팔로네징후란?

고전적인 팔로네징후(Tetralogy of Fallot)은 4가지 해부학적 변형으로 구성된 선천성 심장 결함(CHD)입니다: 큰 전방으로 잘못 정렬된 심실 중격 결손(VSD), 폐동맥 하부(즉, 폐하부) 우심실 유출로 폐쇄(RVOTO)를 초래하는 대동맥 우위, 그리고 만성적인 전신 압력에 의한 결과로 우심실 비대. 폐동맥 판막 고리는 종종 저형성이며, 폐동맥 판막은 이형성 및 협착이 있습니다. VSD는 대부분 막주위 중격에 위치하지만, 결손이 근육 중격으로 확장될 수 있으며, 드물게 추가적인 근육 VSD가 있을 수 있습니다.  약 20%에서 25%의 팔로네징후 환자에서 우측 대동맥궁이 관찰됩니다. 임상적 증상은 약 40%의 팔로네징후 환자에서 관련된 심혈관 이상에 따라 달라집니다. 여기에는 심방 중격 결손, 동맥관 개존증, 폐동맥 상부 협착, 폐동맥 가지 협착, 저형성 폐동맥 가지, 태아기 동안 폐하부 협착이 진행되면서 발생할 수 있는 폐동맥 판막 폐쇄, 상행 대동맥에서 기원하는 좌측 폐동맥(이전에는 hemitruncus로 알려짐), 동맥관에서 기원하는 좌측 폐동맥, 좌측 폐동맥 결손, 폐동맥 판막 결손, 이상한 관상 동맥, 이상한 폐정맥 환류, 대동맥 폐동맥 창, 방실 중격 결손(AVSD) 등이 포함될 수 있습니다.   폐동맥 폐쇄를 동반한 팔로네징후 환자는 다양한 직경의 중심 폐동맥과 다양한 폐 나무 해부학을 가진 폐동맥 줄기의 잔여물을 가질 수 있습니다. 이러한 환자의 약 50%에서 우측 및 좌측 폐동맥이 합류하며, 혈류는 동맥관에 의존합니다. 나머지 50%에서는 혈류가 주로 하행 흉부 대동맥에서 오는 여러 측부 혈관에서 발생하며, 동맥관에 의존하지 않습니다. 때때로, 측부 동맥은 머리와 목, 복부 대동맥 또는 관상 동맥에서 발생할 수 있습니다. 수술적 수리는 많은 대동맥 폐동맥 측부 혈관의 단일화를 필요로 하며, 이는 매우 도전적일 수 있습니다. 폐동맥 판막 소엽이 미발달된 팔로네징후은 전체 사례의 3%에서 6%에서 발생하며, "폐동맥 판막 결손을 동반한 팔로네징후"으로 알려져 있습니다. 이러한 환자에서는 주 폐동맥과 가지 폐동맥이 동맥류성입니다. 일부 RVOTO는 작은 폐동맥 고리의 존재로 인해 발생합니다. 동맥관은 일반적으로 결손되어 있으며, 약 50%는 우측 대동맥궁을 가지고 있습니다. 때때로, 가지 폐동맥 중 하나가 대동맥에서 발생하거나 결손될 수 있습니다.  약 2%의 팔로네징후 환자는 방실 중격 결손(AVSD)을 동반합니다. RVOTO가 폐 과순환을 제한하기 때문에, 이러한 환자들은 일반적으로 울혈성 심부전 증상을 나타내지 않습니다. 따라서, 생후 몇 개월 이내에 초기 수술적 수리가 가능합니다.

