발작수면 및 허탈발작이란?
소개
기면증의 신체적 특징인 허탈발작(Cataplexy)은 강한 감정에 의해 유발되는 일시적인 자발적 근육 약화 에피소드로 특징지어집니다.
허탈발작에 대한 주관적인 설명은 기면증을 식별하는 데 도움이 될 수 있으며, 이 특징은 거의 기면증에만 독특합니다.
불행히도, 허탈발작은 식별하기 어려워 종종 감지되지 않습니다. 기면증으로 진단된 환자의 19%가 허탈발작으로도 진단되지만, 기면증 환자의 약 70%가 허탈발작을 가지고 있는 것으로 추정됩니다.
발작수면 및 허탈발작의 원인
1형 기면증(역사적으로 허탈발작을 동반한 기면증으로 알려짐)은 각성을 촉진하는 펩타이드 신경전달물질인 오렉신-A의 결핍으로 인해 발생합니다. 1형 기면증은 HLA-DQB1*06:02와 거의 완벽한 연관성을 가지며, 이는 오토면역 가설을 뒷받침합니다. 이 가설은 오렉신-A를 생산하는 뉴런의 선택적 자가 파괴가 질환의 주요 원인이라고 주장합니다. 기면증의 발병은 계절적이며, 대부분 봄에 상기도 감염이 발생한 후 몇 달 뒤에 나타납니다. 또한, 2009년 유럽의 판데믹스 백신 사용 후 기면증의 발생률이 증가했으며, 이는 분자 모방이 이 질환의 발병에 관여할 가능성을 시사합니다. 반면, 2차 기면증은 측면 시상하부 병변의 발달로 인해 발생합니다. 드물지만, 동정맥 기형, 뇌혈관 사고, 염증 과정, 신생물로 인한 병변은 오렉신-A를 생산하는 뉴런의 파괴를 초래합니다. 2차 기면증을 발병한 개인에게는 다른 신경학적 결손이 자주 나타나며, 병변이 일반적으로 측면 시상하부에 국한되지 않기 때문입니다.
발작수면 및 허탈발작의 발생 빈도
미국에서 기면증은 2000명 중 1명에게 영향을 미치며, 성별에 관계없이 고르게 분포합니다. 증상 발병은 대부분 청소년기에 발생하지만, 진단은 평균 15년 정도 지연됩니다. 기면증에는 두 가지 형태가 있으며, 1형은 허탈발작과 연관이 있고 2형은 이 특징이 없습니다. 미국에서 1형 기면증은 4000명 중 1~2명에게 영향을 미칩니다.
발작수면 및 허탈발작의 발생과 진행 과정
기면증 1형은 분명한 신체적 특징인 허탈발작 외에도 분자 수준에서 기면증 2형과 구별됩니다. 기면증 1형 환자의 뇌척수액 검사에서는 각성을 촉진하는 펩타이드 신경전달물질인 오렉신-A의 수치가 감소한 것으로 나타납니다. 오렉신-A는 측면 시상하부에 위치한 뉴런에서 생성되며, 도파민, 히스타민, 노르에피네프린, 세로토닌 등의 신경전달물질의 생성을 촉진하여 빠른 안구 운동(REM) 수면을 억제합니다. 내측 전두엽 피질에서 편도체로 전달되는 강렬한 감정은 오렉신-A의 손실과 함께 REM 수면의 억제 신호를 감소시켜, 궁극적으로 뇌교의 운동 뉴런을 억제하여 근육 마비와 허탈발작을 초래합니다.
