재발성 다발연골염이란?

재발성 다발연골염(Relapsing polychondritis)(RP)은 귀, 코, 기관 연골의 반복적인 염증 에피소드로 나타나는 드문 자가면역 질환입니다. Jaksh-Wartenhorst는 1923년에 첫 사례를 보고했으며, 32세 환자가 열, 통증, 귀의 부종을 호소하며 외이도 협착과 안장코 변형이 발생했습니다. 비연골 생검에서 연골이 없는 것으로 나타났습니다. 재발성 다발연골염이라는 용어는 1960년 Pearson과 그의 동료들에 의해 만들어졌습니다. 그들은 이를 연골 및 비연골 구조의 염증 상태로 인식했습니다.

재발성 다발연골염의 원인

재발성 다발연골염의 원인은 알려져 있지 않습니다. 유전적으로 소인이 있는 개인이 유발 요인에 노출되었을 때 발생하는 것으로 제안됩니다. 유발 요인은 감염성 인자, 화학 물질, 독성 노출 또는 직접적인 외상일 수 있습니다. 귀에 외상이 발생한 후 재발성 다발연골염 사례가 보고되었습니다. 가능한 설명으로는 외상 후 잠복 항원 방출과 면역 체계에 의한 항원 인식이 포함됩니다. 유전 연구는 HLA-DR4 항원과 재발성 다발연골염 사이의 연관성을 보여주었습니다.

재발성 다발연골염의 발생 빈도

이 질환은 드물며, 백인에게 더 흔합니다. 유병률은 백만 명당 4.5건입니다. 발병의 최고 연령은 40세에서 50세 사이이지만, 모든 연령에서 발생할 수 있습니다. 남녀 모두와 모든 인종 그룹에서 동일한 빈도로 발생합니다. 30% 이상의 사례는 기존의 자가면역 또는 혈액학적 동반 질환과 관련이 있습니다.

재발성 다발연골염의 발생과 진행 과정

재발성 다발연골염은 주로 연골 구조를 포함하며, 이는 면역 기전이 연골의 주요 구성 요소인 프로테오글리칸에 대해 작용하고 있음을 시사합니다. 재발성 다발연골염 환자에서는 콜라겐 유형 II, IX 및 XI에 대한 순환 및 조직 특이적 항체가 관찰됩니다. 체액 면역 외에도 세포 면역이 연골의 염증을 촉진합니다. CD4+ 세포는 인터루킨-8, 대식세포 염증 단백질 1β, 단핵구 화학주성 단백질-1과 같은 사이토카인을 분비하여 단핵구와 대식세포의 모집을 유도합니다. 대식세포는 연골을 파괴하는 단백질 분해 효소, 금속단백분해효소(MMP-3), 카텝신 L 및 K를 방출합니다. 질병 초기 단계에서는 다형성 염증 세포 침윤이 있으며, 이후에는 연골 세포의 세포자멸사, 국소 석회화 및 연골의 섬유화가 발생합니다.

병력 및 신체검사

재발성 다발연골염의 임상 스펙트럼은 질병의 기간과 심각도에 따라 다릅니다. 귀의 연골염은 90%의 사례에서 나타나며, 염증은 귀의 연골 부분에 국한되며, 귓불은 상대적으로 보존됩니다. 환자는 주로 귀의 변색과 통증을 호소합니다. 관절염은 두 번째로 흔한 증상으로, 환자의 50%에서 75%에서 나타납니다. 손목, 중수지 관절 및 근위지 관절이 흔히 영향을 받습니다. 안구 증상은 재발성 다발연골염 환자의 20%에서 60%에서 발생하며, 결막염, 공막염, 각막염 및 포도막염을 포함합니다. 비연골염은 약 25%의 사례에서 발생합니다. 기관과 기관지 주위의 연골 고리의 염증은 이들 기도의 붕괴(기관지연화증)를 초래합니다. 이러한 환자는 기침, 목소리 쉰 소리 및 쌕쌕거림을 호소합니다. 호흡 곤란은 이러한 환자의 가장 흔한 사망 원인입니다.

재발성 다발연골염의 진단

재발성 다발연골염의 진단은 주로 임상적 특징, 방사선 소견 및 연골 부위의 생검을 기반으로 합니다. 이는 McAdams 등이 제안한 임상 기준 세트에 의해 안내됩니다.    진단을 위해서는 여섯 가지 기준 중 세 가지가 필요합니다. 이 기준에는 다음이 포함됩니다: 양쪽 귀의 재발성 연골염 비침식성 염증성 관절염 비연골염 결막염, 각막염, 공막염 또는 포도막염으로 나타나는 안구 구조의 염증 후두 또는 기관 연골이 포함된 호흡기계 연골염 신경감각 청력 손실, 이명 또는 현기증으로 나타나는 와우 또는 전정 손상 재발성 다발연골염이 의심되는 모든 환자는 기도 관련 문제를 평가하기 위해 동적 탐색 CT 스캔을 받아야 합니다. CT 스캔 소견에는 공기 함정 및 붕괴와 같은 기능적 기도 이상이 포함됩니다. 추가 소견으로는 기도 벽의 두꺼워짐과 내강 협착이 포함됩니다. 폐 기능 검사는 기도 함정을 추가로 평가하고 폐 용적을 평가하기 위해 수행됩니다. PET-CT는 초기 질병 인식에 도움이 되고 표적 생검 부위를 제공하는 새로운 진단 방법입니다. 귀 연골의 생검은 다발연골염의 진단을 확인하기 위해 수행됩니다. 류마티스 인자 및 항핵 항체에 대한 양성 혈청 검사 결과는 다른 관련 류마티스 질환이 있는 환자에서 관찰될 수 있습니다. 보체 수치는 재발성 다발연골염 환자에서 일반적으로 정상입니다. 방사선 소견에는 비침식성 관절 주위 골감소증 및 균일한 관절 간격 협착이 포함될 수 있으며, 이러한 소견은 재발성 다발연골염의 관절병증을 시사합니다. 항-타입 II 콜라겐 항체 검사는 일상적으로 사용되지 않으며, 이러한 검사가 수행될 때 이러한 항체는 모든 사례에서 존재하지 않습니다. 진행 중인 연골 손상을 평가할 실험실 마커는 없습니다.

