전립선암의 원인, 진단, 치료 및 관리

전립선암이란?

전립선암은 전 세계적으로 남성에게 가장 흔히 진단되는 악성 종양이며 남성의 암 관련 사망 원인 중 5위를 차지합니다. 2020년에는 이 질환으로 인해 전 세계적으로 연간 1,414,249건의 새로운 진단 사례와 375,000건의 사망이 발생했습니다. 전 세계적으로 전립선암은 185개국 중 112개국(50% 이상)에서 가장 흔히 진단되는 악성 종양입니다.

다행히도 대부분의 전립선암은 천천히 자라고 상대적으로 위험이 낮고 공격성이 제한적인 저등급입니다. 대부분의 경우 초기 또는 조기 증상이 없지만, 후기 증상으로는 빈혈로 인한 피로, 뼈 통증, 척추 전이로 인한 마비, 양측 요관 폐쇄로 인한 신부전 등이 있을 수 있습니다.

진단은 주로 전립선 특이 항원(PSA) 검사와 경직장 초음파 유도(TRUS) 전립선 조직 생검을 기반으로 하지만, 선별 검사를 위한 PSA 검사는 여전히 논란이 있습니다.

새로운 진단 방식에는 유리형 및 총 PSA 수치, PCA3 소변 검사, 전립선 건강 지수(PHI) 점수, 4K 검사, 엑소좀 검사, 유전체 분석, 자기공명영상(MRI), 전립선 영상 보고 및 데이터 시스템(PI-RADS) 점수, MRI-TRUS 융합 유도 생검 등이 포함됩니다.

암이 전립선에 국한되어 있을 때, 이는 국소화되고 잠재적으로 치료 가능한 것으로 간주됩니다. 암이 뼈나 전립선 외부의 다른 부위로 퍼졌다면, 치료 옵션으로는 진통제, 비스포스포네이트, 랭크 리간드 억제제, 호르몬 요법, 화학요법, 방사성 의약품, 면역요법, 집중 방사선, 기타 표적 치료법 등이 있습니다. 결과는 나이, 관련 건강 문제, 종양 조직학 및 암의 범위에 따라 달라집니다.

전립선암의 원인

전립선암의 주요 알려진 위험 요인으로는 나이, 인종, 비만, 가족력이 있습니다. 전체 발생률은 나이가 들수록 증가하지만, 암의 공격성은 나이가 들수록 감소하는 경향이 있습니다.

전립선암의 추가 위험 요인으로는 남성 성별, 고령, 가족력, 키 증가, 비만, 고혈압, 운동 부족, 지속적으로 높은 테스토스테론 수치, 에이전트 오렌지 노출, 인종 등이 있습니다.

5-알파 환원효소 억제제

피나스테라이드와 두타스테라이드와 같은 약물은 저등급 암 발생률을 감소시킬 수 있지만, 고등급 위험에는 영향을 미치지 않으므로 생존율을 크게 향상시키지 않습니다. 이러한 약물은 PSA 수치를 약 50% 감소시키므로, 연속적인 PSA 측정값을 비교할 때 이를 고려해야 합니다. 5-알파 환원효소 억제제를 복용하는 것은 전립선암 위험에 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다. 건강 전문가 추적 연구에서는 20년 이상 추적된 38,000명의 남성에서 5-알파 환원효소와 전립선암의 관계를 조사했습니다. 약물을 복용한 남성들은 더 많은 PSA 검사, 전립선 검사, 생검을 받았지만, 치명적인 질병 발생, 전체 생존율(OS) 또는 암 특이적 생존율과 관련하여 연관성이 발견되지 않았습니다. 그러나 5-알파 환원효소 약물을 복용하는 남성들에서 전체 및 국소적 질병 발생률이 감소했습니다.

유전학

전립선암의 정확한 원인은 여전히 명확하지 않지만, 유전학이 중요한 역할을 합니다. 유전적 배경, 인종, 가족력 모두 전립선암 위험에 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 유전적 또는 유전성 전립선암 환자는 더 어린 나이에 악성 종양이 발생하고, 진행이 더 빠르며, 국소적으로 진행된 경우가 많고, 수술 후 재발 위험이 더 높습니다. 유전성 전립선암은 남성의 모든 주요 암 중에서 가장 높은 유전율을 보입니다. 유전성 유방암과 난소암 또는 린치 증후군의 가족력이 있는 경우 전립선암 위험이 증가하여 유전적 연관성을 나타냅니다.

식이

전립선암은 일반적으로 전형적인 서구식 식단과 연관되어 있습니다. 그러나 트랜스 지방, 포화 지방 또는 탄수화물 섭취와 전립선암 위험 사이의 연관성을 보여주는 증거는 미미합니다.

화학물질 노출 및 약물

전립선암은 특정 약물, 수술 절차 및 의학적 상태와 관련이 있습니다.

성 활동

평생 동안 여러 성 파트너를 가지거나 어린 나이에 성 활동에 참여하는 것은 전립선암 위험을 증가시킬 수 있습니다. 반면에 빈번한 사정은 전반적인 전립선암 위험을 감소시킬 수 있지만, 사정 빈도를 줄이는 것은 진행성 질병 발생률의 상응하는 증가와 관련이 없습니다.

감염

감염은 전립선암의 발생 및 발달과 관련이 있을 수 있습니다.

정관절제술과 전립선암

과거에는 정관절제술과 전립선암 사이에 연관성이 있다는 믿음이 있었지만, 더 큰 후속 연구에서는 이 연관성을 확인하지 못했습니다. 그러나 최근의 메타분석에서는 가능한 연관성을 제시하여 이 문제가 해결되지 않은 상태로 남아 있습니다.

전립선암의 발생 빈도

전립선암은 남성에게 가장 흔히 진단되는 장기 암이자 미국에서 남성의 암 관련 사망 원인 중 두 번째로 폐암이 첫 번째입니다.

미국 암 학회에 따르면, 전립선암으로 사망하는 남성이 상대적으로 적지만, 2022년 미국에서 추정 268,490건의 새로운 사례와 34,500건의 사망이 있었습니다.

전립선암은 선진국에서 더 흔합니다. 미국에서 전체 5년 생존율은 99%입니다. 전체 발생률은 증가했지만, PSA 검사가 널리 사용 가능해진 1992년 이후로 사망률은 천천히 감소했습니다. 모든 전립선암의 약 99%는 50세 이상의 남성에게 발생하지만, 더 젊은 남성에게 발생하면 더 공격적일 수 있습니다. 미국에서 전립선암은 아프리카계 미국인에게 일반 인구보다 두 배 이상 더 흔합니다. 반면에 아시아계 및 히스패닉계 남성에게는 백인에 비해 덜 흔합니다.

세계보건기구(WHO)에 따르면, 전립선암 발생률이 가장 높은 국가는 과들루프, 마르티니크, 아일랜드, 바베이도스, 세인트루시아, 에스토니아, 푸에르토리코, 프랑스, 스웨덴, 바하마입니다. 과들루프는 10만 명당 184명으로 발생률이 가장 높고, 바하마에서는 전 세계 평균 발생률 10만 명당 30.7명에 비해 10만 명당 98명으로 감소합니다. 미국은 발생률 14위를 차지합니다. 가장 낮은 발생률은 아시아 국가에서 보고됩니다.

