하시모토 갑상선염이란?
하시모토 갑상선염(Hashimoto Thyroiditis)은 세포 및 항체 매개 면역 과정을 통해 갑상선 세포를 파괴하는 자가면역 질환입니다. 이는 선진국에서 가장 흔한 갑상선 기능 저하증의 원인입니다. 반면, 전 세계적으로 갑상선 기능 저하증의 가장 흔한 원인은 요오드의 식이 섭취 부족입니다. 이 질환은 만성 자가면역 갑상선염 및 만성 림프구성 갑상선염으로도 알려져 있습니다. 이 질환의 병리학은 갑상선 조직을 공격하는 항갑상선 항체의 형성을 포함하며, 이는 점진적인 섬유화를 초래합니다. 진단은 종종 어려우며 질병 과정의 후반까지 시간이 걸릴 수 있습니다. 가장 흔한 실험실 소견은 갑상선 자극 호르몬(TSH)의 상승과 자유 티록신(fT4)의 낮은 수준, 그리고 항갑상선 과산화효소(TPO) 항체의 증가를 보여줍니다. 그러나 질병 초기에는 환자가 갑상선 기능 항진증의 징후, 증상 및 실험실 소견을 보이거나 정상 값을 보일 수 있습니다. 이는 갑상선 세포의 파괴가 간헐적일 수 있기 때문입니다. 여성이 더 자주 영향을 받습니다. 여성 대 남성 비율은 최소 10:1입니다. 일부 출처에서는 진단이 주로 50대에 이루어진다고 하지만, 대부분의 여성은 30세에서 50세 사이에 진단됩니다. 일반적인 치료는 권장 용량인 1.6에서 1.8 mcg/kg/일의 레보티록신으로 구성됩니다. T4는 T3로 전환되며, 이는 인체에서 활성 형태의 갑상선 호르몬입니다. 과도한 보충은 부정맥(가장 흔한 것은 심방세동) 및 골다공증과 같은 해로운 영향을 초래할 수 있습니다. 이 장에서는 하시모토 갑상선염의 발병 기전, 진단 및 관리에 대해 검토합니다.
하시모토 갑상선염의 원인
하시모토 갑상선염의 병인은 매우 잘 이해되지 않았습니다. 대부분의 환자는 다양한 갑상선 항원에 대한 항체를 형성하며, 그 중 가장 흔한 것은 항갑상선 과산화효소(anti-TPO)입니다. 많은 환자들이 항갑상선글로불린(anti-Tg) 및 TSH 수용체 차단 항체(TBII)도 형성합니다. 이러한 항체들은 갑상선 조직을 공격하여 결국 갑상선 호르몬의 불충분한 생산을 초래합니다. 임상적으로 명백한 질환을 가진 인구의 소수 집단, 즉 10%에서 15%는 혈청 항체 음성입니다. 양성 TPO 항체는 임상 증후군을 예고합니다. 이 질환은 자가면역 부신 결핍 및 제1형 당뇨병과 함께 다선 자가면역 증후군 2형의 일부일 수 있습니다. 하시모토 갑상선염은 또한 악성 빈혈, 부신 기능 부전 및 셀리악 병과 같은 여러 다른 자가면역 질환과 관련이 있습니다. Ruggeri 등은 하시모토 갑상선염이 다양한 비갑상선 자가면역 질환(NTAD)과 관련이 있으며, 성인에서의 진단이 이러한 질환의 유병률을 더욱 높인다고 발견했습니다.
하시모토 갑상선염의 발생 빈도
6세 이후, 하시모토 갑상선염은 미국과 요오드 섭취가 충분한 세계의 다른 지역에서 갑상선 기능 저하증의 가장 흔한 원인입니다. 남성의 경우 연간 1000명당 0.8명, 여성의 경우 연간 1000명당 3.5명의 발생률로 추정됩니다. 쌍둥이 연구는 일란성 쌍둥이에서 이란성 쌍둥이에 비해 자가면역 갑상선염의 일치율이 증가한 것을 보여주었습니다. 덴마크 연구는 일란성 쌍둥이에서 55%의 일치율을, 이란성 쌍둥이에서는 3%의 일치율을 보여주었습니다. 이 데이터는 79%의 소인이 유전적 요인에 기인하며, 21%는 환경 및 성 호르몬 영향에 기인함을 시사합니다. 일반적으로 갑상선 질환의 유병률은 나이가 들수록 증가합니다.
