소아 특발성 관절염이란?
소아 특발성 관절염(JIA)은 16세 미만의 어린이에게 영향을 미치며 6주 이상 지속되는 특발성 염증성 관절염의 이질적인 그룹입니다. 소아 만성 관절염(JCA)과 소아 류마티스 관절염(JRA)이라는 용어는 1995년 이후 JIA로 발전했습니다. 2001년 국제 류마티스학 협회 연맹(ILAR)의 합의 회의에 따르면, JIA는 일곱 가지 범주로 나뉩니다: a) 소수 관절염; b) 류마티스 인자(RF) 양성 다발성 관절염; c) RF 음성 다발성 관절염; d) 전신성 관절염; e) 건선성 관절염; f) 부착부염 관련 관절염; g) 미분화 관절염. 이 하위 유형들은 뚜렷한 표현형, 유전적 소인, 병리생리학, 실험실 소견, 질병 경과 및 예후를 가지고 있습니다. 모든 하위 유형에서 만성 관절염이 필수적이지만, 각 특정 하위 유형을 특징짓는 관절 외 및 전신 증상이 있습니다. 최근에는 소아 류마티스학 국제 시험 기구(PRINTO)에 의해 새로운 예비 데이터 기반의 JIA 분류가 제안되고 공식적으로 검증되고 있습니다.
소아 특발성 관절염의 원인
JIA의 만성 관절염의 원인과 유발 요인은 여전히 불분명합니다. 유전적으로 취약한 개인에서 환경 요인과의 상호작용에 의해 유발된 비정상적인 면역 반응이 추측됩니다. 항생제 노출과 제왕절개 출산과 같은 일부 환경 요인은 잠재적인 위험 요소로 간주되지만, 모유 수유와 가정 내 형제자매는 보호 요인일 수 있습니다. 파보바이러스 B19, 엡스타인-바 바이러스, 장내 세균, 클라미도필라 폐렴, 연쇄상구균 감염과 같은 미생물의 역할은 여전히 결론이 나지 않았습니다. 가족 집합 연구와 일란성 쌍둥이에서 25%에서 40%의 일치율을 기반으로, 유전적 요인이 중요한 역할을 합니다. 특정 HLA 대립 유전자와 비-HLA 유전자는 특정 JIA 하위 유형과 포도막염에 취약할 수 있습니다. HLA-A2, HLA-DRB1:11, HLA-DRB1:08은 소수 관절염과 RF 음성 다발성 관절염과 관련이 있습니다. HLADRB1:01과 HLADRB1:04는 RF 양성 다발성 관절염과 관련이 있습니다. HLADRB1:04와 DRB1:11은 전신성 JIA와 관련이 있습니다. HLA-B27:05와 HLA-B27:04는 ERA와 관련된 가장 일반적인 HLA-B27 하위 유형입니다. HLADRB1:01과 DQA1:01은 건선성 JIA와 관련이 있습니다. HLADRB1:11과 HLADRB1:13은 포도막염과 관련이 있습니다. HLA-DR 위험 대립 유전자의 수가 많을수록 JIA의 조기 발병에 취약합니다.
