상염색체 우성 다낭성 신질환의 원인, 진단, 치료 및 관리

다낭성 신장이란?

상염색체 우성 다낭성 신장 질환(Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease)(ADPKD)은 전 세계적으로 신부전의 가장 흔한 유전적 원인입니다. ADPKD는 신장 낭종 형성, 신장 비대 및 신장 외 장기(예: 간, 췌장, 비장, 심장, 거미막) 관련을 특징으로 하는 다기관 및 진행성 유전 질환입니다. 성인 인구에서 ADPKD는 모든 인종에서 발생하며, 미국에서 투석을 받는 모든 환자의 6%에서 10%를 차지합니다. 낭종은 어린 시절이나 심지어 자궁 내에서도 발견될 수 있지만, 임상적 증상은 일반적으로 30대 또는 40대에 나타납니다. 상염색체 열성 다낭성 신장 질환(ARPKD)은 매우 드물며, 20,000명에서 40,000명 중 1명의 신생아에게 영향을 미칩니다. ARPKD는 훨씬 더 심각한 임상 경과를 가지며, 섬유낭포증을 암호화하는 다낭성 신장 및 간 질환 1(PKHD1) 유전자의 돌연변이에 의해 발생합니다. ARPKD는 일반적으로 어린 시절에 나타나며, 종종 어린 시절이나 출생 전후에 사망을 초래합니다. 자세한 내용은 StatPearl의 동반 참조 기사, 상염색체 열성 다낭성 신장 질환을 참조하십시오.

다낭성 신장의 원인

ADPKD는 여러 유전자의 돌연변이를 포함하며, 그 중 두 가지가 확인되었습니다. PKD1 (염색체 16p13.3)은 ADPKD 사례의 85%를 차지하고, PKD2 (4q21)는 15%를 차지합니다. GANAB 돌연변이는 보다 가변적인 다낭성 간 질환을 가진 ADPKD 환자의 1%에 기여하는 것으로 생각됩니다. PKD1 및 PKD2 유전자의 돌연변이는 유사한 표현형을 나타냅니다. PKD1 형태에서는 약 50%의 환자가 60세까지 신장 대체 요법이 필요합니다. PKD2 돌연변이는 나이가 많은 개인에서 나타나며, 신장 낭종이 적고, 늦게 발병하는 고혈압과 PKD1보다 덜한 말기 신장 질환(ESKD)을 특징으로 하는 더 경미한 질환을 나타냅니다.

다낭성 신장의 발생 빈도

ADPKD는 전 세계적으로 모든 인종에 영향을 미치는 질환으로, 진단된 사례의 유병률은 1:400에서 1:1,000 사이입니다. 일부 환자는 평생 무증상으로 남아 있지만, ADPKD는 양성 질환으로 간주되지 않습니다. 영향을 받은 모든 환자의 약 절반에서 많게는 3/4까지가 70세가 되기 전에 말기 신장 질환(ESKD)을 발병하며, 이는 모든 ESKD 환자의 최대 10%를 차지합니다. 아프리카계 미국인에서 ADPKD로 인한 말기 신장 질환은 백인 미국인보다 덜 흔합니다. 1998년에서 2001년 사이의 데이터를 사용하면, 미국에서 남성과 여성의 ADPKD로 인한 ESKD 발생률은 각각 백만 명당 8.7명과 6.9명입니다. 같은 기간 동안 유럽에서는 백만 명당 7.8명과 6.0명, 일본에서는 백만 명당 5.6명과 4.0명입니다. 전 세계적으로는 약 1,250만 명이 ADPKD에 영향을 받습니다. 인식 증가, 조기 발견 및 고혈압 치료로 인해 ESKD의 발병 연령이 증가하고 모든 원인에 의한 사망률이 감소했습니다. 신장 질환은 남성에서 더 심각하지만, 다낭성 간 질환은 여성에서 훨씬 더 두드러지며, 이는 호르몬 조절 요소를 시사합니다.

