시신경척수염 범주질환이란?

시신경척수염 범주질환(Neuromyelitis optica spectrum disorder) (NMOSD), 이전에는 신경척수염 또는 데빅병으로 불렸으며, 1894년 유진 데빅 박사가 시신경염과 함께 신경근육 증상을 보이는 환자를 평가하면서 처음으로 설명되었습니다 (참조 이미지 1. 신경척수염). 같은 해, 데빅 박사의 학생인 페르낭 골트는 이전의 의학 사례에 대한 문헌 검토와 데빅 박사의 사례에 대한 임상병리학적 소견을 포함한 박사 논문을 발표했습니다. 다발성 경화증 (MS)은 오랜 기간 동안 시신경염을 일으키는 가장 흔한 자가면역 질환이었습니다. 최근의 발견은 시신경염을 나타내는 더 드물고 심각한 자가면역 질환인 시신경척수염 범주질환 및 미엘린 올리고덴드로사이트 글리코프로테인 항체 질환 (MOGAD)을 강조했습니다. 최근 몇 년 동안, 특정 항체가 영향을 받은 환자의 혈청에서 발견되면서 신경척수염의 정의가 확장되었고, 다양한 증상이 질병 스펙트럼에서 인식되었습니다. 이로 인해, 혈청 아쿠아포린-4 면역글로불린 G 항체 (AQP4-IgG)와 관련된 시신경염과 척수 증상 및 기타 신경학적 질환을 포함하기 위해 시신경척수염 범주질환라는 용어가 사용됩니다.

시신경척수염 범주질환의 원인

시신경척수염 범주질환의 병인은 아직 명확하지 않습니다. 과거에는 시신경척수염 범주질환이 MS의 변형으로 간주되었지만, 최근 연구는 질병 과정, 증상 및 관리의 차이를 밝혀냈습니다. 전체 유전체 시퀀싱은 시신경척수염 범주질환에 대한 일부 위험 유전형을 확인했으며, 주요 조직 적합성 복합체 (HLA-DRB1*03:01 포함)가 확인되었습니다. 시신경척수염 범주질환의 주요 조직 적합성 복합체의 유전적 변형은 MS보다 전신 홍반성 루푸스 (SLE)와 더 유사합니다.

시신경척수염 범주질환의 발생 빈도

시신경척수염 범주질환의 유병률은 인구 10만 명당 약 0.3에서 4.4명입니다. 시신경척수염 범주질환는 주로 여성 (80%)과 30세에서 40세 사이의 젊은 환자에게 발생하는 특징이 있습니다. 소아 시신경척수염 범주질환 사례는 드물지만, 전체 사례의 5% 미만을 차지하며 가끔 보고됩니다. 시신경척수염 범주질환는 전 세계적으로 발생하며, 이 질환에 대한 대부분의 정보는 경제적으로 유리한 국가에 제한되어 있습니다. 이는 자기공명영상 (MRI) 및 표적 항체 검사에 대한 접근이 상대적으로 용이하기 때문입니다. 전 세계적으로 시신경척수염 범주질환는 탈수초 질환 중 가변적인 유병률을 보이며, 미국과 이탈리아에서는 1%에서 2%에 불과하지만, 인도에서는 13.7%, 태국에서는 30% 이상을 차지합니다. 인종은 질병의 표현형에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 쿠바에서의 연구 결과에 따르면, 아프리카 혈통의 시신경척수염 범주질환 환자는 다른 인종의 환자보다 나이가 많고, MRI에서 더 많은 병변을 보이며, 재발이 더 많았습니다. 이 질환의 역학적 변이는 특히 아시아 또는 인도 혈통이거나 나이가 많고 아프리카 혈통인 환자가 의심되는 탈수초 질환을 보일 때 시신경척수염 범주질환 진단을 고려하는 데 추가 정보를 제공해야 합니다. 시신경척수염 범주질환는 전신 홍반성 루푸스 (SLE), 셀리악병, 쇼그렌 증후군 및 사르코이드증과 같은 자가면역 질환과 연관될 수 있습니다. 시신경척수염 범주질환 발작은 백신 접종 후 또는 감염 후와 같은 환경적 유발 요인 후에 20%에서 30%의 사례에서 발생하는 것으로 나타났습니다.

