부신발증이란?
부신 위기, 또는 애디슨 위기는 급성 부신 기능 부전으로 특징지어지는 심각하고 생명을 위협하는 상태입니다. 이 상태는 환자 연도당 0.5의 상당한 사망률을 가지며, 부신 기능 부전이 있는 개인의 주요 사망 원인으로 남아 있습니다. 환자는 적시에 개입하지 않으면 빠르게 악화될 수 있으며, 이는 집에서 또는 병원 입원 직후 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. 이 내분비 응급 상황은 내부 또는 외부 요인으로 인해 주요 글루코코르티코이드(GC) 부신 호르몬인 코르티솔의 생산이 불충분할 때 발생합니다. 조기 인식과 즉각적인 개입이 환자의 생명을 구하고 생존율을 향상시키는 데 중요합니다. 의료진은 부신 기능 부전과 부신 위기를 구별해야 하며, 후자는 신속하게 치료하지 않으면 치명적일 수 있습니다. 이 상태의 잘 설명된 특성에도 불구하고, 인식이 어려워 치료 시작이 지연되고 이로 인해 이환율과 사망률이 증가할 수 있습니다. 부신 위기를 예방하기 위한 필수 조치는 환자와 그 가족에게 병일 규칙에 대해 교육하고 집에서 근육 주사용 하이드로코르티손을 사용할 수 있도록 하는 것입니다. 전문가들 사이의 지속적인 논쟁은 부신 위기의 정의에 대한 합의 부족을 초래했습니다. 여러 전문가 리뷰가 부신 위기의 정의를 확립하려고 시도했습니다. 이 상태에 대한 수많은 설명 중에서, 우리는 아래에 언급된 바와 같이 2019년 Rushworth 등이 제시한 정의를 따를 것입니다. 부신 위기는 다음 조건과 관련된 건강 상태의 급성 악화로 정의됩니다: 수축기 혈압이 100 mm Hg 미만인 절대 저혈압. 환자의 평소 기준선보다 수축기 혈압이 20 mm Hg 이상 낮은 상대 저혈압. 일반적으로 이러한 특징은 비경구 GC를 투여한 후 1~2시간 내에 개선되고 해결되어야 하며, 첫 시간 내에 저혈압이 현저히 감소하는 것이 특징입니다. 또한, 환자의 임상 증상이 이후 2시간 동안 점진적으로 개선되어야 합니다.
부신발증의 원인
부신발증(Adrenal crisis)의 역사 1855년, 토마스 애디슨의 선구적인 연구는 부신 기능 부전에 대한 최초의 설명을 제공하여 이 상태를 이해하는 데 중요한 이정표를 세웠습니다. 1940년대 후반 Hench, Kendall, Reichstein이 코르티손을 발견하면서 부신 기능 부전 치료에 혁명을 일으켜 이 상태에 영향을 받는 개인의 기대 수명을 크게 향상시켰습니다. 1930년대에는 결핵이 이 상태의 가장 흔한 원인으로 약 70%의 사례를 차지했습니다. 최근에는 자가면역 부신염 또는 애디슨병이 선진국에서 일차 부신 기능 부전의 주요 원인으로 떠올랐습니다. 반면, 개발도상국에서는 결핵이 여전히 부신 기능 부전의 주요 원인입니다. 부신발증의 촉발 요인 급성 부신 위기는 진단되지 않은 부신 기능 부전의 초기 증상일 수 있으며, 이미 이 상태로 진단된 환자의 최대 50%에서 발생할 수 있습니다. 이전 연구에서는 약 10%의 환자가 부신 위기의 명확한 원인을 보이지 않았습니다. 부신 위기의 주요 원인은 다음과 같습니다: 세균, 마이코박테리아, 곰팡이, 기생충 또는 바이러스(예: COVID-19) 감염 위장 및 독감 유사 질환 외상, 임신, 출산, 수술, 극한의 더위나 추위에 노출되거나 기타 스트레스 상황 심각한 정서적 스트레스 격렬한 신체 활동 GC 대체 요법의 비순응 만성 GC 요법의 갑작스러운 중단 갑상선 중독증, 이는 코르티솔 대사를 가속화합니다. 이전에 치료받지 않은 부신 기능 부전 사례에서 레보티록신 요법 시작 미토탄, 메티라폰, 케토코나졸을 포함한 항부신 약물 체크포인트 억제제 및 티로신 키나제 억제제를 포함한 항암 약물
부신발증의 발생 빈도