다낭성 신장의 발생과 진행 과정

85%의 ADPKD 환자는 PKD1 돌연변이를 가지고 있으며, 15%는 PKD2 유전자 돌연변이를 가지고 있고, 약 1%는 GANAB 유전자 돌연변이를 가지고 있습니다. PKD를 유발하는 다른 돌연변이는 확인되지 않았으며, ADPKD 환자의 10%에서 15%는 알려진 가족력이 없어 높은 de novo 돌연변이율을 시사합니다. PKD1과 PKD2 돌연변이는 동일한 표현형을 가지지만, PKD2를 가진 환자는 PKD1을 가진 환자보다 신낭종이 적고, 고혈압 발병이 늦으며, ESKD가 덜 발생하는 경미한 질환을 가지고 있습니다. GANAB 돌연변이를 가진 환자도 PKD1보다 경미한 표현형을 가지지만 간 질환이 더 많이 동반됩니다. PKD1은 폴리시스틴-1(PC1)을 코딩하며, 이는 긴 세포외 N-말단, 11개의 막관통 영역, 짧은 세포내 C-말단을 가진 통합 막 단백질입니다. PC1은 초점 접착, 1차 섬모, 밀착연접, 데스모좀, 부착연접에 존재하며 세포 간 및 세포-기질 상호작용에서 중요한 역할을 합니다. PKD2는 폴리시스틴-2(PC2)를 코딩하며, 이는 짧은 세포질 N-말단, 6개의 막관통 영역, 짧은 세포질 C-말단을 가지고 있습니다. PC2는 소포체, 원형질막, 1차 섬모, 중심체, 분열 중인 세포의 방추사에 존재하며, 세포 내 칼슘 조절에 관여합니다. PC1과 PC2는 신장 상피 세포의 1차 섬모에 존재하며, 신장 상피 세포의 스트레치나 루미널 흐름이 있을 때 막관통 칼슘 전류를 생성하고 세포 내 칼슘을 증가시키는 역할을 합니다. PC1과 PC2는 G 단백질 매개 또는 JAK-STAT 매개 신호 경로를 통해 세포 증식, 분화 및 체액 분비에서 중요한 역할을 하며, 이는 세포 내 사이클릭 아데노신 모노포스페이트(cAMP) 농도를 증가시켜 루미널 막을 통한 염소 분비를 증가시킵니다. 염소가 풍부한 체액 분비는 낭종 형성의 필수 구성 요소로, 부모 네프론에서 분리된 후에도 낭종의 확장을 초래합니다. 염소와 나트륨이 풍부한 낭종 체액의 축적은 주로 낭포성 섬유증 막관통 전도 조절기(CFTR)를 통한 염소의 활성 루미널 배출에 의존합니다. ADPKD 동물 모델의 신장, 간, 혈관 평활근 세포에서 cAMP 수준이 증가하며, 이는 다양한 세포 유형의 증식에 중요한 역할을 합니다. 사이클릭 AMP는 ADPKD 신장에서 유래한 세포의 증식 경로를 증가시키는 동시에 정상 인간 신장에서 유래한 세포의 증식을 억제합니다. 각 신장 낭종은 단일 유전적으로 변형된 클론성 과증식 상피 세포에서 기원한 것으로 여겨집니다. PKD1 또는 PKD2 유전자에서 "두 번째 타격"으로 알려진 체세포 돌연변이는 낭종 성장과 발달을 초래합니다. 상피 세포의 지속적인 증식, 체액 분비 및 세포외 기질의 변화는 부모 네프론에서 국소적인 돌출을 초래합니다. 낭종 형성은 근위 및 원위 세뇨관에서 발생할 수 있지만, 원위 네프론과 집합관에서 가장 흔합니다. 낭종의 크기가 2cm를 초과하면 부모 네프론에서 분리되어 자율적으로 체액을 분비하여 낭종 확장과 신장 비대를 초래하며, 이는 기능적 네프론의 감소를 초래합니다. 낭종의 지속적인 확장은 신장 혈관을 압박하여 신장 내 허혈을 유발하며, 이는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 및 기타 요인을 활성화합니다. ADPKD의 고혈압은 낭종 확장으로 인해 발생하는 신장 허혈의 국소 영역과 관련이 있는 것으로 추정됩니다. 이는 레닌 분비 증가와 혈압 상승을 초래합니다. 낭종 벽의 약화된 동맥과 낭종을 둘러싼 결합 조직의 세포에는 레닌이 포함되어 있어 낭종 크기 증가가 고혈압 악화를 초래함을 시사합니다. 낭종은 또한 주변 신장 실질에서 염증 반응을 유발하고 신장 섬유화를 촉진합니다. 낭종의 진행성 확장, 더 큰 전신 혈관 저항, 나트륨 보유 및 증가하는 신장 섬유화는 궁극적으로 ESKD로 이어집니다. 간 낭종은 ADPKD의 일반적인 증상이며 여성에게 더 흔합니다. 임신 및 경구 피임약 사용과 같은 높은 에스트로겐 상태에 반응하여 크기와 수가 증가하는 것으로 나타났습니다. 간 시스템에서 폴리시스틴의 부재는 낭종 형성, 세포 증식 및 세포 사멸 증가, 체액 분비 강화, 비정상적인 세포-기질 상호작용 및 세포 극성의 변화를 초래합니다. 낭종 상피의 증식 및 분비 활동은 에스트로겐에 의해 직접 또는 신경 성장 인자, IGF1, FSH 및 VEGF와 같은 성장 신호를 증가시켜 조절됩니다. 총 신장 부피 증가로 반영되는 더 높은 낭종 부담은 정상 혈청 크레아티닌 수치에도 불구하고 고혈압 발병의 위험 요소로 간주됩니다.

