궤양성 대장염이란?

궤양성 대장염(Ulcerative colitis)은 대장의 특발성 염증 상태로, 출혈과 관련된 대장 벽의 광범위한 취약성과 표면 침식을 초래합니다. 이는 전 세계적으로 가장 흔한 형태의 염증성 장질환입니다. 이 질환은 대장의 점막과 점막하층에 국한된 염증을 특징으로 합니다. 일반적으로 질환은 직장에서 시작하여 연속적으로 근위부로 확장됩니다. 미국에서는 이 질환으로 인해 매년 25만 건의 의료 제공자 방문이 발생하며, 질환과 직접 관련된 의료 비용은 연간 40억 달러를 초과할 것으로 추정됩니다. 궤양성 대장염은 치료법이 없으며 평생 지속되는 질환으로 신체적, 정신적 건강에 큰 영향을 미칩니다.

궤양성 대장염의 원인

염증성 장질환의 특정 원인은 알려져 있지 않습니다. 가장 중요한 독립적 위험 요소가 가족력인 것으로 보아, 주요한 유전적 요소가 있는 것으로 보입니다(환자의 8%에서 14%). 궤양성 대장염 환자의 1차 친족은 질환을 발병할 위험이 4배 높습니다. 또한, 궤양성 대장염은 다른 민족보다 유대인 인구에서 발생률이 높습니다. 이와 관련된 증거는 거의 없지만, 장내 미생물군의 구성 변화와 점막 면역 결함이 궤양성 대장염을 유발할 수 있다고 추정됩니다. 자가면역도 궤양성 대장염의 병인에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 일부 증거는 흡연이 보호 효과가 있을 수 있음을 시사하지만, 아직까지 둘 사이의 직접적인 관계를 확인한 사람은 없습니다.

궤양성 대장염의 발생 빈도

전 세계적으로 염증성 장질환의 발생률과 유병률이 가장 높은 지역은 북유럽과 북미입니다. 염증성 장질환은 서구화된 환경과 생활 방식과 밀접하게 관련되어 있습니다. 궤양성 대장염의 발생률은 연간 10만 명당 9~20건입니다. 유병률은 10만 명당 156~291건입니다. 크론병과 비교할 때, 궤양성 대장염은 성인에서 더 높은 유병률을 보입니다. 그러나 소아 인구를 고려할 때, 궤양성 대장염은 크론병보다 덜 유병합니다. 궤양성 대장염은 이중 발생 패턴을 보입니다. 주요 발병은 15세에서 30세 사이에 최고조에 달합니다. 두 번째, 더 작은 발생 피크는 50세에서 70세 사이에 발생합니다. 일부 연구에서는 남성에게 약간의 선호가 있음을 보여주지만, 대부분의 연구에서는 성별에 대한 선호가 없음을 지적합니다. 비흡연자 또는 최근에 흡연을 중단한 사람들에서 궤양성 대장염의 유병률이 증가합니다. 또한, 궤양성 대장염으로 진단된 흡연자는 더 가벼운 질환, 더 적은 입원 및 더 적은 약물 필요성을 보이는 경향이 있습니다. 비록 약하지만, 비스테로이드성 항염증제 사용이 궤양성 대장염의 발병 또는 재발과 관련이 있다는 증거가 있습니다. 염증성 장질환과 염증이 있는 충수의 제거와의 연관성도 있습니다. 20세 이전에 충수절제술을 받은 경우 궤양성 대장염의 발생률이 감소하는 반면, 크론병의 경우는 반대입니다. 실제로, 충수절제술은 궤양성 대장염 발병 위험을 69% 감소시키는 것으로 나타났습니다.