병력 및 신체검사
병력 및 신체검사 기면증 진단에는 정확하고 상세한 병력 청취가 필수적입니다. 임상의는 과도한 주간 졸음의 행동적 원인(예: 카페인 사용, 수면 부족, 불량한 수면 위생, 담배 사용 등)과 대체 진단(예: 빈혈, 갑상선 기능 저하증, 폐쇄성 수면 무호흡증 등)을 조사해야 합니다. 기면증 환자는 짧은 낮잠이나 충분한 밤잠 후에 잘 쉬었지만, 과도한 주간 졸음 증상은 깨어난 지 몇 시간 내에 발생한다는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 과도한 주간 졸음 외에도, 기면증 1형 환자는 REM 수면 조절 장애 증상(예: 허탈발작, 입면 시 환각, 수면 마비)을 경험합니다. 허탈발작은 근육 약화의 갑작스러운 발현으로 특징지어집니다. 이러한 에피소드는 일시적이며, 몇 초에서 몇 분 동안 지속되며 강렬한 감정에 의해 촉발됩니다. 허탈발작은 긍정적인 감정(예: 웃음, 흥분 등)에 의해 더 자주 유발되며, 부정적인 감정(예: 분노, 두려움, 좌절 등)보다 웃음이 가장 흔한 유발 요인입니다. 허탈발작과 관련된 약화는 자발적인 근육의 완전 또는 부분 마비에 의해 발생하지만, 이러한 발작 동안 안구 운동과 호흡 근육은 영향을 받지 않습니다. 세로토닌성 및 노르아드레날린성 신경 회로의 억제는 자발적인 근육의 완전 또는 부분 마비를 허용합니다. 그러나 허탈발작 동안 각성을 촉진하는 히스타민성 신호는 유지되므로 의식은 손상되지 않습니다. 허탈발작은 일반적으로 얼굴과 목의 근육에서 시작하여 몸통과 팔다리의 근육으로 진행되는 크레센도 패턴을 따릅니다. 신체적 소견은 각 에피소드의 심각도에 따라 다르며, 얼굴 처짐과 말더듬(부분 발작)에서부터 붕괴(완전 발작)까지 다양합니다. 허탈발작 에피소드는 종종 2분 이내에 해결되며, 영향을 받은 사람들은 후유증이 없습니다.
발작수면 및 허탈발작의 진단
평가
1형 기면증의 진단은 주간 과다 졸음(최소 3개월 동안 매일 발생)의 주관적인 불만과 함께 다음의 다중 수면 잠복기 검사 결과를 포함하여 뇌척수액(CSF) 내 오렉신-A 농도의 감소 또는 허탈발작을 필요로 합니다: 평균 수면 잠복기 8분 이하 및 2회 이상의 수면 시작 REM 수면 기간.
발작수면 및 허탈발작의 치료 및 관리
1형 기면증과 관련된 주간 과다 졸음의 관리는 행동 수정(예: 계획된 낮잠, 충분한 밤 수면)이 중요한 역할을 하지만, 허탈발작의 치료는 순전히 약물적입니다. 1형 기면증은 불치병이기 때문에 치료 기간은 무기한입니다. 치료 옵션에는 다양한 약물 조합이 포함되며, 종종 개별화된 치료를 만듭니다. 임상의는 에프워스 졸음 척도를 사용하여 치료 반응을 추적할 수 있습니다. 전체적으로 1형 기면증의 약물 치료는 다음과 같습니다:
주간 과다 졸음의 성공적인 관리는 행동 수정이 완전한 완화를 제공하지 못하기 때문에 각성 촉진제를 사용하는 경우가 많습니다.
모다피닐(매일 아침 100~400mg 경구 복용)과 그 분리된 R-이성질체인 아르모다피닐(매일 아침 150~250mg 경구 복용)은 주간 과다 졸음 관리에서 1차 약물로 간주됩니다. 이 약물들의 작용 기전은 완전히 이해되지 않았지만, 도파민 재흡수 억제를 통한 도파민 신호 증가로 인한 효과로 생각됩니다.
2019년에 두 가지 약물이 FDA 승인을 받았습니다: 피톨리산트와 솔리암페톨. 피톨리산트(매일 아침 8.9~35.6mg 경구 복용)는 히스타민-3 수용체 역작용제이며, 솔리암페톨(매일 아침 75~300mg 경구 복용)은 선택적 도파민/노르에피네프린 재흡수 억제제입니다.