시신경척수염 범주질환의 발생과 진행 과정

NMOSD는 주로 시신경과 척수를 침범하는 염증성 질환입니다. 뇌간, 특히 구역 후부도 영향을 받을 수 있습니다.  NMOSD 환자의 60%에서 90% 이상(특이도 90%, 민감도 70%-90%)에서 아쿠아포린-4에 대한 IgG 항체가 관찰됩니다.  아쿠아포린-4는 성상세포의 발바닥 과정에 위치한 막관통 수로로, 시신경, 척수, 구역 후부와 같은 중추신경계의 특정 부위에 고농도로 존재합니다.  주변 회색질을 포함한 뇌실 주변 영역은 AQP4가 풍부하며 NMOSD에 더 많이 관여합니다.  NMOSD는 AQP4-IgG가 혈관 주위 림프구 침윤을 매개하여 축삭 손실을 초래하는 자가면역 탈수초성 성상세포병입니다.

병력 및 신체검사

시신경염은 급성 발병, 통증을 동반한 단안 시력 상실, 영향을 받은 눈의 상대적 구심성 동공 결함으로 나타납니다.  급성 시신경염 환자의 임상 검사는 항상 시력, 동공, 안압, 철저한 신경안과 검사를 포함해야 합니다. 안저 검사는 일반적으로 영향을 받은 쪽의 시신경 두부 상승을 나타냅니다. 최근 문헌에서는 NMOSD 또는 MOGAD와 같은 덜 흔하지만 더 심각한 시신경염의 원인을 강조하고 있습니다. 따라서 급성 시신경염 환자는 시스템 검토 중 추가 질문을 받아야 합니다. 환자가 난치성 딸꾹질, 설명할 수 없는 메스꺼움 또는 구토, 증상성 기면증을 겪고 있다면 NMOSD가 시신경염을 유발할 수 있습니다.   NMOSD는 덜 전형적으로 나타날 수 있으며, AQP4-IgG는 다른 질환(예: 고립된 종축성 횡단성 척수염, 뇌간 임상 증상, 뇌간 뇌염, 단상성 시신경염 또는 재발성 시신경염)에서도 존재할 수 있습니다.  뇌간 병변의 신경학적 증상을 보이는 환자(난치성 딸꾹질, 구토 또는 기면증 포함)는 완전한 신경학적 검사를 받아야 합니다. 일반적으로 양측 시신경염과 횡단성 척수염으로 인해 양측 시력 상실과 하반신 마비가 관찰됩니다. 그러나 시신경염과 횡단성 척수염은 몇 주 간격으로 나타날 수 있습니다.   NMOSD는 단상성 질환으로 인식되지 않고, 오히려 수년 또는 수십 년 간격으로 질병 악화 사건이 발생하는 재발성 상태를 따릅니다.  SLE, 중증 근무력증, 자가면역 갑상선 질환, 쇼그렌 증후군, 항인지질 항체 증후군의 동시 특징이 있을 수 있습니다. 성인 환자의 NMOSD의 핵심 임상 특징은 다음과 같습니다:   시신경염 급성 척수염 구역 후부 증후군(설명할 수 없는 딸꾹질, 메스꺼움 또는 구토) 급성 뇌간 증후군 NMOSD-특유의 시상하부 MRI 병변을 동반한 증상성 기면증 또는 급성 시상하부 임상 증후군 NMOSD-특유의 뇌 병변을 동반한 증상성 대뇌 증후군

