베스트병이란?

베스트병(Best disease) (Best vitelliform macular dystrophy, BVMD)은 BEST1 (또는 VMD2, TU15B, OMIM #607854) 유전자의 돌연변이로 인해 발생하는 드문 상염색체 우성 질환으로, 불완전한 침투성과 가변적인 표현을 가지며 일반적으로 어린 시절에 나타납니다. 그러나 상염색체 열성 BVMD에 대한 보고도 있습니다. 이 질환의 특징적인 증상은 양쪽 눈의 황반에 계란 노른자 모양(프라이드 에그의 노른자 부분과 유사)의 양안 안저 변화로 나타납니다. 망막 색소 상피(RPE)가 주로 영향을 받습니다. 전기안구도(EOG)는 보통 영향을 받아, 보인자와 환자 모두에서 Arden 비율이 감소합니다. 이 질환의 시각 예후는 보통 좋으며, 평생 동안 적어도 한쪽 눈에서 운전/독서 능력을 유지합니다. 이 질환의 다른 이름으로는 Best 황반 이영양증, Best 질환, 황색소 이영양증, 조기 또는 소아기 발병 황반 이영양증, 황색소 이영양증, 그리고 황색소 파열 변성이 있습니다. 이 질환은 1905년에 다양한 단계의 질환을 겪고 있는 가계를 설명한 독일의 안과 의사 Dr. Friedrich Best의 이름을 따서 명명되었습니다.

베스트병의 원인

이 질환의 원인은 염색체 11q12-q13에 위치한 VMD2 또는 BEST1 유전자의 돌연변이입니다. 이 유전자의 산물은 주로 RPE의 기저측막에 위치한 막단백질인 Bestrophin 1입니다. Bestrophin 1은 세포 내 Ca++ 신호 전달의 조절자이자 오량체 음이온 채널로 작용합니다. Bestrophin 1은 칼슘 활성화 염화물 채널로 기능하며, 또한 중탄산염을 포함한 다른 음이온의 채널로도 작용할 수 있습니다. 또한, RPE의 칼슘 항상성에 중요한 역할을 합니다. 결과적으로, Bestrophin은 RPE 및/또는 망막하 공간의 이온 환경 조절에 중요한 역할을 합니다. RPE의 이온 균형은 망막과 RPE 사이의 접착에 중요한 요소입니다. 또한, 돌연변이는 보인자와 영향을 받은 개인 모두에서 Best 황반 이영양증의 EOG에서 Arden 비율을 감소시킵니다. BEST1 돌연변이를 가진 개인의 약 5%는 정상 또는 거의 정상적인 황반 소견을 가집니다. BEST1 돌연변이는 여러 질환을 유발합니다, 포함: 황색소 황반 이영양증 2 또는 BVMD (표현형 MIM No. 153700) 상염색체 열성 Bestrophinopathy (표현형 MIM No. 611809) 망막색소변성 50 (RP50)/동심원 망막색소변성 (표현형 MIM No. 613194) 상염색체 우성 소각막, 간상-원추 이영양증, 백내장, 후부 포도막염 193220 (표현형 MIM No. 193220) 상염색체 우성 유리체망막맥락병증 (표현형 MIM No. 193220) 성인 발병 황색소 황반 이영양증

베스트병의 발생 빈도

Best 황색소 황반 이영양증의 유병률은 미네소타주 올름스테드 카운티에서 수행된 연구에서 16,500명 중 1명에서 21,000명 중 1명으로 나타났습니다. 남성과 여성 모두 영향을 받습니다. 일반적인 발병 연령은 첫 두 십 년 내이며, 발견은 보통 우연히 이루어집니다. 황반 병변은 75세에 처음으로 발견될 수도 있습니다.

베스트병의 발생과 진행 과정

망막 색소 상피(RPE), 망막하 공간, 광수용체 구역 내에 황색 물질이 침착됩니다. RPE/Bruch's 막의 파열/장애는 맥락막 신생혈관막(CNVM)의 후기 합병증을 초래합니다.

병력 및 신체검사

병변은 보통 우연히 발견되지만, 증상으로는 시력 저하, 변시증 또는 암점이 포함될 수 있습니다.