하시모토 갑상선염의 발생과 진행 과정
하시모토 갑상선염의 발병은 자가면역 기원으로 생각되며, 림프구 침윤과 섬유화가 특징적인 특징입니다. 현재 진단은 임상 증상과 정상에서 낮은 티록신 수치와 함께 상승된 TSH의 실험실 결과를 기반으로 합니다. 그러나 자가면역 갑상선 질환(AITD)의 병인에서 항갑상선 퍼옥시다제(anti-TPO) 항체의 역할을 입증하는 증거는 거의 없습니다. Anti-TPO 항체는 보체를 고정할 수 있으며, 시험관 내에서 갑상선 세포에 결합하여 이를 죽이는 것으로 나타났습니다. 그러나 현재까지 인간 연구에서는 질병의 심각도와 혈청 내 anti-TPO 항체 농도 사이에 상관관계가 없다고 보고되었습니다. 그러나 혈청 내 anti-TPO 항체 농도가 양성인 경우 질병의 활성 단계와 상관관계가 있다는 것은 알고 있습니다. 다른 이론들은 갑상선 파괴의 원인으로 갑상선 지향 항체를 포함하는 면역 복합체를 지목했습니다.
병력 및 신체검사
하시모토 갑상선염의 장기 시스템 발현은 질병의 특성으로 인해 다양합니다. 초기에는 갑상선 세포의 초기 파괴로 인해 갑상선 호르몬이 혈류로 더 많이 방출되어 갑상선 기능 항진증 증상이 나타날 수 있습니다. 결국 항체 반응으로 인해 충분한 파괴가 일어나면 환자는 갑상선 기능 저하증 증상을 보입니다. 이러한 증상은 서서히 나타나며 변동이 심하고 신체의 거의 모든 장기 시스템에 영향을 미칠 수 있습니다. 갑상선 기능 저하증과 관련된 고전적인 피부 특성은 점액수종으로, 이는 글리코사미노글리칸 침착 증가로 인한 부종과 같은 피부 상태를 의미합니다. 그러나 이는 드물며 심한 경우에만 발생합니다. 피부는 특히 신전면, 손바닥, 발바닥에서 비늘 모양이 되고 건조해질 수 있습니다. 조직학적 검사에서는 표피가 얇아진 것을 확인할 수 있습니다. 진피의 점액다당류가 증가하면 물 보유가 증가하고, 결과적으로 피부가 창백해집니다. 모발 성장 속도가 느려지고 모발이 건조하고 거칠며 둔탁하고 부서지기 쉽습니다. 확산성 또는 부분적인 탈모가 흔하지 않습니다. 갑상선 기능 저하증은 말초 혈관 저항을 50%에서 60%까지 증가시키고 심박출량을 30%에서 50%까지 감소시킬 수 있습니다. 서맥은 갑상선 호르몬이 동방결절 세포에 직접 작용하는 크로노트로픽 작용의 상실로 인해 발생할 수 있습니다. 그러나 대부분의 환자는 심혈관 시스템에 직접적으로 기인하는 증상이 거의 없습니다. 피로, 운동 시 호흡 곤란, 운동 불내성은 제한된 폐 및 심장 예비력과 근력 감소 또는 근육 피로 증가의 조합과 관련이 있을 가능성이 큽니다. 갑상선 기능 저하증 쥐는 지구력이 감소한 것으로 나타났습니다. 이 집단의 생화학적 변화는 근육의 피루브산 및 팔미트산 산화 감소, 글리코겐 저장소의 증가된 사용, 지방산 동원 감소를 보여주었습니다. 근육 약화와 근병증은 중요한 특징입니다. 발현은 또한 아임상적일 수 있습니다. 초기 증상으로는 변비, 피로, 건조한 피부, 체중 증가가 포함될 수 있습니다. 더 진행된 증상으로는 추위 불내성, 발한 감소, 신경성 난청, 말초 신경병증, 에너지 감소, 우울증, 치매, 기억 상실, 근육 경련, 관절 통증, 탈모, 무호흡, 월경과다, 목에서의 압박 증상(갑상선종 확대에 의한 목소리 쉰 증상) 등이 있습니다. 신체 검사 소견으로는 다음이 포함될 수 있습니다: 차갑고 건조한 피부 얼굴 부종, 특히 눈 주위 부종, 손과 발의 비함요성 부종 부서지기 쉬운 손톱 서맥 건반사 이완 단계 지연 혈압 상승 느린 말투 운동 실조 거대설 또한, 환자는 드물게 흉막 및 심막강에 체액이 축적될 수 있습니다. 점액수종 혼수는 가장 심각한 임상 발현이며 환자 치료에서 내분비 응급 상황으로 관리해야 합니다.