소아 특발성 관절염의 발생 빈도
JIA는 서구 세계의 어린이에게 보고된 가장 흔한 류마티스 질환입니다. 발병률과 유병률은 연구 설계, 질병 범주 및 지리적 지역에 따라 100,000명당 1.6에서 23명의 새로운 사례와 100,000명당 3.8에서 400명의 사례로 다양합니다. 미국과 캐나다 연구에서 JIA의 발병률은 1000명당 0.041에서 0.061입니다. 유타 인구 데이터베이스는 백인 인구에서 1000명당 1.2의 유병률을 제공합니다. 형제자매에서 JIA의 상대적 위험은 15에서 30으로, 제1형 당뇨병의 상대적 위험과 유사합니다. 다양한 하위 유형의 빈도는 소수 관절염이 50%에서 60%, RF 음성 다발성 관절염이 11%에서 28%, RF 양성 다발성 관절염이 2%에서 7%, 전신성 관절염이 10%에서 20%, 건선성 관절염이 2%에서 15%, 부착부염 관련 관절염이 1%에서 7%입니다. 특정 하위 유형은 일부 지리적 지역에서 더 흔합니다. RF 음성 다발성 관절염은 북미에서 더 흔하며, 소수 관절염은 남유럽에서 더 흔합니다. 전신성 관절염과 부착부염 관련 관절염은 동남아시아에서 더 흔합니다. 포도막염은 북유럽과 남유럽에서 가장 높지만, 라틴 아메리카, 아프리카, 중동 및 동남아시아에서는 가장 낮습니다. 대부분의 JIA 하위 유형은 여성에게 주로 발생하지만, 부착부염 관련 관절염은 주로 남성에게 영향을 미치며, 전신성 JIA는 남성과 여성에게 동일하게 영향을 미칩니다.
소아 특발성 관절염의 발생과 진행 과정
적응 면역의 조절 T 세포, Th1 (IFN-감마 분비 T 세포), Th17 (인터루킨-17 분비 T 세포)의 불균형은 대부분의 JIA 하위 유형의 특징입니다. IL-17은 염증성 사이토카인과 기질 금속단백분해효소를 유도하여 소수관절염, 다발성 관절염, 건선성 관절염에서 관절 손상을 초래합니다. ERA에서는 IL-23이 IL-17과 종양 괴사 인자(TNF)를 통해 염증을 유도하고 IL-22를 통해 새로운 뼈 형성을 유도하는 중요한 사이토카인입니다. 반면, 전신성 관절염의 중요한 면역병리학은 단핵구, 대식세포, 호중구를 포함한 선천 면역의 지속적인 활성화입니다. 결과적으로, IL-1 베타, IL-6, IL-18과 같은 선천 염증성 사이토카인이 전신성 관절염의 증상과 징후에 기여합니다.
병력 및 신체검사
JIA의 질병 경과는 매우 예측할 수 없습니다: 일부 환자에서는 자가 제한적인 질병이 관찰되는 반면, 다른 환자에서는 관절 파괴의 높은 위험을 가진 지속적인 질병이 있습니다. JIA는 발달 연령과 관련된 추가 요소와 함께 염증성 관절 질환(활막염, 관절 삼출, 연조직 부종, 골감소증, 골수종 및 침식)의 일반적인 패턴을 가지고 있습니다. 예를 들어, 성장판 성장 장애, 조기 성장판 융합, 사지 길이 불균형 등이 있습니다. 발병 연령, 영향을 받은 관절, 관절염의 지속 기간, 관련 증상 또는 질병, 신체 및 근골격계 검사를 포함한 철저한 병력 조사는 JIA의 진단 및 분류에 필수적입니다. JIA 진단은 16세 미만의 어린이에게 최소 6주 동안 관절염이 있으며 다른 만성 관절염 원인을 배제한 경우 고려됩니다.