돌발적인 주간 과다 졸음의 경우, 다음 약물들이 필요에 따라 옵션으로 사용될 수 있습니다: 덱스트로암페타민-암페타민(매일 5~60mg 경구 복용, 1~3회 분할 복용)과 메틸페니데이트(매일 5~60mg 경구 복용, 2~3회 분할 복용).
허탈발작의 성공적인 관리는 REM 수면 억제 약물을 사용하는 것을 필요로 합니다. 이러한 약물들은 노르에피네프린과 세로토닌의 농도를 증가시킵니다. 허탈발작 관리에서 1차 약물로 간주되는 약물들은 다음과 같습니다: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(플루옥세틴 매일 아침 10~80mg 경구 복용), 노르에피네프린 재흡수 억제제(아토목세틴 매일 아침 40~80mg 경구 복용), 세로토닌/노르에피네프린 재흡수 억제제(벤라팍신 서방형 매일 아침 37.5~150mg 경구 복용), 삼환계 항우울제(클로미프라민 매일 아침 10~150mg 경구 복용). 위에서 언급한 약물의 처방자는 다음 사항을 염두에 두어야 합니다:
삼환계 항우울제(TCAs)는 항콜린성 부작용(예: 섬망, 건조한 점막, 고열, 장폐색, 동공 확장, 빈맥, 요저류) 때문에 허탈발작 치료에서 인기가 떨어졌습니다. 또한, TCA 과다 복용은 항콜린성 증상, 심장 독성, 중추 신경계 독성을 포함한 독성 증후군을 초래할 수 있습니다. 심장 독성에는 심실 간 전도 지연(QRS 연장), 우축 편위, 빈맥(항콜린성 효과)이 포함됩니다.
세로토닌 증후군은 헌터 기준을 사용하여 임상적으로 진단됩니다: 유도성 클로누스와 함께 초조 또는 발한이 있는 상황에서 세로토닌성 약물의 투여. 이는 단일 세로토닌성 약물의 과다 복용 또는 여러 세로토닌성 약물의 동시 복용으로 발생할 수 있습니다. 그 증상은 중추 신경계에서 세로토닌의 증가로 인한 것입니다. 전형적인 증상은 정신 상태 변화, 자율 신경 활동 증가, 신경근 변화입니다. 단일 환자에게 여러 세로토닌성 약물을 처방하는 것을 피하기 위해 큰 주의가 필요합니다.
현재, 나르콜렙시와 관련된 허탈발작과 주간 과다 졸음 치료에 대해 FDA 승인을 받은 유일한 약물은 나트륨 옥시베이트, 즉 감마-하이드록시뷰티레이트의 나트륨 염입니다. 이 약물의 작용 기전은 알려져 있지 않지만, 이는 감마-아미노뷰티르산(GABA)의 대사 산물로 알려져 있습니다. 따라서 GABA-B 수용체를 통해 작용하는 것으로 생각됩니다. 이 약물은 처음에는 취침 시 복용하고, 이후 2.5~4시간 후에 추가 복용하며, 효과적인 범위(6g~9g/밤, 두 번 분할 복용)에서 1100mg~1640mg의 상당한 염분 함량을 가지고 있습니다.
어린이의 1형 기면증 관리는 성인과 약간 다릅니다. 어린이의 경우, 주간 과다 졸음 증상 치료를 위한 1차 약물은 아르모다피닐(매일 아침 50~250mg 경구 복용)과 모다피닐(매일 아침 50~200mg 경구 복용)과 같은 각성 촉진제보다는 덱스트로암페타민-암페타민(매일 10~40mg 경구 복용, 1~2회 분할 복용) 또는 메틸페니데이트(매일 10~60mg 경구 복용, 2~3회 분할 복용)와 같은 자극제입니다. 또한, 7세 이상의 어린이에서 허탈발작 치료를 위한 1차 약물은 REM 수면 억제 약물보다는 나트륨 옥시베이트(밤에 1~2g, 두 번 분할 복용)입니다. 치료가 필요한 7세 미만의 어린이의 경우, 다음 REM 수면 억제 약물이 가능한 치료법입니다: 클로미프라민 25mg 매일 취침 시 경구 복용, 플루옥세틴 5~10mg 매일 경구 복용, 또는 벤라팍신 서방형 25mg 매일 경구 복용.