병력 및 신체검사

ADPKD 환자는 다양한 임상 상태를 나타낼 수 있으며, 이는 여러 장기 시스템에 영향을 미치는 유전성 다낭성 신장 질환입니다. 신장 기능은 수십 년 동안 정상일 수 있습니다. 그러나 사구체 여과율(GFR)이 감소하기 시작하면 신장 기능 저하는 보통 빠르게 진행되며, 평균 GFR 손실은 연간 4.0에서 5.0 mL/분입니다. 남성, 고혈압의 조기 발병, PKD1 유전자형, 증가된 총 신장 부피, 단백뇨의 존재는 더 나쁜 예후 지표입니다. 총 신장 부피는 미래의 GFR 손실을 예측하는 주요 바이오마커입니다.  가장 흔한 임상 증상은 고혈압, 빈혈, 간 낭종, 혈뇨, 옆구리 통증, 복부 종괴, 요로 감염, 신부전, 신석증, 신장암입니다.  고혈압은 대부분의 ADPKD 환자에서 가장 보편적이고 초기 임상 증상입니다.  미세알부민뇨, 단백뇨, 혈뇨도 고혈압과 ADPKD 환자에서 더 흔합니다. 급성 옆구리 통증 에피소드는 낭종 출혈, 감염, 결석, 드물게 종양으로 인해 자주 발생합니다. 육안으로 보이는 혈뇨도 초기 증상일 수 있습니다.  낭종 출혈은 낭종이 수집 시스템과 연결될 때 육안으로 보이는 혈뇨를 유발하는 빈번한 합병증입니다. 이는 발열로 나타날 수 있으며, 낭종 감염의 가능성을 제기합니다. 때때로 출혈성 낭종이 파열되어 후복막 출혈을 초래할 수 있습니다. 요로 감염(UTI)은 ADPKD에서 흔합니다. 요로 감염에는 방광염, 급성 신우신염, 낭종 감염, 신주위 농양이 포함됩니다. 대장균, 클렙시엘라, 프로테우스 종 및 기타 장내세균과 가 가장 흔한 감염 원인으로 확인됩니다.  신석증은 ADPKD 환자의 약 20%에서 25%에서 발생합니다. 대부분의 결석은 요산, 옥살산 칼슘 또는 둘 다로 구성됩니다. 이는 낮은 요량, 해부학적 폐색으로 인한 신내 정체, 저시트르산뇨증, 낮은 요 마그네슘 수치 때문입니다.  ADPKD 환자에서 신석증을 진단하기 위해 이미징에서 신실질 및 낭종 벽의 석회화로 인해 신석을 진단하기 어려울 수 있습니다. 조영제를 사용하지 않은 복부 및 골반 CT 스캔이 ADPKD 환자에서 신석증을 진단하는 데 가장 유용합니다. 간 낭종의 유병률은 나이가 들면서 증가하며, 간 실질에 4개 이상의 낭종이 있을 때 다낭성 간 질환을 의심해야 합니다.  환자는 무증상일 수 있거나 감염 또는 낭종 파열로 인한 간 기능 장애 또는 통증을 나타낼 수 있습니다. 약 7%에서 36%의 환자도 췌장 낭종을 가지고 있으며, 이는 PKD2 돌연변이에서 PKD1 보다 더 흔합니다. 승모판 탈출증 및 대동맥 역류는 ADPKD와 관련된 가장 흔한 심혈관 이상입니다.  또한 관상동맥 동맥류 증가, 무증상 심낭 삼출, 선천성 심장 기형, 대동맥 판막 협착, 심방 세동과도 관련이 있습니다. 위장관 이상도 흔하며, ADPKD 환자의 최대 50%가 게실증을 가지고 있습니다. ADPKD를 가진 어린이는 일반적으로 신장 기능 장애를 가지지 않지만(ARPKD와는 달리), 고혈압 및 단백뇨의 비율이 더 높아 면밀한 모니터링과 치료가 필요합니다. 또한 어린이에서 조기 발병 ADPKD의 존재는 ARPKD의 발생률과 동일하므로 이 두 질환을 구별하기 어려울 수 있습니다.