WHO에 따르면, 전립선암 사망률이 가장 높은 국가는 그레나다, 짐바브웨, 바베이도스, 아이티, 잠비아, 자메이카, 트리니다드토바고, 바하마, 도미니카 공화국, 세인트루시아, 코트디부아르입니다. 이 그룹의 사망률은 그레나다의 10만 명당 80명에서 코트디부아르의 10만 명당 30명까지 다양하며, 이는 전 세계 평균 사망률 10만 명당 7.7명에 비해 높습니다. 미국의 사망률은 10만 명당 11.46명으로 126위입니다. 전립선암에 대한 가장 낮은 보고된 사망률은 네팔과 예멘에서 10만 명당 1명 미만입니다.

전립선암 발생률은 일반적으로 선진국에서 더 높고 아시아에 사는 아시아인에게 가장 적습니다. 그러나 아시아인들이 미국으로 이주하면 그들의 위험이 증가하지만, 여전히 미국 남성의 일반 인구보다는 낮습니다.

80세 이상의 남성 중 80% 이상이 전립선암에 걸립니다. 그러나 이는 종종 천천히 자라고, 저등급이며, 상대적으로 무해하여 이 연령대의 생존에 미치는 영향이 최소화됩니다.

2015년에는 미국에 약 300만 명의 전립선암 생존자가 있었습니다. 이 수치는 2025년까지 400만 명으로 증가할 것으로 예상됩니다.

전립선암은 45세 미만의 남성에게는 드물어 새로 진단된 모든 전립선암 사례의 0.5%에 불과하지만, 그 발생률은 전 세계 대부분의 국가에서 증가하고 있습니다. 이에 대한 이유로는 이전의 진단 부족, PSA 검사 증가, 과다 진단 등이 있습니다. 기여할 수 있는 다른 위험 요인으로는 비만 증가, 대사 증후군, 신체 활동 부족, HPV 감염, 화학물질 노출, 환경적 발암물질 노출, 변화하는 의뢰 패턴 등의 최근 추세가 있습니다. 젊은 남성에서 전립선암은 빠르게 성장하고 치명적일 수 있습니다.

국립 암 연구소(NCI)에 따르면, 모든 미국 남성은 임상적으로 유의미한 전립선암(Gleason 3+4=7 이상)을 발병할 평생 위험이 11.6%입니다. 2020년 NCI는 미국에서 174,650건의 새로운 전립선암 사례와 31,620건의 사망을 보고했습니다. 2022년 미국 암 학회는 미국에서 268,490건의 새로운 사례와 34,500건의 전립선암 사망을 추정합니다.

전립선암의 발생과 진행 과정

전립선은 약 3cm 길이이며 호두 크기로 약 20g의 무게가 나갑니다. 전립선의 기능은 총 정액의 약 3분의 1을 생산하는 것입니다.

전립선은 남성 골반에 위치하며 음경 기저부, 방광 아래(하부), 직장 바로 앞에 있습니다.

전립선은 요도의 후방 부분을 둘러싸고 있지만, 이는 오해의 소지가 있을 수 있습니다. 후방 요도, 전립선 요도, 근위 요도는 모두 동일한 해부학적 구조를 설명하는데, 전립선의 내부 내막과 요도 사이에는 차이가 없으며 이들은 동일한 실체입니다.

전립선은 주로 선조직으로, 정액의 약 25~30%를 구성하는 체액을 생산합니다. 이 전립선 부분의 정액은 정자에 영양을 공급하고 알칼리성을 제공하여 높은 pH를 유지하는 데 도움을 줍니다. 정낭은 나머지 정액을 생산합니다.

전립선선은 최적으로 기능하기 위해 안드로겐(테스토스테론)을 필요로 합니다. 테스토스테론 박탈과 같은 호르몬 요법은 전립선암 치료에 효과적이지만, 거세 저항성 종양은 자체 세포내 안드로겐을 생산할 수 있습니다.

전립선암은 일반적으로 정상 전립선 선세포의 돌연변이로 시작되며, 종종 주변 기저 세포에서 시작됩니다. 전립선암은 대부분 전립선의 주변 영역에서 발견되는데, 이 영역은 직장 디지털 검사(DRE) 중에 촉진할 수 있는 부위입니다.

전립선암은 주로 장기의 선부분에서 발생하고 현미경 검사에서 전형적인 선 패턴을 보이므로 선암종입니다. 암세포는 성장하고 증식하여 초기에는 주변 전립선 조직으로 퍼져 종양 결절을 형성합니다. 이러한 종양은 전립선 밖으로 자랄 수 있거나(피막외 확장) 수십 년 동안 전립선 내에 국한되어 있을 수 있습니다. 전립선암은 일반적으로 뼈와 림프절로 전이됩니다. 뼈로의 전이는 부분적으로 전립선 정맥총이 척추 정맥으로 배출되기 때문인 것으로 여겨집니다.

전립선은 아연을 축적하고 구연산을 생산합니다. 그러나 식이나 보충제로 아연과 구연산을 증가시켜도 전립선 건강이나 전립선암 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다.

병력 및 신체검사

초기 전립선암은 일반적으로 무증상입니다. 그러나 때로는 양성 전립선 비대증과 유사한 증상을 일으킬 수 있으며, 이에는 빈뇨, 야간뇨, 소변 흐름을 시작하고 유지하는 데 어려움, 혈뇨, 배뇨통 등이 포함됩니다. 전립선암은 또한 발기 어려움이나 통증을 동반한 사정과 같은 성기능 및 성능과 관련된 문제와 연관될 수 있습니다.

전립선암의 가족력은 실제로 위험 요인입니다. 아프리카계 미국인 인종도 위험을 증가시킵니다. BRCA1 또는 BRCA2와 같은 생식세포 돌연변이의 양성 이력은 전립선암 및 가능한 일부 다른 악성 종양의 위험 증가를 시사합니다. 이러한 생식세포 돌연변이는 여성 가족 구성원이나 가까운 친척들에게 조기 유방암의 가족력이 있는 경우 나타납니다. 대장암의 가족력은 전립선암과 요로상피 악성 종양 모두와 관련된 린치 증후군을 시사할 수 있습니다.

전립선암의 가장 흔한 양성 신체 소견은 DRE에서 단단하거나 경직된 결절입니다. 검사에서 비대칭이나 일반적인 단단함도 있을 수 있습니다. 바위처럼 단단한 전립선은 적어도 국소적으로 진행된 질병을 강하게 시사합니다.

전립선암은 척수 압박을 초래하여 저림, 다리 약화, 통증, 마비, 소변 및 대변 실금을 유발할 수 있습니다. 전이성 전립선암은 종종 등(척추), 골반, 엉덩이 또는 갈비뼈에 심한 뼈 통증을 유발할 수 있습니다. 대퇴골로의 전이는 일반적으로 뼈의 근위부에 발생합니다.

전립선암의 진단

전립선 특이 항원 검사

PSA는 전립선관과 선포의 원주 상피세포에서 생성되는 세린 단백질분해효소입니다. 이 효소의 역할은 정액의 큰 단백질을 작은 분자로 분해하여 시간이 지남에 따라 정액 점도를 줄이고 정자 기능과 생식력을 향상시키는 것입니다. 높은 PSA 수치는 오랫동안 전립선암과 관련되어 왔습니다. 가장 높은 수치는 정액에서 발견되며, 일부 PSA는 전립선에서 림프계와 혈관계로 누출됩니다. 양성 및 악성 세포 모두 PSA를 생성하며, 암세포는 더 많은 PSA를 주변 세포외 체액으로 누출시켜 결국 혈청 수치를 증가시킵니다.