일반 인구에서 부신 위기의 정확한 빈도를 결정하는 것은 상당한 도전 과제입니다. 부신 기능 부전 환자는 연간 6%에서 8%의 사례에서 부신 위기를 경험하는 것으로 추정됩니다. 부신 기능 부전 관리 및 예방에 대한 광범위한 교육을 받은 환자들 사이에서도 부신 위기의 발생률은 여전히 높습니다. 한 연구에서는 이 잘 교육된 환자 그룹에서 부신 위기와 관련된 6%의 사망률을 밝혀냈습니다. 애디슨병 환자에서 부신 위기의 연간 빈도는 8%로 유지됩니다. 부신발증의 위험 요인 부신 위기와 관련된 위험 요인은 다음과 같습니다: 부신 기능 부전 또는 이전 부신 위기의 알려진 병력 이차 부신 기능 부전보다 더 높은 위험을 수반하는 일차 부신 기능 부전 진단 현재 진행 중인 GC 요법, 국소 및 흡입 형태를 포함하여, 갑작스럽게 중단될 경우 시상하부-뇌하수체-부신(HPA) 축의 억제 가능성으로 인해 부신 위기의 위험을 초래합니다. 코르티솔 대사에 영향을 미치거나 생산을 감소시키는 레보티록신, 페니토인, 페노바르비탈, 리팜핀, 카르바마제핀, 세인트 존스 워트, 케토코나졸, 에토미데이트, 플루코나졸을 포함한 약물 항응고제, 이는 부신 출혈의 위험을 증가시킵니다. 메게스트롤 아세테이트 및 메드록시프로게스테론을 포함한 추가 약물 임신, 특히 3분기 동안 고령 동반 질환의 존재 제1형 당뇨병 환자 부신 전이 또는 부신 출혈 다선 자가면역 증후군 1 및 2
부신발증의 발생과 진행 과정
부신 위기의 병태생리는 완전히 이해되지 않았지만, GCs의 기능을 조사하면 임상 증상을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. GCs는 스트레스 반응에서 허용적, 억제적, 자극적, 준비적 효과를 나타내며 다양한 역할을 합니다. 이러한 기능은 다른 활동에서 더 자세히 설명되었지만, 아래에 간략한 개요를 제공합니다. 심혈관계 GCs는 심장과 혈관의 아드레날린 수용체 기능에 허용적 효과를 나타냅니다. GCs가 없으면 카테콜아민은 이러한 수용체에 완전한 영향을 미칠 수 없습니다. 따라서 부신 위기 동안 환자는 종종 저혈압을 경험하며, 심한 경우에는 체액 보충 및 혈관수축제 치료에 반응하지 않는 심각한 쇼크가 발생할 수 있습니다. 면역계 감염성 또는 비감염성 스트레스 요인은 면역계의 활성화를 유발하여 사이토카인의 방출을 증가시킵니다. 인터루킨(IL)-1, IL-2, IL-6, 종양 괴사 인자(TNF)-α 및 TNF-γ는 이 면역 반응에서 중요한 역할을 합니다. 이 면역 활성화는 HPA 축의 활성화를 유발하여 GC 수치를 증가시킵니다. GCs는 사이토카인 생산, 방출 및 효과를 억제하여 면역 조절에 중요한 역할을 합니다. 부신 위기 동안, 어떤 중요한 스트레스 요인도 염증과 같은 통제되지 않은 사이토카인 반응을 유발할 수 있으며, 이는 발열, 광범위한 혈관 확장 및 모세혈관 투과성 증가를 초래할 수 있습니다. 이는 모세혈관에서 조직으로 체액이 이동하여 저혈량성 쇼크를 유발할 수 있습니다. 요약하자면, 부신 위기 동안 과도한 사이토카인 방출로 인한 면역 반응의 조절 장애는 전신 염증, 발열, 혈관 확장, 모세혈관 누출, 저혈량증 및 쇼크를 초래할 수 있습니다. 혈관 내 용적 GCs는 시상하부 뉴런에서 항이뇨 호르몬(ADH)의 발현 및 분비를 억제할 수 있습니다. 부신 위기 동안 ADH의 활동이 증가하여 이뇨 및 용적 감소가 발생합니다. 포도당 항상성 GCs는 글리코겐 분해 촉진 및 포도당 신생 합성 자극을 포함한 다양한 메커니즘을 통해 스트레스에 반응하여 포도당 수치를 증가시킵니다. 또한, GCs는 인슐린 저항성을 유도하여 말초 세포의 포도당 흡수를 감소시킵니다. 부신 위기 동안, GCs 결핍 상태는 이러한 정상적인 스트레스 반응을 방해합니다. GC 결핍 상태로 인해 포도당 생산이 불충분하고 말초 이용이 개선되어 저혈당증이 발생할 수 있습니다. 식욕 조절 코르티코트로핀 방출 호르몬(CRH)은 스트레스에 반응하여 강력한 식욕 억제제입니다. GCs는 CRH 방출의 강력한 억제제로 작용하여 식욕을 증가시킬 수 있습니다. 부신 위기 동안, GC 결핍 상태에서 CRH 방출이 억제되지 않아 식욕 부진이 발생합니다. 전해질 장애 일차 부신 기능 부전은 부신 피질의 직접적인 파괴로 인해 미네랄코르티코이드 결핍을 유발합니다. 그러나 이차 및 삼차 부신 기능 부전에서는 피질이 손상되지 않습니다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템은 알도스테론 생산 및 분비를 조절합니다. 이차 또는 삼차 부신 기능 부전에서 관찰되는 부신피질자극호르몬(ACTH) 분비의 고립된 결핍은 알도스테론 수치에 큰 영향을 미치지 않습니다. 일차 부신 기능 부전에서는 알도스테론 결핍이 용적 손실, 저나트륨혈증 및 고칼륨혈증을 유발합니다.