베스트병의 진단

이 질환은 보통 눈에만 영향을 미치며 전신적인 증상은 없습니다. 굴절 이상(보통 원시)이 있을 수 있습니다. 안저의 모습은 극적이며, 양쪽 황반에 단일 계란 노른자 같은 대칭적인 망막하 침착물이 나타나지만 시력은 보통 정상입니다. 그러나 BEST1 돌연변이를 가진 환자에서 단안 사례와 정상 전기망막도와 함께 양측 EOG Arden 비율이 감소한 사례가 보고되었습니다. EOG에 영향을 받은 Best vitelliform 황반 이영양증은 다초점 황반 병변을 가질 수 있습니다.   보통 시신경과 망막 혈관은 정상이며, 뼈 가시가 보이지 않습니다. 황반 병변은 일반적인 단계를 거쳐 진행될 수 있으며, 시간이 지나면서 퇴행하거나 새로운 황반 외 병변과 관련될 수 있습니다.  시야 - 보통 주변 시야 결손은 없습니다. 중심 암점이 있을 수 있습니다. 자가형광 - 황반 물질은 보통 밝게 자가형광을 나타내며, 황반 단계에서 둥글거나 타원형의 형태를 가집니다. 가성저수 단계에서는 자가형광이 아래쪽에 침착된 황색 물질에서 보입니다. Vitelliruptive 질환은 얼룩진 자가형광을 나타냅니다. 위축 단계에서는 저자가형광을 나타냅니다. 주변 고리가 있는 작은 원형의 고자가형광 점들이 vitelliruptive 단계에서 관찰될 수 있습니다.  후기 단계에서는 중심 저자가형광과 주변 고자가형광이 특징적으로 나타납니다.  망막 기능 장애와 자가형광은 중심에서 주변으로의 손실 패턴을 나타냈습니다. 중심 위축 영역은 낮은 시력, 감소된 자가형광, 중심 암점, 감소된 색각, 감소된 패턴 ERG(PERG) 반응과 상관관계가 있습니다.   안저 형광 혈관 조영술(FFA) - FFA는 시간이 지남에 따라 크기와 강도가 증가하는 형광을 나타내는 맥락막 신생혈관막(CNVM)을 배제하는 데 중요합니다. 황반 침착물은 보통 차단된 형광으로 인해 저형광을 유발합니다. 위축 단계에서는 창 결함이 나타납니다. Stargardt 질환에서 보이는 '검은 맥락막' 모습은 FFA에서 나타나지 않습니다.  광학 단층 촬영(OCT) - 황반 단계에서는 OCT가 균질한 고반사 물질의 침착을 나타냅니다. 가성저수 단계에서는 수직 OCT 스캔이 상부에 맑은 액체와 침착된 황반 물질의 뚜렷한 경계를 보여줍니다. 위축 단계에서는 연령 관련 황반 변성의 지리적 위축과 유사한 망막 얇아짐이 관찰될 수 있습니다. 망막하/망막내 액체 및/또는 망막하 출혈이 CNVM 단계를 특징지을 수 있습니다. 황반 물질의 위치는 시간 영역과 스펙트럼 영역 OCT로 연구되었습니다. 임상 전 단계에서는 중간 고반사층 또는 중간 HRL(상호작용 구역 또는 IZ/원추 외부 세그먼트 팁 라인 또는 COST)이 황반 전체, 특히 중심와에서 두드러진 두꺼워짐을 보였습니다.  이 중간 HRL의 위치는 내부 HRL(내부 세그먼트 외부 세그먼트 접합부/타원형 구역 또는 EZ)과 외부 HRL(RPE-Bruch's 막 복합체) 사이에 있습니다. ONL의 얇아짐이 있었습니다. 황반 단계에서는 고반사 황반 물질이 중간 HRL과 외부 HRL 사이에 존재합니다. 중간 HRL은 황반 침착물이 없는 황반 부위에서 두꺼워짐을 보였고, ONL의 얇아짐이 있었습니다. 가성저수는 신경감각 망막과 외부 HRL 사이의 광학적으로 맑은 공간, 내부 HRL의 일부 파열, 광수용체의 외부 세그먼트 길어짐, 외부 HRL 위의 작은 고반사 마운드, ONL의 얇아짐을 특징적으로 나타냅니다. Vitelliruptive 단계의 OCT는 내부 및 중간 HRL의 파열, 외부 세그먼트의 단축, 외부 HRL 위의 고반사 침착물을 보여주었습니다.   OCT는 섬유 기둥을 보여줄 수 있습니다. 다른 연구에서는 외부 망막 층이 2단계에서 4단계 질환(vitelliform, 가성저수, vitelliruptive 단계)에서 파열된 것으로 나타났으며, 위축 또는 흉터 단계에서는 외부 망막 층이 없는 것으로 나타났습니다.  낮은 시력은 망막하 액체와 EZ의 파열과 관련이 있습니다. EOG - 정상적인 빛 피크 대 어두운 골짜기 비율(Arden 비율)은 최소 1.85입니다. BVMD(모든 단계, 명백한 안저 병변이 없는 모든 환자 및 정상 안저를 가진 보인자)에서는 빛 피크가 보편적으로 감소하여 보통 1.50 이하의 Arden 비율을 초래합니다. BVMD의 진단에는 다음 기준이 필요합니다 BVMD의 전형적인 병변 중 하나의 존재 비정상적인 EOG 우성 유전 방식 BVMD와 같은 질환의 전형적인 자연 경과 및 발병 ERG - 보통 ERG는 정상입니다. 어두운 적응도는 정상입니다.  색각과 대비 민감도가 영향을 받을 수 있습니다.