암과 관련이 없는 PSA 상승의 여러 원인이 있으며, 이에는 전립선 질환, 외상, 염증, 전립선염, 비뇨생식기 시술, 생검, 전립선 비대 등이 포함됩니다. 일부 의사들은 전립선염이나 저등급 염증으로 인한 PSA 수치를 낮추기 위해 2~6주 과정의 전립선 특이 항생제, 일반적으로 퀴놀론, 독시사이클린 또는 설파메톡사졸/트리메토프림을 권장하여 전립선암 가능성에 대한 추가 조사를 피하려고 합니다. 그러나 이러한 관행은 논란이 있으며 일반적으로 권장되지 않습니다. 많은 연구에서 상당한 이점을 보여주지 못했기 때문입니다.

혈액 내 PSA 수치 상승(일반적으로 4 ng/mL 이상)은 전립선암의 80%가 처음 나타나는 방식이지만, PSA 수치 상승만으로는 전립선암을 약 25~30%의 경우에만 정확하게 식별합니다. 최소한 2개의 비정상적인 PSA 수치나 DRE에서 만져지는 결절이 있어야 추가 조사나 생검을 정당화할 수 있습니다.

2012년 USPSTF는 PSA 검사를 사용한 일상적인 전립선암 선별 검사를 실시하지 않도록 권고했으며, D 등급 권고를 내렸습니다. 이 결정은 저위험 전립선암의 상당한 과다 발견 및 과잉 치료에 비해 최소한의 이점을 시사하는 2개의 대규모 시험의 초기 결과를 기반으로 했습니다. 이 권고는 크게 논란이 되었으며, 비평가들은 절차적, 통계적 오류, 미성숙한 데이터, 그리고 선별된 인구에 대한 장기 암 특이적 생존율의 50% 향상을 보여주는 여러 연구를 강조했습니다. 비평가들은 또한 권고가 잘못된 것으로 판명되면 심각한 결과가 발생할 것이라고 경고했습니다. 장기 데이터가 사용 가능해졌을 때, USPSTF는 자신의 입장을 번복하고 이제 환자와 장단점을 논의한 후 55세에서 70세 사이의 남성에게 PSA 검사를 권장합니다. 원래 USPSTF 권고사항을 완전히 시행하면 미국에서 매년 25,000~30,000건의 예방 가능한 전립선암 사망이 추가로 발생할 것으로 추정되었습니다.

PSA 선별검사의 가치는 저위험 암의 과잉 치료, 과다 진단, 불필요한 생검으로 인한 합병증, 조기 진단 및 치료로 인한 실제 생존 이점이 제한적이라는 추정, 그리고 치유를 목적으로 한 확정적 치료의 실제 가치에 대한 우려로 인해 여전히 다소 논쟁의 여지가 있습니다. 대부분의 전문 조직은 이제 45세에서 50세 사이의 남성에게 PSA 검사를 시작하고 이점, 위험, 논쟁을 철저히 논의한 후 70세에서 75세까지 계속하는 것을 권장합니다. 생검 전 선별 방식이 여러 가지 개발되었으며, 이에는 생물 검정 위험 계층화 검사, 전립선 MRI 영상 및 이전에 확정적 치료를 받은 저위험, 저등급 질환을 치료하기 위한 적극적 감시 전략이 포함됩니다.

표준 PSA 검사를 개선하기 위해 다양한 대체 생검 전 선별 옵션이 제공됩니다:

유리형 및 총 PSA: 혈액 내 유리형 PSA의 비율은 악성 종양의 유용한 지표가 될 수 있습니다. 총 PSA가 4~10 ng/mL 사이인 경우 유리형 PSA 비율이 유효한 것으로 간주됩니다. 유리형 PSA 비율은 유리형 PSA 수치에 100을 곱하고 총 PSA 값으로 나누어 계산합니다.

실제 위험 추정치는 연령대별로 다르지만, 일반적인 지침으로:

• 유리형 PSA 비율이 25% 이상이면 암 위험은 10% 미만입니다.
• 유리형 PSA 비율이 10% 미만이면 암 위험은 약 50%입니다.

PSA 밀도: PSA 밀도는 MRI 또는 초음파로 결정된 전립선 부피로 나눈 총 PSA입니다. 전립선 부피의 공식은 전립선 부피 = 너비 × 높이 × 길이 × π/6입니다. 대부분의 임상 목적의 경우, π/6는 계산을 단순화하기 위해 0.52로 추정할 수 있습니다. PSA 밀도는 양성 전립선 비대의 영향을 최소화하기 위한 것입니다. 0.15보다 큰 PSA 밀도는 악성을 시사합니다.

PSA 속도: PSA 속도는 연속적이고 연간 PSA 혈청 수치를 비교합니다. 연간 PSA 증가량이 0.75 ng/mL 이상이거나 25% 이상이면 잠재적인 전립선암을 시사합니다(총 PSA 410 ng/mL). 총 PSA가 2.64 ng/mL인 경우, 연간 0.35 ng/mL의 증가는 의심스러운 것으로 간주됩니다.

전립선 특이 항원 검사 후 생검 전 전립선암 생물 검정 위험 계층화 검사

식품의약국(FDA)에서 승인한 여러 생물 검정 검사가 이제 PSA 수치가 지속적으로 최대 10 mg/mL까지 상승한 환자의 위험을 계층화하는 데 도움이 되도록 제공되며, 저위험 환자의 불필요한 생검을 줄이는 것을 목표로 합니다. 혈액 및 소변 샘플 검사 모두 사용 가능합니다. 대부분의 검사는 단일 위험 점수나 추정치를 제공하기 위해 함께 묶인 다양한 실험실 검사를 포함합니다. 일부는 표본 수집 전에 디지털 전립선 마사지를 필요로 하며, 몇몇은 결론에 도달하기 위해 독점 알고리즘에 사용되는 상당한 임상 환자 정보가 필요합니다. 위험 계층화 생물 검정 검사는 PSA 수치가 10 ng/mL 이하인 경우에만 유효하고 승인되며 인증됩니다. PSA 수치가 10 ng/mL보다 높은 환자는 일반적으로 예비 MRI 유무에 관계없이 직접 생검으로 진행합니다. 생물 검정 위험 계층화 검사는 생검을 꺼리고 상대적 위험에 대한 추가 확인이 필요한 PSA 수치가 10 ng/mL보다 높은 선별된 환자에게 정당화될 수 있습니다.

위험 계층화 생물 검정 검사

ExoDx 전립선 Intelliscore 또는 Exosome 검사: 이 검사는 PCA3와 소변 TMPRSS2

를 사용하여 임상적으로 유의미한 전립선암을 감지합니다. 이 검사는 고등급 전립선암을 가진 남성의 소변에서 발현되는 것으로 알려진 3가지 생체 표지자에 대한 엑소좀 RNA를 분석합니다. 그런 다음 독점 알고리즘을 사용하여 고등급(Gleason 점수=7 이상, 또는 Gleason 등급 패턴 4 또는 5) 전립선암의 존재를 예측하는 위험 점수를 할당합니다. 전립선암에 대한 다른 소변 기반 검사와 달리, DRE나 전립선 마사지가 필요 없으며, 가정용 키트가 제공되어 환자에게 검사가 훨씬 더 편리합니다. NPV는 91.3%이고, 민감도 등급은 91.9%입니다. ExoDx 엑소좀 검사는 특히 Gleason 4+3=7 환자에게 좋은 성능을 보이며, 이 그룹에서 NPV는 97%입니다.