팔로네징후의 원인

팔로네징후은 가장 빈번하게 발생하는 원추동맥 또는 유출로 기형으로, 다른 CHD(예: 동맥관, 대동맥궁 중단, 대동맥 전위, 이중 출구 우심실)와 이 분류를 공유합니다. 원추동맥 기형에서는 초기 배아 발생 동안 NOTCH 및 WNT 경로와 같은 발달 네트워크의 억제가 하위 조절 경로의 오작동을 초래하여 잘못된 구조적 심장 발달로 이어집니다.   약 75%에서 80%의 팔로네징후 사례는 비증후성으로, 이는 환자가 고립된 심장 결함을 가지고 있음을 의미합니다. 이 중 7%는 기능 상실 유전자 돌연변이를 가지고 있으며, 여기에는 NOTCH1 , FLT4 , TBX1 이 포함됩니다. 이는 22q11.2 미세결실을 가진 사람들에게 영향을 미치는 심장 발달에 관여하는 전사 인자입니다.  심장 형태 형성에 관여하는 특정 전사 인자(예: NKX2.5, GATA-6, GATA-4, HAND1, HAND2, ZFPM2 , NF-ATC )의 돌연변이도 비증후성 팔로네징후와 관련이 있습니다.  일반적으로, NKX2.5 유전자의 돌연변이는 가족성 CHD에서 흔히 관찰됩니다. 놀랍지 않게도, CHD는 일반 인구에 비해 영향을 받은 가족의 약 3%에서 재발하지만, 반드시 팔로네징후는 아닙니다. 나머지 20%에서 25%의 팔로네징후 환자는 관련 증후군 또는 염색체 이상을 가지고 있으며, 가장 빈번한 것은 삼염색체 21(즉, 다운 증후군)과 22q11.2 결실 증후군입니다. 이는 더 심각한 디조지 증후군에서부터 얼굴 기형, 구개 이상, 면역 결핍, 저칼슘혈증, 학습 장애를 동반하는 경우부터 면역 결핍과 저칼슘혈증이 없는 덜 심각한 스프린젠 또는 벨로카디오페이셜 증후군까지 다양합니다. 22q11.2 미세결실을 가진 환자의 22%에서 48%가 대동맥궁 중단을 가지고 있으며, 24%가 우측 대동맥궁을 가지고 있기 때문에, 팔로네징후는 대동맥궁 기형과 자주 관련이 있습니다. 팔로네징후 환자가 폐동맥 판막 폐쇄를 동반할 때, 22q11.2 미세결실과의 연관성은 40%로 증가합니다. 따라서, 현재 팔로네징후를 가진 태아에서 22q11.2 미세결실을 평가하기 위해 유전자 검사가 권장되며, 이는 미세결실을 가지지 않은 사람들보다 결과가 더 나쁘기 때문입니다. 팔로네징후는 또한 JAG1 및 NOTCH2 유전자(즉, 알라질 증후군), KMT2D 및 KDM6A 유전자(즉, 가부키 증후군), CHD7 유전자(즉, CHARGE 증후군), PTPN11, SOS1 또는 RAF1 유전자(즉, 누난 증후군)를 포함한 알려진 유전자 돌연변이를 가진 환자에서도 발생할 수 있습니다. 팔로네징후는 또한 알려지지 않은 돌연변이를 가진 환자(예: VACTERL 연관 및 골든하 증후군)에서도 존재할 수 있습니다.

팔로네징후의 발생 빈도

CHD는 약 1%에서 1.2%의 생존 출생에서 발견됩니다.  팔로네징후는 가장 흔한 청색증 CHD로, 성별 분포가 거의 동일하며, 출생 3,000명 중 1명, 생존 출생 10,000명 중 5명에서 7명의 유병률을 가지고 있습니다. 팔로네징후는 모든 CHD의 5%에서 7%를 차지합니다.  의학적 및 외과적 발전으로 인해 나이가 많은 어린이와 성인에서 CHD의 유병률이 증가했으며, 현재 미국 성인 CHD 환자 인구는 약 100만 명으로 추정되며, 이 중 약 15%가 팔로네징후 환자입니다.  반면, 외과적 개입이 없으면 생존율은 환자의 나이가 들수록 감소합니다. 수술을 받지 않은 팔로네징후 환자의 생존율은 1세에서 66%, 3세에서 40%, 20세에서 11%, 30세에서 6%, 40세에서 3%로 추정됩니다.