병력 및 신체검사
부신 위기의 가장 흔한 임상 증상은 쇠약, 심한 피로, 의도하지 않은 체중 감소, 메스꺼움, 구토, 복통, 식욕 감소, 허리 또는 팔다리 통증, 어지러움, 졸음, 혼란 및 의식 상실입니다. 어린이의 경우, 부신 위기는 체중 감소와 성장 실패로 나타날 수 있으며, 발작을 유발할 수 있는 저혈당 위기와 같은 다른 특징을 동반할 수 있습니다. 모든 연령대에서 덜 자주 관찰되는 증상으로는 급성 복부와 같은 외과적 응급 상황을 닮은 임상 시나리오와 소금 갈망, 무월경, 성욕 상실 및 우울증과 같은 증상이 포함됩니다. 부신 위기를 평가할 때 환자의 활력 징후를 평가하는 것이 중요합니다. 부신 위기를 겪고 있는 환자는 발열, 빈맥 및 기립성 저혈압과 같은 여러 증상을 나타낼 수 있습니다. 신체 검사 중 환자는 눈에 띄게 아파 보일 수 있습니다. 일차 부신 기능 부전이 있는 개인은 피부 및 구강 점막의 과색소침착 및 흉터와 같은 징후를 나타낼 수 있습니다. 부신 위기가 의심되는 환자를 평가할 때 환자의 의학적 병력 및 과거 수술 병력을 철저히 검토하는 것이 중요합니다. 또한, 의료 제공자는 환자의 가정 약물 및 보충제 목록을 철저히 검토해야 합니다. 부신 위기를 유발할 수 있는 모든 유발 요인을 식별하는 것이 중요합니다. 장기간 GC 사용의 병력을 조사하는 것이 필요합니다. 이러한 환자에서 갑작스러운 중단 또는 급성 질병이 부신 위기를 유발할 수 있기 때문입니다. . 자가면역 다선 내분비병증을 가진 개인은 여러 자가면역 질환을 나타낼 수 있으므로 환자의 병력을 얻는 동안 다른 자가면역 질환을 평가하는 것이 중요합니다. 인슐린을 사용하는 제1형 당뇨병 환자에서 반복적인 저혈당증은 부신 기능 부전을 나타낼 수 있습니다. 부신 위기가 있는 환자는 일반적인 체액 보충 및 혈관수축제 치료에 반응하지 않는 설명되지 않은 쇼크를 나타내는 경우가 많습니다.