4K 검사: 이 검사는 혈청 총 PSA, 유리형 PSA, 온전한 PSA 및 인간 칼리크레인 항원 2를 측정하고 임상 DRE 결과 및 이전 생검의 정보를 포함합니다. 이러한 결과는 거대한 연령대 매칭 데이터베이스와 비교되며, 유의미한 전립선암의 백분율 위험이 계산됩니다. 임상적으로 유의미한 전립선암은 일반적으로 Gleason 3+4=7 이상의 질환으로 정의됩니다. 10% 이상의 위험 분석은 일반적으로 생검을 진행하는 것을 제안합니다. 흥미롭게도, 4K 검사는 적극적 감시 환자를 추적하는 데 사용할 때 PSA 검사만으로는 더 나아지지 않습니다.

전립선 건강 지수: PHI는 유리형 PSA, 총 PSA 및 유리형 PSA의 [−2] proPSA 이소형을 포함하는 혈액 검사입니다. 공식은 이러한 검사 결과를 수학적으로 결합하여 PHI 점수를 제공합니다. 이 PHI 점수는 전립선암의 존재를 예측하는 데 있어 PSA, 유리형 및 총 PSA, PCA3보다 우수한 것으로 보입니다.

영상 진단

초음파와 MRI는 초기 전립선암 감지 및 진단에 사용되는 주요 영상 방식입니다.

전립선 생검 중에 TRUS는 때때로 잠재적으로 의심스러운 저에코 영역을 감지할 수 있지만, 초음파만으로는 전립선 악성 종양에 대한 신뢰할 수 있는 진단 검사가 아닙니다. TRUS는 전립선 생검을 위한 바늘을 안내하는 데 가장 적합합니다.

전립선 MRI는 초음파보다 훨씬 더 나은 연조직 해상도를 가지고 있으며, 높은 정확도와 신뢰성(양성 예측값 90% 이상)으로 선내에서 실제로 의심스러운 영역을 식별할 수 있습니다.

유럽에서는 양성 MRI 소견이 때로는 조직학적 확인 없이도 전립선암을 진단하기에 충분할 수 있습니다.

전립선 MRI는 또한 근치적 전립선 절제술을 고려하는 남성의 수술 계획과 암이 강하게 의심되지만 초기 TRUS 유도 생검이 음성인 경우 포화 생검 대신 개선된 생검에 사용됩니다.

전립선 MRI는 또한 주기적 또는 반복적인 생검에 대한 대안으로 적극적 감시에서 역할을 할 수 있습니다.

전립선 MRI는 전립선암 진단을 위한 표준 영상 방식이 되고 있습니다. 이 기술은 병기 결정 및 국소화를 돕기 위해 의심스러운 전립선 결절을 식별하고 등급을 매기고, 피막외 확장을 확인하고, 가능한 종양 관여에 대해 정낭을 평가하며, 초기 전이성 질환을 나타낼 수 있는 지역 림프절 확대를 결정할 수 있습니다.

전립선 영상 보고 및 데이터 시스템

컴퓨터 단층촬영(CT)이나 X선과 달리, MRI는 일반적으로 더 밀도가 높은 조직을 어두운 영역으로 보여줍니다. 전립선의 표준 MRI는 일반적으로 3 테슬라 MRI 기계가 필요하며 최적으로 정맥(IV) 조영제를 사용하지만, 비조영제(bi-parametric) MRI 검사는 더 빠르고 저렴하며 여전히 상당히 유용합니다. IV 조영제는 정상 전립선 조직에 비해 암성 병변이나 결절에서 초기 혈관 진입(더 빠른 유입)과 더 빠른 배출을 보여줍니다. 바지 모양으로 착용하는 유연한 위상 배열 코일이 전립선 MRI 영상을 더욱 개선하기 위해 설계되었으며, 안테나를 전립선에 최대한 가깝게 이동시킵니다. 이 수정된 MRI 안테나(Procure 전립선 MRI 코일)는 전립선 영상을 크게 개선하며, 특히 1.5 테슬라 MRI 장치에서 그렇습니다. 대부분의 MRI 기계 제조업체와 호환되며 상업적으로 사용 가능합니다. 내직장 코일도 영상을 개선하지만 특히 길고 MRI 세션 동안 환자에게 종종 불편합니다.

다양한 MRI 조직 특성이 최종적으로 상대적 암 위험을 결정하며, 이는 최종 보고서에 PI-RADS 점수로 문서화됩니다. PI-RADS 점수가 1 또는 2는 암일 가능성이 매우 낮습니다. PI-RADS 점수가 4 또는 5는 임상적으로 유의미한 질환(Gleason 3+4=7 이상)에 대해 매우 의심스럽습니다. PI-RADS 3은 애매합니다. PI-RADS 3, 4, 5 병변에 대해서는 생검으로 조직학적 확인이 권장됩니다.

생검

전립선암이 의심되는 경우, 일반적으로 생검이 수행됩니다. 이 절차는 거의 항상 전립선의 모든 영역에서 적절한 샘플링을 보장하기 위해 TRUS를 사용하여 수행됩니다. 일반적인 접근법은 12코어 섹스탄트 생검으로, 전립선의 양쪽에서 3개 영역(예: 기저부, 중간선, 첨부)에서 각각 2개의 조직 샘플을 채취합니다. 목적은 종양의 범위와 정확한 위치를 식별하는 것입니다. 경회음부 생검 접근법은 감염 위험을 약 1%에서 거의 0으로 줄입니다. 이 접근법은 인기를 얻고 있으며, 특히 유럽에서는 선호되고 권장되는 전립선 생검 방법입니다.

전립선 생검총은 전립선에 삽입할 수 있는 특수 중공심 바늘을 사용하여 짧고 얇은 전립선 조직 샘플을 포착하기 위해 1초 미만의 시간 동안 빠르게 전진하고, 열고, 닫습니다.

감염성 합병증을 예방하기 위해 항생제를 사용해야 하며, 일반적으로 생검 하루 전에 시작하여 3일(시프로플록사신) 또는 생검 1~2시간 전에 시작합니다. 플루오로퀴놀론이 전립선 생검 예방을 위해 가장 일반적으로 사용되는 항생제였지만, 내성률이 증가함에 따라 세프포독심, 세프트리악손 또는 젠타마이신(5 mg/kg)과 같은 대체 약물을 사용하는 것이 제안되었습니다. 이 중 경구 세프포독심(200 mg~400 mg)은 일반적으로 비경구 투여의 필요성을 피하고, 퀴놀론 내성에 기여하지 않으며, 전립선 생검 예방에 동등한 효능을 보인 경구 세팔로스포린 기반 항생제로 권장됩니다.

생검 전 직장 배양은 예방적 항생제 선택을 최적화하는 데 도움이 되는 것으로 제안됩니다.

생검 직전에 Fleets 관장이 직장을 청소하는 데 도움이 되도록 권장됩니다.

경회음부 접근법은 면역저하 또는 고위험 환자에서 감염 위험을 더욱 줄이기 위해 고려되어야 합니다.

MRI를 사용한 전립선 영상은 점점 더 중요해지고 있으며, 특히 초기 비-MRI 유도 생검이 음성인 매우 의심스러운 경우에 포화 생검 대신 사용됩니다. 융합 유도 생검은 의심스러운 영역이 강조 표시된 MRI 이미지를 목표물로 사용하고 초음파 이미지에 중첩합니다. 두 이미지가 일치하여 MRI 목표물이 생검할 TRUS에 보이게 됩니다. 나머지 생검 과정은 동일합니다.

암 진단을 신뢰성 있고 결정적으로 확인할 수 있는 유일한 검사는 여전히 조직학적으로 양성인 전립선 생검이며, 이는 권장되는 표준 치료입니다.