발작수면 및 허탈발작의 감별 진단
허탈발작은 1형 기면증에 거의 독특하게 나타나므로, 이 특징의 감별 진단은 드뭅니다. 전환 장애의 특징인 가성허탈발작은 허탈발작과 유사한 발작으로 특징지어지지만, 기면증의 다른 정의적 특징은 종종 결여되어 있습니다. 드물지만, 허탈발작은 이차성 기면증의 발달과 관련된 측면 시상하부 병변의 존재 하에 발생할 수 있습니다. 이러한 병변은 동정맥 기형, 뇌혈관 사고, 염증 과정 및 신생물의 상황에서 발생할 수 있습니다. 다시 말해, 이러한 상황에서 허탈발작이 발생한다면, 다른 신경학적 결손이 나타날 가능성이 높으며, 신경 파괴는 일반적으로 시상하부에 국한되지 않습니다.
발작수면 및 허탈발작의 예후
환자는 1형 기면증의 진단을 용이하게 하기 위해 자신의 증상을 정확하게 설명할 수 있는 능동적인 자기 옹호자가 되어야 합니다. 1형 기면증은 불치의 신경학적 장애이지만, 증상 관리에 초점을 맞춘 치료 옵션이 있습니다. 허탈발작을 동반한 기면증 환자의 경우, 허탈발작과 과도한 주간 졸음의 증상 관리만을 위한 여러 개별 약물 치료제가 존재하며, 나트륨 옥시베이트는 1형 기면증의 모든 특징을 목표로 합니다.
발작수면 및 허탈발작의 합병증
심각한 탈력 발작 에피소드로 인해 완전히 쓰러질 경우 근골격계 부상과 두개내 출혈이 발생할 수 있습니다. 탈력 발작 후 후유증의 심각성을 결정하는 요인으로는 나이, 지면의 구성, 높이, 기존의 대사성 골질환, 주변 물체 등이 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
의료 팀 성과 향상 기면증의 신체적 특징인 허탈발작은 강한 감정에 의해 유발되는 일시적인 자발적 근육 약화 에피소드로 특징지어집니다. 이것은 각성을 촉진하는 펩타이드 신경전달물질인 오렉신-A의 결핍으로 인한 1형 기면증에 거의 독특하게 나타납니다. 치료할 수는 없지만, 허탈발작과 과도한 주간 졸음의 증상 관리에 사용되는 여러 개별 약리학적 제제가 존재합니다. 이 질환은 과소진단되기 때문에 환자들이 적극적으로 자기 주장을 하고 증상을 정확하게 의료 제공자에게 설명하는 것이 중요합니다. 주치의는 환자의 증상에 대한 초기 조사를 수행할 책임이 있지만, 1형 기면증의 진단과 이후 관리는 보드 인증 수면 의학 전문가의 상담을 포함한 다학제 팀이 필요합니다. 성과를 향상시키기 위해 약사는 환자에게 약물 준수에 대해 교육하고, 용량을 확인하며 상호작용을 확인하여 처방자에게 알리는 역할을 해야 합니다. 마지막으로, 허탈발작 치료에 사용되는 약물은 심각한 부작용이 있을 수 있으므로 전담 간호사가 환자를 면밀히 모니터링해야 합니다. 다학제 팀 구성원 간의 개방적인 의사소통은 좋은 성과를 보장하는 데 필수적입니다. [레벨 5]