소아 특발성 관절염의 진단
JIA의 진단 및 질병 활동 예측을 위한 특정 검사는 없습니다. 실험실 검사 초기 실험실 검사는 CBC, ESR, CRP, ANA, RF, 항-시트룰린화 펩타이드 항체(anti-CCP), HLA-B27을 포함해야 합니다. 전형적인 염증 표지자는 특히 소수관절염에서 흔합니다. 양성 RF 또는 anti-CCP는 진단에 큰 가치를 제공하지 않지만 질병 경과와 결과가 나쁠 수 있음을 나타낼 수 있습니다. 대식세포 활성화 증후군(MAS)이 의심되는 경우 페리틴, 피브리노겐, AST, 트리글리세리드가 권장됩니다. 다른 질병을 배제하기 위한 다른 검사는 감별 진단에 따라 고려될 수 있습니다. 영상 검사 영상 검사는 JIA 진단의 확실성을 높이고 감별 진단을 좁히며 관절 손상을 평가하는 데 사용됩니다. 임상 증상의 이질성은 일반적으로 다중 모드 영상 접근 방식을 필요로 합니다. 방사선 촬영은 증상이 있는 관절에 사용되는 초기 영상 검사로 남아 있지만, JIA 초기 단계에서는 방사선 촬영 변화가 감지되지 않습니다. 방사선 촬영에서 관절염의 간접적인 징후는 연조직 부종, 연조직 밀도의 증가 및 지방 주름의 탈구입니다. 다른 특징으로는 관절 주위 골다공증, 관절 간격 좁아짐, 골 침식 및 변형, 관절 아탈구 또는 강직이 있습니다. 초음파(US)는 쉽게 접근할 수 있고 방사선 노출이 없는 영상 기법으로 JIA 영상에서 중요한 역할을 합니다. 또한, 초음파는 반대쪽과의 비교 및 관절의 동적 평가를 허용합니다. 초음파는 활막 비후, 관절 삼출, 건초염, 염증 및 골 침식을 평가할 수 있습니다. 활막 비후와 활막염의 초음파 평가는 진단에 특히 중요합니다. 이들은 관절선이나 주변 힘줄과 관련된 비정상적으로 저에코 조직으로 나타납니다. 활막염을 감지하는 것 외에도 초음파는 관절 내 코르티코스테로이드 주사를 정확하게 안내합니다. 초음파는 환자를 진정시키지 않고 평가할 수 있습니다. 자기공명영상(MRI)은 JIA 연구의 금본위 영상 기법입니다. 병리학적 염증 현상에 영향을 받은 모든 관절을 모든 가능한 평면에서 쉽게 검사할 수 있으며, 뼈와 연조직의 우수한 대조 해상도를 제공합니다. 이는 활막염을 감지하는 가장 민감한 영상 기법입니다. 표준 MR 영상 프로토콜에는 T1 스핀 에코(SE) 시퀀스, 지방 억제 시퀀스(클래식 T2 지방 억제; 짧은 타우 역전 회복 - STIR; DIXON 지방 억제 시퀀스); 전후 대비 T1 지방 억제 시퀀스를 포함해야 합니다. MRI는 골수 부종을 객관적으로 평가할 수 있는 유일한 기법이며 골 침식을 감지하는 데 가장 민감합니다. 임상-실험실 분류 임상 증상과 RF 및 HLA-B27의 검사 결과는 ILAR 분류에 따라 JIA 하위 유형을 분류하는 데 사용됩니다. 소수관절염은 질병의 첫 6개월 동안 4개 이하의 관절에 영향을 미치는 만성 관절염으로 정의됩니다. 지속성 소수관절염은 첫 6개월 후에도 영향을 받은 관절이 4개 이하인 경우로 정의되며, 확장성 소수관절염은 첫 6개월 후에 영향을 받은 관절이 4개 이상인 경우로 정의됩니다. RF 음성 다발성 관절염은 질병의 첫 6개월 동안 5개 이상의 관절에 영향을 미치며 IgM RF가 음성인 경우로 정의됩니다. RF 양성 다발성 관절염은 질병의 첫 6개월 동안 5개 이상의 관절에 영향을 미치며 최소 3개월 간격으로 두 번의 검사에서 IgM RF가 양성인 경우로 정의됩니다. 전신성 관절염은 최소 2주 동안의 발열과 함께 관절염이 있거나 발열이 선행되며, 다음 중 최소 1가지가 동반됩니다: 일시적인 홍반성 발진, 전신 림프절 비대, 간비대 및/또는 비장비대, 또는 장막염(심막염 및/또는 흉막염 및/또는 복막염). 이미지를 참조하십시오. 전신 발병 소아 특발성 관절염(Juvenile idiopathic arthritis). 건선성 관절염은 건선이 있는 만성 관절염 또는 다음 중 최소 2가지가 있는 만성 관절염으로 정의됩니다: 지골염, 손톱 함몰, 손톱 박리 또는 1차 친척의 건선. 염증성 관절염(ERA)은 염증성 관절염 또는 염증성 관절염과 함께 다음 중 최소 2가지가 있는 경우로 정의됩니다: SI 관절 압통 및/또는 염증성 요천추 통증, 양성 HLA-B27, 6세 이상의 남성에서 관절염 발병, 급성 전방 포도막염, 강직성 척추염, ERA, 염증성 장 질환과 함께 천장관절염, 반응성 관절염 또는 1차 친척의 급성 전방 포도막염. 미분화 관절염은 어떤 하위 유형에도 해당하지 않거나 두 가지 이상의 하위 유형을 충족하는 만성 관절염으로 정의됩니다.