조직학적으로, 전립선암은 특정 개별 세포의 특성보다는 현미경적 구조와 세포 배열을 기반으로 하는 Gleason 점수로 분류됩니다.

전립선암의 치료 및 관리

전립선암 관리의 첫 단계는 치료가 필요한지 여부를 결정하는 것입니다. 많은 경우, 특히 저등급 종양에서는 전립선암이 매우 천천히 자라므로 특히 고령 환자나 기대 수명이 10년 이하로 제한된 다른 건강 상태를 가진 환자들에게는 치료가 필요하지 않을 수 있습니다.

적극적 감시

많은 저위험 전립선암 사례는 적극적 감시를 통해 모니터링할 수 있으며, 이는 정기적인 PSA 검사와 초기 진단 후 12~18개월 내에 최소 1회의 추가 생검을 포함합니다. 적극적 감시는 저등급 전립선암(Gleason 3+3=6 이하, PSA 수치 20 미만)과 작은 크기의 종양을 가진 남성에게 적합합니다. 일부 중간 등급 종양(Gleason 3+4=7)도 해당될 수 있습니다. 선별된 저위험 중간 등급 전립선암(Gleason 3+4=7, PSA 10 미만)에 대한 적극적 감시의 사용은 논란이 있지만 선별된 사례에서는 합리적으로 보입니다. 조직 기반 생체표지자와 유전체 검사는 이러한 경계 상황에서 암 진행과 공격성의 실제 위험을 정확하게 평가함으로써 귀중한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 유전체 검사는 PSA 수치가 10~20 ng/mL 사이이거나 종양 부피가 증가한 경우에 가장 도움이 될 수 있습니다.

정기적인 PSA 검사 외에도, 전립선 MRI도 반복적인 생검의 필요성을 줄이면서 환자를 모니터링하는 데 사용할 수 있습니다. 면밀한 관찰의 목적은 상당한 PSA 증가, 임상적 진행 또는 더 높은 Gleason 점수로의 업그레이드를 경험하는 환자(일반적으로 전체의 약 25%)를 식별하는 것으로, 이는 더 공격적인 암으로의 이동을 나타낼 수 있습니다. 이러한 경우 명확한 치료를 시작할 수 있으며, 대부분의 환자는 치료 비용, 부작용 및 치료 합병증을 피할 수 있습니다.

특정 생체표지자나 생물학적 검정이 적극적 감시 프로토콜에 대해 전향적으로 테스트되고 검증되지는 않았지만, 이론적인 사용은 적절해 보입니다. 연속적인 PSA 및 PSA 밀도 측정은 유용하지만 생검만큼 명확하거나 신뢰할 수 있지는 않습니다. 18~24개월마다 반복되는 생검을 대체하기 위해, 연속적인 전립선 MRI(PSA 밀도용)와 적절한 생물 검정이 결국 적합한 대안임이 입증될 수 있습니다. 적극적 감시를 위한 위험 계산기는 검증되었고, 일반적으로 활용도가 낮으며, 매우 비용 효율적입니다.

적극적 감시 중인 환자에 대한 대규모 다기관 데이터베이스에서 특정 특성이 예후적 중요성을 보였습니다. 고위험 임상병리학적 특징은 암 진행/업그레이딩 시간이 빨라지는 것과 관련이 있었습니다. 또한 종양 부피가 큰 경우도 중요한 부정적 예후 효과가 있는 것으로 나타났으며, 이러한 환자들은 고위험 악성 종양처럼 행동하는 경향이 있었습니다. 원래 생검에서 Gleason 패턴 4의 길이도 적극적 감시 중인 환자의 향후 진행 위험을 증가시키는 요인으로 확인되었습니다.

최선의 관리 옵션은 암 단계, Gleason 점수, PSA 수치, 개별 환자 선호도, 전반적인 건강, 동반 질환, 삶의 질 및 나이에 따라 달라집니다. 비록 생식세포 검사에서 유전성 요인이 적극적 감시 중인 환자의 결정에 영향을 미칠 수 있지만, 가족력만으로는 진행 위험에 상당한 영향을 미치지 않는 것으로 밝혀졌습니다.

현재 미국에서는 적격한 저위험 전립선암 환자의 약 32%~49%만이 적극적 감시 프로토콜에 등록되어 있습니다.

영상은 적극적 감시 중인 환자에게 필요한 생검 횟수를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 12~18개월 후에 확인 생검이 필요하다는 점은 환자들이 적극적 감시를 수용하는 것을 방해합니다. MRI 스캔이 적극적 감시 프로토콜에 미치는 영향은 현재 불확실합니다. 연구에 따르면 환자가 음성 연속 MRI 스캔과 안정적인 PSA 수치를 가지고 있더라도 질병이 진행될 확률이 여전히 14%입니다. 따라서 이러한 숨겨진 암을 식별하기 위해, 안정적인 PSA와 음성 연속 MRI와 같은 다른 소견에 관계없이 3년 후에 추적 생검이 권장됩니다.

PSMA-PET 스캔의 추가는 적극적 감시 중인 환자에서 임상적으로 유의미한 암 검출률을 크게 증가시키지 않았습니다. 그러나 약 86%의 NPV로 보고되어 예정된 일상적 또는 확인 생검을 최대 80%까지 줄일 수 있는 잠재력이 있습니다.

국소화된 질병

국소화된 전립선암의 경우, 치료 선택은 일반적으로 적어도 다음 10년 동안 전체 생존율에 최소한의 영향을 미칩니다. 따라서 명확한 치료는 나이와 동반 질환에 기반하여 합리적으로 10년 이상 더 살 것으로 예상되는 환자에게만 제공되어야 합니다.

국소화된 질병의 확정적 치료에는 현재 방사선 치료(외부 빔 및/또는 근접 치료 방사선 씨앗 배치), 근치적 전립선 절제술, 냉동요법(일반적으로 방사선 치료 실패를 위해 보존됨)이 포함됩니다. 방사선 치료는 근치적 전립선 절제술 수술에 비해 부작용이 훨씬 적으며(약 50% 적음), 전체 생존율은 매우 유사합니다.

따라서 잠재적으로 치료 가능한 국소화된 질병, 좋은 성능 상태, 합리적으로 좋은 삶의 질 및 10년 이상의 기대 수명을 가진 대부분의 환자의 경우, 치료 선택은 비뇨기과(수술)와 방사선 치료를 모두 포함한 논의 후에 내린 정보에 기반한 환자 결정이어야 합니다.

확정적 치료는 발기 부전과 요실금과 같은 상당한 부작용을 가질 수 있기 때문에, 논의는 종종 치료의 목표(가능한 암 치료, 생존 증가 가능성, 심리적으로 암 제거)와 생활 방식 변화의 위험(치료 부작용, 합병증, 비용, 궁극적 생존 이점 부족 및 아무것도 하지 않는 것보다 삶의 질 향상이 의문시됨) 사이의 균형을 맞추는 데 초점을 맞춥니다.

국소화된 전립선암을 위한 국소 절제 요법

MRI 국소화의 사용은 의심스럽거나 중요한 종양의 정확한 식별을 허용함으로써 국소화된 질병을 가진 선택된 환자에서 국소 절제 요법의 문을 열었습니다. 많은 경우, 확정적 전체 선 요법의 위험, 합병증 및 부작용이 종양학적 제어의 많은 이점보다 더 크게 나타납니다. 따라서 적극적 감시와 확정적 전체 선 요법 사이에서 비용이 낮고 부작용이 적은 치료 방식을 찾을 필요가 있습니다. 국소 절제 요법은 잠재적으로 이 필요를 충족시킬 수 있습니다.