베스트병의 치료 및 관리

치료 / 관리 망막하 신생혈관막(CNVM)이 없는 Best vitelliform macular dystrophy는 치료가 필요하지 않습니다. 가족 구성원의 확장된 안저 평가, 전기생리학적 검사(EOG, ERG), 유전자 분석이 진단을 확립하는 데 필수적입니다. 특히 CNVM과 같은 합병증을 조기에 발견하기 위해 정기적인 추적 관찰이 중요합니다. CNVM은 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 제제(베바시주맙, 라니비주맙, 아플리버셉트 등)에 잘 반응할 수 있습니다. 다른 옵션으로는 레이저 및 광역학 치료가 있습니다. CNVM은 자발적으로 퇴행할 수도 있지만, 시각적 결과는 anti-VEGF 제제로 더 나을 수 있습니다. Khan과 동료들의 연구에 따르면, CNVM이 있는 BVMD의 경우 평균적으로 한 번의 베바시주맙 주사가 필요했습니다. 모든 환자는 좋은 굴절 교정을 받아야 합니다. 중요한 백내장이 있는 환자의 경우, 백내장 수술이 시력 개선을 가져올 수 있습니다. Amsler 그리드는 가정에서 모니터링하는 중요한 도구이며 변형시를 조기에 감지할 수 있습니다. 확대경 및 망원경을 포함한 저시력 보조기구는 시력이 나쁜 위축성 질환 환자의 재활에 도움이 될 수 있습니다.

베스트병의 감별 진단

감별 진단에는 다음이 포함됩니다: 섬유소가 있는 중심성 장액성 맥락망막병증 누출 위치에 장액성 색소 상피 박리와 망막하 투명 영역이 존재합니다. FFA 특징은 전형적이며 누출(잉크-블롯, 연기-스택 또는 확산) 및 색소 상피 박리를 보여줍니다. 성인 발병형 vitelliform macular dystrophy(패턴 이영양증의 변형) 환자는 중년 후반 또는 노년기에 시력 저하를 나타냅니다. 병변은 더 작고 BVMD의 전형적인 단계를 거치지 않을 수 있습니다. BEST1 또는 PRPH2(RDS) 유전자의 돌연변이가 있을 수 있습니다. 환자의 최대 1/3이 비정상적인 EOG를 가지고 있으며 이 질환은 우성으로 유전됩니다. 맥락막 결핵/사르코이드증으로 인한 망막하 육아종 염증의 임상적 또는 혈관조영학적 증거가 있습니다. 습성 연령 관련 황반변성 구별되는 특징은 노년기와 불규칙한 병변입니다. 원반형 흉터는 BVMD의 전형적인 노란색, 매끄러운 외관보다는 희끄무레한 외관을 가지고 있습니다. 급성 삼출성 vitelliform maculopathy 큰 반점이 있는 fundus flavimaculatus 큰 탈혈색소화 망막하 출혈 기저막 드루젠

베스트병의 예후

시력 예후는 일반적으로 좋습니다. 최상의 교정 시력은: 전 vitelliform 단계에서 20/20 vitelliform 또는 pseudohypopyon 단계에서 20/20-20/60 vitelliruptive 단계에서 20/20-20/120 위축성 또는 흉터/CNVM 단계에서 시력은 20/200보다 나쁠 수 있습니다. 대규모 시리즈에서, Best vitelliform macular dystrophy가 있는 눈의 77%가 최소 20/40의 시력을 가졌습니다. 8-10년 후, 위축성 단계 또는 섬유성 흉터가 있는 눈의 19%가 최소 두 줄의 시력을 잃었습니다.

베스트병의 합병증

이 질환의 합병증에는 다음이 포함됩니다: 원반형 흉터로 이어지는 맥락막 신생혈관막 망막하 섬유증 황반 구멍 (드물게)

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

비텔리폼 물질의 정확한 주요 병리학적 위치와 성질은 추가 평가가 필요합니다. 망막 전문의가 이 질환을 관리하는 데 가장 적합합니다. 안과 및 유전학을 포함한 다양한 전문 분야와의 상호 협력이 질병의 예후, 관리 및 추적 관찰에 중요합니다. 안과 및 유전학에 특화된 간호사는 상호 협력 팀 간의 의사소통을 조정하고 환자 조정 및 가족 교육을 도와 성과를 향상시킬 수 있습니다. 약사는 약물 치료를 검토하고, 약물 간 상호작용을 확인하며, 복용 순응도를 평가해야 합니다. 우려 사항은 팀에 보고해야 합니다. 이 질환은 드물기 때문에 평가하고 관리하기 어렵습니다. 상호 협력 팀이 이 환자들의 관리를 담당하면 성과가 향상될 것입니다. [레벨 5]