궤양성 대장염의 발생과 진행 과정

궤양성 대장염의 병태생리는 상피 장벽, 면역 반응, 백혈구 모집, 대장의 미생물에 결함이 있는 것으로 나타납니다. 상피 장벽은 대장 점액과 아마도 밀착 연접에 결함이 있어 내강 항원의 흡수가 증가합니다. 점막의 고유판에는 활성화되고 성숙한 수지상 세포의 수가 증가하며, 여기에는 많은 수의 톨 유사 수용체(TLR), 특히 TLR2와 TLR4가 포함됩니다. 또한 궤양성 대장염 환자에서는 비정상적인 T-헬퍼(Th) 세포 반응, 특히 Th2가 상피 세포에 대한 세포독성 반응을 나타내는 것으로 보입니다. 궤양성 대장염의 병태생리에 관여하는 다른 면역 관련 요인으로는 종양 괴사 인자 알파(TNF-alpha), 인터루킨 13, 자연 살해 T-세포가 있습니다. 염증성 장질환에서는 IgM, IgA, IgG의 수치가 증가하지만, 궤양성 대장염으로 진단된 환자에서는 IgG1 항체의 불균형적인 증가가 발견됩니다. 백혈구 모집은 두 가지 측면에서 영향을 받습니다. 궤양성 대장염에서는 화학주성제 CXCL8의 방출이 증가하여 백혈구가 전신 순환에서 점막으로 모집됩니다. 또한 점막 혈관 내피세포에서 점막 세포 부착 분자-1(Mad-CAM1)의 발현이 증가하여 백혈구의 부착과 점막 조직으로의 유출을 촉진합니다. 연구에 따르면 장내 미생물은 염증과 질병 표현형의 병인과 중증도에 중요한 역할을 합니다. 궤양성 대장염은 장내 미생물과 숙주의 점막 면역 사이의 항상성 불균형으로 인해 부분적으로 발생하는 것으로 보입니다. 이는 비병원성 박테리아에 대한 비정상적인 반응을 초래합니다.

병력 및 신체검사

궤양성 대장염의 주요 증상은 점액이 있거나 없는 혈변입니다. 관련 증상으로는 긴급함 또는 이급후중, 복통, 권태감, 체중 감소, 발열 등이 있으며, 이는 질병의 범위와 중증도에 따라 다릅니다. 질병의 발병은 일반적으로 점진적이며, 환자는 자발적인 완화와 이후 재발의 기간을 경험할 가능성이 높습니다. 궤양성 대장염을 악화시키는 요인으로는 흡연 중단과 비스테로이드성 항염증제 사용이 있습니다. 궤양성 대장염 환자의 10%에서 30%는 장외 증상(EIMs)을 나타냅니다. 질병 활동과 관련된 장외 증상으로는 공막염, 공막염, 포도막염, 말초 관절병증, 결절성 홍반, 괴저성 농피증이 있습니다. 대장염 활동과 무관한 장외 증상으로는 축성 관절병증, 천장관절염, 강직성 척추염이 있습니다. 궤양성 대장염의 중요한 간 장외 증상으로는 원발성 경화성 담관염이 있으며, 이는 대장암의 위험을 증가시킵니다.

궤양성 대장염의 진단

궤양성 대장염의 진단은 내시경, 생검, 감염 원인에 대한 음성 대변 검사에서 지지적인 소견을 통해 임상적으로 이루어집니다. 대장 감염은 특발성 궤양성 대장염과 구별할 수 없는 임상 소견을 나타낼 수 있으므로, 세균 감염 및 기생충 감염에 대한 미생물학적 검사를 초기 평가에 포함해야 합니다. 방사선 검사는 진단에 필수적이지 않지만 유용할 수 있습니다. 장기간 궤양성 대장염을 앓고 있는 환자는 이중 조영 바륨 관장(DCBE)에서 "스토브 파이프" 징후를 보일 수 있습니다. 대장내시경 또는 직장내시경은 전형적인 혈관 패턴의 소실, 과립성, 취약성, 궤양을 나타낼 수 있으며, 이는 원위부 직장에서 시작하여 대칭적이고 연속적이며 원형 패턴으로 진행됩니다. 질병은 직장과 S자 결장에 국한된 형태(직장염)에서 대장 전체에 걸친 질병(범대장염)까지 다양할 수 있습니다. 인구 기반 연구에 따르면, 초기 진단 시 직장염은 30%에서 60%의 환자에서, 좌측 대장염은 16%에서 45%, 범대장염은 14%에서 35%에서 발견됩니다. 실험실 평가는 일반적으로 염증 인자(ESR, CRP, 백혈구 증가증)의 증가를 나타내며, 특히 급성 악화 동안 그렇습니다. 질병 단계와 관계없이, 궤양성 대장염 환자의 60%에서 70%는 핵주위 항호중구 세포질 항체(P-ANCA) 양성입니다. P-ANCA는 크론병 환자의 소수에서도 발견됩니다. P-ANCA 외에도, 항-사카로미세스 세르비시아 항체(ASCA)는 크론병과 궤양성 대장염 모두에서 발견되지만, 크론병에서 더 흔합니다. 따라서 P-ANCA와 ASCA를 모두 검사하는 것이 유형을 구별하는 데 유용할 수 있습니다. 암태아 항원(CEA) 검사는 궤양성 대장염에서 유용할 수 있으며, 높은 수치는 악화를 나타낼 수 있습니다. 대변 칼프로텍틴 검사는 궤양성 대장염 진단에 유용할 수 있지만 비특이적입니다. 대변 칼프로텍틴은 장내 호중구 증가와 상관관계가 있으며, 따라서 염증성 장질환을 배제하는 데 도움이 될 수 있습니다. 연구에 따르면 대변 칼프로텍틴 수치가 낮은 환자의 1% 미만이 염증성 장질환을 앓을 가능성이 있습니다. 내시경(대장내시경)은 어느 시점에서 반드시 시행되어야 하며, 다음을 나타낼 것입니다: 취약한 점막 과립성 점막 혈관 패턴의 소실 미란 및 가성폴립의 존재 진단을 확인하기 위해 여러 생검을 채취해야 합니다. 궤양성 대장염 진단이 내려지면, 질병의 범위와 중증도를 결정하는 데 가장 일반적으로 사용되는 분류 시스템은 몬트리올 분류 시스템입니다. 범위(E)는 내시경 평가에 의해 결정되며, E1(직장염), E2(좌측 또는 원위부 대장염), E3(범대장염)을 포함합니다. 증상 및 전신 소견은 중증도(S)를 결정합니다. 이는 S0(완화)에서 S3(중증)까지 범위가 있습니다.