다낭성 신장의 진단

유전성 다낭성 신장 질환의 진단은 일반적으로 가족력, 초음파 및/또는 CT 스캔을 통한 영상 검사, 고혈압 및/또는 신부전과 같은 임상 소견의 조합으로 이루어집니다. 이 질환은 가족력이 없더라도 CT 또는 신장 초음파로 신장 영상에서 다발성 양측 낭종과 관련된 신장 기능 장애가 있는 환자에서 의심해야 합니다(참조 이미지. 다낭성 신장(ADPKD) 및 간 낭종). 초음파는 신장 기능이 정상인 무증상 환자에게 보통 충분합니다(참조 이미지. 다낭성 신장). 어린이의 경우, 초기 초음파 소견이 신장 낭종에 대해 음성인 경우, 추적 초음파는 청소년기(15세에서 18세 사이)까지 연기해야 합니다. CT 또는 MRI는 질병 진행의 위험 계층화를 위해 신장 높이 조정 총 부피를 추정하는 데 도움이 될 수 있으며 관리에 유익할 수 있습니다(참조 이미지. 유전성 다낭성 신장 질환). 강한 가족력과 촉진 가능한 신장을 가진 환자에서는 가능한 미래 합병증 관리, 질병 진행 추적, 신석증의 조기 식별을 위해 기본 CT 또는 MRI가 도움이 될 수 있습니다.  신장 협회 임상 실습 지침은 ADPKD 환자의 부모 또는 보호자가 ADPKD 유전 위험에 대한 교육을 받을 것을 권장합니다. 2세 이상의 위험군 어린이와 젊은 성인의 혈압은 2년마다 확인해야 합니다. 유전성 다낭성 신장 질환에 대한 유전자 검사는 직접 DNA 시퀀싱 또는 DNA 유전자 연관 분석(ADPKD가 있는 가족 구성원과 없는 가족 구성원을 포함하여 최소 3명의 가족 구성원의 샘플이 필요함)을 통해 수행할 수 있습니다. 유전자 검사는 PKD1 및 PKD2 유전자 모두에 대해 99%의 정확도를 가지며 상업적으로 이용 가능합니다. 유전자 검사의 주요 적응증은 ADPKD를 시사하는 가족력이 있는 젊은 성인으로, 신장 기증자로 평가 중이거나 자녀를 가질 계획이 있거나 임신을 고려 중인 경우입니다.  유전자 검사는 대부분의 ADPKD 사례의 진단 또는 관리에서 자주 수행되거나 필요하지 않지만, 예후, 진단 확인, 질병 진행 추정 및 가족 계획에 유용할 수 있습니다.   임상 요인과 영상이 불확실할 때 ADPKD 진단을 확인하기 위해 유전자 검사를 사용할 수도 있습니다. 무증상 어린이에 대한 유전자 검사 또는 신장 초음파를 받는 결정은 보호자, 부모 및 의료 전문가가 협력하여 이루어져야 합니다. 초음파 기준 ADPKD : 원래 라빈 PKD1 진단 기준   15세에서 29세: 한쪽 또는 양쪽에 2개 이상의 낭종. 30세에서 59세: 각 신장에 2개 이상의 낭종. 60세 이상: 각 신장에 4개 이상의 낭종. 이 기준은 PKD2 진단에도 사용되지만 정확도가 떨어집니다. 이 기준의 두 가지 주목할 만한 특징은 다음과 같습니다:    15세에서 39세 사이에 총 3개 이상의 낭종이 있는 경우 양성 예측 값이 100%입니다. 40세 이상에서 2개 이하의 낭종이 있는 경우 음성 예측 값이 100%입니다. 유전성 다낭성 신장 질환 vs 유전성 열성 다낭성 신장 질환 유전성 다낭성 신장 질환: 증상은 일반적으로 30세부터 시작됩니다. 발생률은 1:400 - 1:1,000입니다. (상대적으로 흔함.) 간 낭종이 발생할 수 있지만 심각한 간 질환이나 간부전으로 진행되지 않습니다. 이 질환은 우성 형질로 유전되므로 강한 가족력이 있습니다. 평균 기대 수명은 대략 53세에서 70세입니다. ESKD는 일반적으로 60대 환자에서 발생합니다. 유전성 열성 다낭성 신장 질환: 증상은 일반적으로 출생 시 또는 그 직후에 시작됩니다. 발생률은 1:20,000 - 1:40,000입니다. (상대적으로 드묾.) 간 낭종은 조기에 발생하며 태아기에도 볼 수 있습니다. 간 질환은 심각하며 간경변으로 진행될 수 있습니다. 이 질환은 열성 형질로 유전되므로 가족력이 없는 경우가 많습니다. 많은 환자(20%)는 첫 달에 사망하지만, 신생아기를 넘긴 환자는 최소 20세까지 살 확률이 90%입니다. 20세에 도달한 환자의 50%에서 ESKD가 발생합니다.

