애디슨발증이란?
애디슨 위기(Addisonian crisis), 부신 위기 또는 급성 부신 기능 부전으로도 알려진 이 질환은 부신 호르몬 코티솔의 급성 결핍으로 인한 생리적 이상으로 인해 높은 사망률을 보이는 내분비학적 응급 상황입니다. 즉각적인 인식과 치료가 필요하며, 그렇지 않으면 사망에 이를 수 있습니다. 이 질환은 피로, 약화, 메스꺼움, 구토, 복통, 요통, 설사, 어지러움, 저혈압, 실신에서 시작하여 결국 혼미, 대사성 뇌병증, 쇼크로 빠르게 진행되는 급성 생리 상태 변화로 특징지어집니다. 치료의 핵심은 초기 부신 기능 부전을 인식하고 IV 수액과 주사형 글루코코르티코이드 투여 후 증상을 해결하는 것입니다. 애디슨 위기는 급성 부신 기능 부전(일차성, 이차성 또는 삼차성일 수 있음)의 에피소드를 의미하며, 이는 의학적 응급 상황입니다. 만성적이고 안정적인 일차성 부신 기능 부전은 애디슨병(Addison disease)이라고 하며, 장기적인 글루코코르티코이드 요법으로 조절되는 만성 상태입니다.
애디슨발증의 원인
애디슨 위기는 주로 일차성 또는 이차성 부신 기능 부전이 있는 환자에게서 발생합니다. 일차성 부신 기능 부전(애디슨병)은 부신의 파괴로 인해 코티솔이 낮고 ACTH가 높은 것이 특징입니다. 이차성 부신 기능 부전은 뇌하수체에서 ACTH 분비가 감소하여 코티솔이 낮고 ACTH가 낮거나 정상인 것이 특징입니다. 대부분의 경우, 부신 기능 부전이 있는 환자가 급성 스트레스 사건을 경험하고, 글루코코르티코이드 요법의 일반적인 용량을 조정하지 않아 체내 코티솔 저장량이 빠르게 고갈되어 애디슨 위기가 발생합니다. 이 환자들은 자체적으로 코티솔을 생산할 수 없습니다. 대략 절반의 환자는 진단되지 않은 애디슨병을 가지고 있으며, 급성 스트레스 사건 후 급성 위기와 쇼크 상태로 응급실에 내원합니다. 가장 흔한 유발 원인은 위장 장애와 같은 급성 감염입니다. 드물게, 환자는 자가면역 질환이나 부신 기능 부전의 병력이나 가족력이 없지만, 만성 감염으로 인해 부신 기능 부전을 획득할 수 있습니다. 예를 들어, 결핵균에 의한 만성 감염성 부신염과 섬유증, 또는 급성 수막구균성 수막염으로 인한 워터하우스-프리데리히센 증후군과 대량의 양측 부신 출혈이 있습니다. 애디슨 위기의 더 흔한 증상 중 하나는 만성 스테로이드 요법을 받고 있는 환자가 갑자기 코르티코스테로이드의 일반적인 용량을 중단하는 경우입니다. 이는 시상하부-뇌하수체 축의 장기적인 억제로 인해 발생합니다. 일차성 부신 기능 부전(애디슨병) 자가면역 부신염 약물 유발 케토코나졸 리팜핀 페니토인 미토탄 체크포인트 억제제와의 면역 요법 이뇨제 침윤성 질환 사르코이드증 아밀로이드증 혈색소증 감염성 가장 흔히 바이러스 또는 세균 감염으로 인한 급성 질환 결핵 HIV/AIDS CMV 부신 출혈 워터하우스-프리데리히센 증후군 기타: 외상 임신 패혈증 심근경색 신체적 과로 및 탈수 수술 기타 내분비 질환(DKA, 갑상선 중독증, 점액수종 혼수) 이차성 부신 기능 부전 코르티코스테로이드의 급격한 중단 후 의인성 경구 및 흡입 스테로이드 뇌하수체 원인 뇌하수체 선종 침윤성 질환 림프구성 뇌하수체염 쉬한 증후군 뇌하수체 졸중 외상
애디슨발증의 발생 빈도
애디슨 위기는 부신 기능 부전이 있는 환자에게 자주 발생합니다. 부신 기능 부전으로 만성 대체 요법을 받고 있는 환자에 대한 연구에서는 100 환자-년당 5~10회의 부신 위기 발생률과 100 환자-년당 0.5회의 부신 위기로 인한 사망률이 보고되었습니다. 한 연구에서 444명의 환자 중 42%가 적어도 한 번의 위기를 보고했으며, 위기의 빈도는 100 환자-년당 6.3회로 계산되었습니다. 일차성 부신 기능 부전 환자가 이차성 부신 기능 부전 환자보다 위기를 겪을 가능성이 약간 더 높았습니다. 부신 위기의 가장 빈번한 유발 원인은 감염성 원인입니다. 패혈성 쇼크를 겪는 중환자(부신 기능 부전이 있는 환자나 글루코코르티코이드 요법을 받고 있는 환자를 제외한)에 대한 연구에서는 부신 기능 부전의 발생률이 최대 57%에 이르는 것으로 나타났습니다.
