자가면역성 뇌염이란?

자가면역 뇌염(AIE)은 면역 매개 상태로 뇌 염증을 유발하며 비감염성 뇌염의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 지난 10년 동안, AIE는 고전적인 감염이 국소 신경학적 증상을 설명할 수 없을 때 감별 진단에 새롭게 추가되었습니다. AIE의 정확한 메커니즘은 알려져 있지 않지만, 현재 문헌에 따르면 자가면역 항체가 시냅스 단백질을 표적으로 하여 광범위한 염증을 유발한다고 합니다. AIE는 일반적으로 새로운 기억 상실, 정신병, 정신 상태 변화 또는 발작으로 나타나며, 이러한 증상은 몇 주에서 세 달에 걸쳐 나타납니다. AIE는 변연계, 척수 및/또는 전체 신경축을 포함한 신경계의 여러 부분에 영향을 미칩니다. AIE는 실험실 검사(항체 검출), 신경영상 및 전기생리학적 연구(뇌파 검사)를 포함한 여러 방법으로 확인할 수 있습니다. 고전적인 부종양 뇌염은 일반적으로 암과 관련이 있지만, AIE는 관련이 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 따라서 진단이 확립되면 환자는 기저 악성 종양과의 높은 연관성 때문에 암 검진을 받아야 합니다. 이러한 검사는 시간이 많이 걸릴 수 있지만, 임상적 의심이 높은 경우 초기 치료를 고려해야 합니다. AIE는 종종 치료에 반응하며 결과가 크게 개선됩니다. 가장 많이 연구된 AIE의 하위 유형은 항-N-메틸-D-아스파르트산 수용체(anti-NMDA) 뇌염이므로 관리 접근 방식은 주로 이에 기반합니다. 이 리뷰는 다양한 유형의 자가면역 뇌염에 대한 현재 지식을 설명하고 독자들에게 간결하고 최신의 요약을 제공합니다.

자가면역성 뇌염의 원인

정확한 메커니즘은 현재 조사 중이지만, 자가면역 뇌염은 신경 자가 항원에 대한 과도한 반응을 보이는 자가면역 과정으로 생각됩니다. T세포 매개 반응인 부종양 뇌염과 달리, AIE의 항체는 본질적으로 병원성입니다. 이들은 특정 신경 단백질을 표적으로 하여 염증을 유발합니다. 시냅스 단백질, 이온 채널 및 세포 내 수용체가 지금까지 확립된 표적 단백질입니다. 이러한 항체가 표적 단백질에 결합하면 구조적 변화를 유도하여 염증 반응을 일으킵니다.

자가면역성 뇌염의 발생 빈도

자가면역 뇌염에 대한 역학 데이터는 다양한 증상과 여러 항체로 인해 과소 보고되고 있습니다. 성인에서 보고된 뇌염의 발생률은 10만 명당 0.7에서 12.6 사이이며, 성인 및 소아 인구에서 보고되었습니다. 현재까지 AIE 중에서 항-NMDAR 뇌염이 흔히 보고되었으며, 대부분의 연구가 이에 집중되었습니다. 한 대규모 다중 센터 관찰 연구에서, 항-NMDAR 뇌염 환자의 80%가 여성으로, 질병 발병의 중간 연령은 21세였습니다. 또한, 연구 인구의 38%가 기저 신생물을 가지고 있었으며, 난소 기형종이 우세했습니다.

자가면역성 뇌염의 발생과 진행 과정

현재까지 AIE에서 면역 관용의 붕괴 메커니즘은 정확히 알려져 있지 않습니다. AIE 사례는 종종 감염이 선행 사건으로 발생하여 염증을 일으키고 신경학적 증상을 유발합니다. 단순포진 바이러스 뇌염(HSVE)이 면역 반응을 유발하여 항-NMDAR 뇌염을 일으킨다는 사례 보고와 관찰 연구가 있습니다. 또한, 인간 백혈구 항원(HLA)과 같은 유전적 요인이 특정 항체 생산과 강하게 연관되어 자가면역 반응을 일으키는 것으로 나타났습니다. 예를 들어, IgLON 5 항체 뇌염이 있습니다. 표-1은 지금까지 문헌에서 설명된 일반적으로 보고된 항체를 보여줍니다. NMDAR - N-메틸-D-아스파르트산 수용체, LG1- 항-류신-풍부한 교모세포종-비활성화 1 뇌염, CASPR2 - 접촉 관련 단백질-유사 2 수용체, GABA- 감마 아미노부티르산; AMPA- 알파-아미노-3-하이드록시-5-메틸-4-이소사졸프로피온산; DPPX- 디펩티딜-펩티다제-유사 단백질-6, CLL - 만성 림프구성 백혈병; MOG- 미엘린 올리고덴드로사이트 당단백질. 표 주요 신경정신과적 증상 발작

