이분척추란?

이분척추(Spina bifida)은 신경관의 불완전한 발달로 인해 발생하는 선천적 기형입니다. 이는 신경관 폐쇄의 정도를 나타내는 비특이적 용어로 흔히 사용됩니다. 이분척추은 척추갈림증 잠복형과 척추갈림증 개방형으로 세분화될 수 있습니다. 척추갈림증 잠복형 또는 폐쇄성 척추 이분증은 신경관 결손(NTD)의 가장 경미한 형태로, 숨겨진 척추 결손과 최소한의 신경 관여를 포함합니다. 척추갈림증 개방형 또는 개방성 척추 이분증은 신경 조직이 수막류 및 척수수막류와 같은 외부 환경과 소통하는 결손을 의미합니다. 이러한 상태는 신경화의 정도에 따라 다양한 신경학적 영향을 초래합니다. 척추갈림증은 여러 다른 발달 이상과 흔히 연관되어 있어 생존과 긍정적인 결과를 위해 다학제적 의료 계획이 필수적입니다.

이분척추의 원인

이러한 척추 이분증은 후방 척추 요소의 불완전한 폐쇄로 인해 발생하며, 일반적으로 태아 발달의 17일에서 30일 사이에 발생합니다. 신경화 과정은 1차 신경화와 2차 신경화의 두 단계로 나뉩니다. 1차 신경화는 뇌와 척수를 형성하는 신경관의 폐쇄를 의미합니다. 2차 신경화는 천골 및 미골 부분을 형성하는 신경관의 꼬리 구조 형성을 포함합니다. 이러한 꼬리 구조는 임신 26일경에 발달하며, 이 부분의 폐쇄 실패는 다양한 정도의 척추 이분증을 초래합니다. 신경관 발달의 결함은 환경적 및 유전적 요인을 포함한 다요인적 원인으로 생각됩니다. 가장 흔한 환경적 원인은 엽산 결핍으로, 대부분의 경우 "엽산 민감성"으로 간주됩니다. 전 세계적으로 식이 엽산 강화 프로그램이 시행되어 무뇌증 및 척추갈림증의 유병률을 28% 감소시켰습니다. 다른 환경적 위험 요인으로는 모체 비만, 모체 당뇨병, 발프로산과 같은 기형 유발 물질이 있습니다. 발프로산은 NTD 발달과 가장 높은 연관성을 가지며, 약 10배의 위험 증가를 초래합니다. 몇몇 유전적 요인도 신경화의 저하와 관련이 있으며, 여러 염색체 증후군 및 유전적 다형성이 포함됩니다. 연구에 따르면 엽산 대사에 관여하는 MTHFR 효소를 암호화하는 유전자의 다형성이 유전적 위험 요인으로 지목되었습니다. NTD는 일반적으로 고립된 결함이지만, 일부는 염색체 증후군과 관련이 있으며, 가장 흔히 13번 및 18번 삼염색체증과 관련이 있습니다.

이분척추의 발생 빈도

NTD의 유병률과 발생률은 처음 인식된 이후로 다양했지만, 여러 개입 프로그램과 태아 선별 검사의 증가로 전반적으로 감소했습니다. 미국에서는 1999-2007년 사이에 척추갈림증의 전체 유병률이 10,000명당 3.17명이었습니다. 연구에 따르면 매년 약 1,300명의 건강한 아기들이 엽산 강화가 일반적인 산전 관행에 도입되지 않았다면 NTD를 가졌을 것이라고 합니다. 히스패닉 여성들은 NTD에 영향을 받는 임신율이 높은 것으로 보입니다. 전 세계적으로 히스패닉의 유병률은 10,000명당 3.8명으로, 비히스패닉 흑인 또는 아프리카계 미국인의 2.73명 및 비히스패닉 백인의 3.09명과 비교됩니다. 가족력, 지리적 위치, 결함의 심각성과 관련된 재발 위험도 증가합니다. 한 번의 영향을 받은 임신이나 모체의 결함 이력이 있는 경우 재발 위험이 약 3-8% 증가하며, 영향을 받은 자녀의 수가 증가할수록 위험이 악화된다고 보고되었습니다.