애디슨발증의 발생과 진행 과정
애디슨 위기는 심각한 코르티솔 및 알도스테론 결핍의 급성 상태를 의미합니다. 환경적 스트레스 요인에 대한 반응으로 시상하부는 코르티코트로핀 방출 호르몬(CRH)을 분비합니다. CRH는 뇌하수체 전엽을 자극하여 부신피질 자극 호르몬(ACTH)을 분비하게 하며, 이는 혈류를 통해 부신피질로 이동하여 코르티솔 생산을 촉진합니다. 코르티솔은 부신피질의 중간 영역인 속상대에서 시토크롬 P450 계열의 효소에 의해 콜레스테롤로부터 합성되는 글루코코르티코이드 호르몬입니다. 코르티솔은 인간의 스트레스 반응에 관여하는 주요 호르몬으로, 혈관 수축 및 항염증성 사이토카인의 억제와 같은 다양한 효과를 몸 전체에 미칩니다. 코르티솔은 간에서 포도당 신생합성을 촉진하거나 글리코겐 합성을 자극하여 체내 포도당 공급을 조절하며, 자유 지방산으로부터 아미노산의 생산 및 방출을 촉진합니다. 또한 T세포 증식을 방지하고 T세포가 인터루킨 신호를 인식하지 못하게 하여 면역 반응을 약화시킵니다. 알도스테론 결핍은 더 심각한 부신 기능 장애의 경우 전해질 불균형의 주요 원인으로 나타납니다. 알도스테론 결핍은 신장에서 나트륨 손실을 증가시키고 칼륨 재흡수를 증가시켜 혈관 내 용적, 혈관 긴장도, 심박출량 및 신장 관류를 감소시킵니다. 이는 결국 동맥 혈압을 낮추어 기립성 저혈압, 보상성 빈맥 및 최종적으로 혈관 붕괴를 초래할 수 있습니다. 신장 관류 감소는 수분 저류를 유발하여 세포 외액을 희석시키고 세포가 칼륨을 누출하게 하여 고칼륨혈증 및 대사성 산증을 초래합니다. 순환 붕괴는 노폐물의 배설을 방해하여 혈중 요소 질소 및 크레아티닌 수치를 상승시킵니다.