병력 및 신체검사

초기 임상 증상은 모호하고 비특이적입니다. 또한, 많은 환자들이 일반적인 증상으로 나타나지 않기 때문에 영상, 혈청학, EEG를 포함한 진단 방법이 이 상태를 진단하는 주요 수단으로 남아 있습니다. 이는 전형적인 변연계 시스템의 관여에서 복잡한 신경정신과적 증상을 가진 증후군까지 다양합니다. 특정 항체와 관련된 특정 증후군이 있습니다. 그럼에도 불구하고 대부분의 경우에서 증상은 매우 다양합니다. 약 70%의 환자들이 두통, 발열 및 바이러스 원인과 유사한 다른 증상의 전구 증상을 가지고 있습니다. 그런 다음 기억력 결핍, 정신 상태 변화, 행동 변화, 정신병, 구강안면 이상운동증, 환각, 초조, 망상, 긴장증, 발작 또는 비정상적인 움직임의 급성에서 아급성 발병으로 진행됩니다. 이러한 환자들은 간헐적인 호전과 함께 변동하는 임상 경과를 가질 수 있습니다. 환자들은 의식 수준 감소, 기계적 환기가 필요한 중추 저환기 상태로 진행될 수 있습니다. 시스템 검토 시 발열, 체중 감소 및 야간 발한을 확인하여 B 증상 또는 부종양 과정을 찾는 것이 중요합니다. 완전한 신경학적 검사는 국소 신경학적 결손을 확인하고 다른 가능한 뇌염 원인을 배제하는 데 필수적입니다.

