낙엽천포창이란?

낙엽천포창(Pemphigus foliaceus)은 표피 세포 간 접착의 무결성의 주요 구성 요소인 데스모글레인에 대한 순환 항체의 존재로 특징지어지는 잠재적으로 생명을 위협하는 자가면역 수포성 질환입니다. 그러나 점막 병변이 고전적으로 존재하는 낙엽천포창과 달리, 낙엽천포창은 점막 병변 없이 피부만을 포함합니다. 낙엽천포창은 표피의 과립층에서 발견되는 데스모글레인-1(Dsg1)에 대한 면역글로불린 G(IgG) 항체에 의해 발생합니다.

낙엽천포창의 원인

낙엽천포창에 대한 감수성은 HLA-DR4, DR-14 및 DR-1의 존재와 관련이 있지만, 낙엽천포창과 달리 단일 대립 유전자는 이 질환과 관련이 없습니다.

낙엽천포창의 발생 빈도

낙엽천포창은 전 세계적으로 낙엽천포창보다 덜 흔합니다. 낙엽천포창은 남성과 여성에게 동일하게 영향을 미치며, 발병 평균 연령은 보통 50세에서 60세입니다. 그러나 낙엽천포창은 어린이에게도 보고된 바 있습니다. 풍토성 낙엽천포창은 튀니지와 브라질에서 흔하며, 이곳에서는 흔히 '포고 셀바젬'으로 알려져 있습니다. 이 풍토성 형태는 유전적으로 관련된 가족 구성원에게 자주 발생하지만 전염성은 없으며, 현재까지 혈액 제품이나 체액에 의한 전파는 문서화되지 않았습니다.

낙엽천포창의 발생과 진행 과정

실험적 증거에 따르면 모든 형태의 낙엽천포창에서 자가항체는 병원성을 가지고 있습니다. 이러한 자가항체는 160-KDa 데스모좀 카드헤린인 데스모글레인-1(Dsg1)을 인식하며, 이는 상체 피부에서 더 강하게 발현됩니다. Dsg1은 점막에서도 존재하지만 약하게 발현되어 낙엽천포창에서 점막이 관여하지 않는 이유를 설명합니다. 일부 환자는 임상적 진화 없이 데스모글레인-3 항체도 가지고 있습니다. 산발적 및 풍토성 형태의 낙엽천포창 환자는 모두 Dsg1에 대한 항체를 가지고 있으며, 그 역가는 질병의 범위와 활동성과 상관관계가 있습니다. 일부 사례는 특정 약물 사용과 관련이 있습니다. 페니실라민을 복용하는 환자에서 낙엽천포창은 낙엽천포창보다 더 흔하게 나타나며, 비율은 4:1입니다. 페니실라민과 캡토프릴은 Dsg1 및 Dsg3의 황화수소 그룹과 상호작용할 것으로 추정되는 황화수소 그룹을 포함합니다. 약물 유발 낙엽천포창 환자의 대부분은 문제의 약물을 중단한 후 관해에 들어갑니다.

병력 및 신체검사

대부분의 낙엽천포창 환자는 심각하게 아프지 않다는 점에 유의해야 합니다. 환자는 화끈거림, 가려움증 및 통증을 호소할 수 있습니다. 발병은 보통 두피, 얼굴, 가슴 및 상부 등과 같은 지루성 부위를 포함하는 몇 개의 흩어진, 딱지로 덮인 병변으로 미묘하게 시작됩니다. 수포는 표재적이고 쉽게 파열되기 때문에 일반적으로 발견되지 않거나 임상적으로 명백하지 않으며, 종종 결과적인 딱지와 비늘만 보입니다. 니콜스키 징후가 나타납니다. 질병은 수년 동안 국소화된 상태로 유지되거나 급속히 진행되어 박리성 홍피증을 초래할 수 있습니다. 점막이 관여하는 경우는 드뭅니다. 낙엽천포창의 변형으로는 특히 초기 단계에서 피부염 유사 낙엽천포창이 포함됩니다. 가려운 구진과 소포가 홍반성 배경에 광범위하게 발생합니다. 이 상태는 일반적으로 고전적인 낙엽천포창으로 발전하지만 낙엽천포창에 선행하는 것으로도 설명되었습니다. 일반적으로 임상 경과는 양성입니다. 낙엽천포창은 루푸스와 낙엽천포창의 면역학적 특징을 모두 가진 변형입니다: IgG 및 C3가 기저막 영역과 케라티노사이트의 세포 표면에 침착되며, 순환 항핵 항체도 존재합니다. 루푸스로의 진행은 드뭅니다. 임상적으로는 코와 얼굴의 말라 지역에 나비 모양으로 비늘이 있는 홍반성 병변으로 나타납니다. 햇빛은 질병을 악화시킬 수 있습니다. 구강 점막은 드물게 관여합니다. 중증 근무력증, 흉선종 또는 둘 다가 낙엽천포창 및 낙엽천포창과 관련이 있습니다.