병력 및 신체검사
환자가 쇼크 상태로 중증 질환을 앓고 있어 인터뷰에 도움을 줄 수 없는 경우, 의료진은 환자가 부신 기능 부전 병력이 있는지 알아야 하며, 이는 감별 진단을 좁히고 신속한 치료를 제공하는 데 도움이 됩니다. 환자가 만성 스테로이드 치료를 받고 있는 경우, 약물 복용 준수가 중요합니다. 애디슨 위기는 스테로이드의 갑작스러운 중단이나 급성 스트레스 사건이 발생했을 때 스테로이드 용량을 충분히 증가시키지 않은 경우에 유발될 수 있습니다. 병력에서 유용한 요소로는 최근의 위장염, 수술, 외상성 부상 또는 기타 스트레스 요인이 포함됩니다. 가족력 또는 갑상선 기능 저하증이나 당뇨병과 같은 자가면역 질환의 개인 병력은 진단되지 않은 애디슨병과 같은 또 다른 자가면역 질환의 가능성을 높입니다. 초기 징후 및 증상은 메스꺼움, 구토, 발열, 하복부/복부 통증과 같은 비특이적이며 저혈압, 정신 상태 변화 및 혼미와 함께 나타납니다. 신체검사에서는 원발성 부신 기능 부전(애디슨병)이 있는 경우 손등의 과색소침착 또는 만성 스테로이드를 복용하는 경우 얼굴의 부풀어 오름, 등목 부위의 지방 패드, 줄무늬가 있는 체간 비만, 다모증과 같은 쿠싱 증상이 나타날 수 있습니다. 복부 증상은 급성 복부의 특징을 보일 수 있습니다. 환자는 체온이 105도 이상으로 상승하는 고열을 보일 수 있습니다. 환자의 코르티솔 저장량이 고갈되면 결국 청색증과 쇼크로 순환 붕괴가 발생하며 치료하지 않으면 혼수 상태와 사망에 이르게 됩니다.
애디슨발증의 진단
초기 실험실 검사는 혈청 화학(특히 나트륨, 칼륨, 포도당 및 칼슘), 감별 혈구 수를 포함한 전체 혈구 수, 코르티솔 수치, 부신피질 자극 호르몬(ACTH), 알도스테론, 레닌 및 갑상선 기능 검사를 포함해야 합니다. 관련 전해질 이상에는 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저혈당증, 급성 신장 손상, 비음이온 간격 대사성 산증 및 호산구 증가증이 포함될 수 있습니다. 전해질은 탈수 및 저관류 상태를 반영하며, 미네랄코르티코이드 결핍도 반영합니다. 일반적으로 패혈증과 같은 급성 스트레스 사건은 코르티솔 생산을 자극하여 호산구 수를 감소시키지만, 부신 기능 부전 환자는 코르티솔 저장량을 증가시킬 수 없으므로 불안정한 환자에서 정상 또는 증가된 호산구 수는 부신 원인의 가능성을 높입니다. 저혈당증은 때때로 나타나지만, 어린이에게 더 흔합니다. 기저 부신 기능 부전의 신뢰할 수 있는 진단은 급성 부신 위기의 초기 기간 동안에는 불가능하지만, 위기 동안(코르티코스테로이드 치료 전에) 혈중 ACTH 및 코르티솔 측정은 예비 진단을 내리는 데 충분합니다. 제공자는 이러한 결과를 기다리지 않고 치료를 지연해서는 안 됩니다. 원발성 부신 기능 부전(애디슨병)은 낮은 코르티솔과 높은 ACTH로 특징지어집니다. 이차 부신 기능 부전은 낮은 코르티솔과 낮거나 정상인 ACTH로 특징지어집니다. 감별 진단에서 의심되는 다른 기저 원인에 대한 검사 및 치료는 동시에 이루어져야 합니다. EKG는 고칼륨혈증으로 인한 T파의 첨부 또는 고칼슘혈증으로 인한 짧은 QT 간격을 보여줄 수 있습니다. 흉부 방사선 사진, 소변 검사 및 혈액 배양 검사를 주문하여 감염 여부를 평가해야 합니다. 복부 CT 스캔은 부신의 출혈, 결핵에서 볼 수 있는 부신의 석회화 또는 전이를 보여줄 수 있습니다. 이차 부신 기능 부전의 경우, 두부 CT 스캔은 뇌하수체의 파괴(예: 빈 셀라 증후군) 또는 뇌하수체 종양 병변을 보여줄 수 있습니다.