하시모토 갑상선염의 진단
하시모토 갑상선염은 갑상선 호르몬 생산이 불충분한 자가면역 질환입니다. 생화학적 그림은 낮은 유리 T4에 대한 반응으로 상승된 갑상선 자극 호르몬(TSH)을 나타냅니다. 상승된 TSH 수치와 함께 낮은 총 T4 또는 유리 T4 수치는 일차 갑상선 기능 저하증의 진단을 확인합니다. 통합 및 기능 의학 전문가는 유리 T3 및 역 T3 수치를 평가할 수도 있지만, 서양 의학에서는 이 접근 방식을 사용하지 않습니다. 항갑상선 퍼옥시다제 및 항갑상선글로불린 항체의 존재는 하시모토 갑상선염을 시사합니다. 그러나 환자의 10%는 항체가 음성일 수 있습니다. 빈혈은 30%에서 40%에서 나타납니다. 사구체 여과율(GFR), 신장 혈장 흐름, 신장 자유 수분 청소율이 감소하여 저나트륨혈증이 발생할 수 있습니다. 크레아틴 키나아제는 자주 상승합니다. 프로락틴 수치가 상승할 수 있습니다. 총 콜레스테롤, LDL, 중성지방 수치가 상승할 수 있습니다. 갑상선 초음파는 갑상선 크기, 에코텍스처, 갑상선 결절의 존재 여부를 평가하지만, 대부분의 경우 진단에 필요하지 않습니다.
하시모토 갑상선염의 치료 및 관리
치료 / 관리 갑상선 기능 저하증의 주요 치료법은 갑상선 호르몬 대체 요법입니다. 선택 약물은 경구로 투여되는 티트레이션된 레보티록신 나트륨입니다. 이 약물의 반감기는 7일이며, 매일 복용할 수 있습니다. 철분이나 칼슘 보충제, 수산화 알루미늄, 프로톤 펌프 억제제와 함께 복용해서는 안 되며, 최적의 흡수를 위해 아침 일찍 공복에 복용하는 것이 좋습니다. 표준 용량은 하루 1.6 - 1.8 mcg/kg이지만, 환자마다 다를 수 있습니다. 50세 미만의 환자는 표준 전체 용량으로 시작해야 하지만, 심혈관 질환이 있는 환자와 노인에게는 낮은 용량을 사용해야 합니다. 50세 이상의 환자에게는 권장 시작 용량이 하루 25 mcg이며, 6~8주 후에 재평가해야 합니다. 반면, 임신 중에는 티록신 용량을 30% 증가시켜야 하며, 단장 증후군 환자에게는 유사 상태를 유지하기 위해 레보티록신의 용량을 증가시켜야 합니다. 자가면역/항염증 식단을 지지하는 증거는 적습니다. 염증 이론은 장 점막에 손상이 발생하여 장 점막의 운반체를 통해 일반적으로 혈류에 들어가지 않는 단백질이 침투하는 누출 장 증후군과 관련이 있습니다. 분자 모방과 유사한 반응이 발생하여 항원이 생성된다고 이론화됩니다. 불행히도, 항원은 갑상선 과산화효소와 매우 유사한 구조를 가질 수 있어 이 효소에 대한 항체 형성을 초래할 수 있습니다. 자가면역 식단의 개념은 장을 치유하고 자가면역 반응의 심각성을 줄이는 데 기반을 두고 있습니다. 이 주제에 대한 더 많은 연구가 필요하며, 가이드라인의 일부가 되기 전까지는 더 많은 연구가 필요합니다.
하시모토 갑상선염의 감별 진단
유사 갑상선 질환 증후군 갑상선종 그레이브스병 (확산성 독성 갑상선종) 뇌하수체 기능 저하증 (범뇌하수체 기능 저하증) 리튬 유발 갑상선종 비독성 갑상선종 다선 자가면역 증후군 1형 다선 자가면역 증후군 2형 갑상선암 (림프종) 독성 결절성 갑상선종
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
하시모토 갑상선염은 치료법이 없는 평생 질환이므로 내분비학자, 일차 진료 제공자, 내과 의사를 포함한 다학제 팀이 관리하는 것이 가장 좋습니다. 핵심은 갑상선 호르몬 수치를 지속적으로 추적하는 것입니다. 경험적으로 표준 용량의 레보티록신을 처방하면 일부 사람들에게 호르몬 독성을 초래할 수 있습니다. 또한, 일부 환자는 림프종이 발생할 수 있으므로 목 부위의 정기적인 검사가 강력히 권장됩니다.