류머티즘성 다발근통이란?

류머티즘성 다발근통(Polymyalgia rheumatica)은 목, 어깨, 엉덩이 부위의 통증과 뻣뻣함을 특징으로 하는 류마티스 질환으로, 삶의 질에 큰 영향을 미칩니다. 이 질환은 50세 이상의 백인 성인에게 더 흔하게 나타납니다. 이는 적혈구 침강 속도(ESR)와 C-반응성 단백질(CRP)의 상승과 관련된 염증성 상태로, 이러한 소견이 일반적입니다. 류머티즘성 다발근통 환자는 거대세포 동맥염(GCA) 또는 호튼병을 동반하거나 발병할 수 있습니다. 일부 저자들은 GCA를 류머티즘성 다발근통과 같은 스펙트럼의 극단적인 질환으로 간주합니다. 류머티즘성 다발근통의 복잡성을 이해하는 것은 임상의에게 필수적이며, 이는 잠재적인 장기 합병증과 GCA와의 중요한 상호작용을 신중하게 고려하는 관리 접근법을 요구합니다. 이 리뷰는 류머티즘성 다발근통의 주요 측면, 즉 병인, 임상 특징 및 최적의 관리 전략을 강조하는 것을 목표로 합니다.

류머티즘성 다발근통의 원인

류머티즘성 다발근통의 병인은 잘 이해되지 않았습니다. 류머티즘성 다발근통의 가족 집합성은 유전적 소인을 시사합니다. HLA 클래스 II 대립 유전자는 류머티즘성 다발근통과 관련이 있으며, 그 중 HLA-DRB1*04 대립 유전자가 가장 빈번하게 관련되어 있으며, 최대 67%의 사례에서 관찰됩니다. ICAM-1, RANTES, 및 IL-1 수용체의 유전적 다형성도 일부 인구에서 류머티즘성 다발근통의 병인에 역할을 하는 것으로 보입니다. 덴마크에서 마이코플라스마 폐렴 및 파보바이러스 B19의 유행 동안 류머티즘성 다발근통과 GCA의 발생률이 증가한 보고가 있어 감염이 병인에 역할을 할 가능성을 시사합니다. 에프스타인-바 바이러스(EBV)도 류머티즘성 다발근통의 가능한 유발 요인으로 제안되었습니다. 그러나 여러 다른 연구에서는 감염성 병인 가설을 지지하지 않았습니다. 또한 류머티즘성 다발근통과 게실염 사이의 연관성에 대한 보고도 있어, 미생물군의 변화와 만성 장 염증이 질병의 면역병인에 역할을 할 가능성을 시사합니다. 인플루엔자 백신 접종 후 GCA/류머티즘성 다발근통을 발병한 이전에 건강했던 주제에 대한 사례 시리즈도 존재합니다. 백신 보조제는 보조제에 의해 유발된 자가면역/염증 증후군(ASIA)을 유발할 수 있으며, 이는 류머티즘성 다발근통과 유사한 임상 특징을 가질 수 있습니다.

류머티즘성 다발근통의 발생 빈도

50세 이상의 개인에서 류머티즘성 다발근통의 연간 발생률은 인구 10만 명당 58에서 96 사이로 나타났으며, 특히 백인 인구에서 주로 나타났습니다. 발생률은 80세까지 나이가 들수록 증가합니다. 류머티즘성 다발근통은 일부 주로 백인 인구에서 류마티스 관절염 다음으로 두 번째로 흔한 염증성 자가면역 류마티스 질환으로 보고되었습니다. 이는 GCA보다 적어도 두 배 더 흔하며, GCA 환자의 약 50%에서 발견됩니다. 류머티즘성 다발근통은 흑인, 아시아인, 히스패닉 인구에서는 훨씬 덜 흔합니다.