자가면역성 뇌염의 진단

자가면역 뇌염을 진단하는 것은 어려울 수 있으며, 증상 발병에서 진단까지 평균 몇 주에서 세 달이 걸립니다. 감염성 뇌염은 치명적일 수 있으며 AIE를 고려하기 전에 항상 배제해야 합니다. 다른 잠재적 원인을 배제한 후에도 AIE 진단은 쉽지 않습니다. 자가면역 뇌염을 진단하려면 진단을 돕기 위해 여러 도구가 필요하지만, 임상 판단이 결정을 내리는 데 중요합니다. 여기에는 신경정신과적 증상의 집합, 실험실 연구, 신경영상 및 EEG가 포함됩니다. 따라서 전문가 그룹이 적절한 치료를 시작하기 위해 임상의가 질환을 식별하는 데 도움을 주기 위해 합의에 도달했습니다. 자가면역 뇌염의 가능한 진단을 평가하기 위해 다음 기준이 채택되었습니다: 의식 수준 또는 성격 변화와 함께 아급성 발병(보통 몇 주 이내이지만 3개월 미만); 작업 기억 결핍, 무기력 또는 정신과적 증상을 포함한 변연계 시스템 관여 다음 중 하나 이상: 새로운 국소 임상 CNS 소견 이전에 진단된 발작 장애로 설명되지 않는 발작 CSF 세포증가증(>5 WBC/mm3) 뇌염을 시사하는 MRI 뇌 소견       3. 가능한 대체 원인의 합리적인 배제* 세 가지 기준 모두 충족해야 합니다. #MRI 뇌는 T2 가중 유체 감쇠 반전 회복(FLAIR) 시퀀스 이미지에서 한쪽 또는 양쪽 내측 측두엽(변연계 뇌염) 또는 탈수초화 또는 염증과 호환되는 회색 또는 백색 물질을 포함하는 다초점 영역에서 신호 증가를 보여줍니다. 자가면역 변연계 뇌염의 확실한 진단- 변연계 시스템 영역(기억 결핍, 신경정신과적 증상 또는 발작)을 포함한 증상의 아급성 발병(<3개월) MRI 뇌는 T2 가중 FLAIR 이미지에서 양측 내측 측두엽에 국한된 이상을 시사합니다 다음 중 하나가 존재합니다- CSF 세포증가증(>5 WBC/mm^3) EEG는 측두엽에 해당하는 느린 파동 또는 간질 활동을 시사합니다.      4. 대체 원인의 합리적인 배제* 네 가지 기준**이 모두 일치하면 확실한 진단을 내릴 수 있습니다. *감염성 뇌수막염, 패혈성 뇌병증, 대사성 뇌병증, 독소, 뇌혈관 질환, 신생물, 크로이츠펠트-야콥병, 간질성 장애, 하시모토 뇌병증, 자가면역 질환, 미토콘드리아/대사 저장 질환. **첫 세 가지 기준 중 하나가 일치하지 않으면, 세포 표면, 시냅스 또는 종양 단백질에 대한 항체가 존재하는 경우에만 확실한 변연계 뇌염 진단을 내릴 수 있습니다. 진단을 위해 항체는 혈청과 CSF 모두에서 검출되어야 합니다. 연구에 따르면 CSF에서 항체가 검출된 NMDAR 뇌염 환자 중 14%가 혈청에서 검출되지 않은 것으로 나타났습니다. 따라서 항체를 검출하기 위해 CSF와 혈청 모두를 수집하는 것이 권장됩니다. 항체 역가는 CSF 연구에서 임상 중증도와 상관관계가 있을 수 있으며 혈청에서는 덜하지만, 역가를 기반으로 임상 회복을 결정하는 것은 논란의 여지가 있습니다. 더욱이, 임상적 그림과 관련된 동반 질환은 임상 경과, 치료 반응 및 전반적인 예후를 평가하는 데 비교적 신뢰할 수 있는 것으로 간주됩니다. 진단 후, 신생물의 존재를 선별하는 것이 필요합니다. 항체 검출의 임상 아형과 공존하는 신생물과의 상관관계가 관찰되었습니다. (표-1). 초기 단계로 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔을 통해 폐 또는 복부, 비뇨생식기 악성 종양을 찾는 것이 좋습니다. 여성은 임상 판단에 따라 유방 및 난소 초음파/MRI와 함께 부인과 검사를 받아야 합니다. 마찬가지로, 남성은 비뇨기 평가의 일환으로 고환 초음파를 받아야 합니다. 위의 영상에서 아무런 소견이 나오지 않으면 전신 18F-플루오로데옥시글루코스(FDG)-PET를 고려해야 합니다.

자가면역성 뇌염의 치료 및 관리

치료 / 관리 자가면역 뇌염의 치료 옵션에는 면역억제와 종양 절제가 포함됩니다. 치료 요법은 병원성 항체의 감소를 목표로 하는 자가면역 질환 관리 원칙에 기반합니다. 항체가 검출될 때까지 치료를 지연해서는 안 되며, 조기 치료 시작이 더 나은 결과와 연관이 있습니다. 신경과 전문의, 류마티스 전문의, 종양 전문의를 포함한 다학제 팀이 AIE를 관리하는 데 참여해야 합니다. AIE의 1차 치료에는 코르티코스테로이드(3~5일 동안 1g IV 메틸프레드니솔론), 정맥 면역글로불린(5일 동안 0.4g/kg/일), 그리고 단독 또는 병합된 혈장교환술이 포함됩니다. 혈장교환술은 환자가 심한 자율신경 이상, 난치성 발작, 또는 중추 저환기 증후군을 앓고 있을 때 고려해야 합니다. 이러한 요법으로 개선되지 않는 환자에게는 2차 면역요법을 고려해야 합니다. 여기에는 리툭시맙(4주 동안 375mg/m^2)과 사이클로포스파미드(6개월 동안 750mg/m^2)가 단독 또는 병합되어 성인 인구에서 사용됩니다. 그럼에도 불구하고, 기저 악성 종양이 발견되면 제거 또는 화학요법을 받아야 하며, 이는 개선을 가속화하고 재발을 방지합니다.