팔로네징후의 발생과 진행 과정

TOF에서 VSD는 일반적으로 크거나 비제한적이어서 심실 내 압력 평형을 허용합니다. 따라서 션트가 좌우로 이동하는지 반대 방향으로 이동하는지는 혈류가 만나는 하류 압력의 정도에 따라 달라집니다. RVOTO가 심한 경우 대부분의 혈액이 대동맥으로 션트되어 폐혈관을 우회하게 되어 청색증이 발생합니다. 반대로 RVOT의 저항이 전신 혈관 저항보다 낮으면 대부분의 혈액이 폐혈관으로 향하게 되어 환자는 최소한의 청색증을 보이거나 청색증이 없습니다. (이미지 참조. 팔로네징후). RVOTO에 기여할 수 있는 다양한 요인에는 협착성 폐동맥 판막, 저형성 폐동맥 판막 고리, 하부 폐쇄를 일으키는 유출로 중격의 편위, RVOT의 근육 밴드 비대 등이 있습니다. RVOT의 폐쇄는 동적일 수도 있으며, 청색증이 갑자기 증가하는 현상을 "Tet 또는 저산소 발작"이라고 합니다. 이러한 과청색증 에피소드와 관련된 생리적 과정은 아직 완전히 이해되지 않았지만, 전신 혈관 저항의 감소 또는 폐혈관 저항의 증가와 관련이 있는 것으로 보입니다. 그 결과 심실 중격 결손을 통한 우좌 션트가 증가하여 현저한 탈포화가 발생합니다. 이러한 에피소드는 흥분, 통증, 빈혈, 발열, 저혈량증 또는 말초 혈관 확장에 의해 유발될 수 있습니다. 이러한 저산소 발작은 영아나 어린이에게 발생하지만 성인에게는 발생하지 않습니다. TOF와 폐 폐쇄를 가진 환자는 신생아 시기에 일반적으로 청색증을 보이며, 동맥관이 닫히면서 청색증이 악화됩니다. 충분한 혈류가 없으면 치명적인 상태가 됩니다. 폐 판막이 없는 환자는 일반적으로 청색증이 없습니다. 그러나 이러한 환자는 외부 기도 압박을 일으키는 동맥류성 가지 폐동맥을 가지고 있어 기도 연화증과 공기 포획을 초래합니다. 약 10%에서 35%의 성인 TOF 환자는 심방 부정맥(예: 재진입성 심방 빈맥 및 심방 세동)을 가질 수 있습니다. 심실 부정맥은 최대 10%의 환자에서 발생할 수 있으며, 추적 관찰 기간 동안 매년 0.2%의 환자에서 급사할 것으로 추정됩니다. 생명을 위협하는 부정맥은 RV 확장 및 섬유증을 동반한 중등도에서 중증의 폐 판막 부전증이 있는 환자와 울혈성 심부전을 동반한 양심실 기능 부전이 있는 환자에서 더 자주 발생합니다. 따라서 평생 모니터링이 권장됩니다. 수리된 TOF에서 진행성 대동맥 근부 확장과 진행성 대동맥 판막 역류는 덜 흔하지만, 대동맥 근부 교체가 필요할 수 있으므로 추적 관찰이 필요합니다.

병력 및 신체검사

임상 증상 임상 증상은 RVOTO의 심각도에 따라 다르며, 가장 흔하게는 청색증 신생아로 나타납니다. TOF를 가진 성인 환자는 호흡 곤란과 운동 불내성을 가질 수 있습니다. 태아 심초음파의 발전으로 진단은 출생 전에도 가능하며, 심한 RVOTO를 가진 영아는 신속한 안정화로 심각한 청색증과 급격한 악화를 피할 수 있습니다. 출생 전 진단되지 않은 경우, 증상은 RV 유출로의 폐쇄 정도에 따라 다릅니다. 중등도 RVOTO를 가진 환자는 큰 잡음이 있는 것 외에는 무증상일 수 있으며, "핑크 테트"라고 불릴 수 있습니다. 최소한의 RVOTO를 가진 환자는 큰 VSD를 가진 환자처럼 행동하며, 생후 몇 주 후 폐혈관 저항이 감소하면서 폐 과순환 증상을 보입니다. RVOTO는 시간이 지남에 따라 일반적으로 증가하므로 핑크 테트는 나중에 울거나 저혈량증일 때 청색증과 과청색증 발작을 일으킬 수 있습니다. TOF와 폐 판막이 없는 환자는 확장된 폐동맥에 의한 기관지 압박으로 인해 주로 호흡 곤란을 보일 수 있으며, 이러한 환자의 청색증은 일반적으로 경미합니다. "테트 발작" 또는 과청색증 에피소드는 수리되지 않은 TOF를 가진 영아나 유아에서 발생할 수 있으며, 빠른 호흡과 과호흡, 심잡음의 강도 감소로 특징지어집니다. 일부 환자는 심각한 청색증과 함께 위로받을 수 없을 수도 있습니다. 이러한 에피소드는 자발적으로 가라앉거나 심정지 없이 실신을 일으킬 수 있습니다. 따라서 신속한 일차 수리 또는 완화 치료를 위해 신속한 개입이 필요합니다. 환자가 이러한 에피소드를 생존하지만 수리되지 않은 상태로 남아 있으면, "테트 발작"은 드물어지고 4~5세가 되면 사라질 수 있습니다. 현재, 적절한 소아 심장 서비스를 갖춘 선진국에서는 청색증과 심각하고 오래된 청색증을 가진 TOF 환자는 드뭅니다. TOF와 폐 판막이 없는 환자의 임상 증상은 호흡 곤란의 심각도에 따라 다르며, 호흡 곤란이 없는 경우부터 확장된 폐동맥 가지에 의한 기관 및 주기관지 압박으로 인한 심각한 호흡 곤란까지 다양합니다. 이러한 환자들 사이에서 기도 폐쇄 질환의 정도는 크게 다릅니다. 일부 환자는 엎드린 자세로 개선될 수 있습니다. 그렇지 않으면 삽관 및 양압 환기가 필요합니다. TOF와 폐 판막이 없는 환자는 일반적으로 수축기 및 이완기 잡음과 단일 두 번째 심음을 가지고 있습니다. 신생아로서 이러한 환자는 일반적으로 청색증을 보이지만, 생후 첫 주에는 청색증이 개선됩니다. RVOTO의 정도가 덜하기 때문에, 생후 첫 며칠 동안 자연적으로 폐혈관 저항이 감소하면서 이러한 환자는 빠른 호흡, 수유 시 과도한 발한, 성장 실패와 같은 폐 과순환의 징후와 증상을 보일 수 있습니다. 신체검사 소견 TOF를 가진 환자는 일반적으로 첫 번째 심음이 정상이고 두 번째 심음이 단일로 들리며, 폐동맥 성분은 일반적으로 들리지 않습니다. 폐쇄의 정도가 클수록 잡음이 더 두드러지며, 일반적으로 왼쪽 중간에서 상부 흉골 경계에서 후방으로 방사되는 거친 수축기 배출 잡음으로 설명됩니다. 때때로 잡음은 역류성 특성을 가질 수 있으며, 확장된 상행 대동맥을 통한 흐름에 기인한 초기 수축기 클릭이 왼쪽 흉골 경계에서 청진될 수 있습니다. 현저한 심실 충격과 수축기 떨림이 촉진될 수 있습니다. 폐 폐쇄와 대동맥 폐동맥 측부 혈관을 가진 환자에서는 등과 겨드랑이 부위에서 연속적인 잡음이 들릴 수 있습니다. TOF를 가진 성인 환자는 RV 확장, 심한 삼첨판 역류, TOF 수리로 인한 우각 차단(RBBB)으로 인한 RV 비동기화와 같은 소견을 가질 수 있습니다. 이러한 요인은 심방 및 심실 부정맥의 발생률을 증가시키며, 이는 사망의 주요 위험 요소입니다. 수술적 수리를 받지 않은 드문 환자는 만성 저산소증의 합병증으로 고점도, 비정상적인 지혈, 뇌졸중, 뇌 농양 및 심내막염을 가질 수 있습니다.