국소 절제 요법은 국소화된 악성 전립선 병변을 표적으로 하고 치료하기 위해 마이크로파, 냉동요법, 레이저 및 HIFU와 같은 다양한 절제 에너지를 사용합니다. 절제 요법은 일반적으로 전통적인 확정적 전체 선 요법에 비해 비용이 낮고 부작용이 실질적으로 적습니다. 최적의 환자는 단일, 고립된 Gleason 7(3+4) 또는 (4+3) 병변을 가지고 있으며 MRI나 전립선 생검에서 전립선외 또는 더 광범위한 질병의 증거가 없습니다.

그러나 국소화된 전립선암을 제어하거나 치료하는 데 있어 국소 절제 요법의 효과는 불확실합니다. 최소한의 부작용으로 최적의 암 제어를 제공하는 기술의 선택과 효능은 여전히 조사 중입니다. 현재 국소화된 전립선암에 대한 국소 절제 요법은 미국에서 조사 중인 것으로 간주됩니다.

HIFU는 집중된 초음파를 사용하여 고립된 악성 병변을 포함한 전립선 조직을 가열하고 절제하는 국소 치료 방식입니다. 미국에서 전립선암 사용에 대해 특별히 승인되지는 않았지만, 세계의 다른 지역에서는 선택된 환자에서 합리적으로 좋은 결과로 이 목적으로 사용되었습니다. 이 방법은 비용이 저렴하고, 방사선을 피하며, 필요한 경우 반복할 수 있고, 부작용이 최소화됩니다. 그러나 장기적인 효능과 전립선암 치료에서의 역할은 여전히 평가 중입니다.

국소 레이저 절제는 MRI 융합 유도 표적화를 사용하는 MRI 영상에 기반하여 레이저 섬유를 사용하여 전립선암 결절을 가열하고 파괴합니다. 아직 조사 중이지만, 국소 레이저 절제는 고도로 국소화된 전립선암을 가진 잘 선택된 환자에게 특히 유망한 최소 침습적 치료 방식으로 보입니다.

호르몬 요법

1941년, 시카고 대학의 비뇨기과 의사인 Charles Huggins 박사는 안드로겐 박탈(거세)이 전립선을 위축시키고 전립선암의 퇴행을 유도할 수 있다는 것을 발견했습니다. 그는 전립선암에 사용되는 모든 호르몬(테스토스테론 박탈 기반) 치료의 기초가 되는 이 발견으로 1966년 의학 노벨상을 수상했습니다. 이 발견은 전립선암에 대한 최초의 효과적인 전신 요법이었으며, 여전히 관해를 유도하는 데 유용합니다. 이 유익한 호르몬 효과는 일반적으로 평균 약 2년 동안 지속되지만, 사실상 모든 전립선암은 결국 탈출하고 다시 자랍니다.

양측 고환 절제술이 원래 테스토스테론의 거세 수준을 생성하는 데 사용되었지만, 현재 호르몬 요법은 일반적으로 주사제로 투여됩니다.

류프롤라이드, 고세렐린 및 유사한 황체화 호르몬-방출 호르몬(LHRH) 작용제로 초기 요법을 시작할 때, PSA 수치가 10 ng/mL보다 높은 경우 비칼루타마이드와 같은 항-안드로겐 요법을 선행해야 합니다. 이는 이러한 약물로 호르몬 요법을 시작할 때 일반적으로 동반되는 일시적인 테스토스테론 급증에 대한 임상적 반응을 예방하기 위함입니다. 이 예방적 항-안드로겐 요법은 데가렐릭스나 렐루골릭스의 경우 필요하지 않습니다. 이들은 직접적인 LHRH 길항제이며, 이 약물 종류에서는 테스토스테론 급증이 없기 때문입니다.

렐루골릭스는 현재 FDA 승인을 받아 사용 가능한 경구 LHRH 길항제입니다. 주사제 데가렐릭스와 유사하게, 렐루골릭스는 직접적인 LHRH 길항제이며 혈청 테스토스테론을 매우 빠르게 감소시킵니다. 렐루골릭스는 매우 효과적이며, 테스트된 남성의 97%(류프롤라이드로 치료받은 남성의 89%에 비해)에서 테스토스테론의 거세 수준을 유지하는 것으로 나타났으며, 주요 심혈관 사건이 더 적은 것으로 보입니다. 데가렐릭스와 유사하게, 렐루골릭스는 국소적으로 진행된, 거세 저항성 또는 전이성 전립선암, 그리고 생화학적 재발이 있는 환자에게 승인되었습니다.

적절한 항-안드로겐 호르몬 요법의 선택은 임상 상황, 투여 용이성, 가용성, 비용, 보험 적용 범위, 의사 경험 및 개별 환자 선호도에 따라 달라집니다. PSA 수치가 매우 높거나 테스토스테론 수치의 급성 및 즉각적인 감소가 필요한 환자는 데가렐릭스나 렐루골릭스와 같은 항-안드로겐 옵션의 혜택을 받지만, 호르몬 요법을 시작하는 대부분의 전립선암 환자의 경우, 초기 호르몬 요법의 선택은 임상 상황, 투여 용이성, 가용성, 비용, 보험 적용 범위, 의사 경험 및 개별 환자 선호도에 따라 달라집니다.

호르몬 요법은 중간(Gleason 3+4=7) 및 더 높은 등급의 질병에서 근치적 전립선 절제술이 아닌 방사선 요법과 병용할 때 생존을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 일반적인 계획은 류프롤라이드나 유사한 약물로 시작하여 PSA 수치가 검출 불가능해지거나 최저치에 도달할 때까지 매월 모니터링하는 것입니다. 이때 명확한 방사선 요법(사이버나이프, 외부 빔 및 근접 치료 씨앗 이식)을 시작할 수 있습니다. 호르몬 요법은 일반적으로 적어도 1년 동안, 최적으로는 방사선 후 적어도 2년 동안 계속됩니다. 간헐적 호르몬 요법은 지속적이고 매우 낮은 테스토스테론 수준의 부작용을 최소화하기 위한 또 다른 옵션입니다. 테스토스테론의 거세 수준은 역사적으로 <50 ng/dL로 간주되었지만, 최신 데이터는 테스토스테론 수준이 20 ng/dL 미만으로 유지될 때 최적의 결과를 얻는다고 제안합니다.

호르몬 요법을 시작하는 대용량 전립선암 및 전이를 가진 환자는 동시에 도세탁셀을 시작하는 것이 이점이 있습니다. 그러나 이 이점은 저용량 전이성 전립선암에는 확장되지 않는 것으로 보입니다.

호르몬 요법의 부작용에는 홍조, 성욕 감소, 골감소증이나 골다공증을 초래하는 골밀도 감소가 포함됩니다. 장기적인 안드로겐 박탈 요법과 심혈관 위험 및 대사 증후군 사이의 가능한 연관성에 관한 상충된 보고가 있습니다. 전립선암에 대한 장기 호르몬 요법은 혈전 위험, 저밀도 지단백 콜레스테롤, 체지방, 중성지방 및 인슐린 저항성을 증가시키는 반면, 제지방 체중과 포도당 내성을 감소시킵니다. 가장 우려되는 심장 효과 중 하나는 QTc 간격을 연장시킬 가능성입니다. 이러한 효과는 동반 질환을 적극적으로 치료하고, 심장 위험 요인을 줄이며, QTc 간격을 연장시키는 모든 다른 약물을 제거함으로써 최소화할 수 있습니다. QTc 간격을 일반적으로 증가시키는 비뇨기 약물에는 레보플록사신, 아미트립틸린 및 이미프라민이 포함됩니다. 중요한 심혈관 위험 요인이나 기존 심장 질환이 있는 환자는 위험이 증가하며 심장학이나 일차 진료에 의해 면밀히 모니터링되어야 합니다. 특히 급성 심혈관 사건의 위험이 가장 높은 호르몬 요법의 첫 해 동안 이 특정 고위험 환자 그룹에 대해 3개월마다 의학적 검진이 권장되었습니다.

