니만-픽병이란?
리소좀 저장 질환은 지질과 그 산물의 분해에 관여하는 하나 이상의 리소좀 효소의 유전적 결핍으로 특징지어집니다. 니만-픽병(Niemann-Pick’s disease)은 스핑고미엘린을 세라마이드와 포스포콜린으로 가수분해하는 산성 스핑고미엘리나제 결핍(ASMD)에 의해 발생하는 리소좀 저장 질환입니다. 그 결과, 스핑고미엘린과 그 전구 지질이 주로 대식세포의 리소좀에 축적되기 시작합니다. 이러한 지질이 가득 찬 대식세포는 간, 비장, 폐, 뇌에 침착되어 간비대, 세포감소증, 폐 질환 및 신경학적 증상을 유발합니다. 전통적으로, 니만-픽병은 네 가지 아형으로 분류됩니다: A형, B형, C형, E형. A형은 매우 낮은 산성 스핑고미엘리나제(ASM) 활성을 가진 영아 신경내장형으로 알려져 있으며, 보통 세 살 이전에 치명적입니다. 이는 어린 아이들에게 영향을 미치며 신경학적 결핍과 성장 장애를 초래합니다. B형은 덜 심각하며 가변적인 내장 증상과 최소한의 신경학적 관여로 특징지어집니다. 이러한 표현형에서 가장 흔한 내장 증상은 간비대, 혈소판 감소증, 간질성 폐 질환입니다. 니만-픽병 C형(NPC)은 이질적인 임상 표현을 가지며 전신적, 신경학적, 정신적 관여를 포함합니다. 보통 성인에게 영향을 미치지만 생애 어느 시기에도 발생할 수 있습니다. 조기 발병 NPC는 영아 황달, 간비대 또는 고립된 비장비대로 나타나며, 보통 이러한 증상은 신경학적 관여에 앞서 발생합니다. 성인 환자의 약 50%에서 NPC는 간비대 없이 또는 최소한의 간비대로 나타날 수 있으므로, 신경학적 또는 정신적 질환을 가진 환자에서 고립된 비장비대의 존재는 NPC를 지지합니다. E형은 성인기에 발병하는 덜 흔한 니만-픽병의 변형입니다. 니만-픽병의 가장 흔한 신경학적 증상은 어린 시기에 발병하는 인지 또는 운동 발달 지연, 수직 핵상 마비, 운동 실조, 발음 장애, 삼킴 곤란 및 근긴장이상입니다.
니만-픽병의 원인
니만-픽병은 상염색체 열성 유전 패턴으로 유전되며, 이는 질병이 발현되기 위해 두 개의 유전자 사본 모두에 돌연변이가 있어야 함을 의미합니다. 니만-픽병 유형 A와 B는 스핑고미엘린 포스포디에스테라제 1 (SMPD1) 유전자의 미스센스 돌연변이에 의해 발생합니다. SMPD1에서 180개 이상의 돌연변이가 확인되었습니다. 니만-픽병 유형 C는 NPC1 (18번 염색체에 위치)과 NPC2 (14번 염색체에 위치) 유전자의 돌연변이에 의해 발생합니다. 이러한 유전자 돌연변이는 단백질의 비정상적이거나 결함이 있는 형성을 초래하여, 세포 밖으로의 지질 이동을 방해하고 세포 내에 축적되게 합니다.
니만-픽병의 발생 빈도
니만-픽병 유형 A와 B는 25만 명 중 1명에게 영향을 미칩니다. 아슈케나지 유대인 혈통에서는 유병률이 높아 4만 명 중 1명에게 영향을 미칩니다. 니만-픽병 유형 C는 15만 명 중 1명에게 영향을 미칩니다. 유형 C는 노바스코샤의 프랑스-아카디안 혈통에서 더 흔합니다.
니만-픽병의 발생과 진행 과정
니만-픽병 유형 A와 B는 스핑고미엘린 포스포디에스테라제 1 (SMPD1) 유전자의 돌연변이에 의해 발생하며, 이는 산성 스핑고미엘리나제 (ASM)의 활성을 크게 감소시킵니다. ASM 효소는 주로 리소좀에 존재하며 스핑고미엘린 (SM)을 세라마이드와 포스포콜린으로 전환합니다. ASMD에서는 SM과 그 전구체 지질이 리소좀에 축적되어 세포 손상을 일으킵니다. SMPD1 유전자의 돌연변이는 180개 이상 있으며, 일부는 최대 30%의 잔여 ASM 활성을 가지고 있습니다. 단백질 반감기의 극적인 감소로 인해, 이 상태는 표현형적으로 A형일 수 있습니다. 대립 유전자 이형성은 A형과 B형 간의 심각도 변동의 대부분을 책임집니다. 돌연변이는 미스센스, 프레임시프트, 넌센스, 프레임 삭제일 수 있습니다. 주요 돌연변이는 지역에 따라 다릅니다. 니만-픽병 유형 C (NPC)는 NPC1 또는 NPC2 유전자에서 병원성 돌연변이에 따라 각각 C1형 또는 C2형으로 추가 분류됩니다. NPC1은 환자 인구의 약 95%에 영향을 미치는 주요 아형으로, 30개 이상의 다른 서열 변이가 감지되었습니다. NPC1과 NPC2 단백질은 후기 엔도좀과 리소좀에 존재하며 콜레스테롤과 스테롤의 운반 및 세포 내 이동에 관여합니다. NPC1 및/또는 NPC2 단백질의 기능 상실은 리소좀에서 콜레스테롤의 유출을 차단하여 리소좀 내 콜레스테롤의 과도한 축적을 초래합니다. 결과적으로, 독성 콜레스테롤 축적은 세포 및 장기 손상을 초래합니다.