병력 및 신체검사

이분척추 환자는 산전 검사 중에 나타나야 하며, 위험이 있는 여성은 임신 전 상담을 받아 결과를 개선해야 합니다. 그러나 특정 지역, 특히 저소득층 및 소외된 지역에서는 적절한 검사를 받을 수 없으며 출생 시 또는 유아기에 나타날 수 있습니다. 표준 산전 검사는 16-18주에 혈청 AFP 수치를 포함하여 이분척추을 평가합니다. 초음파를 통해 88-89%의 민감도로 후속 검사를 받을 수 있습니다. 신경화의 다양한 형태를 고려할 때, 환자는 다양한 증상과 상태를 나타낼 수 있습니다. 신체적으로는 척추의 하부 부분을 시각적으로 확인하여 환자가 개방형 또는 폐쇄형 척추 이분증을 가지고 있는지 확인할 수 있습니다. 척추 이분증 숨은형에서는 명백한 변형이 없지만, 예상되는 척추 결함 부위에 털이 많은 피부 패치나 움푹 들어간 부분이 보일 수 있습니다. 수막류는 신경 요소가 관여하지 않은 상태에서 수막과 뇌척수액(CSF)이 돌출된 척추 후부 요소의 결함을 포함합니다. 척수수막류는 수막, CSF 및 신경 또는 척수 내용물과 같은 기능적 신경 요소의 돌출을 포함합니다. 척수수막류는 신경 조직이 결함에 관여하기 때문에 미래에 더 많은 기능적 제한을 초래할 수 있습니다. 환자는 경직, 통증, 운동 결핍, 신경성 장 및/또는 방광, 인지 결핍, 발작 및 조기 사춘기와 같은 내분비 장애의 증상을 나타낼 수 있습니다. 신경학적 기능 장애는 수막류 및 척수수막류와 같은 개방형 척추 이분증에서 더 흔하게 나타나며, 신경 조직이 결함 외부로 돌출되어 영향을 받을 수 있습니다. 환자는 또한 이분척추을 가진 사람들 중 10%에서 73%의 유병률로 라텍스 알레르기를 나타낼 수 있습니다. 이러한 징후나 증상이 나타나면, 자세한 임신, 출생 및 가족 병력을 얻어 가능한 기여 요인을 이해하고 가족 상담을 안내해야 합니다.

이분척추의 진단

위에서 언급한 바와 같이, 여성은 이분척추을 조기에 식별하고 치료 개입 및 상담을 돕기 위해 정기적인 검사를 받아야 합니다. 초기 검사는 혈청 AFP로 수행되지만, 높은 의심이 있는 경우 양수 천자를 통해 확인할 수 있습니다. 그러나 양수 천자의 위험성과 초음파의 정확성을 고려할 때, 후자는 자궁 내 진단의 금본위가 되었습니다. 여러 초음파 징후가 신뢰할 수 있는 진단으로 확인되었습니다. 작은 양두경 직경은 이분척추과 관련이 있습니다. 그러나 가장 많이 인용되는 징후는 레몬 징후와 바나나 징후입니다. 레몬 징후는 두개 내 내용물의 후방 이동으로 인한 전두골의 겹침을 설명합니다. 바나나 징후는 종종 출생 시 아놀드-키아리 II 기형을 초래하는 아래로 이동된 곡선 소뇌를 나타냅니다. 수두증이 없는 경우에도 뇌실 확장은 초음파에서 볼 수 있습니다. 척추 아래로의 초음파는 영향을 받은 척추 수준을 시각화하는 데 도움이 되며 장, 방광, 보행 등에 대한 예후 정보를 제공할 수 있습니다. 출생 후 기능 수준은 60%의 환자에서 산전 초음파로 식별된 손상 수준과 상관관계가 있습니다. 자기공명영상(MRI)은 출생 후 예후를 위해 89%의 사례에서 1~2개의 척추 수준 내에서 사용할 수 있습니다.