부신발증의 진단
부신 위기의 맥락에서 여러 실험실 이상이 있을 수 있습니다. 그러나 고전적인 실험실 특징은 다음과 같습니다: 미네랄코르티코이드 결핍으로 인한 저나트륨혈증 미네랄코르티코이드 결핍으로 인한 고칼륨혈증 포도당 신생 합성 및 글리코겐 분해 감소로 인한 저혈당증 이차 부신 기능 부전에서 관찰되는 낮거나 낮은 정상 ACTH 수치 일차 부신 기능 부전에서 관찰되는 높거나 높은 정상 ACTH 수치 저혈량증으로 인한 고칼슘혈증 전신성 신부전으로 인한 크레아티닌 수치 상승 일차 부신 기능 부전에서 미네랄코르티코이드 결핍으로 인한 낮은 알도스테론 수치 일차 부신 기능 부전에서 일반적으로 관찰되는 높은 레닌 수치, 증가된 요로 나트륨 손실 및 감소된 혈액량으로 인한 것 GC 결핍으로 인한 정상적 색소성 정상적 색소성 빈혈, 림프구증 및 호산구증 자가면역 다선 내분비병증에서 동반된 갑상선 기능 저하증 또는 TSH 생산에 대한 코르티솔의 억제 효과가 없는 경우로 인한 갑상선 자극 호르몬(TSH) 수치 증가 코르티솔 수치 평가 부신 위기의 치료를 위해 혈액 검사를 지연해서는 안 됩니다. 부신 위기 관리에서 하이드로코르티손의 신속한 투여가 가장 중요합니다. 그러나 치료에 예상되는 지연이 없는 경우, 하이드로코르티손 투여 전에 신속하게 혈액 검사를 수행할 수 있습니다. 의료 제공자는 부신 위기 치료를 위해 아래에 언급된 혈액 검사를 제안합니다. ACTH: 낮은 코르티솔과 알도스테론과 함께 높은 ACTH 수치는 일차 부신 기능 부전을 나타내며, 낮은 ACTH 수치와 낮은 코르티솔은 이차 또는 삼차 부신 기능 부전을 나타냅니다. 기본 대사 패널: 포도당을 포함한 기본 대사 프로필 혈액 검사는 권장되는 혈액 검사에 포함되어야 합니다. 기타 혈액 검사: 추가 혈액 검사에는 코르티솔, 알도스테론 및 레닌 수치 결정이 포함됩니다. 부신 위기 진단에 대한 불확실성과 경계선 코르티솔 수치가 있는 상황에서는 환자의 상태가 안정될 때까지 급성 상황에서 ACTH 자극 검사를 수행하는 것이 권장되지 않습니다.
부신발증의 치료 및 관리
치료 / 관리 부신 위기의 결정적인 치료는 GCs, 특히 하이드로코르티손의 투여입니다. 알려진 부신 기능 부전 환자의 경우, 부신 위기와 일치하는 증상이 치료를 시작하기에 충분합니다. 환자가 의학적으로 불안정하고 부신 기능 부전 또는 위기가 강하게 의심되는 경우, 스트레스 용량의 스테로이드를 신속하게 투여해야 합니다. 스트레스 용량의 스테로이드와 체액 소생의 투여량은 성인과 어린이에서 다릅니다 (표 1 참조). 표 표 1. 응급 상황에서 부신발증 관리 지침. 최근 증거에 따르면, 간헐적 볼루스보다 지속적인 주입이 부신 위기 관리에서 하이드로코르티손의 우수한 전달 방법임을 나타냅니다. 지속적인 하이드로코르티손 주입은 치료 범위 내에서 코르티솔 수치를 더 잘 유지하는 것으로 나타났습니다. 부신 위기 시, 내분비학자를 가능한 빨리 참여시키는 것이 적절한 관리와 환자 치료 지침을 보장하는 데 중요합니다. 임상적 개선이 있으면 스테로이드의 점진적인 감량을 시작하는 것이 좋습니다. 이 접근법은 갑작스러운 중단을 방지하고 더 낮은 용량으로의 원활한 전환을 가능하게 합니다. 미네랄코르티코이드 대체의 필요성은 개별적으로 평가하고 내분비학자와 상담해야 합니다. 환자에게 투여된 GC 용량이 50mg을 초과하면 미네랄코르티코이드 대체가 필요하지 않습니다. 하이드로코르티손이 없는 상황에서는 아래에 언급된 대체 주사 GCs를 고려할 수 있습니다. 프레드니솔론: 초기 볼루스로 25mg을 투여하고 첫 24시간 내에 추가로 25mg을 2회 더 투여합니다. 이후 이 요법은 하루 50mg의 프레드니손으로 계속해야 합니다. 메틸프레드니솔론: 24시간마다 40mg의 용량으로 투여할 수 있습니다. 덱사메타손: 가장 선호되지 않는 대체 치료로, 24시간마다 4mg의 용량이 권장됩니다. 부신 위기의 유발 사건으로 감염 과정이 있는 환자의 경우, 적절한 항생제를 신속하게 투여하여 근본적인 감염을 해결해야 합니다.