병력 및 신체검사
병력 및 신체검사 니만-픽병 유형 A는 생후 몇 개월 내, 보통 생후 3개월 이전에 간비장비대와 성장 지연으로 나타납니다. 생후 1년이 되면 신경학적 증상이 정신운동 지연과 발달 이정표의 퇴행으로 나타납니다. 유형 A의 모든 환자는 체리 레드 반점이라는 고전적인 눈 소견을 가지고 있습니다. 이러한 아이들은 보통 유아기를 넘기지 못합니다. 유형 B는 중기 아동기에 나타나며 유형 A만큼 심각하지 않습니다. 이 환자들은 간비장비대, 간질성 폐질환(ILD), 반복적인 폐 감염, 혈소판 감소증, 뼈 성장 지연을 겪습니다. 유형 B 환자의 약 3분의 1은 체리 레드 반점과 신경학적 증상을 가지고 있습니다. 유형 C는 모든 연령대에서 나타날 수 있지만 보통 어린이에게 영향을 미칩니다. 영향을 받은 개인은 운동실조, 근긴장이상, 수직핵성 응시 마비(SNGP), 발성 장애, 삼킴 곤란, 심각한 간 및 폐 질환을 가질 수 있습니다. 다음과 같은 소견이 신체 시스템을 검사할 때 기대될 수 있습니다. 소화기계 간비대 비장비대 폐 간질성 폐질환 확산 용량 감소 반복적인 폐 감염 피부 황달 심혈관계 혈소판 감소증 고콜레스테롤혈증 류마티스 긴 뼈의 성장 장애 뼈의 광물화 지연 코사 바라 눈 밝은 체리 레드 중심와가 흰색 또는 창백한 황반으로 둘러싸임 각막 혼탁 전방 렌즈 캡슐의 갈색 변색 신경계 운동실조 근긴장이상 삼킴 곤란 발성 장애 발달 지연 및/또는 퇴행 정신 지체 말초 신경병증 웃음 발작 SNGP 떨림
니만-픽병의 진단
의심되는 NPD 유형 A 또는 B의 경우, 혈액 샘플을 채취하여 백혈구에서 ASM의 활성을 측정합니다. 효소 활성이 낮은 경우, 추가적인 유전자 검사를 통해 질환을 더 평가할 수 있습니다. NPD 유형 C의 경우, 피부 생검을 채취하고 특수 염색제인 '필리핀'으로 염색하여 효소 활성을 측정합니다. DNA 검사를 통해 유형 C 질환을 일으키는 유전자를 찾을 수 있습니다. 진단이 확인되면, 다음 시스템에서 질환의 확산과 발현을 주의 깊게 관찰해야 합니다. 간 간 효소를 주기적으로 측정해야 합니다. 심각한 간 질환의 경우 간 탄성 측정 또는 간 생검을 수행해야 합니다. 폐 폐활량 측정을 주기적으로 수행해야 합니다. 간질성 폐 질환(ILD)을 위해 고해상도 컴퓨터 단층촬영(HRCT)을 수행합니다. 혈액학적 혈소판 수와 비장 부피를 측정합니다. 심혈관 HDL-콜레스테롤과 LDL-콜레스테롤을 측정합니다. 신경학적 매 방문 시 완전한 신경학적 검사를 수행해야 합니다. 눈 황반의 체리 레드 스팟을 확인하기 위해 검안경 검사를 수행합니다. 운동 불내성 폐활량 측정과 운동 불내성 검사를 수행합니다. 통증과 피로 등급을 매기기 위해 설문지를 사용해야 합니다. 질병의 심각도 SM과 그 유도체, 대식세포 마커, 옥시스테롤의 양을 측정합니다.
니만-픽병의 치료 및 관리
A형 및 B형 Niemann-Pick 질환(NPD)의 경우, 치료법은 없습니다. 지지 요법이 주요 치료 방법입니다. 의사들은 스타틴으로 혈중 지질 수치를 낮게 유지하려고 하며, 간 기능을 모니터링합니다. 혈소판 감소증이 출혈 에피소드를 유발하면 혈액 제품의 수혈이 필요할 수 있습니다. ILD 환자에게는 산소가 제공됩니다. 장기 이식도 시도되었지만 성공률은 제한적입니다. 효소 대체 요법과 유전자 요법이 시험 중이며, 미래에는 주요 치료 방법이 될 수 있습니다. C형 질환의 경우에도 지지 요법이 주요 치료 방법입니다. 신경학적 증상에 대해 물리 치료가 제공됩니다. 통증은 진통제로 관리됩니다. Miglustat는 글루코실세라마이드 합성 억제제로, 글루코세레브로사이드 생산을 감소시켜 Niemann-Pick 질환과 Gaucher 질환에 도움을 줍니다. 이 약물은 유럽, 캐나다, 일본에서 승인되었지만, 미국에서는 아직 승인되지 않았습니다.