자가면역성 뇌염의 감별 진단

변동성이 있는 증상 때문에 다른 임상 상태를 모방할 수 있으며, 따라서 다른 감별 진단을 고려해야 합니다. 대부분의 환자는 며칠 또는 몇 주 이내에 추가 증후군 특징을 발달시킵니다. 초기 발열과 두통의 전구 증상 때문에 감염성 뇌수막염의 원인을 배제해야 합니다. 행동 변화가 진행되므로, 이러한 상황에서는 독성 및 대사성 뇌병증을 고려해야 합니다. 환자는 국소 신경학적 결손을 나타낼 수 있으므로, 뇌혈관 사고(CVA)가 감별 진단에서 더 높아야 합니다. 이러한 환자는 진단을 위해 신경영상과 함께 철저한 신체 검사를 받아야 합니다. 두개 내 공간 점유 병변은 발작 또는 행동 장애의 가능한 원인입니다. 일부 자가면역 뇌염은 초기 및 두드러진 정신과적 증상을 나타내어 입원 정신과 병동에 입원하게 됩니다. 임상의는 이러한 환자가 며칠에서 몇 주 이내에 추가 증후군 특징을 발달시키므로 질병의 임상 진행에 집중해야 합니다. 신중한 검사는 자가면역 뇌염을 고려해야 하는 미묘한 신경학적 결손을 드러낼 수 있습니다. 환자는 다발성 경화증과 같은 탈수초 질환 또는 다기관 침범을 가진 자가면역 질환(루푸스, 신경육종증)을 나타낼 수 있으며, CSF 연구 및 신경영상으로 적절히 평가해야 합니다. 알츠하이머 치매와 같은 신경퇴행성 질환은 일반적으로 만성 발병을 가지며 신경영상으로 추가 평가해야 합니다. 드물게, 유전 및 대사 장애는 양성 가족력을 가진 신경정신과적 증상을 유발할 수 있으며 추가 연구가 필요합니다.

자가면역성 뇌염의 예후

위에서 언급한 바와 같이, 자가면역 뇌염은 면역억제와 종양 제거로 치료에 반응하는 경우가 많지만, 암의 단계는 독립적으로 불리한 결과와 연관이 있습니다. 관찰 코호트 연구에 따르면, 94%가 면역억제 또는 종양 제거로 1차 치료를 받아 4주 이내에 개선되었으며(53%), 대부분이 첫 24개월 동안 좋은 결과를 보였습니다. 이러한 결과는 증상 발현 후 최대 18개월까지 계속 개선됩니다. 좋은 결과의 예측 인자는 조기 치료와 ICU 입원이 필요하지 않은 것과 연관이 있었습니다.   환자는 회복 후 재발을 확인하기 위해 면밀히 추적 관찰해야 합니다. 권장 사항에 따르면, 최소 4년 동안 4~6개월 간격으로 감시 영상을 권장합니다. 전반적으로, 세포 표면 항체는 세포 내 항체와 비교하여 더 나은 예후를 보입니다.

자가면역성 뇌염의 합병증

자가면역 뇌염은 종종 치료에 반응하지만, 치료를 받지 않거나 치료가 지연되면 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 여기에는 인지 장애, 수면 장애, 과운동증, 자율신경 기능 장애, 지속적인 기억 상실(anti LG1 뇌염), 혼수 상태, 간질 지속 상태가 포함됩니다. Xu 등 연구에 따르면, 중심 저환기 증후군은 anti-NMDAR 뇌염 환자 입원 중 기계적 환기의 주요 위험 요소로, 이를 면밀히 모니터링해야 합니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

자가면역 뇌염은 다양한 질병 진행 수준을 포함하는 다양한 임상 증상을 나타내며, 여러 전문가의 전문 지식이 필요합니다. AIE 관리에 책임이 있는 의료 전문가들은 환자가 가장 적절한 치료를 받을 수 있도록 이 상태에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 자가면역 뇌염의 관리는 복잡하며, 신경과 전문의, 류마티스 전문의, 내과 전문의, 종양 전문의, 종양 외과 의사, 약사 등 여러 전문가의 의견이 필요합니다. 이들은 모두 통합된 다학제 팀으로 기능해야 합니다. [레벨 5] 환자가 상당한 개선을 보이면, 완전한 회복, 면역 요법의 잠재적 부작용, AIE에 이차적인 종양 검진을 위해 적절한 추적 관리를 받아야 합니다. 적절한 관리로 환자는 완전히 회복하고 관해 상태를 유지할 수 있습니다.