시신경척수염 범주질환의 진단

NMOSD는 임상 검사, AQP4-IgG에 대한 혈청 검사, 그리고 가돌리늄을 사용한 MRI로 평가됩니다. 진단은 핵심 임상 특징을 기반으로 하며 추가 검사를 통해 보완됩니다. 국제 합의 진단 기준은 2015년에 확립되었으며, NMOSD를 AQP4-IgG 상태(검사 여부 또는 미확인)로 구분하고 NMOSD의 임상 및 MRI 특징을 정의합니다.  색각 검사는 색각 감소를 보여줄 수 있으며, 시야 검사(험프리 시야 검사 포함)는 중심 또는 중심맹점을 나타낼 수 있습니다. 광학 결합 단층촬영을 통한 보조 검사는 진단에 도움이 될 수 있으며, MS 사례에서 관찰되는 것보다 얇은 유두주위 신경 섬유층을 나타낼 수 있습니다. 가돌리늄을 사용한 MRI는 NMOSD 평가에 도움이 될 수 있습니다. 시신경염의 특징적인 소견은 백질 병변과 시신경 강화(T2-고강도 병변 또는 T1-가중 대비 강화 이미지)를 포함합니다.  NMOSD의 다른 MRI 소견은 종축성 척수염을 나타내며, 종축 내 병변 또는 국소 척수 위축 부위를 보여줍니다.  양측 시신경, 특히 시신경 교차부까지 도달하는 후부 시신경의 침범은 NMOSD를 매우 시사합니다. 만성 단계에서는 시신경 위축과 T2에서 고강도 신호가 나타납니다. NMOSD의 뇌 병변은 뇌실을 둘러싼 주변 뇌실 부위에 위치한 아쿠아포린-4 위치에 선호적으로 위치할 수 있으며, 여기에는 융합된 주변 뇌실 부착 병변과 연수, 배측 교, 내측 시상, 시상하부, 주변 회색질, 그리고 뇌량이 포함됩니다. 뇌량의 비장은 확산적으로 침범되고 부어오를 수 있습니다. 뇌량 병변은 중첩된 병변에서 오는 이질적인 신호로 인해 대리석 패턴을 가질 수 있습니다.  구역 후부 증후군을 가진 환자는 배측 연수 부위 또는 구역 후부에 병변을 나타냅니다. 급성 뇌간 증후군을 가진 환자는 주변 뇌간에 병변을 나타냅니다. 다른 뇌 영상 소견에는 깊은 백질 병변(점상), 대형 백질 병변(특히 소아 및 흑인 환자에서), 그리고 피질척수로 병변(특히 한국인 환자에서)이 포함됩니다. MRI 병변이 시신경과 척수에서 강화되는 경우, NMOSD의 주요 감별 진단은 MS입니다. 이 임상 실체를 구별하는 것이 중요합니다. 왜냐하면 예후와 관리가 상당히 다르며, 일부 MS 약물이 NMOSD를 악화시킬 수 있기 때문입니다.  MS와 달리, NMOSD는 임상 실체로서의 상태를 구별하는 몇 가지 뚜렷한 방사선학적 특징을 가지고 있습니다. NMOSD는 3개 이상의 세그먼트에 걸쳐 있는 종축성 척수 병변을 나타내는 반면, MS는 일반적으로 짧고 다중 병변을 가지고 있습니다.  그러나 약 14.5%의 환자는 짧은 횡단성 척수염을 가질 수 있습니다.  척수의 중심 회색질에서 매우 고강도로 나타나는 밝은 점 병변은 T2에서 뇌척수액보다 더 고강도로 나타나며 T1에서 저강도로 나타나는 것이 NMOSD에 특이적입니다. 급성 병변은 일반적으로 MRI에서 가돌리늄 대비로 강화됩니다.

시신경척수염 범주질환의 치료 및 관리

치료 / 관리 NMOSD 사례의 상대적 희소성으로 인해 합의된 지침을 설정하는 것이 어렵습니다. 대부분의 사례 시리즈는 단기 면역억제 요법(보통 코르티코스테로이드)을 권장한 후 만성 면역억제 요법을 따릅니다. NMOSD 발작의 급성기 치료는 보통 메틸프레드니솔론과 같은 정맥 스테로이드를 포함하며, 종종 고용량(500-1000mg 일일)으로 5~10일 동안 사용됩니다. 다른 연구들은 혈장교환 치료(55mL/kg)와 정맥 면역글로불린을 권장합니다. 만성 면역억제 요법은 아자티오프린이나 리툭시맙을 1차 약제로 사용하여 달성할 수 있습니다. 2차 약제로는 마이코페놀레이트나 메토트렉세이트가 포함될 수 있습니다. 이러한 2차 약제는 드문 투여 빈도로 인해 유리할 수 있습니다. 새로운 생물학적 제제는 항-IL-6, 항-보체, 또는 항-AQP4-IgG와 같은 특정 면역 매개체를 대상으로 합니다. 회고적 다기관 분석에서는 리툭시맙, 마이코페놀레이트, 아자티오프린(프레드니손과 함께)의 재발률 감소가 각각 88.2%, 87.4%, 72.1%로 나타났습니다. MS와 NMOSD를 구별하는 것이 필요합니다. MS에 사용되는 일부 약물(나탈리주맙 및 베타-인터페론 포함)은 NMOSD를 악화시킬 수 있습니다.