류머티즘성 다발근통의 발생과 진행 과정

류머티즘성 다발근통은 면역 매개 질환이며, 염증 마커가 상승하는 경우가 많습니다. IL-6는 염증을 매개하는 데 중요한 역할을 하며, 류머티즘성 다발근통과 거대세포동맥염(GCA) 모두에서 상승합니다. 인터페론(IFN)은 GCA 환자의 측두동맥 생검에서 발견될 수 있지만 류머티즘성 다발근통 환자에서는 발견되지 않아 동맥염 발병에 역할을 할 수 있음을 시사합니다. 류머티즘성 다발근통 환자에서 IgG4 수치가 상승한 경우가 있었지만 GCA 환자에서는 덜 자주 발견되었습니다. 같은 연구에서 IgG4 질환의 상승 없이 류머티즘성 다발근통 특징을 가진 환자들이 동시에 GCA를 가지고 있는 경우가 증가한 것을 발견했습니다. 류머티즘성 다발근통 환자는 건강한 성인에 비해 순환하는 B 세포의 수가 감소합니다. 순환하는 B 세포 수는 ESR과 CRP와 반비례합니다. B 세포의 이러한 분포 변화는 류머티즘성 다발근통에서 IL-6 반응에 기여할 수 있습니다. 병인에 중요한 역할을 하는 자가항체는 류머티즘성 다발근통의 특징이 아닙니다. GCA와 마찬가지로, 류머티즘성 다발근통 환자도 조절 T(Treg) 세포와 T 도움(Th)1 세포가 감소하고 Th17 세포가 증가합니다. 일부 연구에서는 계절적 변동과 발생률에서 GCA와 류머티즘성 다발근통의 주기적 패턴을 제안하여 환경적 유발 요인이 있을 가능성을 시사합니다. 말초 혈액 단핵구에서 톨 유사 수용체 7과 9의 발현 증가도 병인에서 선천 면역의 역할을 시사합니다.

병력 및 신체검사

류머티즘성 다발근통은 어깨, 목, 엉덩이 주변의 대칭적인 통증과 뻣뻣함을 특징으로 합니다. 통증과 뻣뻣함은 아침에 가장 심하고 휴식이나 장기간의 비활동 후에 악화됩니다. 어깨의 운동 범위 제한이 흔합니다. 환자들은 종종 상완, 엉덩이, 허벅지, 상하부 등의 통증과 뻣뻣함을 호소합니다. 증상의 발병은 보통 하루에서 2주 사이로 빠릅니다. 통증은 야간 수면과 일상 활동에 영향을 미쳐 삶의 질을 저하시킬 수 있습니다. 류머티즘성 다발근통와 관련된 통증과 뻣뻣함은 상지의 견갑상완 및 엉덩이 관절과 견봉하, 삼각근하, 대퇴골두 점액낭의 염증과 관련이 있을 가능성이 큽니다. 거의 절반의 환자가 피로, 권태감, 식욕 부진, 체중 감소 및/또는 저열과 같은 전신 증상을 경험합니다. 지속적인 고열은 류머티즘성 다발근통에서 드물며 GCA를 의심해야 합니다. 말초 관절염은 환자의 4분의 1에서 발생하며, 수근관 증후군, 말단 부종, 원위부 건염 등의 말초 증상이 나타날 수 있습니다. 관절염은 침식, 변형 또는 류마티스 관절염의 발병을 초래하지 않습니다. 말단 부종은 글루코코르티코이드에 신속하게 반응합니다. 비정상적인 말단 증상으로는 폭발적이고 급격한 임상 증상을 포함하는 부종성 손 증후군 또는 재발성 음성 대칭성 관절염(RS3PE) 증후군이 있습니다. 신체검사에서 어깨에 국한되지 않은 확산된 압통이 보통 나타납니다. 통증은 보통 어깨의 능동적 운동 범위를 제한하지만, 신중히 검사하면 수동적 운동 범위는 정상일 수 있습니다. 통증으로 인한 목과 엉덩이 운동의 제한도 흔합니다. 목, 팔, 허벅지의 근육 압통이 있을 수 있습니다. 환자가 비특이적인 약화를 호소할 수 있지만, 더 철저한 검사에서는 근력은 보통 정상입니다. 근육 촉진에 대한 압통은 비특이적 징후이며 보통 관절 또는 점액낭의 관여와 관련이 있습니다.