궤양성 대장염의 치료 및 관리

치료 / 관리 궤양성 대장염 환자의 치료 선택은 질병의 범위와 중증도에 따라 다릅니다. 진단 후 첫 10년 동안의 예후는 일반적으로 좋으며, 대부분의 환자는 관해 상태에 들어갑니다. 직장에 국한된 질병(직장염)의 경우, 좌약이나 관장을 통한 약물 치료가 적절하지만, 직장 적용은 일반적으로 전신 치료와 결합하여 원위 결장을 목표로 하여 배변 긴박감을 줄이는 데 사용됩니다. 1차 치료는 경구 또는 직장으로 투여되는 설파살라진과 5-아미노살리실산으로, 약 50%의 관해율을 보입니다. 2주 이내에 관해를 달성하지 못한 경우 경구 또는 직장으로 글루코코르티코이드를 추가할 수 있습니다. 글루코코르티코이드를 제외한 모든 약물은 관해 유지에도 사용할 수 있습니다. 또한, 프로바이오틱스가 관해 달성에 도움이 된다는 일부 증거가 있습니다. 대변 미생물 이식도 건강한 장내 미생물을 확립하는 데 도움이 되어 궤양성 대장염 치료에 유망한 방법으로 보입니다. 글루코코르티코이드에 반응하지 않는 환자의 경우, 티오퓨린이나 생물학적 약물을 추가할 수 있습니다. 티오퓨린은 아자티오프린이나 6-머캅토퓨린과 같은 면역억제제입니다. 생물학적 약물에는 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙과 같은 항-TNF-알파 약물이 포함됩니다. 인플릭시맙은 궤양성 대장염에 가장 널리 사용되며, 병원 입원 중 심각한 경우에 사용할 수 있습니다. 가장 최신의 생물학적 약물 클래스는 베돌리주맙과 같은 항-접착 분자 억제제입니다. 이 약물은 알파-4-베타-7 인테그린을 차단합니다. 궤양성 대장염 환자는 대장 세포에서 퍼옥시좀 증식제 활성화 수용체-감마(PPAR-감마)의 발현이 감소하므로, 미래 치료에는 PPAR-감마 작용제 활동이 포함될 수 있습니다. PPAR-감마는 NF-KB 의존성 염증의 음성 조절자입니다. 더 큰 PPAR-감마 활동을 가진 새로운 5-아미노살리실산(5-ASA) 유사체가 개발되고 있습니다. 심장 독성과 대사 독성은 기존 PPAR-감마 작용제의 사용을 제한합니다. 대장 절제술은 궤양성 대장염 환자에게 치유적입니다. 질병이 대장에만 국한되기 때문입니다. 수술의 적응증은 약물 치료 실패, 난치성 급성 대장염, 독성 거대결장, 천공, 통제할 수 없는 출혈, 약물의 견딜 수 없는 부작용, 협착, 절제할 수 없는 고등급 또는 다발성 이형성, 암, 또는 어린이의 성장 지연입니다. 선택 절차는 회장 주머니-항문 문합술(IPAA)을 포함한 직장 대장 절제술입니다. 그러나 IPAA에 적합하지 않은 환자의 경우, 회장루를 포함한 직장 대장 절제술이 유효한 대안입니다. 대장암의 위험 때문에, 정기적인 간격으로 대장 내시경 검사가 권장됩니다. 모든 환자는 재발을 방지하기 위해 유지 치료가 필요합니다. 경구 아미노살리실산이 선택 약물이지만, 일부 환자는 아자티오프린과 6-머캅토퓨린에 반응할 수 있습니다. 궤양성 대장염 환자를 위한 특정 식단은 없지만, 많은 환자가 유당 불내증을 겪습니다. 크론병과 달리, 원소 또는 비경구 영양의 역할은 없습니다.