다낭성 신장의 치료 및 관리

Mayo 분류 시스템(1A, 1B, 1C, 1D, 1E 클래스)은 질병 결과의 악화 위험을 낮은 순서에서 높은 순서로 분류할 수 있습니다. 이 기준 중에서 총 신장 부피가 가장 유용하고 진단적입니다.   마지막 세 단계는 말기 신장 질환(ESKD)의 높은 위험과 관련이 있으며, 이러한 기준은 더 공격적인 관리가 필요한 고위험 환자를 식별하는 데 도움이 됩니다.  생활 습관 및 식이 요법 수정  은 ADPKD 진행을 예방하는 것으로 확실히 입증되지는 않았지만 권장됩니다. 환자들은 바소프레신을 억제하기 위해 하루에 3리터의 액체를 마시도록 지시받으며, 이는 cAMP 생성을 감소시키고 낭종 생성을 억제합니다.   모든 ADPKD 환자들은 하루에 2그램 미만의 나트륨 섭취를 제한하도록 권장됩니다. CRISP 연구는 총 신장 부피 증가와 24시간 소변 나트륨 배출 사이의 긍정적인 상관관계를 보여주었습니다. 제한된 나트륨 섭취는 또한 혈압을 개선할 수 있습니다.  옆구리 통증  은 감염, 결석, 대상포진, 신생물과 같은 다른 원인으로 인해 개입이 필요할 수 있으며, 이러한 원인들은 배제되어야 합니다. 삼환계 항우울제는 다른 만성 통증 증후군에서와 마찬가지로 유용하며 잘 견딜 수 있습니다. 큰 낭종에 의해 신장이 변형된 것이 통증의 가능한 원인으로 간주되는 경우 초음파 또는 CT 유도 하에 낭종 흡인을 할 수 있습니다. 여러 낭종이 통증에 기여하는 경우, 복강경 또는 외과적 낭종 개방술 또는 낭종 제거가 도움이 될 수 있습니다.  낭종 출혈  에피소드는 일반적으로 자가 제한적이며, 환자들은 침대 휴식, 진통제, 상부 요로 폐색을 방지하기 위한 액체 섭취 증가와 같은 보존적 관리에 잘 반응합니다. 드물게 출혈이 더 심해져 혈역학적 불안정을 초래할 수 있으며, 이는 입원, 수혈 및 지지 치료가 필요합니다. 낭종 및 요로 감염  은 신장 실질의 역행성 파종을 방지하기 위해 즉각적인 치료가 필요합니다.  선택 약물로는 트리메토프림-설파메톡사졸, 에르타페넴, 클로람페니콜, 플루오로퀴놀론, 설파메톡사졸/트리메토프림, 클린다마이신이 있으며, 이들은 모두 낭종 침투력이 좋습니다. 적절한 항균 치료 후 1~2주 후에도 열이 지속되면 감염된 낭종을 경피적 또는 외과적으로 배액해야 합니다. 말기 다낭성 신장 질환의 경우, 신장 절제술을 고려해야 합니다. 신장 결석증  은 일반 인구보다 ADPKD 환자에서 훨씬 더 흔합니다. ADPKD 환자들은 주로 요산 결석(가장 흔함)을 형성하며, 그 다음으로 칼슘 옥살레이트 요로 결석을 형성합니다.  증상이 있는 결석은 다른 환자들과 동일하게 치료되지만, 대부분의 결석이 요산이므로 가능한 경우 요로 알칼리화 요법이 권장됩니다.   칼륨 시트레이트와 더 많은 구강 액체 섭취(소변량 증가를 위해)는 ADPKD와 관련된 결석 형성 상태, 예를 들어 원위 산성화 장애, 낮은 소변량, 산성뇨에서 일반적으로 선택되는 치료법입니다. 