호르몬 요법의 가장 흔한 부작용은 호르몬 요법을 받는 남성의 최대 80%에서 홍조입니다. 이러한 홍조는 때때로 매우 불편할 수 있으며 일부 개인에서는 하루에 최대 10번 발생할 수 있습니다. 홍조와 함께 종종 보고되는 다른 증상으로는 과민성, 불안 또는 심장 두근거림이 있습니다. 호르몬 요법을 시작한 후 홍조를 경험하는 남성들은 일반적으로 시간이 지남에 따라 빈도와 강도가 감소하는 경향이 있으며, 일반적으로 항-안드로겐 요법을 중단한 후 3~4개월 내에 사라집니다.

홍조 예방에 가장 효과적인 치료는 경구 메드록시프로게스테론 20 mg/일 또는 시프로테론 100 mg/일입니다. 메드록시프로게스테론은 또한 주사제로 사용 가능하며 합성 호르몬 프로게스틴을 포함하고 있습니다. 이는 프로게스테론-수용체 작용제로, 정제 형태로 섭취될 때 잘 흡수되며 일반적으로 남성의 심한 홍조에 대한 최선의 치료로 간주됩니다. 시프로테론은 미국에서는 FDA의 승인을 받지 않았지만 세계의 다른 지역에서는 진행성 전립선암에 사용되는 합성 프로게스테론 유도체입니다. 시프로테론도 홍조 제어에 매우 효과적입니다. 메게스트롤(Megace)은 홍조를 최소화하는 데 매우 효과적인 합성 프로게스테론입니다. 그러나 일부 연구에서는 전립선암의 빠른 진행을 유발할 수 있다고 제안합니다. 가바펜틴은 하루 3회 300 mg의 용량으로 홍조 관리에 합리적으로 효과적인 것으로 보입니다. 벤라팍신, 플루옥세틴, 파록세틴 및 서트랄린과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 홍조 억제에 중간 정도의 효능을 보이며 매우 안전하지만, 프로게스테론만큼 효과적이지는 않습니다. 마지막으로, 옥시부티닌은 남성 홍조 억제에 약간의 활동을 보이는 것으로 알려져 있지만 일상적으로 권장되기에는 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 많은 임상의는 일반적으로 SSRI로 시작한 다음 가바펜틴이나 메게스트롤 추가를 고려하며, 메드록시프로게스테론은 가장 심하고 다루기 어려운 경우를 위해 보존합니다. 에스트로겐 요법은 남성 홍조를 제거하는 데 효과적이지만 여성형 유방, 잠재적으로 위험한 혈전색전증 및 혈전을 유발할 수 있으므로 권장되지 않습니다.

호르몬 요법을 시작하고 1년 이상 계속할 것으로 예상되는 모든 환자에게 기준 이중 에너지 X선 흡수계측법(DEXA) 스캔이 권장됩니다. 국립 골다공증 재단(NOF)과 NCCN 임상 진료 지침은 요법 중 2년마다 스캔을 반복할 것을 권장합니다. 덴마크 연구에서, 전립선암 환자의 3분의 2는 호르몬 요법이 시작되기 전에도 골다공증이 있는 것으로 나타났습니다. 골밀도 악화는 전립선암에 대한 호르몬 치료를 받는 환자에서 연간 급속하게 13%로 추정됩니다. 골격 골절의 증가는 2년 후 기준치보다 거의 4배입니다. 이러한 골절이 있는 전립선암 환자는 골절이 없는 유사한 환자보다 사망률이 7배 높습니다. 장기 호르몬 요법을 받는 전립선암 환자에서 2년마다 기준 및 후속 DEXA 스캔에 대한 명확한 권장 사항에도 불구하고, 여러 연구에서 이 중요한 검사와 골다공증 예방 요법이 종종 생략되는 것으로 확인되었습니다. AUA 품질 레지스트리의 최근 검토에서, 적격 환자의 약 5%만이 허용 가능한 시간 내에 DEXA 스캔을 받았습니다. 골다공증과 골절 위험이 가장 높은 80세 이상의 환자에서도 3.6%만이 스캔을 받았습니다. 특히 장기 호르몬 요법을 받을 것으로 예상되는 환자와 노인과 같은 고위험 그룹에서는 기준 및 후속 DEXA 스캔이 강력히 권장됩니다.

DEXA 스캔 후, T-점수가 -2.5 미만인 모든 환자에게는 구연산 칼슘 및 비타민 D 보충제와 비스포스포네이트 또는 랭크 리간드 억제제를 포함한 완전한 골다공증 치료가 제안됩니다. 75세 이상, 체질량 지수 <19 kg/m2, 글루코코르티코이드 요법, 낙상 이력 또는 심혈관 질환, 치매, 우울증 또는 파킨슨병과 같은 기타 중요한 위험 요인을 기반으로 T-점수가 -1.5에서 -2.5 사이인 환자에게도 예방 요법을 고려해야 합니다. 뼈 전이가 있는 거세 저항성 전립선암 환자는 골절과 같은 골격 관련 사건을 최소화하기 위해 특별히 고용량 IV 졸레드론산(비스포스포네이트) 또는 데노수맙(랭크 리간드 억제제)을 받아야 합니다. 장기 호르몬 요법을 받는 전립선암 환자의 대다수가 2년 치료 후 골다공증, 골다공증성 골절 또는 골감소증을 발생시키므로, 비스포스포네이트 또는 랭크 리간드 억제제와 함께 칼슘 및 비타민 D 보충제를 포함한 골다공증 예방 요법은 장기 호르몬 치료를 받는 모든 남성에게 골 손실을 예방하거나 최소화하기 위해 고려되어야 합니다. 구연산 칼슘이 선호되는 칼슘 보충제이며, 비타민 D는 일일 5000 단위 섭취가 제안됩니다. 미국 임상 종양학회는 호르몬 요법을 받는 환자에게 최소 1000에서 1200 mg의 일일 칼슘 섭취(식이 및 보충제)를 권장합니다. 다른 도움이 되는 조치로는 알코올 섭취 감소, 흡연 중단 및 운동 증가(특히 체중 부하 활동)가 있습니다.

전립선암의 감별 진단

전립선암의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다:

• 급성 세균성 전립선염
• 전립선 농양
• 만성 세균성 전립선염
• 양성 전립선 비대증
• 비세균성 전립선염
• 비뇨생식기계 결핵

전립선암의 예후

젊은 남성(40~45세)에서 단일, 조기 전립선 특이 항원 수치의 예측 가치

유럽 비뇨기과 협회 지침에 따르면, 40대 초반의 남성의 경우 PSA 수치가 1 ng/mL를 초과하면 장기적인 전립선암 위험이 높아져 더 면밀한 모니터링이 필요합니다. 이 진술은 볼티모어 종단적 노화 연구, 국방부 혈청 저장소 연구, 듀크 전립선 데이터베이스 보고서, 말뫼 예방 프로젝트와 같은 여러 장기 연구와 데이터베이스의 증거로 뒷받침됩니다. 이러한 연구들은 40대 초반 남성에서 1 ng/mL 미만의 단일 PSA 검사가 향후 약 25년 동안 좋은 전립선 건강과 전립선암에 걸리지 않을 것에 대한 탁월한 예측 인자임을 보여줍니다. 이 젊은 연령대에서 PSA 검사를 수행하면 50세 이전에 매우 공격적이고 치명적인 전립선암을 발병하는 소수의 남성을 찾는 데도 도움이 됩니다.