니만-픽병의 감별 진단
다른 리소좀 저장 질환들도 감별 진단에 포함되어야 하며, 특히 고셔병, 테이-삭스병, 그리고 메타크로마틱 백질이영양증이 있습니다. 고셔병은 간비장비대와 혈구감소증을 동반하지만, 뼈 통증과 병변이 더 두드러집니다. 고셔병에서 결핍된 효소는 글루코세레브로시다아제이며, 이는 세포 내에 글루코세레브로사이드가 축적되게 합니다. 반면, 니만-픽병에서는 스핑고미엘린이 축적됩니다. 테이-삭스병은 간비장비대를 동반하지 않지만, 신경퇴행, 발달 지연, 그리고 황반의 체리 레드 반점이 두드러진 특징입니다. 여기서 결핍된 효소는 헥소사미니다아제 A로, 이는 GM2 갱글리오사이드의 축적을 초래합니다. 메타크로마틱 백질이영양증은 중추 및 말초 탈수초화를 일으키며, 운동실조나 다른 신경학적 증상으로 나타날 수 있습니다. 이 외에도 초기 증상에 따라 간과 뇌에 영향을 미치는 다른 질환들도 고려해야 합니다.
니만-픽병의 예후
유형 A 거의 항상 치명적이며, 영향을 받은 아이들은 4세를 넘기기 어렵습니다. 유형 B 이 아이들은 유형 A보다 약간 더 나은 예후를 가지며, 늦은 어린 시기나 초기 성인기까지 살 수 있습니다. 하지만 질병으로 인해 많은 합병증이 발생하여 삶의 질이 좋지 않습니다. 유형 C 예후는 초기 발현 시기에 따라 다릅니다. 유아기에 영향을 미치면 5세를 넘기기 어려운 경우가 많습니다. 5세 이후에 영향을 미치면 환자는 20세까지 살 수 있습니다. 하지만 각 환자는 질병의 심각도와 발현에 따라 약간 다른 전망을 가집니다.
니만-픽병의 합병증
니만-픽병은 진행성 질환으로, 시간이 지남에 따라 합병증이 자주 발생합니다. 간의 초기 침범은 급성 간부전으로 변할 수 있습니다. 폐의 악화는 호흡 부전으로 이어질 수 있습니다. 진행성 신경퇴행은 치매, 발작, 조현병 유사 정신병을 유발할 수 있습니다. 심각한 혈소판 감소증은 내부 또는 외부 출혈을 초래할 수 있습니다. 관상동맥 및 판막 심장 질환 뼈가 변형되어 골수강이 확대되고, 피질골이 얇아지거나, 코사 바라가 발생할 수 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
의료 팀 성과 향상 니만-픽병은 많은 장기에 부정적인 영향을 미치며, 치료 여부와 관계없이 높은 이환율과 사망률을 가지고 있습니다. 이 질환은 간 전문의 또는 위장병 전문의, 내분비학자, 신경과 전문의, 유전 상담사를 포함한 다학제 팀에 의해 최적으로 관리됩니다. 또한, 가족 돌봄, 간호 지원, 사회적 지원도 관리의 필수적인 부분입니다. 주치의가 환자 관리를 담당해야 하며, 간호 전문가와 해당 분야의 다른 전문가들이 질환의 모든 측면을 다루기 위해 참여해야 합니다. 환자 교육은 매우 중요하며, 유전학자를 포함한 사회복지사의 참여도 필수적입니다. 세계의 일부 지역에서는 예방 전략으로 산전 검사, 동일한 질환을 가진 두 사람에게 결혼 허가를 제한하는 등의 조치를 포함합니다. 임상의를 방문하는 어린이와 임산부에 대한 검사는 질환을 제한하는 효과적인 전략이지만 아직 비용 효율적이지는 않습니다. 사회복지사는 보호자와 환자가 치료를 계속할 수 있도록 충분한 지원과 재정 자원을 확보해야 합니다. 간호사는 환자에게 심각한 합병증을 피하거나 중단하기 위해 치료 준수의 중요성을 교육하고 치료 진행 상황을 모니터링해야 합니다. 약사는 유전자 치료나 효소 대체 요법을 돕는 새로운 약물 제품이 이론적으로 질환을 치료할 수 있게 되면서 더 큰 역할을 할 수 있습니다. 다학제 팀 구성원 간의 적극적인 협력과 논의는 질환의 진행과 통제에 대한 더 나은 이해를 이끌어낼 것입니다. [레벨 5]