낙엽천포창의 진단

약물 유발 낙엽천포창의 가능성을 배제하기 위해 약물의 완전한 검토가 필요합니다. 낙엽천포창의 진단은 신선한 병변의 피부 생검을 통해 수포 형성 부위를 확인하고, 직접 면역 형광법 또는 ELISA의 직접 면역 형광법(DIF)을 통해 피부 자가항체의 존재를 문서화하는 확인 면역 화학 연구를 통해 이루어집니다. 낙엽천포창의 특징은 DIF로 케라티노사이트의 세포 표면에 대한 IgG 자가항체의 발견입니다. 직접 면역 형광법의 검사 결과가 음성이면 낙엽천포창의 진단을 심각하게 의심해야 합니다. 직접 면역 형광법을 위한 생검은 수포가 있는 표피에서 면역 반응 물질을 감지하기 어려울 수 있으므로 정상적으로 보이는 병변 주변 피부에서 수행하는 것이 중요합니다. 직접 및 간접 면역 형광법의 소견은 낙엽천포창과 거의 구별되지 않으며, 표피 전체에 걸쳐 세포 간 IgG 및 C3가 나타납니다. 간혹 세포 간 염색이 표피의 상부 층에만 국한되기도 합니다. 간접 면역 형광법은 낙엽천포창의 85% 이상에서 양성이며, ELISA는 환자의 최대 71%에서 항-데스모글레인-1 항체를 검출하지만, 면역 블로팅은 덜 민감합니다. 최근에는 두피 낙엽천포창의 감별 진단에 유용한 도구로서 트리코스코피가 평가되었습니다. 출혈과 황색 출혈 딱지가 가장 빈번한 소견이었습니다. "프라이드 에그 사인"(흰색 광환이 있는 황색 점)은 낙엽천포창의 새로운 트리코스코피 특징으로 확인되었습니다.

낙엽천포창의 치료 및 관리

스테로이드 치료가 도입되기 전에는 낙엽천포창 환자의 약 60%가 치명적이었으며, 동반 질환이 있는 노인 환자에서는 거의 항상 치명적이었습니다. 스테로이드 및 면역 억제 치료로 사망률이 크게 감소했습니다. 코르티코스테로이드는 모든 형태의 낙엽천포창에서 1차 치료제로 사용됩니다. 프레드니손은 하루 0.5~1.5mg/kg 또는 프레드니솔론은 하루 20~40mg을 사용할 수 있습니다. 초기 조절이 2주 이내에 이루어지지 않으면 더 높은 프레드니손 용량이 권장됩니다. 아자티오프린 1~3mg/kg/일 및 마이코페놀레이트 모페틸 2g/일은 경구 스테로이드에 효과적인 보조제이지만, 도입 시기는 명확하지 않습니다(초기 대 치료 저항성 사례). 마이코페놀레이트 모페틸의 작용 시작이 느리고, 반응 증거는 지속적인 사용 2~12개월 사이에 발생한다는 점에 유의해야 합니다. 면역 억제제에 대한 금기 사항이 있는 경우 또는 난치성 질환의 경우 다른 치료 옵션으로는 하이드록시클로로퀸 200mg 하루 두 번, 다프손 100mg/일 또는 최대 1.5mg/kg/일, 메토트렉세이트 10~20mg/주, 정맥 면역 글로불린 2g/kg/월 또는 리툭시맙(375mg/m2 주간 주입 4회 또는 1g 주입 2회, 2주 간격)이 있습니다. 치료의 잠재적 부작용으로 인해 환자를 면밀히 모니터링해야 합니다. 완전 관해 상태의 환자에서 전신 코르티코스테로이드를 중단한 후, 보조 면역 억제제도 6~12개월 동안 줄일 수 있습니다. 치료 중단은 몇 개월 동안 활성 피부 병변이 완전히 없는 임상적 상태를 기반으로 합니다. 낮은 ELISA-Dsg1 값 또는 음성 면역 형광법은 치료 중단을 지원하는 데 유용합니다.

낙엽천포창의 감별 진단

감별 진단에는 다른 형태의 낙엽천포창, 수포성 농가진, 표피하 농포성 피부염, 아급성 피부 루푸스 및 지루성 피부염이 포함됩니다. 표피 표면에 대한 IgG 자가항체의 존재를 입증하는 것이 이 질환이 낙엽천포창의 한 형태인지 여부를 결정하는 데 필수적입니다.

낙엽천포창의 예후

낙엽천포창은 치료에 잘 반응하고 관해될 수 있는 양성 질환으로 간주됩니다. 낙엽천포창은 수년 동안 국소화된 질환으로 지속될 수 있습니다. 임상 경과는 종종 낙엽천포창과 유사합니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

낙엽천포창은 약사를 포함한 전문 팀에 의해 관리되는 것이 가장 좋습니다. 환자는 코르티코스테로이드에 반응하지만 일부는 더 강력한 면역 억제제가 필요할 수 있습니다. 약사는 환자에게 순응도와 잠재적 부작용에 대해 교육해야 합니다. 순응도가 높은 환자의 경우 전망이 좋습니다. 치료하지 않으면 상태가 삶의 질을 저하시킬 수 있습니다.