단백질C결핍이란?
단백질C결핍(Protein C deficiency)은 혈액 응고 조절에 관여하는 혈장 세린 프로테아제인 단백질 C의 활성이 감소하는 드문 질환입니다. 단백질 C의 활성형인 활성화 단백질 C(APC)는 강력한 항응고 활성을 발휘합니다. 단백질C결핍은 응고를 조절할 수 없는 상태로, 과도한 혈전 형성(혈전증)을 초래합니다.
단백질C결핍의 원인
단백질C결핍은 후천적이거나 선천적일 수 있습니다. 선천적 단백질C결핍은 PROC 유전자의 돌연변이로 인해 발생합니다. 160개 이상의 PROC 돌연변이가 보고되었으며, 이는 단백질 C의 수준을 감소시키거나(유형 I) 활성이 감소된 변형된 단백질 C 분자의 생산을 초래할 수 있습니다(유형 II). 단백질C결핍은 상염색체 우성 유전 질환입니다. 이형접합체에서 단일 사본의 돌연변이는 경미한 단백질C결핍을 유발하며, 동형접합체에서 돌연변이는 심각한 단백질C결핍을 나타냅니다.
단백질C결핍의 발생 빈도
경미한 단백질C결핍의 발생률은 200명 중 1명에서 500명 중 1명으로 추정됩니다. 임상적으로 중요한 단백질C결핍의 발생률은 20,000명 중 1명으로 추정됩니다. 심각한 단백질C결핍은 드물며, 400만 명의 유아 중 1명에서 발생할 것으로 예측됩니다. 관찰된 심각한 단백질C결핍의 희귀성은 진단되지 않거나 보고되지 않은 경우가 많기 때문일 수 있습니다.
단백질C결핍의 발생과 진행 과정
단백질 C는 혈장에서 낮은 농도로 순환하는 비타민 K 의존성 프로테아제로, 트롬빈 조절에 중요한 역할을 합니다. 단백질 C의 수준은 다른 많은 응고 단백질보다 늦게 성숙하며, 출생부터 6개월까지 그리고 사춘기까지 증가합니다. 단백질 C는 트롬빈과의 상호작용을 통해 활성화되어 활성화 단백질 C(APC)를 형성합니다. APC는 응고 인자 V와 VIII를 절단하고 비활성화하여 응고를 조절합니다. 단백질C결핍, 즉 APC 활성이 부족하면 응고 인자를 비활성화하고 트롬빈 생성을 조절할 수 없습니다. 단백질 C는 염증 및 패혈증 조절에도 역할을 하며, 세포 보호 기능이 입증되었습니다.
병력 및 신체검사
선천적 동형접합 돌연변이로 인한 심각한 단백질C결핍은 출생 직후 신생아에서 나타나며, 파종성 혈관 내 응고(DIC)와 괴사성 자반증(PF)으로 특징지어집니다. 영향을 받은 개인은 감염, 외상 또는 수술에 의해 유발될 수 있는 PF의 재발 에피소드를 경험합니다. 중등도의 심각한 단백질C결핍을 가진 환자는 청소년기까지 증상이 나타나지 않을 수 있으며, 종종 심부 정맥 혈전증(DVT), 폐색전증(PE), 실질 혈전 및 DIC 경향을 포함한 재발성 정맥 혈전 사건(VTE)을 경험합니다. 이형접합 단백질C결핍과 경미한 단백질 C 활성을 가진 개인은 무증상에서 재발성 혈전증을 경험하여 혈전 후 증후군으로 이어질 수 있습니다. DVT 및 PE 외에도 이러한 환자는 허혈성 동맥 뇌졸중 및 임신 관련 혈전증과 같은 후유증을 개발할 수 있습니다. 단백질 C 돌연변이 보유자의 혈전 사건 위험의 변동성은 불완전한 유전자 침투, 환경적 또는 유전적 영향 때문일 수 있습니다.
단백질C결핍의 진단
단백질C결핍에 대한 진단 검사는 응고 검사, 효소 결합 면역 흡착 분석(ELISA) 및 크로모제닉 테스트를 포함한 기능적 분석을 사용하여 단백질 C 활성을 측정합니다. PROC 유전자의 돌연변이 분석도 가능합니다. 정상 만기 신생아의 평균 혈장 단백질 C 농도는 40 IU dL-1이며, 6개월에 약 60 IU dL-1로 증가합니다. 건강한 성인의 정상 단백질 C 활성 범위는 65에서 135 IU dL-1 사이입니다. 경미한 단백질C결핍 환자는 연령에 따라 결정된 정상 값의 하한과 20 IU dL-1 사이의 활성 수준을 가집니다. 중등도의 심각한 단백질C결핍은 1–20 IU dL-1 사이의 활성 수준을 가지며, 심각한 결핍은 1 IU dL-1 미만의 활성 수준을 나타냅니다. 단백질 C 활성의 상대적 수준은 기능적 백분율로도 표현될 수 있습니다.