애디슨발증의 치료 및 관리
치료 / 관리 이 진단은 신속한 식별과 치료가 필요합니다. 이는 최대한의 지원 치료와 ICU에서의 모니터링이 필요한 의학적 응급 상황입니다. 수액과 글루코코르티코이드 대체 요법이 응급 치료의 주축입니다. 처음 12~24시간 동안 2~3리터의 생리식염수 또는 5% 포도당을 생리식염수에 주입해야 합니다. 저혈당증이 있는 경우 포도당이 포함된 용액을 사용해야 합니다. 체액 상태와 소변 배출량을 사용하여 소생을 안내해야 합니다. 하이드로코르티손(100mg IV 볼루스) 또는 덱사메타손(4mg IV 볼루스)과 같은 동등한 스테로이드 볼루스를 사용할 수 있습니다. 부신 기능 부전이 알려지지 않은 환자의 경우, 덱사메타손이 진단 테스트에 방해가 되지 않기 때문에 하이드로코르티손보다 선호됩니다. 유지 스테로이드 대체 요법이 필요합니다 - 덱사메타손 4mg IV를 12시간마다 또는 하이드로코르티손 50mg IV를 6시간마다 투여하여 생명 징후가 안정되고 환자가 경구로 약물을 복용할 수 있을 때까지 유지합니다. 초기 IVF 볼루스에 반응하지 않는 중증 환자는 적절한 장기 관류를 위해 MAP을 65 이상으로 유지하기 위해 혈관수축제를 시작해야 하며, 혼수 상태인 경우 기도 보호를 위해 선택적 삽관이 필요할 수 있습니다. 원인이 주로 부신 기능 부전인 경우, 스테로이드 투여 후 몇 시간 내에 증상과 저혈압이 해결되면서 환자는 빠르게 안정될 것입니다. 의료 팀은 유발 스트레스 사건을 식별하고 근본 원인(예: 심근경색, 위장염, 급성 부신 출혈 등)을 해결하기 위해 완전한 검사를 수행해야 합니다. 위기가 통제되면, 부신 기능 부전의 원인을 진단하기 위해 부신피질자극호르몬(ACTH) 자극 검사를 수행할 수 있습니다. 위의 조치를 사용하여 환자를 초기 안정화한 후, 위기의 근본 원인을 식별하고 치료해야 합니다. 현재 애디슨발증(Addisonian crisis)에 대한 가이드라인 급성 부신 기능 부전이 의심되는 급성 환자에서는 애디슨 위기를 배제해야 합니다. 혈압을 평가하고 기립성 저혈압을 수행합니다. 스테로이드 사용 이력을 확인합니다. 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 요소, TSH, 코티솔, 혈장 ACTH 수치와 같은 적절한 검사를 수행합니다. 안정적인 환자에서는 짧은 부신피질자극호르몬 검사를 고려합니다. 검사 때문에 치료를 지연시키지 마십시오. 의심이 높고 의심이 높으면 IV 하이드로코르티손을 투여하고 환자를 수화시킵니다.
애디슨발증의 감별 진단
부신 기능 부전으로 인한 애디슨 위기는 급성 환자에서 진단하기 어려울 수 있습니다. 초기 증상은 일반적으로 피로, 약점, 메스꺼움, 구토, 복통, 요통, 설사, 어지러움, 저혈압, 실신과 같은 비특이적 증상으로 나타나며 치료하지 않으면 혼미, 혼수, 쇼크로 진행될 수 있습니다. 일반적으로 애디슨 위기는 다른 더 흔한 진단과 비교하여 감별 진단의 상위에 있지 않으며, 의료 제공자가 이 진단을 인식하도록 더 많은 교육이 필요합니다. 환자가 부신 기능 부전의 알려진 병력이 있는 경우, 애디슨 위기는 감별 진단의 상위에 있으며 즉각적인 치료를 시작할 수 있습니다. 진단은 종종 다인성입니다. 애디슨 위기의 진단이 어려운 이유는 위기를 유발한 근본적인 사건을 식별하면서 동시에 치료와 지원 치료를 제공해야 하기 때문입니다. 