24시간 소변 검사는 신장 결석증 위험이 있거나 있는 ADPKD 환자의 모든 위험 요소를 식별하기 위해 권장됩니다. 고혈압 관리  는 심혈관 사망률을 줄이고 신부전의 진행을 늦추는 데 필수적입니다. HALT-PKD 연구에 따르면, 목표 혈압 범위는 만성 신장 질환 환자와 유사하게 120~125/80 mm Hg 미만입니다.  GFR이 보존되었거나 거의 보존된 환자의 경우, 110/75 mm Hg 미만의 낮은 혈압 목표는 심혈관 사건의 발생률 감소와 낭종 성장 속도의 감소와 관련이 있습니다. 안지오텐신 억제제는 금기 사항이 없는 경우 선호되는 약물입니다. ACE 억제제는 또한 단백뇨가 있는 환자에서 사구체 내압을 감소시키고 GFR 감소 속도를 줄여 사구체를 보호합니다. 베타 차단제와 칼슘 채널 차단제는 2차 치료제입니다. 티아지드는 정상 신장 기능을 가진 환자에서 3차 치료제로 선호되며, 고칼슘뇨증 환자에서는 루프 이뇨제가 티아지드의 대안으로 권장됩니다.   톨바프탄 은 바소프레신 신호를 V2 수용체에서 차단하여 세포 내 cAMP를 낮추어 낭종 증식과 성장을 억제함으로써 상염색체 우성 다낭성 신장 질환의 진행을 늦춥니다.  톨바프탄은 질병 진행 위험이 높은 ADPKD에 대해 FDA에서 승인한 유일한 약물이지만, 높은 비용과 부작용으로 인해 질병 진행 위험이 높은 환자나 신장 기능이 급격히 감소하는 환자에게만 사용이 권장됩니다. 수정된 지침은 환자의 역사적인 GFR을 사용하는 것에서 총 신장 부피로 전환되었으며, 이는 GFR 감소에 앞서 발생합니다. 나이든 환자에서는 의학적 동반 질환이 GFR 감소에 ADPKD 질환보다 더 많이 기여한다고 생각되므로, 톨바프탄 사용은 55세 이하의 신장 기능이 급격히 감소하고 동반 질환이 적은 환자에게 선호됩니다. 그러나 명확한 연령 제한은 없습니다. 톨바프탄 사용에 대한 현재 지침은 주로 ADPKD에 기인한 연간 GFR 감소가 ≥3.0 mL/min인 경우입니다. 손실 추정은 최소 4년 동안 5회 이상의 측정에서 도출되어야 합니다. GFR 감소가 ADPKD 이외의 요인에 기인할 수 있는 지표로는 알려진 혈관 질환, 조절되지 않는 고혈압, 당뇨병, 심한 단백뇨(>1 g/d)가 있습니다. 톨바프탄 사용은 18세 미만의 환자에서는 연구되지 않았습니다. "Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of 상염색체 우성 다낭성 신질환 (TEMPO)"와 "Replicating Evidence of Preserved Renal Function: An Investigation of Tolvaptan Safety and Efficacy in ADPKD (REPRISE)"는 GFR 감소를 예방하는 톨바프탄의 효능을 보여주는 두 가지 주요 시험입니다.  그러나 톨바프탄은 간부전의 잠재성으로 인해 블랙 박스 경고가 있습니다. AST, ALT, 빌리루빈의 기초 측정을 확인하고 시작 후 2주 및 4주 후에 반복하며, 첫 18개월 동안 매월 측정하고 그 후 분기별로 측정해야 합니다. 