이분척추의 치료 및 관리

치료 / 관리 이분척추의 주요 치료법은 실제로 예방입니다. 가임기 여성은 이분척추을 예방하기 위해 엽산을 보충해야 합니다. 미국은 사례를 줄이기 위해 엽산으로 곡물을 강화하는 것을 의무화하기 시작했습니다. 임신을 시도하는 여성은 임신 전 매일 0.4mg의 엽산을 섭취해야 하며, 이분척추의 병력이 있거나 이전에 영향을 받은 임신을 한 여성은 4mg의 엽산 보충제를 섭취해야 합니다. 대부분의 척추 이분증 숨은형 환자는 결함의 외과적 교정을 필요로 하지 않습니다. 그러나 여러 외과적 개입이 개방형 이분척추의 신경학적 영향을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 제한된 선택의 환자에서, 미래의 합병증을 예방하기 위해 자궁 내 수리를 추구할 수 있습니다. 이 위험한 개입을 위해 자격을 갖추려면 태아는 T1-천골, 아놀드 키아리 기형, 19-25주 연령의 병변을 가져야 합니다. 이 절차는 미래에 뇌실복막 단락 배치의 필요성을 크게 줄였고, 소뇌의 적절한 재배치를 보여주었으며, 다리 기능과 보행을 개선했습니다. 그러나 자궁 내 수리와 관련된 상당한 위험이 있으며, 조산 및 심각한 모성 합병증의 위험이 증가합니다. 신생아 단계에서는 여러 가지 의미와 후속 조치가 모니터링되고 관리되어야 합니다. 노출된 결함에 대한 감염 또는 손상의 위험을 최소화하고 신경학적 저하를 방지하기 위해 72시간 이내에 조기 폐쇄가 선호됩니다. 환자는 결함 폐쇄 후 수두증을 위해 종종 뇌실복막 단락이 필요합니다. 아놀드 키아리 기형은 흔하며 종종 수리가 필요하지만, 이 수리는 환자가 증상이 있을 때 상당한 사망률을 수반합니다. 장기 관리는 여러 장기 시스템이 영향을 받을 수 있으므로 다학제적 접근이 필요합니다. 신경성 장 및 방광은 이 상태의 일반적인 증상입니다. 신경성 방광은 일반적으로 배뇨근-괄약근 부조화를 포함하며, 관리가 잘되지 않으면 신부전으로 이어질 수 있습니다. 환자는 감시를 위해 연 2회 신장 초음파를 받아야 하며, 장기 관리를 위해 간헐적 도뇨가 필요할 수 있습니다. 환자는 감각 장애와 괄약근 조절 부족으로 인한 신경성 장을 나타낼 수도 있습니다. 환자는 적절한 조절을 위해 변완화제, 운동제 및 디지털 자극을 포함하는 일관된 장 프로그램을 배워야 할 수 있습니다. 이분척추을 가진 어린이는 약화, 이완, 경직 및 구축을 포함한 다양한 운동 참여를 나타낼 수 있습니다. 보행, 위생 또는 자세에 방해가 되는 심각한 구축이 있는 환자는 건 연장 절차를 고려할 수 있습니다. 발 변형은 이분척추에서 흔하며, 내반족, 발뒤꿈치 및 요추 변형을 포함합니다. 부목, 수동 스트레칭 및 연속 석고 고정은 심각한 경직 및/또는 구축에 도움이 될 수 있습니다.

이분척추의 감별 진단

이분척추의 진단은 일반적으로 질환의 신체적 증상에 근거하여 정확합니다. 그러나 신체적 소견이나 방사선학적 진단이 명확하지 않은 경우에는 여러 감별 진단을 고려하는 것이 중요합니다: 척수 압박 이분척수증 단독 키아리 기형 종양 병변 척수 견인

이분척추의 예후

이분척추와 장기적인 결과에 대한 최근의 종단 연구는 거의 없으며, 이는 이분척추 관리의 상당한 개선을 고려할 때 환자의 예후를 예측하기 어렵게 만듭니다. 대부분의 연구는 개방형 및 폐쇄형 이분척수증 환자의 데이터를 결합합니다. 전반적으로 예후는 주로 수두증의 존재, 결함의 수준, 키아리 기형의 심각도에 따라 달라집니다. 최근 연구에 따르면 1세까지의 생존율은 전체적으로 약 71%였습니다. 수두증이 있는 경우와 없는 경우 각각 56%와 88%가 1세를 넘겼습니다. 수두증이 있는 환자의 경우 나이가 들면서 생존율이 약간 떨어져 20세까지 약 50%가 생존합니다.  5세 이후의 대부분의 사망 원인은 발작, 폐색전증, 수두증, 급성 신부전/패혈증입니다.  그러나 환자가 적절히 관리되지 않으면 NTD와 관련된 상당한 이환율이 있습니다. 신경인성 방광으로 인한 요로 감염은 NTD 환자의 약 48%에 영향을 미치며, 이 중 6%는 결국 신부전으로 발전합니다.  키아리 기형의 심각도는 NTD를 가진 영아의 사망에 중요한 위험 요소이며, 수면 무호흡증, 성대 마비, 서맥과 같은 여러 영향을 미칠 수 있습니다. 환자들은 종종 기능적 결과, 특히 보행에 대한 예후에 대해 걱정합니다. Myelomeningocele 관리 연구(MOMS)에서는 보행을 위해 휠체어에 의존하는 비율이 7%에 불과했습니다. 나머지 비율은 보조 기구를 사용하여 보행할 수 있으며 약 29%는 완전히 독립적이었습니다.