팔로네징후의 진단

흉부 방사선 촬영, 심전도 및 심초음파는 TOF를 진단하는 데 사용되는 주요 영상 연구입니다. 흉부 방사선 촬영에서의 전형적인 소견은 정상 크기의 심장 실루엣과 위로 향한 심첨, 오목하거나 "부츠 모양"의 주요 폐동맥 분절입니다 (이미지 참조. 팔로네징후의 흉부 X선). 심전도에서는 우축 편위, V1에서 두드러진 R 또는 qR 파형, V1에서 직립 T 파형이 일반적으로 나타나며, 이는 우심방 비대와 우심실 비대의 특징입니다. 심초음파는 TOF 진단의 금본위입니다. 이 비침습적 방법은 환자의 침대 옆에서 RVOTO의 해부학적 구조와 심각도, VSD의 위치와 수, 관련 이상, 대동맥궁 및 관상 동맥 변이를 정확하게 평가하는 데 사용됩니다. 관상 동맥이 RVOT를 가로지르는 경우 수술 접근이 복잡해질 수 있습니다. TOF 환자에서 경식도 심초음파의 주요 제한점은 원위 폐동맥을 시각화하는 것입니다. 심장 자기공명영상(MRI) 또는 심장 컴퓨터단층촬영(CT)은 특히 수리된 TOF를 가진 성인에서 사용할 수 있습니다. 이러한 비침습적 영상 방법은 고전적인 TOF 해부학을 가진 환자에게 진단적 심장 도관 삽입이 더 이상 일상적이지 않게 만들었습니다. 그러나 심장 도관 삽입은 여전히 RVOTO의 수준과 정도, 폐 협착 또는 저형성, 원위 가지 폐동맥 해부학 및 관상 동맥 해부학을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 이는 대동맥 폐동맥 측부 혈관이 있을 때 이를 명확히 하고, 좌심실 주입으로 가장 잘 보이는 부속 중격 결손을 보여줍니다. 심장 도관 삽입은 선택된 환자에서 동맥관 및 RVOT 스텐트 삽입에도 사용할 수 있습니다. 도관 조작이 과청색증 또는 "테트 발작"을 유발할 수 있으므로 엄격히 필요한 경우에만 사용해야 한다는 점을 아는 것이 중요합니다.