간 손상의 위험으로 인해 ADPKD에 대한 톨바프탄은 FDA 승인 위험 평가 및 완화 전략(REMS) 프로그램 하에 제한된 배포 프로토콜을 통해서만 사용할 수 있습니다. 톨바프탄은 CYP3A4 억제제를 복용하는 환자에게는 금기이며, 이러한 환자들은 TEMPO 및 REPRISE 시험에서 제외되었습니다. 톨바프탄을 복용하는 환자들 사이에서 흔한 부작용으로는 갈증 증가, 다뇨, 야뇨, 다갈증, 고나트륨혈증이 있으며, 이는 약물 중단의 일반적인 원인입니다. 스타틴  은 만성 신장 질환 환자에서 사용되며, 신부전은 관상 동맥 질환과 동등합니다. 스타틴이 ADPKD의 질병 진행을 늦추는 증거는 상충됩니다. 라파마이신 표적(mTOR) 억제제, 시롤리무스와 에베롤리무스 는 연구되었지만 신장 결과에 대한 이점은 나타나지 않았습니다. 중요한 부작용도 사용을 배제합니다. 소마토스타틴 및 소마토스타틴 유사체  예를 들어 옥트레오타이드, 란레오타이드, 파시레오타이드는 ADPKD의 질병 진행에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 신장 절제술  은 참을 수 없는 복부 불편감, 식욕 부진, 신세포암, 신장 출혈, 가스 형성 인자에 의한 신장 감염, 비기능성 신장에서의 사슴뿔 결석과 지속적인 요로 감염이 있는 ADPKD 환자에게 적응증이 있습니다. 큰 낭성 신장에 대한 신장 절제술은 증상이 있거나 미래의 신장 이식을 위해 복부 용량을 증가시키기 위해 ESKD 환자에게 고려될 수 있습니다.   ESKD를 동반한 ADPKD  는 혈액 투석, 신장 이식 또는 복막 투석이 필요합니다. 혈액 투석을 받는 ADPKD 환자의 생존율은 다른 원인으로 혈액 투석을 받는 환자보다 높습니다(5년 후 10%-15% 사망률).    미래의 치료법 ADPKD에 대한 여러 가지 가능한 미래 치료법이 연구되고 있습니다. 리시바프탄, 간 독성이 없는 V2 길항제,는 대규모 무작위 통제 시험(ACTION)에서 연구되고 있습니다. 글루코실세라마이드 합성 억제제는 복잡한 글리코스핑고지질을 형성하는 약물 계열로, 알려지지 않은 작용 메커니즘을 통해 동물 모델에서 낭종 형성을 줄이는 것으로 나타났습니다. 상피세포 염소 분비는 낭종 형성의 주요 메커니즘이며, 낭포성 섬유증 막 수송 조절기(CFTR)를 통해 매개됩니다. CFTR 억제제는 ADPKD에서 낭종 형성 억제를 위한 가능성을 연구 중이지만, 현재 연구는 전임상 단계입니다. 메트포르민은 세포 증식, 신장 낭종 형성 및 진행과 관련된 호기성 해당 작용 경로를 차단하는 잘 확립된 약물입니다. 연구에 따르면 메트포르민은 ADPKD 성인에서 안전하고 잘 견딜 수 있으며 신장 기능 감소를 줄일 수 있습니다. 커큐민은 강황에서 생산되며, 항산화제의 전사를 활성화하고 염증을 억제하며 세포 증식을 줄입니다. 다양한 질병에 대해 연구 중이며, 연구자들은 ADPKD에서 세포 성장 감소 및 동맥 기능 개선에 대한 긍정적인 효과를 조사하고 있습니다.