이분척추의 합병증

환자는 여러 합병증을 나타낼 수 있으며, 그 중 일부는 위에서 논의되었습니다. 가장 흔한 합병증은 신경인성 방광으로 인한 요관 역류로 인한 급성 신부전/요로 패혈증입니다. 비뇨기 기능 장애에 대한 적극적인 치료와 감시를 도입하는 것이 중요합니다. 많은 환자들이 요로 관리를 위해 간헐적 도뇨를 필요로 할 것입니다. 척추 측만증도 약 33%의 환자에게서 흔히 발생하며, 만성 통증은 29%, 간질은 12%에서 발생합니다.  환자는 또한 갑작스러운 신경학적 저하, 경직 또는 통증을 나타낼 수 있는 척수 견인 또는 수두증을 나타낼 수 있습니다. NTD와 관련된 골절 위험 증가도 있으며, 이는 골감소증, 구축, 감각 감소 및 고정화로 인한 것으로 보입니다. 또한 약 10%에서 73%의 이분척추 환자가 라텍스 알레르기를 나타내는 독특한 연관성이 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

의료적 및 심리사회적 관점에서 다학제적 접근은 이분척추 환자에게 최상의 결과를 제공합니다. 여러 전문가와 치료 직원이 참여하는 팀 접근 방식은 질병의 스펙트럼을 전체적으로 다룰 수 있습니다. Dicianno의 기사에서는 자주 언급되는 "의료 홈 모델"의 변형으로서 "전문 의료 홈"이 이분척추 환자의 이상적인 관리 방법으로 제안되었습니다. 의료 홈 모델에서는 주치의가 모든 의료 정보를 종합하여 중심 허브 역할을 하며, 전문가들 간의 팀 역학을 관리하는 의뢰 의사로 활동합니다. 그러나 특정 조건에서는 대부분의 동반 질환이 근본적인 상태에서 비롯되기 때문에 전문 의사가 의료 홈 역할을 해야 한다고 제안되었습니다. Dicianno는 이분척추에 대해 잘 알고 있는 하위 전문의가 주도하는 팀워크를 장려하기 위해 이 전문 의료 홈 모델을 권장합니다. 이 팀 기반 의료는 성인기까지 환자를 따라야 하지만 많은 환자들이 성인기로의 원활한 전환에 장애물을 발견합니다. 부모, 보호자, 전환 중인 청소년, 소아 및 성인 제공자를 전환 과정에 참여시키는 것이 중요합니다. 원활한 전환을 위해 조기 준비가 중요하며, 초기 단계에서 고려되어야 합니다. 성인기로의 전환은 환자, 보호자, 제공자에게 어려울 수 있으며, 환자들은 보통 특정 의사 팀과 함께 여러 해를 보냅니다. 전환 시기는 환자의 나이뿐만 아니라 인지 수준도 고려하여 환자가 소아과 치료에서 벗어날 준비가 되었는지 확인해야 합니다. 이 전환은 소아과 제공자, 새로운 전문 제공자 및 팀의 모든 다른 가능한 컨설턴트 간의 상당한 협력이 필요합니다. (Level V) 이 팀 기반 접근 방식에는 의사, 물리 치료사, 작업 치료사, 언어 치료사 및 신경심리학자가 포함되어 질병과 그 후유증을 탐색하는 데 도움을 줍니다. Kahn 등은 인지 행동 치료가 포함된 고강도 다학제 재활이 인지 기능, 기분, 독립성 및 장/방광 기능 장애에서 상당히 개선된 결과를 보였다는 무작위 대조 시험을 보여주었습니다. (Level II)