팔로네징후의 치료 및 관리

치료 / 관리 심각한 RVOTO를 가진 신생아가 심한 저산소증과 청색증을 보일 경우, 경피적 중재술이나 수술적 교정을 하기 전에 동맥관 개존과 적절한 폐혈류를 유지하기 위해 프로스타글란딘 요법이 필요합니다. Tet spell은 체혈관 저항을 증가시키고 더 많은 혈액을 폐동맥으로 "강제"하기 위해 무릎-가슴 자세를 포함한 빠르고 공격적인 접근이 필요하며, 산소 요법을 통해 폐혈관 저항을 감소시키고 폐혈관 확장을 유도합니다. 환자는 RV 충전을 개선하고 폐혈류를 증가시키기 위해 정맥 내 유체 볼루스가 필요할 수 있습니다. 또한 심박수를 감소시켜 RV 충전을 돕기 위해 정맥 내 베타 차단제가 필요할 수 있으며, 때로는 전신 후부하를 증가시키기 위해 정맥 내 페닐에프린이 필요할 수 있습니다. Morphine은 Tet spell 동안 진정제로 사용되어 통증과 불안을 완화하고 심박수와 호흡수를 감소시키는 데 도움이 됩니다. 치료되지 않은 Tet spell은 의식 상실과 궁극적으로 사망에 이를 수 있습니다. 수술적 치료 없이 추가적인 심장 결함이 없는 TOF 환자의 생존율은 1세에서 약 66%, 3세에서 40%, 20세에서 11%, 30세에서 6%, 40세에서 3%입니다. 수술적 또는 경피적 완화와 수술적 교정은 적절하고 안정적인 폐혈류를 제공하는 것을 목표로 합니다. TOF 교정의 시기는 여전히 논쟁 중이며, 일부 센터는 전신-폐동맥 션트보다 더 나은 결과를 보이는 신생아 교정을 지지하며, 완전한 수술적 교정을 생후 3개월 이후로 연기합니다. 이 기술은 쇄골하 동맥과 같은 쪽의 폐동맥 가지 사이에 "수정된" Blalock-Taussig 션트 이식편을 배치하는 것을 포함합니다. 초기 수술적 완화 션트의 이유는 신생아의 작은 폐동맥으로 인해 전신-폐동맥 션트 배치의 기술적 어려움, 신생아기 이후의 수술 후 사망률 감소, RVOT를 가로지르는 큰 가지를 가진 불리한 관상동맥 해부학, 더 큰 심장을 가진 나이든 유아에서 더 안전한 RV에서 폐동맥으로의 도관 필요성, 그리고 외과의의 선호도입니다. 폐동맥 밴딩과 함께 또는 없이 동맥관 스텐트 삽입은 심폐 우회술이 필요하지 않으며 흉골 절개나 흉강 절개가 필요하지 않은 추가적인 장점이 있는 덜 침습적인 수술적 완화 대안입니다. 가능한 경우, 이전의 경환상 패치와 심실 절개술 기술은 삼첨판을 통한 우심방 절개술과 수술로 대체되고 있으며, 경환상 절개를 제한합니다. VSD 폐쇄 중에는 His 다발을 손상시키지 않도록 주의하여 방실 전도 차단을 방지합니다. RV 순응도가 감소하면 잔여 청색증을 대가로 우심방 감압을 허용하기 위해 작은 심방 중격 결손을 남기거나 생성해야 할 수 있습니다. RVOT가 현저히 저형성되었거나 폐쇄된 경우 또는 RVOT를 가로지르는 큰 원추 가지 관상동맥이 있는 TOF와 폐폐쇄를 가진 환자에게는 RV에서 폐동맥으로의 도관이 사용됩니다. 폐동맥 도관은 심각한 폐부전이나 재발성 협착으로 인해 재수술이 필요한 경우에도 사용됩니다. 이러한 도관에는 폐 또는 대동맥 동종이식, 이종이식(예: 소 경정맥 이식), 또는 자가 심막 판막 도관이 포함됩니다. 그러나 이들은 수명이 제한되어 몇 년 내에 재수술이 필요합니다. 주요 대동맥폐동맥 측부혈관(MAPCAs)을 가진 TOF와 폐폐쇄를 가진 환자는 이러한 측부혈관이 충분히 발달하지 않은 경우 초기 신생아기에 프로스타글란딘 E1이 필요할 수 있습니다. 이러한 환자는 모든 폐 분절을 포함하는 신생아기 동안 분절 폐동맥 재건을 통해 조기 완전 교정을 받을 수 있거나, 초기 MAPCAs의 단일화 후 4~7개월에 심내 TOF 교정을 받는 단계적 교정을 받을 수 있습니다. 폐판막이 없는 TOF 환자는 기관지 압박을 완화하기 위해 좌폐동맥을 전흉벽에 매달거나 매달지 않고 폐동맥 크기를 축소하고 접는 것 외에도 VSD의 심내 패치 폐쇄가 필요합니다. 또 다른 수술 기술은 상행 대동맥을 절단하고 우폐동맥을 전방으로 이동시키는 것입니다. 일부는 기능하는 폐판막을 배치하기 위해 판막이 있는 RV에서 폐동맥으로의 도관을 배치합니다. 기도 스텐트는 드물게 사용되며 수술에도 불구하고 심각한 기도 폐쇄가 있는 경우에만 예약됩니다. 조기 발관은 심장 전부하와 RV 충전을 개선하여 심박출량을 증가시킵니다.