류머티즘성 다발근통의 진단

실험실 검사 ESR 상승은 류머티즘성 다발근통의 일반적인 특징입니다. 대부분의 저자는 ESR >40 mm/h를 중요하게 여깁니다. ESR <40 mm/h는 환자의 5~20%에서 나타납니다. 한 연구에서는 환자의 20%에서 ESR 값이 >104 mm/h로 나타났습니다. ESR이 낮은 환자는 발열, 체중 감소, 빈혈과 같은 전신적 특징의 빈도가 낮은 경향이 있습니다. 이러한 환자들 사이에서 치료 반응, 재발 빈도 및 GCA 발병 위험은 ESR이 높은 환자와 비교할 때 유사한 것으로 보입니다. CRP도 일반적으로 상승합니다. 한 연구에서는 CRP가 질병 활동의 더 민감한 지표로 나타났으며, ESR은 재발 예측에 더 우수한 것으로 나타났습니다. 정상적 빈혈과 혈소판증가증이 발생할 수 있습니다. 간 효소, 특히 알칼리성 인산분해효소가 가끔 상승할 수 있습니다. 항핵항체(ANA), 류마티스 인자(RF), 항시트룰린화 단백질 항체(Anti-CCP AB)와 같은 혈청학적 검사는 음성입니다. 크레아틴 인산분해효소(CPK) 값은 정상 범위 내에 있습니다. 영상 검사 초음파 초음파는 견봉하/삼각근하 점액낭염, 장두 이두근 건염 및 견갑상완 활막염의 정도를 평가하여 진단 및 치료 모니터링에 유용합니다. 한 연구에서는 PMR 환자의 3분의 1에서 견봉하/삼각근하 점액낭에서 파워 도플러(PD) 신호가 관찰되었습니다. 진단 시 양성 PD 신호는 재발 빈도 증가와 관련이 있었지만, PD 소견의 지속성은 재발/재발과 관련이 없었습니다. 2012년 ACR/EULAR PMR 분류 기준에는 초음파가 포함됩니다. 자기공명영상(MRI) 자기공명영상(MRI)은 초음파와 유사하게 점액낭염, 활막염 및 건염을 묘사하는 데 도움이 됩니다. 그러나 엉덩이 및 골반 거들 소견에 더 민감합니다. 골반 MRI는 종종 골반 거들 힘줄의 양측성, 주위 힘줄 강화 및 가끔 저등급 엉덩이 활막염을 보여줍니다. 직근 기원의 근위부 강화는 매우 특이적이고 민감한 소견으로 보입니다. 양전자 방출 단층촬영(PET) 양전자 방출 단층촬영(PET) 스캔은 류머티즘성 다발근통 환자의 어깨, 좌골 결절, 대퇴골두 및 견갑상완 및 흉쇄관절에서 18F-플루오로데옥시글루코스(FDG) 섭취를 보여줍니다. PET의 대혈관염 진단 역할은 아래 GCA와의 논의에서 설명됩니다. 2012년 류머티즘성 다발근통에 대한 임시 분류 기준: 유럽 류마티스학 연맹/미국 류마티스학 대학 협력 이니셔티브 양측 어깨 통증과 비정상적인 C-반응성 단백질 농도 또는 ESR을 가진 50세 이상의 환자, 초음파 없이 4점 이상 또는 초음파로 5점 이상 아침 뻣뻣함이 45분 이상 지속(2점) 엉덩이 통증 또는 운동 범위 제한(1점) 류마티스 인자 또는 항시트룰린화 단백질 항체 없음(2점) 다른 관절 관여 없음(1점) 초음파가 가능한 경우, 적어도 한쪽 어깨에 삼각근하 점액낭염, 이두근 건염 또는 견갑상완 활막염(후방 또는 액와)과 적어도 한쪽 엉덩이에 활막염 또는 대퇴골두 점액낭염(1점) 초음파가 가능한 경우, 양쪽 어깨에 삼각근하 점액낭염, 이두근 건염 또는 견갑상완 활막염(1점) "점수=4는 모든 비교 대상에서 류머티즘성 다발근통을 구별하는 데 68%의 민감도와 78%의 특이성을 가졌습니다. 특이성은 어깨 상태를 류머티즘성 다발근통과 구별하는 데 88%로 더 높았고, RA를 류머티즘성 다발근통과 구별하는 데 65%로 더 낮았습니다. 초음파를 추가하면 점수=5는 민감도가 66%로 증가하고 특이성이 81%로 증가했습니다. 이 기준은 진단 목적으로 사용되지 않습니다." 류머티즘성 다발근통과 거대세포동맥염 류머티즘성 다발근통과 GCA는 자주 겹치며, 류머티즘성 다발근통 환자의 20%가 나중에 GCA로 진단됩니다. 생검으로 확인된 GCA에서 류머티즘성 다발근통 특징은 최대 50%의 사례에서 나타납니다. 한 연구에서, 고전적인 증상이 지속되지만 두개 GCA와 같은 증상이 없는 류머티즘성 다발근통 환자 중 60.7%에서 PET/CT 스캔이 대혈관염에 대해 양성이었습니다. 염증성 요통, 골반 거들 및 확산된 하체 통증도 이러한 환자에서 양성 PET/CT 스캔의 예측 인자였습니다. 또 다른 연구에서는 스테로이드의 고용량이 필요한 환자나 저등급 발열 및 체중 감소와 같은 비정형적 특징을 가진 환자 중 48%가 PET/CT에서 대혈관염을 보였습니다. CRP 값의 상승은 대혈관염과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 순수 류머티즘성 다발근통 환자 68명의 무작위 샘플을 대상으로 한 연구에서 측두동맥 생검 표본의 조직학적 검사에서 3명(4.4%)만 염증 변화를 보였습니다. 류머티즘성 다발근통 환자는 매 방문 시 GCA를 시사하는 특징에 대한 평가를 받아야 합니다. 측두동맥의 일상적인 생검은 권장되지 않습니다. 새로운 두통, 시력 및 턱 증상, 측두동맥의 압통 및 맥박 부족, 말초의 맥박 부족, 염증 마커의 지속성, 고열 및 고전적 증상의 저항성 등의 특징은 GCA에 대한 긴급 평가를 촉발해야 하는 경고 신호입니다. CT 혈관조영술(CTA), 자기공명 혈관조영술(MRA) 또는 PET과 같은 영상(흉부/복부)으로 평가해야 합니다.

