가 증상을 나타내기 시작하면 결과는 암울합니다. (레벨 V)