팔로네징후의 감별 진단

"Tet spell"은 호흡 곤란과 악화되는 청색증으로 나타날 수 있습니다. 이 임상 시나리오는 폐동맥 협착을 동반한 완전 대혈관 전위(d-TGA), 심한 폐동맥 협착을 동반한 이중 출구 우심실, 삼첨판 폐쇄, Ebstein 기형을 포함한 다른 우좌 단락을 가진 심장 기형에서도 관찰될 수 있습니다. 고립된 심한 폐동맥 또는 대동맥 협착도 유사한 임상 양상을 나타낼 수 있습니다. 세기관지염이나 폐렴과 같은 바이러스 또는 세균 감염도 감별 진단에 포함될 수 있으며, 기흉도 포함될 수 있습니다.

팔로네징후의 예후

현재 수술 사망률은 2%까지 낮을 수 있으며, 20년 생존율이 90%를 초과하지만, 대부분의 환자는 특히 30대 이후에 잔여 혈역학적 및 전기생리학적 이상을 겪게 됩니다. RVOT 재건으로 인한 폐역류는 RV 확장, 기능 장애 및 기능 장애를 지속시키는 확산성 간질 섬유화를 초래합니다. RV 기능 장애는 공유된 근섬유로 인한 비정상적인 심실 상호작용을 통해 좌심실에 영향을 미쳐 전기기계적 비동기화를 생성합니다. 관례적으로 QRS 기간이 180msec를 초과하고 지속적인 심실 빈맥 및 실신 병력이 있는 경우 운동 불내성, 심부전 및 사망과 관련이 있습니다. 그러나 최근 TOF 교정을 받은 성인에 대한 연구에서는 다음 중 하나와 관련된 경우 사망률이 가장 높은 것으로 나타났습니다: 50세 미만의 나이 심장 자기공명영상(MRI) 소견 광범위한 RV 및 LV 후기 가돌리늄 강화, 이는 광범위한 콜라겐 침착 또는 섬유화의 존재를 확인합니다 RV 박출률 ≤35% LV 박출률 ≤35% 최대 산소 섭취량 ≤17 mL/kg/m 2 B형 나트륨 이뇨 펩타이드 ≥127 ng/L 지속적인 심방 부정맥 심방 빈맥, 일반적으로 심방 재진입 빈맥 및 동방삼첨판 협착 의존성 심방 조동은 TOF 교정 후 나이가 들면서 관찰될 수 있으며, 이러한 환자에서 관찰되는 부정맥의 최대 20%를 차지합니다. 큰 우심방 크기, 동방 결절 기능 장애 및 적어도 중등도의 삼첨판 역류는 심방 부정맥과 관련이 있습니다. 심방 세동은 나이가 많은 환자, 좌심실 기능 감소, 좌심방 확장, 고혈압 및 여러 심장 수술과 더 일반적으로 관련이 있습니다. 심방 부정맥은 최근 TOF 교정을 받은 성인 환자에서 심각한 부작용과 관련이 있는 것으로 인식되었습니다. 이러한 환자의 예후는 진행성 폐부전으로 인한 폐판막 교체의 필요성에 의해 영향을 받으며, 이는 세균성 심내막염의 위험을 증가시킵니다. 최근 다국적, 다기관 연구에서 TOF 교정을 받은 환자에서 폐판막 교체(PVR)가 특히 폐부전으로 인한 RV 부하 과다로 인해 기계전기 심근병증이 발생할 위험이 높은 환자에서 지속적인 심실 빈맥(VT) 및 사망 확률이 낮아진다는 것을 처음으로 입증했습니다. 그러나 이 연구는 PVR의 최적 시기나 수술 또는 경피적 폐판막 삽입이 더 나은 결과를 제공하는지 여부를 결정하지 않았습니다.