예를 들어, 베스트셀러 작가 빈스 플린(American Assassin의 저자)은 47세에 전이성 전립선암으로 사망했습니다. 50세에 초기 PSA 검사를 받았다면 그에게 도움이 되지 않았을 것입니다.

예측 표와, 노모그램

다양한 예측 표와 노모그램이 현재 여러 소스의 결과 데이터를 기반으로 근치적 전립선 절제술 후 결과, 양성 림프절 및 생존을 예측하는 데 도움이 됩니다. 이러한 도구는 일반적으로 나이, Gleason 점수, 생검 정보 및 PSA 수치의 조합과 종양 관여 비율이 있는 양성 생검 수, 임상적 및 병리학적 병기와 같은 다른 임상 정보를 포함할 수 있습니다. Briganti, Rotterdam 및 Stanford 모델을 포함한 여러 노모그램이 존재합니다. 온라인에서 무료로 사용할 수 있는 가장 인기 있는 노모그램 세 가지는 다음과 같습니다:

• 존스 홉킨스 대학의 Partin 표
• 메모리얼 슬론 케터링 암 센터 전립선암 노모그램
• 캘리포니아 대학교 샌프란시스코의 전립선암 위험 평가 점수

예후 및 생존

미국에서 진단 시 국소화되거나 지역적인 질병을 가진 환자의 5년 생존율은 거의 100%입니다. 반면에 원격 전이가 있는 환자는 5년 전체 생존율이 29%에 불과합니다.

치료를 받는 환자에 대한 가장 중요한 예후 지표는 진단 시 나이와 일반 건강, 암 단계, 치료 전 PSA 수치 및 Gleason 점수입니다.

고등급 질병, 더 진행된 단계, 젊은 나이, 증가된 PSA 수치 및 더 짧은 PSA 배가 시간과 관련해 예후가 더 나쁩니다.

기대 수명

근치적 전립선 수술이나 방사선 요법이 다른 치료보다 유의한 생존 이점이 있다는 명확한 증거가 없으므로, 치료 선택은 기대 수명에 상대적으로 거의 영향을 미치지 않습니다.

• 국소화된 저등급 질병(Gleason 2+2=4 이하)이 있는 환자는 15년 내에 전립선암으로 사망할 가능성이 낮습니다.
• 15년 후, 치료받지 않은 환자는 다른 식별 가능한 질병이나 장애보다 전립선암으로 사망할 가능성이 더 높습니다.
• 저등급 질병이 있는 고령 남성은 주로 관련 없는 다른 원인으로 인한 사망으로 인해 15년에 약 20%의 전체 생존율을 보입니다.
• 고등급 질병(Gleason 4+4=8 이상)이 있는 남성은 일반적으로 진단 후 15년 내에 더 높은 전립선암 사망률을 경험합니다.

완화 치료와 호스피스

완화 치료는 암 증상 치료와 삶의 질 향상에 중점을 둡니다. 완화 치료의 목표는 암을 치료하는 것이 아니라 증상 제어와 통증 완화입니다.

뼈 전이와 관련된 암 통증은 비스포스포네이트, 랭크 리간드 억제제, 오피오이드, 방사성 의약품 및 완화적 방사선 요법으로 치료할 수 있습니다. 척수 압박은 스테로이드, 수술 또는 방사선 요법으로 치료할 수 있습니다.

흔한 실수는 질병 과정 초기에 완화 치료와 호스피스 서비스를 충분히 관여시키지 않아 불필요한 지연 없이 즉시 환자 지원을 시작하지 못하는 것입니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

전립선암 진단 및 치료는 복잡하고 종종 논란이 있을 수 있습니다. 전문 훈련을 받은 간호사, 전문 간호사, 임상의 보조, 일차 진료 제공자, 종양 전문의, 방사선 치료사, 유전 상담사 및 비뇨기과 의사로 구성된 상호 전문적 팀은 다음과 같은 과제를 관리하기 위해 협력해야 합니다:

• 비현실적인 환자 기대 해결
• 새로운 진단 보조 및 치료법이 빠른 속도로 사용 가능해짐
• USPSTF 및 미국 의학 협회, 미국 암 학회, AUA와 같은 다른 전문 조직의 상충되는 권장 사항 및 지침
• 자주 변경되는 지침에 적응
• 2012년 USPSTF 보고서 이후 PSA 선별 검사 감소, 30% 감소
• 지속적인 PSA 검사 논쟁 처리
• 새롭게 사용 가능한 유전체 검사의 적절한 사용을 이해하고 평가의 다른 단계에서 어떤 것이 최적인지 결정
• 전립선 MRI의 역할을 더 잘 정의하고 진단 정확도와 신뢰성 향상 필요
• MRI-TRUS 융합 유도와 같은 MRI 이미지 지향 생검 기술의 완전한 구현
• SABR를 포함한 방사선 요법의 발전 채택
• 적극적 감시의 적절한 사용 명확화; MRI 또는 PET 스캔과 같은 의무적 반복 전립선 생검에 대한 수용 가능한 대안 찾기 및 사용
• 결정적 방사선 요법이나 근치적 수술에 비해 더 저렴하고 더 잘 견딜 수 있는 국소화된 질병에 대한 좋은 최소 침습적 치료 요법 부족
• 라디움 Ra 223 다이클로라이드, 도세탁셀 및 시풀루셀-T 치료를 위한 최적의 타이밍 또는 순서에 대한 명확한 프로토콜 없음
• 장기 호르몬 억제가 예상되는 환자에 대해 2년마다 기준 및 후속 DEXA 스캔 완전 구현
• 골격 골절을 최소화하기 위해 모든 장기 호르몬 요법 환자에게 골다공증 예방 요법 시작
• 생식세포 검사를 적절히 주문하고 환자와 가족에게 최적의 이익을 주고 상담하기 위해 그로부터 얻은 정보를 가장 잘 사용하는 방법 배우기
• 초기 병기 결정 및 조기 재발 식별을 위한 PET 스캔 통합
• 일차 진료, 비뇨기과, 방사선 요법, 완화 치료, 유전 상담 및 의학 종양학을 포함한 전립선암 환자 치료에 관련된 다양한 전문 분야의 더 나은 구현 필요성으로 향상된 의사소통 및 협력

이러한 문제들과 더 많은 문제들이 전립선암 환자와 이 흔하고 잠재적으로 치명적인 남성 악성 종양의 위험이 있는 남성들을 다루는 임상의들에게 계속해서 도전이 됩니다.

상호 전문적 팀은 의사소통과 치료 조정을 통해 이러한 환자들의 치료를 최적화할 수 있습니다. 일차 진료 제공자, 비뇨기과 의사, 종양 전문의, 방사선 종양 전문의 및 전문 간호사는 진단 및 치료 계획을 제공합니다. 비뇨기과 전문 간호사는 팀과 협력하여 치료를 조정하고 환자 교육 및 준수 모니터링에 참여해야 합니다. 상호 전문적 팀은 이와 같이 전립선암 환자의 결과를 개선할 수 있습니다.