개요

면역글로불린 G4 관련 질환 (immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD)은 최근에 많이 알려진 면역매개 질환군으로 공통된 임상적, 혈청학적 및 병리학적 특징을 가지고 있습니다. 이 질환의 공통된 소견으로는 다기관에 종괴를 닮은 부종, 섬유화, IgG4 양성 형질세포에 의한 장기침범과 특징적 병리소견을 보입니다. 
특징적 증상으로는
1) 1형 자가면역 췌장염
2) 주요 침샘침범 (과거 Mikulicz 병 혹은 Kϋttner 종양으로 알려진 경화성 침샘염)
3) 안구돌출
4) 후복막 섬유화로 만성 대동맥주변염 등이 있습니다.

3가지 대표소견으로는 부종이나 종괴 비슷한 덩어리, 염증성 침윤에 IgG4 풍부한 형질세포 축적, 혈청 IgG4 농도 증가가 있습니다. 

이 질환의 발생빈도는 알려져 있지 않고, 병태생리학적 원인도 불명확합니다. 알레르기를 가진 환자에서 발생이 많으므로 T조력세포의 2형 반응, 혹은 자가면역질환이 의심되나 유발인자가 밝혀지지 않았습니다. 세균 등 외부 항원과 분자적 유사성에 따른 자가면역 반응이 의심되기도 합니다. 특징적인 조직 병리학적 소견으로는 다량의 IgG4를 포함한 형질세포와 치밀한 림프형질세포 (lymphoplasmacyte) 침윤 및 특징적인 소용돌이 섬유화가 관찰됩니다. 

보통 중년 나이에 많이 발생한다고 알려져 있으나 소아 연령에서도 발생할 수 있으며, 다른 자가면역질환과 달리 여자보다 남자에서 더 자주 발생합니다. 검사소견으로 혈중 IgG4 농도가 정상보다 20~30배 높게 관찰될 수도 있지만 정상인 경우도 있습니다. 심각한 장기 손상 전에 진단이 되는 경우 치료에 대한 반응은 좋으나 장기적인 치료가 필요한 병입니다. 

원인

면역글로불린 G4 관련 질환은 면역관련 증후군으로 생각되고 있으나 정확한 병인은 아직 알려져 있지 않습니다.  

증상

면역글로불린 G4 관련 질환은 많은 장기를 침범하면서 다양한 증상을 보일 수 있으며 증상은 주로 아급성으로 나타납니다.
장기임상 증상
안와 (orbit)안구주변의 부종, 안구돌출
눈물샘 (lacrimal gland)양측 눈물샘의 부종과 분비 장애
침샘 (salivary gland)침샘의 부종과 분비 장애
갑상선 (thyroid)갑상선 기능저하증, 목통증, 연하곤란, 호흡곤란
간 (liver)황달, 종괴
폐 (lungs)알레르기 증상, 짧은 호흡
췌장 (pancreas)황달, 복통, 체중감소, 당뇨
담도계 및 담낭
(biliary tract & gallbladder)		황달, 소양증, 담즙 울혈
혈관 (blood vessels)흉통, 호흡곤란
후복막 섬유증
(retroperitoneal fibrosis)		옆구리 통증, 부종
신장 (kidneys)혈뇨, 단백뇨, 보체 감소증, 만성 신부전
피부 (skin)자반, 소결절성 병변 (papulonodular lesions)
뇌수막 (meninges)두통, 뇌신경 장애

진단

IgG4-RD의 임상 진단은 혈액검사, 영상검사, 조직병리학, 면역조직화학적 검사에서의 특징적 소견들로 이루어집니다. 총 lgG와 lgG4 상승은 lgG4 관련질환의 특징이지만 lgG4의 혈청 농도 단독으로는 진단기준이 될 수 없습니다. 
현재 lgG4 관련질환의 산정특례 및 진단기준은 아래와 같습니다. 

* 진단 기준 (Umehara등에 의한 제안, 2012)
1) 전형적인 장기 침범: 기능장애, 부종
2) 혈청 IgG4>135 mg/dl
3) IgG4 관련 질환에 합당한 특징적인 조직학적 소견
   : 림프형질세포의 침윤 (lymphoplasmacytic infiltration), 소용돌이 섬유화 (storiform fibrosis), 폐쇄성 정맥염 (obliterative phlebitis), 높은 빈도의 IgG4양성 형질 세포 (>40% of total IgG4+ plasma cells, >10 IgG4+ plasma  cells/고배율)
1) 2) 3)이 모두 합당한 경우: 명확한 면역글로불린 G4 관련 질환 (definite)
1) 3)이 합당한 경우: 면역글로불린 G4 관련 질환 확실 (probable)
1) 2)가 합당한 경우: 면역글로불린 G4 관련 질환 가능 (possible)

치료

면역글로불린 G4 관련 질환의 치료에는 명확한 가이드라인은 없습니다. 치료의 목표는 침범 장기의 섬유화와 장기의 손상을 예방하는 것입니다. 환자의 증상의 경중에 따라 다른 치료가 이루어집니다.

1) 스테로이드
스테로이드는 면역글로불린 G4 관련 질환 치료에서 첫 번째 선택 약제입니다. 스테로이드 단독 요법만으로도 좋은 치료 효과를 볼 수 있습니다.

2) 통상적인 면역억제제  
스테로이드 치료에 적절하지 않은 반응을 보이는 경우나 스테로이드 대체 약물로 면역억제제들이 사용될 수 있습니다. 아자시오프린 (azathioprine), 6-메르캅토퓨린 (6-mercaptopurine), 사이클로스포린 (cyclosprin), 마이코페놀레이트 (mycophenolate mofetil), 메토트렉세이트 (methotrexate) 등이 사용될 수 있습니다.

3) 생물학적 제제
난치 또는 중증의 면역글로불린 G4 관련 질환에서 생물학적 제제가 사용될 수 있습니다. 리툭시맵 (rituximab), 인플리시맵 (infliximab) 등이 고려될 수 있습니다.

4) 수술적 치료
췌장 또는 담도와 같이 단일 장기를 침범하여 문제가 발생하는 경우,
예를 들어 종양이 담즙관을 막는 경우 담도 스텐트를 삽입하여 담즙이 배출을 도울수 있습니다. 혈관스텐트도 시행할 수 있고, 악성 종양인 경우 수술적 절제 또는 방사선 치료를 고려할 수 있습니다.

▶ 질병이 완치될 수 있나요?
약물 치료가 가능하지만 치료는 장기적으로 이루어져야 합니다. 아직까지 완치라는 말은 사용되고 있지 않으며, 재발도 잦고, 다른 합병증이 발생할 수 있기 때문에 정기적으로 추적 관찰을 하면서 치료 경과를 살펴보는 것이 중요합니다.

▶ 대증 치료는 무엇이 있나요?
건조안이 심한 경우 인공눈물을 사용하고, 입마름이 심한 경우에는 자주 물을 마시거나 인공 타액을 사용해 볼 수 있습니다.

▶ 치료에 도움이 되는 식품이 있나요?
아직까지  치료에 도움이 되는 식품은 알려져 있지 않습니다.

참고문헌

Kubo K, Yamamoto K. IgG4-related disease. Int J Rheum Dis. 2016 Aug;19(8):747-62. 
Yadlapati S et al. IgG4-related disease: a complex under-diagnosed clincal entity. Rheumatol Int. 2017;38:169-77
Maritati et al. IgG4-related disease: a clinical perspective. Rheumatol. 2020;59:iii123-iii313.

https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/IgG4-Related-Disease-IgG4-RD
https://en.wikipedia.org/wiki/IgG4-related_disease