팔로네징후의 합병증

단기 합병증 수정된 Blalock-Taussig 션트를 배치하는 완화 수술은 되돌이후두신경 및 횡격막신경 손상의 위험을 초래합니다. 또한, 션트 크기가 불충분하거나 과도한 폐 혈류를 생성하여 각각 폐 과순환/울혈성 심부전(CHF) 및 성장 장애 또는 청색증을 유발할 수 있습니다. 션트 혈전증은 생명을 위협할 수 있으며 긴급 재수술, 직접 혈전 용해를 위한 중재적 카테터 삽입, 또는 모든 방법이 실패할 경우 체외막산소화(ECMO)가 필요할 수 있습니다.   완전한 팔로네징후 수술 후 즉각적인 수술 후 기간 동안의 합병증에는 배액이 필요한 심막 및 흉막 삼출, 유미흉, 재수술이 필요한 출혈, 표재성 상처 감염, 최대 14%의 환자에서 중등도 폐 역류, 지속적인 저산소증을 동반한 잔여 심실 중격 결손, 및 RVOTO가 포함됩니다. 접합부 이소성 빈맥(JET)은 즉각적인 수술 후 기간 동안 약 15%에서 20%의 환자에서 발생할 수 있으며, 심한 저혈압과 혈역학적 불안정을 동반한 낮은 심박출량을 유발합니다. 치료에는 전해질 불균형 교정, 환자 냉각(저체온증), 도파민과 같은 혈관활성 약물 감소, 심방 박동을 통해 방실 동기화를 회복하는 것, 통증을 조절하기 위한 진정제 증가(예: 덱스메데토미딘 주입), 황산 마그네슘, 및 아미오다론, 프로카인아미드, 또는 에스몰롤과 같은 항부정맥제가 포함될 수 있습니다. 반응이 없는 경우, 부정맥이 가라앉고 심박출량이 유지될 때까지 ECMO가 필요할 수 있습니다.  수술 후 JET 발생의 중요한 예측 인자는 6개월 미만의 환자와 도파민과 같은 이노트로프의 수술 후 사용입니다. 경심방-경폐동맥 접근법을 사용하는 환자는 빈맥 부정맥이 적고 수술 후 전도 이상에 대한 영구 심박조율기 요구가 거의 없는 것으로 보입니다.  전도 시스템 손상이 발생할 수 있으며, RBBB는 자주 발생하고, 8%에서 12%의 환자에서 이중 다발 차단, 3%에서 5%의 환자에서 완전 방실 차단이 발생합니다. RV 비대와 이완기 기능 장애의 조합으로 인한 RV 순응도 저하는 전도 시스템 손상과 수축성 근섬유를 절제한 RV 자유벽에 비수축성 패치를 생성하는 경환상 패치의 생성으로 인해 발생합니다. 즉각적인 수술 후 기간 동안 RV 기능 장애 관리는 베타 작용제 회피, 베타 차단제 사용, 및 체액 균형 모니터링이 필요할 수 있습니다. 팔로네징후 수술 후 부정맥은 심실 빈맥, 심방 세동 또는 조동, 및 심방 내 재진입 빈맥을 포함하여 발생할 수 있습니다. 심실 부정맥 및 돌연사의 위험 인자는 수술 시 나이가 많을수록, 남성, 수술 후 3일 이상 지속되는 완전 방실 차단, 및 QRS 기간이 180밀리초를 초과하는 경우입니다.  조산은 수술 후 사망률 위험이 높습니다.  수술 후 중등도에서 중증의 폐 역류 발생률은 판막 보존 기술로 인해 감소했습니다.   장기 합병증 성인 팔로네징후 환자는 매년 약 5%씩 증가하여 소아 인구를 초과하고 있습니다. 따라서 수술 후 또는 팔로네징후의 장기 합병증을 인식해야 합니다. 판막 보존 기술에도 불구하고 폐 역류의 진행성 특성은 잘 알려져 있으며, 팔로네징후 수술 후 35세에 누적 발생률이 40%에 이릅니다.  가장 흔한 재수술 적응증은 폐 기능 부전입니다. 장기적인 결과에는 폐 기능 부전으로 인한 RV 부피 과부하 및 우심실 및 좌심실 기능 장애가 포함됩니다.  폐 판막 교체는 수술적 또는 경카테터 접근법으로 달성할 수 있습니다.   기타 장기 합병증에는 유출 패치 또는 심실 절개로 인한 RV 동맥류, 원위 폐동맥 폐쇄, 심실 비대, 및 대동맥 근부 확장 및 기능 부전이 포함됩니다. 환자는 운동 불내성을 가질 수 있으며, 이는 동반된 심실 비동기화 및 CHF의 징후와 증상으로 인해 악화될 수 있습니다. 대동맥 근부 확장이 55cm를 초과하고 대동맥 기능 부전이 있는 경우 대동맥 근부 수술이 필요합니다.  수술된 또는 수술되지 않은 팔로네징후 환자는 심내막염의 위험이 있으며, 치과 또는 선택적 수술 절차 전에 SBE 예방을 받아야 합니다. 수술된 팔로네징후 환자의 주요 사망 원인은 후기 부정맥(심실 및 심방), 심부전, 및 재수술로 인한 합병증입니다. 