다낭성 신장의 감별 진단

신장 낭종은 다른 전신 질환에서도 볼 수 있습니다. Bardet-Biedl 증후군은 시력 문제, 비만, 신장 이상을 포함한 다양한 증상을 특징으로 하는 복잡한 유전 질환입니다.  신장 낭종은 이 증후군의 신장 증상 중 하나일 수 있지만, 유일한 정의적 특징은 아닙니다. HNF1B 돌연변이는 종종 조기 발병 당뇨병, 조기 발병 통풍, 췌장 저형성, 비정상적인 간 기능, 생식기 기형과 같은 다양한 다른 전신 질환과 관련된 신장 낭종을 유발할 수 있습니다.   수질 스펀지 신장 질환은 작은 낭종 또는 신장 집합관 확장을 유발할 수 있는 드문(1:5,000명) 선천성 질환입니다. 신장 낭종과 유사한 구조를 형성할 수 있지만, 신부전으로 진행되지는 않으며, 저시트르산뇨증 및 고칼슘뇨증으로 인해 신석증 및 신장 결석증과 높은 관련이 있습니다. 또한 요로 감염의 발생률이 높습니다. StatPearl의 동반 참조 기사, 수질 스펀지 신장을 참조하십시오. 구강안면지증후군 1형은 얼굴, 구강, 손가락의 다양한 이상을 특징으로 하는 유전 질환입니다. 신장 이상, 포함 낭종이 발생할 수 있지만, 이는 일반적으로 주요 진단 기준은 아닙니다. 신장 낭종은 결절성 경화증에서도 볼 수 있지만, 이 상태는 일반적으로 특징적인 피부 병변, 얼굴 혈관섬유종, 결합 조직 신생물, 심장, 신장 및 폐 증상을 동반합니다. ADPKD의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다:  상염색체 우성 세뇨관간질 신병증 상염색체 열성 다낭성 신장 질환 Bardet-Biedl 증후군 HANAC 증후군 HNF1B 돌연변이 수질 스펀지 신장 다발성 단순 신장 낭종 구강안면지증후군 1형 신우 주위 신장 낭종 신장 스펀지증 결절성 경화증 폰 히펠-린다우 증후군

다낭성 신장의 예후

ADPKD 환자의 약 50%는 70세까지 말기 신장 질환(ESKD)을 발병하며, 최대 75%까지 발병할 수 있습니다.

캐나다 연구에 따르면 ADPKD 환자의 25%가 47세까지, 50%가 59세까지, 75%가 70세까지 ESKD를 발병했습니다.

프랑스 연구에서는 ADPKD 환자의 22%가 50세까지, 42%가 58세까지, 72%가 73세까지 ESKD를 발병한 것으로 나타났습니다.

ADPKD 환자의 전체 기대 수명은 53세에서 70세 사이입니다.

다낭성 신장의 합병증

투석이나 신장 이식이 필요한 말기 신장 질환은 ADPKD의 가장 흔한 합병증입니다.

파열된 뇌동맥류는 ADPKD의 가장 심각한 신장 외 합병증이며, 일반 인구에 비해 ADPKD 환자에서 네 배 더 높은 유병률을 보입니다.

뇌동맥류의 위험은 개인 또는 가족의 뇌동맥류 또는 지주막하 출혈 병력, 여성 성별, 고령과 함께 증가합니다.

흡연, 고혈압, 과도한 알코올 섭취는 수정 가능한 위험 요소입니다.

간 낭종도 ADPKD의 알려진 합병증이며, 나이가 들수록 발생률이 증가하여 30세까지 약 10%에서 20%, 60세 이상에서는 50%에서 70%까지 도달합니다.

간 낭종은 낭종 출혈이나 간 낭종 감염으로 인한 간 통증과 관련이 있을 수 있지만, 간 기능 장애를 일으키는 경우는 드뭅니다.

ADPKD는 종종 게실 질환, 신석증, 복벽 또는 서혜부 탈장과 관련이 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

상염색체 우성 다낭성 신장 질환은 여러 장기에 영향을 미치는 전신 질환이므로 다학제적 관리 접근이 필요합니다. 신장 전문의, 비뇨기과 의사, 중재 방사선과 의사, 심장 전문의, 사회복지사, 투석 간호사가 이 환자들을 돌보는 데 필요한 주요 전문가들입니다. 환자는 최적의 혈압 조절과 신장 기능을 평가하기 위한 정기적인 혈액 검사에 대해 교육받아야 합니다. 환자는 또한 뇌동맥류, 고혈압, 신장 결석, 말기 신장 질환과 같은 합병증에 대해 인지해야 합니다. PRO-PKD 점수는 ADPKD의 예후를 예측하기 위해 개발되었습니다. 조절되지 않은 고혈압은 신장 기능의 저하를 가속화하므로 혈압을 최적으로 관리하는 것이 필수적입니다. 통증 조절 및 낭종 또는 요로 감염의 조기 치료는 ADPKD 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 환자와 가족에게 질환에 대해 교육하는 것도 입원 횟수를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.