부신발증의 감별 진단
부신 위기는 드물게 단독으로 발생하며, 감별 진단은 증상과 근본 원인에 따라 포괄적일 수 있습니다. 정신 상태 변화, 복통, 메스꺼움, 구토, 발열과 같은 증상은 자주 나타나지만, 저혈압이 가장 중요한 특징으로 남아 있습니다. 부신 기능 부전의 병력이 있는 환자에게서 관련 증상이 나타나면 부신 위기를 주요 감별 진단으로 고려해야 합니다. 부신 위기의 근본 원인을 파악하기 위해 추가 조사가 필요합니다. 이 평가는 패혈증, 패혈성 쇼크, 순환 쇼크, 점액수종 혼수, 감염, 외상, 신체적 또는 정서적 스트레스, 심근경색 및 기타 잠재적 유발 요인에 대한 평가를 포함할 수 있습니다. 알려진 부신 병리가 없고 체액 투여 및 혈관수축제 지원에 저항하는 저혈압을 보이는 환자의 경우, 부신 위기의 진단을 강하게 고려해야 합니다.
부신발증의 예후
GCs의 신속한 투여로 성공적인 치료 가능성이 있음에도 불구하고, 부신 위기의 관련 사망률은 여전히 용납할 수 없을 정도로 높습니다. 따라서 이 질환의 희귀성으로 인해 많은 의료 전문가들이 부신 위기의 증상과 관리에 대한 익숙함이 부족할 수 있습니다. 영국에서의 회고적 연구에 따르면, 부신 위기는 일차 및 이차 부신 기능 부전 환자의 사망 원인 중 10%를 차지했습니다.
부신발증의 합병증
부신 위기는 적시에 인식하고 적절히 치료하더라도 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. 사망 위험 외에도 부신 위기는 다른 잠재적인 합병증과 관련이 있습니다. 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당증과 같은 전해질 이상은 발작, 부정맥, 혼수 상태와 같은 다양한 합병증을 초래할 수 있습니다. 치료하지 않으면 저혈압은 저관류를 초래할 수 있으며, 이는 여러 장기 부전으로 이어질 수 있습니다. 또한, 부신 위기를 유발한 기저 질환이나 사건이 추가적인 합병증을 초래할 수 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
부신 위기의 효과적인 관리는 특히 중환자실에서 여러 장기가 관여하고 높은 사망률이 있기 때문에 다학제 팀 접근이 필요합니다. 부신 위기를 관리하고 환자를 돌보는 다학제 의료 팀에는 중환자 전문의, 내분비학자, 중환자실 간호사, 약사가 포함되어야 합니다. 중환자실 간호사는 부신 위기를 겪는 환자의 생명 징후, 소변 배출량, 혈역학을 모니터링하는 데 중요한 역할을 합니다. 환자의 상태 변화나 악화를 신속히 인식하고 조기에 개입하여 적절히 관리하는 것이 필수적입니다. 환자 교육은 부신 위기 에피소드를 예방하는 데 중요한 요소입니다. 다학제 의료 팀과 협력하여 간호사는 환자와 그 가족에게 이 상태와 잠재적인 합병증, 그리고 병일 규칙을 준수하는 것의 중요성에 대해 교육해야 합니다. 외인성 코르티코스테로이드의 갑작스러운 중단을 피하는 것이 중요하다는 점을 강조해야 합니다. 환자들은 정기적인 모니터링, 부신 기능 부전의 징후 인식, 약물 용량의 적절한 조정의 중요성에 대해 교육받아야 합니다. 임상의와 약사는 코르티코스테로이드의 부작용에 대해 환자에게 교육해야 합니다. 또한, 모든 부신 기능 부전 환자는 응급 상황에서 자신의 상태를 나타내는 의료 경고 팔찌나 목걸이를 착용하도록 권장해야 합니다. 환자 결과 스테로이드 대체 요법을 받더라도 부신 위기를 경험한 사람들은 삶의 질에서 상당한 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 연구에 따르면 많은 사람들이 우울증과 만성 피로와 같은 상태로 인해 장애를 겪고 일을 할 수 없으며, 이는 삶의 질 저하로 이어집니다. 부신 위기는 여전히 용납할 수 없을 정도로 높은 사망률을 유지하고 있습니다. 모든 경우에 사망의 정확한 원인이 명확하지 않을 수 있지만, 호흡기 감염, 심혈관 사건, 뇌졸중으로 인한 것으로 여겨집니다. 광범위한 환자 교육 노력에도 불구하고 부신 위기 관련 사망률은 여전히 상당합니다. 423명의 참가자를 대상으로 한 연구에서 부신 위기 관련 사망률이 6%에 달하는 것으로 보고되었습니다. 이전 연구에서는 응급 상황에서 부신 위기 관리를 받은 환자의 만족도가 66%에 불과했습니다.