시신경척수염 범주질환의 감별 진단

시신경염 환자의 감별 진단에는 보통 MS, NMOSD, MOGAD가 포함됩니다. 이 중 MS가 가장 흔하며 먼저 배제되어야 합니다. 임상의는 다른 두 가지 상태에 특히 주의해야 합니다. 이들은 일반적으로 덜 유리한 예후를 나타내며 다른 치료가 필요합니다. MOGAD는 미엘린 올리고덴드로사이트 당단백질(MOG)에 대한 항체와 관련된 드문 질환입니다. MOGAD는 보통 단상성(하지만 재발성 시신경염이 관찰될 수 있음)으로 NMOSD보다 더 나은 예후를 가집니다. MOGAD는 여성 대 남성 비율이 낮거나 남성 우세를 보이며, 어린 시절에 더 자주 관찰됩니다. 임상적 표현은 급성 파종성 뇌척수염(ADEM), 시신경염, 척수염, 뇌간 뇌염과 유사한 특징을 포함할 수 있습니다. MRI 특징은 긴 길이의 시신경의 양측 전방 침범을 포함하며, 시신경 교차는 덜 침범됩니다. 시신경 두부는 보통 부어 있습니다. 척수에서는 보통 긴 구간의 원추 또는 흉요추 척수가 영향을 받습니다. 대조 증강은 드뭅니다. 뇌에서는 MRI 특징이 깊은 회백질 병변, ADEM과 유사한 큰 병변, 소뇌 다리, 뇌교 및 제4뇌실 주변의 퍼지 병변을 포함합니다. 주위-뇌실막 영역의 병변은 드뭅니다. NMOSD 또는 MOGAD 환자의 최대 50%가 초기 진단 시 정상 뇌 MRI를 가질 수 있습니다. NMOSD는 또한 안구 증상 없이 나타날 수 있기 때문에, 환자가 안구 관련 증상을 가지지 않을 때 NMOSD의 표현과 감별 진단이 크게 확장됩니다. 여전히 주요 임상적 감별 진단은 MS이지만, 이론적으로 MS와 유사한 증상을 일으키는 모든 병변이 NMOSD의 감별 진단에 포함될 수 있습니다. NMOSD와 MS의 차이점은 다음과 같습니다: 표 보통 종단적으로 광범위한 횡단성 척수염(LETM) T1 이미지에서 대조 증강과 함께 패치형, 구름형 증강이 있을 수 있습니다.

시신경척수염 범주질환의 예후

NMOSD는 다양한 경과와 예후를 가집니다. 이 상태는 재발성(80%에서 90%) 또는 단상성입니다. 일부 환자는 재발성 에피소드로 인해 만성 장애를 겪습니다. 연구 결과에 따르면 최대 22%의 환자가 완전히 회복되며, 7%는 전혀 회복되지 않습니다. 재발성 NMOSD를 가진 개인은 더 나쁜 예후를 가집니다. 재발성 질환을 가진 환자의 약 52%가 하반신 마비 또는 단일 마비를 겪는 반면, 단상성 질환 발생 환자의 31%가 이러한 증상을 보입니다. 재발성 질환을 가진 환자의 약 60%가 한쪽 또는 양쪽 눈이 실명된 반면, 단상성 질환을 가진 환자의 22%가 실명됩니다.

시신경척수염 범주질환의 합병증

NMOSD의 합병증에는 시야 결손과 운동 장애가 포함되며, 잠재적으로 실명과 돌이킬 수 없는 운동 결손이 발생할 수 있습니다. 심한 경우, 근원성 호흡 부전이 사망률 증가의 원인이 됩니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

신경안과 전문의는 종종 NMOSD 환자의 초기 진단에 관여하지만, 환자는 초기에는 일차 진료 제공자나 신경과 전문의를 방문할 수도 있습니다. 이러한 환자에게 적절한 치료를 제공하기 위해 안과 전문의, 신경과 전문의, 방사선 전문의, 일차 진료 제공자를 포함한 다학제 팀과 상담하는 것이 필수적입니다. 간호사의 역할은 이 환자들이 종종 병원에 입원하여 신속한 정맥 내 스테로이드 투여를 필요로 하기 때문에 매우 중요합니다. 약사는 환자의 다른 상태를 고려하여 적절한 스테로이드 용량을 조정하는 데 중요한 역할을 합니다. 방사선 전문의도 MRI 결과에 따라 적절한 진단을 내리는 데 중요한 역할을 합니다. NMOSD의 진단 및 치료에 대한 대규모 무작위 임상 시험은 없으므로, 주로 합의 기반의 전문가 의견에 의존하며, 진단 기준은 역사적, 사례 대조 연구에 기반합니다.