류머티즘성 다발근통의 치료 및 관리

치료 / 관리 경구 글루코코르티코이드(GC) 요법은 잘 입증된 치료법입니다. EULAR-ACR 2015 관리 권고사항의 주요 요점은 다음과 같이 요약됩니다: 초기 요법으로 12.5에서 25mg의 프레드니손 등가물을 매일 투여합니다. GC를 점진적으로 감량합니다. 4주에서 8주 이내에 매일 10mg의 프레드니손 등가물로 감량합니다. 관해가 달성되면 매일 1mg씩 4주마다 프레드니손을 감량하여 중단합니다. 최소 12개월 동안 치료합니다. 재발 시, 경구 프레드니손을 재발 전 용량으로 증가시키고 점진적으로 감량합니다(4주에서 8주 이내). 환자의 질병 활동성, 실험실 지표 및 부작용을 정기적으로 모니터링하여 용량 감량 일정을 개별화합니다. 경미한 증상이나 불안정한 당뇨병을 가진 작은 환자에게는 7.5에서 10mg의 낮은 용량을 매일 투여합니다. 특히 재발 위험이 높거나 장기 요법이 필요한 환자, 위험 요인, 동반 질환 및/또는 동시 복용 약물이 있는 경우 GC 관련 부작용이 발생할 가능성이 높은 경우에는 메토트렉세이트(MTX)의 조기 도입을 고려합니다. 임상 시험에서는 MTX를 주당 7.5에서 10mg의 경구 용량으로 사용했습니다. 연구에 따르면 레플루노마이드가 PMR에서 스테로이드 절약제로 효과적입니다. 환자가 다양한 이유로 MTX를 복용할 수 없는 경우 대안이 될 수 있습니다. PMR 치료에 대한 아자티오프린에 대한 데이터는 드물며, 메토트렉세이트에 대한 금기 사항이 있는 경우 사용 옵션이 될 수 있습니다. EULAR-ACR 2015 권고사항은 항-TNF 제제 사용을 권장하지 않습니다. PMR에서 토실리주맙(TCZ) 사용에 대한 대부분의 데이터는 GCA와 공존하는 PMR에서 나옵니다. 사례 시리즈 및 공개 라벨 연구는 TCZ가 재발 또는 GC에 대한 반응이 불충분한 PMR에서 유용하다는 것을 보여주었습니다. 공개 라벨 연구는 새로 진단된 PMR 환자에서 6개월 동안 GC 치료 없이 재발 없는 관해가 달성될 수 있음을 시사했습니다. 무작위 대조 시험이 특정 PMR 환자에서 TCZ가 일상적으로 유익한지 평가하는 데 필요합니다. 장기 스테로이드 복용 환자에게는 비타민 D와 칼슘 보충이 일반적인 권장 사항입니다. 중등도에서 고위험 골절 범주에 속하는 환자, 특히 40세 이상의 환자에게는 비스포스포네이트 예방이 권장됩니다. 골절 위험 평가(FRAX) 점수가 각각 1% 이상 및 10% 이상의 고관절 및 주요 골다공증성 골절 위험이 있는 경우입니다. 밀접한 추적 관찰이 권장됩니다. BSR 및 BHPR에서 발표한 지침은 첫 해에 0주, 1~3주, 6주, 3개월, 6개월, 9개월, 12개월에 추적 관찰을 권장합니다(재발 또는 부작용이 있는 경우 추가 방문). 환자가 관해에 도달할 때까지 3개월마다, 그 후에는 재발을 모니터링하기 위해 6개월에서 1년마다 추적 관찰하는 것이 신중해 보입니다. CRP와 ESR은 질병 활동성을 모니터링하는 데 도움이 되며, 일부 데이터는 CRP가 더 민감한 지표임을 나타냅니다. 재발은 종종 ESR 및 CRP의 증가와 증상의 재발을 수반합니다. 재발 위험 증가는 초기 스테로이드 용량이 높을수록, 스테로이드 감량이 빠를수록, HLA-DRB1*0401, 지속적으로 높은 염증 지표와 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 재발 관리가 어려울 수 있습니다. 일반적인 접근 방식은 다음과 같습니다: GC 중단 후 재발 증상이 나타나고 CRP 및/또는 ESR이 상승한 환자의 경우, 증상을 관리한 원래 용량으로 GC를 재개할 수 있습니다. 여러 번 재발하는 환자의 경우, 용량 감소 간격을 6주에서 8주로 연장하는 것이 합리적입니다.