소아 특발성 관절염의 치료 및 관리
치료 / 관리 소아 특발성 관절염의 치료에는 항염증제 및 면역조절제와 물리치료가 필요하며, 결국 수술, 영양 지원 및 심리사회적 지원이 필요할 수 있습니다. 약물 치료의 선택은 질병의 아형, 질병의 심각도 및 손상, 관련 질병 및 가족의 수용에 따라 다릅니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 모든 아형에 대한 초기 증상 치료의 주축입니다. 현대의 공격적인 치료, 메토트렉세이트 및 생물학적 제제를 포함한 치료로 인해 소아 특발성 관절염에서 NSAID 사용이 시간이 지남에 따라 감소했습니다. 물리치료는 관절에 최소한의 스트레스를 주면서 운동 범위를 강조합니다. 수영은 종종 좋은 선택입니다. 환자는 중등도 피트니스, 유연성 및 강화 운동에 참여해야 합니다.
소아 특발성 관절염의 감별 진단
만성 관절염의 감별 진단은 임상적 표현과 소아 특발성 관절염의 아형에 따라 광범위합니다. 소아 특발성 관절염은 배제 진단이기 때문에, 시스템 검토에서 양성인 환자는 가능한 질병으로 고려해야 합니다. 다음 감별 진단을 고려해야 합니다: A) 소수관절염은 연쇄상구균 후 반응성 관절염, 라임 관절염, 급성 류마티스열, 반응성 관절염, 독성 활막염, 패혈성 관절염, 화농성 근염, 스테로이드 유발 골괴사, 겸상적혈구병, 혈우병, 괴혈병, 골수염, 만성 비세균성 골수염(CNO), 스포츠 부상, 비사고성 부상, 색소성 융모결절성 활막염(PVNS), 골종, 골종양, 신경모세포종, 백혈병 및 림프종을 배제해야 합니다. B) 다수관절염은 연쇄상구균 후 반응성 관절염, 라임 관절염, 급성 류마티스열, 반응성 관절염, 괴혈병, 만성 비세균성 골수염(CNO) 또는 만성 재발성 다발성 골수염, 비사고성 부상, 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 혼합 결합 조직 질환(MCTD), 쇼그렌 증후군, 경피증, 사르코이드증, 블라우 증후군, 염증성 장질환과 관련된 관절염, 파버병, 양성 과운동성 관절 증후군 및 증폭된 근골격 통증 증후군을 배제해야 합니다. C) 전신성 관절염은 감염(마이코플라스마, 고양이 긁힘병, 세균성 심내막염, 라임병), 급성 류마티스열, 주기적 발열 증후군, 아프타성 구내염, 인두염 및 경부 림프절염(PFAPA 증후군), 자가염증 증후군, 전신성 혈관염(결절성 다발성 동맥염, 가와사키병), 염증성 장질환, 악성 종양(백혈병, 림프종, 신경모세포종), 캐슬만 병을 배제해야 합니다. D) 인대염 관련 관절염. 아포피시스염(특히 오스굿-슐래터, 세버병), 염증성 장질환(IBD), 만성 재발성 다발성 골수염(CRMO), 증폭된 근골격 통증 증후군. 관절통은 sJIA의 초기 과정에서 흔하지만, 관절염이 항상 두드러지지는 않습니다. 관절염이 나타날 때 관여할 수 있는 관절의 수는 다양합니다. 손목, 무릎 및 발목의 질병이 가장 일반적입니다. 손, 엉덩이, 경추 및 턱관절도 때때로 영향을 받습니다. 소아 특발성 관절염의 소수관절형 및 다수관절형 아형과는 다릅니다. 관절통은 sJIA의 초기 과정에서 흔하지만, 관절염이 항상 두드러지지는 않습니다. 관절염이 나타날 때 관여할 수 있는 관절의 수는 다양합니다. 손목, 무릎 및 발목의 질병이 가장 일반적이지만, 손, 엉덩이, 경추 및 턱관절도 때때로 영향을 받습니다. 소아 특발성 관절염의 소수관절형 및 다수관절형 아형과는 다릅니다. 관절 통증을 가진 어린이의 MSK 불만은 일반 진료에서 흔하며, 일반 진료에서 10세 이후에 크게 증가합니다. 근골격계 불만의 가장 흔한 표현은 관절 통증 및 연조직 통증(65%)이며, 모든 연령대의 어린이에서 가장 흔한 원인은 외상(45%)입니다.