수술된 팔로네징후 성인의 40%에서 50%는 실신을 동반한 지속적인 심실 빈맥을 포함한 심실 부정맥을 가질 수 있습니다. 수술 후 30년 동안 돌연사의 위험은 6%에서 9% 사이입니다. 이 위험과 관련된 몇 가지 요인은 QRS 기간이 180밀리초를 초과하는 경우, 수술 시 나이가 많을수록, 특히 3세 이상, 심각한 폐 판막 또는 삼첨판 역류, 실신의 병력, 다초점 조기 심실 수축, 및 심실 빈맥의 존재입니다.   심방 조동 및 세동은 팔로네징후 인구에서 나이가 들수록 점점 더 흔해지며 상당한 이환율을 초래합니다.  더 큰 우심방 크기 및 적어도 중등도의 삼첨판 역류는 이러한 심방 빈맥과 관련이 있습니다. 또한, 심방 빈맥은 동시 발생하는 동결절 기능 장애와 자주 동반되며 서로를 지속시킬 수 있습니다.  성인기에 도달한 RV에서 폐동맥으로의 도관을 가진 사람들은 사망 또는 지속적인 심실 빈맥의 위험이 증가합니다.   CHD를 가진 성인 중에서, 대사 증후군, 고혈압, 비만, 및 제2형 당뇨병으로 인한 후천적 심장 질환이 주요 이환율 및 사망률 원인입니다. CHD를 가진 환자는 일반적으로 기저 증후군, 유전적 또는 발달 장애, 및 의학적 및 수술적 치료로 인해 신경 발달 장애의 위험이 있는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 환자는 일반적으로 경미한 인지 장애, 의사소통 기술 및 사회적 상호작용 장애, 부주의, 충동성, 및 실행 기능 장애를 나타냅니다. 과외, 특수 교육, 및 물리, 작업, 및 언어 치료가 자주 필요하며, 상당수의 환자가 성인기까지 이러한 서비스를 필요로 합니다. 이러한 문제는 교육 성취도, 고용 가능성, 보험 가능성, 및 삶의 질을 제한할 수 있습니다. 임신 합병증 팔로네징후 교정을 받은 여성은 일반 산과 인구와 유사한 결과를 기대할 수 있습니다. 임신 합병증은 폐 고혈압의 정도, 폐 역류의 심각성, 및 우심실 및 좌심실 기능 장애의 크기와 관련이 있습니다. 모성 심혈관 사건에는 치료가 필요한 부정맥(예: 심방 조동 또는 세동, 심실 빈맥, 임신 3분기의 심부전, 및 폐색전증)이 포함될 수 있습니다. 태아 합병증으로는 임신 주수에 비해 작은 태아, 조산, 자궁 내 사망, 및 심방 중격 결손, 팔로네징후, 및 방실 중격 결손과 같은 CHD의 발생률 증가가 설명되었습니다.   중등도 RV 고혈압이 있는 환자 및 완화 션트를 받은 환자는 임신 중 심장 사건 및 유산의 위험이 증가합니다. 수술되지 않은 팔로네징후의 경우 임신은 진행성 RV 확장 및 울혈성 심부전, 심방 및 심실 부정맥, 산후 출혈, 및 진행성 대동맥 근부 확장의 위험을 수반합니다. 이 환자군에서 모성 사망 원인에는 폐 출혈, 혈전색전증, 및 뇌 농양이 포함됩니다. 산과 합병증으로는 조산, 저체중 출생, 및 유산 위험 증가가 포함됩니다. 수술되지 않은 팔로네징후의 사망률 수술적 개입이 없는 환자의 가장 빈번한 사망 원인은 저산소 발작(68%), 뇌혈관 사고(17%), 및 뇌 농양(13%)입니다. 생후 첫 해에 심한 RVOTO를 가진 영아의 25%는 치료를 받지 않으면 사망하며, 3세까지 40%, 10세까지 70%, 및 40세까지 95%가 사망합니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

팔로네징후의 진단 및 관리는 소아 심장 전문의(예: 영상, 중재자, 및 전기생리학자), 신생아학자, 중환자 전문의, 소아 심장 외과의, 호흡 치료사, 간호사, 유전학자, 영양사, 물리 및 작업 치료사, 심리학자 또는 가족 치료사 등으로 구성된 다학제 팀이 필요합니다. 일반적으로 팔로네징후 환자는 여러 번의 수술이 필요합니다. 수술적 또는 경카테터 접근법을 통한 폐 판막 교체는 결국 성인 초기에 필요할 것입니다. 이러한 환자는 평생 동안 아급성 세균성 심내막염 예방이 필요합니다.  대부분의 환자는 CHD 환자에서 점점 더 인식되고 있는 신경 발달 장애를 돕기 위한 서비스도 필요할 것입니다. 팔로네징후을 가진 여성이 가임기에 도달하여 임신을 결정하면, 산부인과 의사, 고위험 산과 전문의, 성인 선천성 심장 전문의, 성인 선천성 중재자, 및 전기생리학자, 소아 심장 외과의 등으로 구성된 전문 팀이 임신, 출산 전후 기간 동안 도움을 줄 것입니다.