스트레스 사건은 최근 수술, 심장 사건, 감염, 악성 종양, 약물, 신체적 및 정신적 스트레스에 기인할 수 있습니다. 치료는 이러한 근본 원인을 해결해야 완전히 해결될 수 있습니다. 감별 진단은 광범위하며 다음을 포함합니다: 쇼크 심인성 폐쇄성 분포성 저혈량성 패혈성 심장 급성 심근경색 내분비 갑상선 중독증 당뇨병성 케톤산증 고삼투성 고혈당 상태 점액수종 혼수 뇌하수체 선종 위장관 탈수 위장염 불량한 경구 섭취 급성 복부(예: 충수염, 게실염, 폐쇄) 혈액/종양 흑색종, 유방암의 병력, 체크포인트 억제제와 함께 면역 요법 중 악성 종양 산부인과 임신 임신성 구토 감염성 급성 국소 또는 전신 감염 기타: 외상
애디슨발증의 예후
신속한 치료가 없으면 사망률이나 돌이킬 수 없는 합병증의 가능성이 높습니다. 매년 약 8%의 알려진 부신 기능 부전 환자가 부신 위기를 겪으며 사망률은 약 6%입니다. 애디슨 위기가 신속하게 식별되고 IVF와 스테로이드로 신속하게 치료되면 환자는 좋은 예후와 회복을 보입니다. 심각하게 아프고 정신 상태가 크게 변하거나 심각한 내분비 질환(심각한 당뇨병, 통제되지 않은 갑상선 질환) 또는 다중 동반 질환이 있는 환자는 사망률과 잔여 장애가 증가했습니다. 환자는 독립적인 기능을 회복하기 위해 물리 치료나 작업 치료 및 재활이 필요할 수 있습니다.
애디슨발증의 합병증
치료하지 않으면, 애디슨 위기는 다음과 같은 합병증을 초래할 수 있습니다: 다양한 전해질 이상으로 인한 심장 부정맥 심정지 저혈압은 기립성 저혈압과 실신을 초래할 수 있으며, 장기 저관류로 인한 충격 상태로 진행되어 고트랜스아미나제혈증(쇼크 간), 서맥, 심근경색, 호흡부전, 장폐색, 저산소성 뇌 손상 등의 후유증을 초래할 수 있습니다. 저혈당 및 저혈당성 혼수
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
애디슨 위기의 진단과 관리는 진단이 어렵고 비특이적인 임상 특징을 가지며 치료가 지연되면 거의 100%의 사망률과 관련이 있기 때문에 다학제 팀이 필요합니다. 대부분의 환자는 응급실에 내원하며, 분류 간호사는 이 생명을 위협하는 질환의 징후와 증상을 잘 알고 있어야 합니다. 신속한 입원과 응급실 의사와의 의사소통이 이루어져야 합니다. 내분비 상담이 이루어지는 동안, 실험실 검사와 영상 검사가 주문되어야 합니다. 동시에, 간호사는 두 개의 대구경 IV를 통해 수액을 공급하고 환자를 모니터에 연결해야 합니다. 약사는 환자가 이전에 코르티코스테로이드를 복용했는지 확인해야 합니다. 방사선 전문의는 부신 출혈 여부를 확인하기 위해 긴급 CT 스캔에 대해 통보받아야 합니다. 그러나 불안정한 환자를 모니터링되지 않은 방사선실로 보내기 전에 좋은 임상 판단이 필요합니다. 환자가 불안정한 경우, 이동 팀이 환자를 방사선과로 이송하는 동안 모니터링해야 합니다. 내분비학자, 내과 중환자 전문의, 감염병 전문가, 신장 전문의는 관리에 적극적으로 참여해야 합니다. 위의 조치를 사용하여 환자를 초기 안정화한 후, 위기의 근본 원인을 식별하고 치료해야 합니다. 환자가 입원 환자로 관리된 후, 주치의나 간호사 실무자가 환자를 추적 관리할 수 있습니다. 약사는 재발을 방지하기 위해 환자에게 약물 준수에 대해 교육해야 합니다. 치료되지 않은 경우 사망률은 90%를 초과합니다. 마지막으로, 다학제 팀은 환자에게 애디슨 위기를 상세히 설명하는 ID 팔찌를 착용하도록 권장해야 합니다. [레벨 5]