소아 특발성 관절염의 예후
소아 특발성 관절염의 예후는 최근 몇 년 동안 지속적인 염증을 선택적으로 억제할 수 있는 새로운 약물의 가용성 덕분에 극적으로 변화했습니다. 영구적인 관절 손상을 방지하고 관절 기능을 보존하기 위해 신속하고 정확한 진단과 치료가 필수적입니다. 일부 연구는 초기 질병에서 신속한 치료가 높은 관해율을 유도하고 장기적인 결과를 개선하는 "기회의 창"이 존재할 가능성을 지지합니다. 168명의 환자를 대상으로 한 최근 연구에서는 48.8%의 경우에서 약물 없이 관해, 49.9%의 경우에서 약물로 관해(또는 최소 질병 활동성), 단 1.3%의 환자만이 반응하지 않는 것으로 나타났습니다. 관해 상태와 지속 기간, 환자의 나이, 임상 특징, 질병 경과 또는 실험실 결과 사이에는 연관성이 발견되지 않았습니다.
소아 특발성 관절염의 합병증
JIA의 가장 흔한 합병증은 다리 길이 불균형과 관절 구축입니다. 매우 두려운 합병증은 T 림프구와 대식세포의 통제되지 않은 활성화와 증식으로 인한 대식세포 활성화 증후군입니다. JIA 환자에서 이 증후군의 빈도는 알려져 있지 않지만, 일부 연구에서는 사례의 최대 10%에서 발생한다고 보고하고 있습니다. 다른 중요한 합병증으로는 성장 지연, 연령에 비해 낮은 골밀도, 고관절의 심각한 침범으로 인한 고관절 인공관절 필요, 그리고 아밀로이드증이 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
최근 연구는 의사와 환자 협회 간의 협력으로 이루어졌습니다. 23개 유럽 국가의 622명의 부모에게 설문조사를 제안했습니다. 질문은 JIA 관리의 다양한 영역을 다루었으며, 인구 통계, 진단, 다양한 의료 전문가에 대한 의뢰, 통증 및 피로 관리와 지원 그룹에 대한 접근, 질병에 대한 정보, 연구에 대한 인식 및 참여를 포함했습니다. 이 데이터는 JIA 환자와 그 부모가 받는 관리에 대한 관점을 제공했습니다. 통증 및 피로 관리와 같은 지원 관리의 존재에 대한 인식을 높이거나 이러한 것이 부족한 경우 새로운 이니셔티브를 시작하는 것이 중요합니다. [레벨 4]. 소아 약사는 약물을 검토하고 환자와 가족에게 준수의 중요성과 잠재적 부작용에 대해 교육하며, 임상 직원에게 우려 사항을 보고합니다. 소아 및 재활 간호사는 직접적인 치료를 제공하고, 다학제 건강 팀 구성원 간의 의사소통을 촉진합니다. 이러한 팀 구성원 간의 협력은 이러한 환자들에게 더 나은 결과를 가져올 것입니다. [레벨 5]