단백질C결핍의 치료 및 관리
단백질C결핍 치료에 대한 표준화된 지침은 거의 없습니다. 대규모 연구는 거의 없으며 증거는 대부분 사례 연구와 일화적 경험에 기반합니다. 단백질C결핍은 단백질 C 농축액으로 대체하여 치료할 수 있습니다. 신생아 PF는 신선 동결 혈장(FFP) 또는 인간 혈장에서 유래한 바이러스 불활성화 단백질 C 농축액으로 대체하여 조절할 수 있습니다. PF, DIC 또는 급성 VTE 사건의 에피소드 외에도 신생아 환자는 예방적 치료로 장기 단백질 C 대체를 사용하여 관리되었습니다. 고강도 와파린 또는 저분자량 헤파린과 같은 항응고 치료도 옵션입니다. 단백질 C 대체는 비용이 많이 들 수 있으며, 어린이에게 발생하는 VTE와 같은 특정 상황에서 항응고 요법을 사용하는 것으로 이어집니다.
단백질C결핍의 감별 진단
다른 위험 요소 없이 혈전증을 나타내는 환자는 단백질C결핍을 앓고 있을 수 있습니다. 혈전증의 다른 원인으로는 다른 선천적 응고 이상 또는 단백질C결핍과 다른 위험 요소의 조합이 있습니다. 다른 선천적 응고 이상에는 인자 V 라이덴 돌연변이, 단백질 S 결핍증, 항트롬빈 결핍증 및 프로트롬빈 G20210A 돌연변이가 포함됩니다. 단백질C결핍은 와파린 요법, 비타민 K 결핍, 심각한 간 기능 장애 및 어린이의 세균 감염을 포함한 상태의 결과로 선천적이 아닌 후천적일 수도 있습니다.
단백질C결핍의 예후
심각한 단백질C결핍을 나타내는 신생아는 예후가 좋지 않습니다. 혈장 주입의 빈번한 합병증, 예를 들어 체액 과부하는 높은 유아 사망률에 기여합니다. 심각한 선천적 단백질C결핍 환자의 장기 결과에 대한 데이터는 제한적입니다. 경미한 단백질C결핍 환자는 DVT를 포함한 재발성 VTE 에피소드를 겪기 쉽습니다. 이러한 사건은 혈전 후 증후군 및 정맥 울혈 궤양과 같은 상태로 이어질 수 있습니다. 혈전증을 가진 개인에서 재발성 혈전 사건의 발생은 가족력, 비만, 기저 염증 질환 및 다중 혈전증 특성의 존재와 같은 요인의 영향을 받을 수 있습니다.
단백질C결핍의 합병증
신선 동결 혈장(FFP) 요법은 체액 과부하를 초래하여 심각한 단백질C결핍에서 관찰되는 높은 유아 사망률을 초래할 수 있습니다. 이는 FFP 동안 교체해야 하는 혈장량 때문입니다. 또한, 바이러스 불활성화 FFP는 모든 환경에서 접근할 수 없습니다. 빈번한 수혈로 인한 바이러스 감염의 추가 위험이 있습니다. 모든 수혈 요법과 마찬가지로, FFP에 존재하는 기증자 분자에 대한 면역 반응의 위험이 있습니다. 단백질 C 농축액 사용과 관련된 바이러스 오염 및 알레르기 반응의 위험은 적습니다. 신생아에서 장기 단백질 C 대체는 종종 중심 정맥 시스템에 접근하기 위한 장치의 삽입을 필요로 하며, 이는 혈전 사건 및 감염과 같은 합병증을 초래합니다. 청소년 및 성인에서는 장기 항응고 요법이 심각한 출혈 합병증의 누적 가능성을 증가시킵니다. 예를 들어 여성 환자에서 난소 낭종 파열로 인한 골반 출혈이 발생할 수 있습니다. 단백질C결핍이 충분히 대체되지 않는 한, 에스트로겐을 사용한 전통적인 억제 요법은 이러한 환자에게 금기입니다. 단백질 C 농축액으로 대체는 특정 외과적 개입 중 출혈 및 혈전 색전 합병증을 관리하는 데에도 사용됩니다. 위험 환자에 대한 선별의 효과는 조사 중이며 추가 증거가 필요합니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
혈전 이상을 가진 유아 및 어린이의 치료에 필요한 복잡성을 고려할 때, 간호사 실무자를 포함한 의료 팀은 미국 혈액학회와 같은 조직에서 개발한 출판된 지침 및 권장 사항을 참조하고 협력해야 합니다. 혈액학 간호사와의 후속 조치를 촉진하고 가정 기반 모니터링을 사용하여 환자 자가 관리를 지원하는 것도 유익한 것으로 간주됩니다. 단백질C결핍 관리는 일차 진료 임상의, 전문가, 전문 교육을 받은 간호 직원 및 약사를 포함한 다학제 팀 접근 방식으로 가장 잘 처리되며, 모든 분야에서 협력하여 최고의 환자 치료 표준을 달성합니다. [레벨 5]