궤양성 대장염의 감별 진단

하복부 통증과 혈변을 호소하는 환자의 경우, 다음과 같은 감별 진단을 고려해야 합니다: 크론병 기생충 대장염 결핵 방사선 대장염 대장암 독성 거대결장 세균/바이러스성 위장염

궤양성 대장염의 예후

궤양성 대장염은 평생 지속되는 질환이지만, 전체 사망률은 일반 인구보다 높지 않습니다. 그러나 쇼크와 수술 합병증이 발생한 환자의 경우 사망률이 증가합니다. 근육층이 침범되면 신경이 손상되어 확장, 무연동증, 허혈(독성 거대결장)을 초래할 수 있습니다. 오늘날, 독성 거대결장은 궤양성 대장염에서 가장 흔한 사망 원인입니다. 최소 5%의 환자가 대장암을 발병하며, 이 위험은 질병의 지속 기간에 따라 증가합니다. 크론병과 달리, 협착 형성은 드뭅니다.

궤양성 대장염의 합병증

궤양성 대장염은 완화와 재발의 기간이 있는 평생 질환입니다. 궤양성 대장염을 앓고 있는 환자에게 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다: 문합부 누출 골반 농양 장피누공 주머니 탈출 주머니염, 급성은 4주 미만, 만성은 4주 이상 실금 성기능 장애 독성 거대결장 대장/직장암

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

궤양성 대장염은 치료법이 없는 전신 질환입니다. 이 질환은 대장 외에도 여러 장기에서 증상을 나타냅니다. 따라서, 이 질환은 다학제 팀에 의해 관리되는 것이 가장 좋습니다. 모든 환자는 평생 동안 모니터링이 필요합니다. 대장암의 위험 때문에, 감시 대장내시경 검사는 1-2년마다 시행해야 합니다. 또한, 환자들은 종종 생물학적 제제로 치료받기 때문에, 흑색종 및 비흑색종 피부암에 대한 검사를 받아야 합니다. 약사는 환자에게 약물 복용의 중요성을 교육하여 재발을 방지하도록 팀을 도와야 합니다. 간호사는 정기적인 예방 접종, 손 씻기, 암 검진을 권장해야 합니다. 식이 상담을 통해 환자에게 먹어야 할 음식과 먹지 말아야 할 음식을 교육해야 하며, 특히 스토마가 있는 경우에는 더욱 중요합니다. 또한, 스토마 간호사는 스토마 관리 교육에 참여해야 합니다. 감염병 간호사는 외래 환경에서 환자가 면역 저하 상태가 아닌지 모니터링해야 합니다. 사회복지사는 환자가 충분한 지원과 재정을 가지고 있어 치료를 놓치지 않도록 해야 합니다. 골다공증 위험 요인이 있는 환자는 주기적으로 골밀도 검사를 받아야 합니다. 환자들은 인플루엔자와 폐렴구균에 대한 연간 예방 접종을 권장받아야 합니다. 마지막으로, 많은 궤양성 대장염 환자들이 우울증과 불안을 겪으므로 정신 건강 상담사에게 의뢰해야 합니다. 결과 궤양성 대장염은 치료법이 없으며, 치료에도 불구하고 많은 환자들이 배변 빈도가 증가하는 경우가 많습니다. 사망률 증가는 보통 고령 환자, 감염, 쇼크, 빈혈과 같은 합병증이 있는 환자, 반복적인 외과적 개입이 필요한 환자에서 나타납니다. 데이터에 따르면, 질환이 근육층을 포함할 때 장 운동 장애, 괴사, 괴저를 초래할 수 있습니다. 일부 환자들은 독성 거대결장을 발병하여 예후가 좋지 않습니다. 약 5%의 환자가 시간이 지남에 따라 대장암을 발병할 것으로 추정됩니다. 대장암의 위험은 범대장염 환자와 15세 이전에 질환이 시작된 환자에서 더 높습니다. 전반적으로, 궤양성 대장염 환자의 삶의 질은 낮습니다.  [레벨 5]