재발성 다발연골염의 치료 및 관리

질병의 희귀성으로 인해 표준화된 치료 접근법이 없으며, 치료는 임상적 증상과 질병의 심각도에 따라 안내됩니다. 전신적 관여 없이 귀, 코 또는 관절 관여를 보이는 환자의 경우, 치료에는 항염증제, 콜히친 또는 다프손이 포함됩니다. 저용량 글루코코르티코이드 요법이 종종 필요합니다. 후두 또는 기관지 연골염과 같은 큰 기도 관여, 감각신경 청력 손실의 급격한 발병 또는 안구 관여와 같은 더 심각한 증상을 보이는 환자의 경우, IV 메틸프레드니솔론 1그램을 3일 동안 투여한 후 경구 프레드니손 1mg/kg과 면역억제 요법이 필요합니다. 가장 일반적으로 사용되는 면역억제제는 사이클로포스파미드, 메토트렉세이트, 아자티오프린 및 사이클로스포린입니다. 사이클로포스파미드는 초기 약물로 자주 사용되며(1-2 mg/kg), 관해가 달성된 후 사이클로포스파미드는 아자티오프린 또는 메토트렉세이트와 같은 덜 독성 있는 면역억제제로 전환됩니다. 생물학적 제제는 재발성 다발연골염의 치료에 사용되었습니다. 가장 일반적으로 사용되는 생물학적 제제는 TNF-알파 억제제인 인플릭시맙입니다. 다른 생물학적 제제는 아달리무맙, 에타너셉트, 아바타셉트, 토실리주맙 등이 있으며, 다양한 결과를 보였습니다. 리툭시맙에 대한 데이터는 성공을 보여주지 않았으며, 이 제제는 1차 생물학적 제제로 권장되지 않습니다. 기도 붕괴의 경우 스텐트 삽입, 기도 확장, 기관절개술 및 후두기관 재건과 같은 외과적 개입이 필요합니다.

재발성 다발연골염의 감별 진단

RP의 진단은 어려울 수 있습니다. 코 손상은 약물 남용(코카인), 곰팡이 감염, 결핵 또는 매독, ANCA 관련 혈관염 및 림프종성 육아종과 같은 육아종성 상태로 인해 발생할 수 있습니다. 재발성 다발연골염에서 관찰되는 안구 관여는 류마티스 관절염, ANCA 관련 혈관염, 결절성 다발동맥염, 베체트 증후군 또는 코간 증후군에서도 발생할 수 있습니다.

재발성 다발연골염의 예후

재발성 다발연골염 환자의 결과는 최근 몇 년 동안 개선되었습니다. 생존율은 5년에서 70%에서 10년에서 91%로 증가했습니다. 더 흔한 임상적 증상은 비교적 양성 질환이며, 기도 붕괴로 인한 호흡 부전이 가장 흔한 사망 원인입니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

RP는 귀, 코, 후두 및 기도와 같은 연골을 포함한 조직에 염증을 일으키는 매우 드문 질환입니다. 염증 에피소드는 반복적이고 예측할 수 없습니다. 30% 이상의 환자에서 동반 자가면역 질환이 발생합니다. 진단은 항상 쉽지 않으며, 특정 검사가 없습니다. 진단이 되더라도 치료는 표준화되어 있지 않습니다. 약물 치료는 각 환자에게 맞춤형으로 제공되며, 치료의 핵심은 글루코코르티코이드의 사용입니다. 심각한 질환을 가진 환자의 경우, 메토트렉세이트 및 사이클로포스파미드를 포함한 다른 면역억제제가 사용됩니다.  (레벨 III) 이러한 약물은 강력한 부작용을 가지고 있기 때문에 약사와 간호사의 역할이 중요합니다. 이 두 전문가 모두 환자에게 부작용의 징후와 증상에 대해 교육하고 약물 복용을 준수하도록 보장하는 역할을 합니다. 최근에는 새로운 생물학적 제제가 RP 환자의 관리를 위해 사용되었으며, 다양한 결과를 보였습니다. 그러나 이러한 새로운 제제를 사용하기 전에 환자는 철저한 검사를 받아야 하며, 치료를 받을 수 있는 상태인지 확인해야 합니다. 증상이 악화되는 환자는 전문가에게 의뢰해야 합니다.  (레벨 III) 결과 RP 환자는 빈번한 재발을 겪으며 삶의 질이 낮습니다. RP 환자의 사망률은 일반 인구의 두 배입니다. 무작위 대조 연구가 제공될 때까지 RP의 치료는 경험적이며 개인적인 경험에 기반할 것입니다. 이러한 환자를 치료한 적이 없는 의료 종사자는 3차 의료 센터로 의뢰하는 것이 좋습니다.  (레벨 III)