류머티즘성 다발근통의 감별 진단

PMR은 비특이적 특징을 가지고 있어 많은 다른 질환들이 이를 모방할 수 있습니다. 임상적 의심에 따라 PMR을 진단하기 전에 다른 질환들을 배제해야 합니다. 감별 진단은 다음과 같습니다: 크라운 덴스 증후군 갑상선 기능 저하증 폐쇄성 수면 무호흡증 우울증 EBV, 간염, 인간 면역결핍 바이러스, 파보바이러스 B19와 같은 바이러스 감염 전신 세균 감염, 패혈성 관절염 암 당뇨병 피팅 부종을 동반한 재발성 음성 대칭성 활막염(RS3PE) 증후군

류머티즘성 다발근통의 예후

PMR은 신속하게 진단되고 적절한 치료가 시작되면 예후가 매우 좋습니다. PMR 환자의 사망률은 일반 인구와 비교하여 유의미하게 증가하지 않습니다.

류머티즘성 다발근통의 합병증

다양한 연구에 따르면, 류머티즘성 다발근통 환자는 심혈관 질환의 위험이 1.15에서 2.70배 증가합니다. 만성 염증으로 인한 조기 동맥경화증이 조기 관상동맥질환(CAD)의 가장 가능성 있는 원인입니다. 류머티즘성 다발근통과 암의 연관성은 완전히 명확하지 않습니다. 림프형질세포성 림프종의 위험 증가에 대한 연구에서, 발덴스트룀 거대글로불린혈증이 류머티즘성 다발근통과 2.9의 오즈비(OR)로 상관관계가 있었습니다. 류머티즘성 다발근통 환자는 염증성 관절염이 발생할 가능성이 더 높습니다. 작은 관절 활막염의 특징, 젊은 나이, 그리고 류머티즘성 다발근통 환자에서의 항-CCP 양성은 염증성 관절염 발생 위험과 관련이 있었습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

류머티즘성 다발근통의 관리는 다학제 팀 접근 방식을 사용하는 것이 가장 좋습니다. 류머티즘성 다발근통 환자는 보통 초기 평가를 일차 진료 의사에게 받습니다. 의심의 문턱을 낮추고, 적시에 류마티스 전문의에게 의뢰하며, 거대세포 동맥염을 배제하는 것이 초기 치료의 필수적인 측면입니다. 류머티즘성 다발근통은 다양한 감별 진단과 유사 질환 목록이 길며, 환자가 이미 이러한 질환 중 하나를 동반하고 있는 경우 진단이 더욱 어려울 수 있습니다. 류머티즘성 다발근통이 진단되면, 약사와 상담하여 복용량과 환자의 약물 요법과의 잠재적 상호작용을 확인해야 합니다. 약사는 또한 환자에게 약물에 대해 상담하고 가능한 부작용에 대해 경고할 수 있습니다. 약사가 어떤 우려 사항을 발견하면 즉시 처방자에게 알리고 치료 변경을 요청해야 합니다. 간호사 역시 이러한 경우에 중요한 역할을 합니다. 간호사는 환자와 더 많은 접촉을 하며, 환자에게 그들의 상태에 대해 상담할 수 있고, 환자의 상태 변화나 우려 사항을 즉시 임상의에게 보고해야 합니다. 이러한 변화와 우려 사항을 기록하여 임상의가 후속 조치를 취하고 필요한 치료 변경을 할 수 있도록 해야 합니다. 장기 관리의 필수적인 측면에는 빈번한 추적 관찰, 거대세포 동맥염의 발생 감지, 재발 또는 난치성 질환 관리가 포함됩니다. 다학제 팀 내의 강력한 조정과 동료 간의 의사소통은 좋은 결과와 최적의 치료 모델을 위해 필수적입니다.