중증 근무력증이란?

중증 근무력증(Myasthenia gravis)는 골격근의 신경근 접합부(NMJ)에 영향을 미치는 가장 흔한 질환입니다. 고전적인 증상은 오후에 더 두드러지는 변동성 약화입니다. 주로 눈, 목, 사지의 근육에 영향을 미칩니다. 특정 시냅스 후막 단백질에 대한 자가항체 형성으로 인해 신경근 접합부를 통한 전기적 충격 전달이 감소하여 근육 약화를 초래합니다. 감염, 예방 접종, 수술, 약물 등 다양한 조건이 중증 근무력증을 유발할 수 있습니다. 중증 근무력증는 상당한 수의 합병증을 초래합니다. 여기에는 집중 치료가 필요한 급성 호흡 마비인 중증 근무력 위기와 기회 감염 및 림프 증식성 악성 종양과 같은 장기 약물 치료로 인한 부작용이 포함됩니다. 중증 근무력증의 병태생리학적 메커니즘, 임상 증상, 치료 전략 및 합병증에 대한 완전한 이해는 더 나은 환자 관리와 결과를 위해 필요합니다.

중증 근무력증의 원인

중증 근무력증은 다른 자가면역 질환과 유사하게 유전적으로 취약한 개인에게 발생합니다. 촉발 요인으로는 감염, 예방 접종, 수술, 약물 등이 포함됩니다. NMJ에서 자가항체가 생성되는 일반적으로 관련된 단백질에는 니코틴성 아세틸콜린 수용체(n-AChR), 근육 특이성 키나제(MuSK), 그리고 지질단백질 관련 단백질 4(LPR4)가 있습니다. Agrin–LRP4–MuSK 단백질 복합체는 AChR의 분포와 클러스터링을 포함하여 NMJ의 형성과 유지에 필수적입니다. 중증 근무력증 환자의 약 10%는 흉선종을 가지고 있으며, 이는 자가항체 생성에 관련이 있습니다. 중증 근무력증 분류 임상 특징과 관련된 항체 유형에 따라 중증 근무력증은 다양한 하위 그룹으로 분류될 수 있습니다. 각 그룹은 치료에 다르게 반응하므로 예후적 가치를 가집니다: 조기 발병 중증 근무력증: 발병 연령이 50세 미만이며 흉선 과형성을 동반 후기 발병 중증 근무력증: 발병 연령이 50세 이상이며 흉선 위축을 동반 흉선종 관련 중증 근무력증 항-MuSK 항체를 가진 중증 근무력증 안구 중증 근무력증: 안구 주변 근육에서만 증상이 나타남 검출 가능한 AChR 및 MuSK 항체가 없는 중증 근무력증

중증 근무력증의 발생 빈도

중증 근무력증의 유병률은 미국 인구 10만 명당 20명입니다. 40세 미만에서는 여성에게 더 많이 나타나고, 50세 이상에서는 남성에게 더 많이 나타납니다. 서구 인구에서는 소아 중증 근무력증이 매우 드물지만, 아시아 국가에서는 15세 미만 환자의 약 50%가 관련되어 흔히 발생합니다. 이들은 보통 외안근 약화 증상을 보입니다.

중증 근무력증의 발생과 진행 과정

중증 근무력증의 병태생리적 메커니즘은 존재하는 항체의 유형에 따라 다릅니다. n-AChR 중증 근무력증에서는 항체가 IgG1 및 IgG3 아형입니다. 이들은 골격근의 시냅스 후막에 존재하는 n-ACh 수용체에 결합하여 보체 시스템을 활성화시켜 막 공격 복합체(MAC)를 형성합니다. MAC은 수용체의 최종 분해를 일으킵니다. 또한 이들은 ACh가 수용체에 결합하는 것을 기능적으로 차단하거나 항체가 결합된 n-ACh 수용체의 엔도사이토시스를 촉진함으로써 작용할 수 있습니다. MusK 중증 근무력증 및 LPR4 중증 근무력증 에서는 항체가 IgG4 아형이며 보체 활성화 특성이 없습니다. 이들은 NMJ에서 Agrin–LRP4–MuSK 단백질 복합체에 결합하며, 이 복합체의 주요 기능은 n-ACh 수용체의 분포 및 클러스터링을 포함한 NMJ의 유지입니다. 복합체의 억제는 n-ACh 수용체의 수를 감소시킵니다. 신경 말단에서 방출된 ACh는 n-ACh 수용체의 수가 감소하여 근육에서 활동 전위를 생성하는 데 필요한 시냅스 후 전위를 생성할 수 없게 되어 근육 약화 증상이 나타납니다. 근육 그룹을 반복 사용하면 NMJ에서 ACh 저장이 고갈되어 약화가 더 두드러집니다.

병력 및 신체검사

병력 및 신체검사 중증 근무력증의 구별되는 임상 특징은 심각도가 변동하는 근육 약화로, 신체 활동으로 악화되고 휴식으로 개선됩니다. 감염, 수술, 예방 접종, 열, 정서적 스트레스, 임신, 약물(주로 아미노글리코사이드, 플루오로퀴놀론, 베타 차단제, 신경근 차단제) 및 만성 질환의 악화와 같은 다양한 요인에 의해 유발될 수 있습니다. 병력 청취 시, 환자에게 증상의 발생 시기, 증상이 주로 발생하는 시간대, 휴식 시의 개선 여부를 물어야 합니다. 삼킨 후 기침, 식사 시간 증가, 목소리의 쉰소리, 계단 오르기에서의 쉽게 피로해짐, 글쓰기나 타이핑에서의 느리고 빈번한 오류와 같은 미묘한 징후를 문의하십시오. 이러한 증상은 주로 하루나 근무 시간의 끝에 가장 두드러집니다. 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다: 외안근 약화: 약 85%의 환자가 초기 증상으로 이 증상을 보입니다. 환자들이 흔히 호소하는 증상은 복시, 안검하수 또는 둘 다입니다. 이러한 증상은 진행되어 2년 내에 50%의 환자에서 구강, 축, 사지 근육을 포함하는 전신 중증 근무력증을 유발할 수 있습니다. 구강근 약화: 15%의 환자에서 초기 증상으로 나타나며, 씹기 어려움이나 빈번한 질식, 연하 곤란, 쉰 목소리, 발음 장애와 같은 증상을 유발합니다. 얼굴 근육의 관여는 무표정한 얼굴을 유발하고, 목 근육의 관여는 머리 처짐 증후군을 유발합니다. 사지 약화: 주로 근위 근육이 원위 근육보다 더 많이 영향을 받으며, 상지 근육이 하지 근육보다 더 많이 영향을 받습니다. 중증 근무력 위기: 늑간근과 횡격막의 관여로 인해 발생하며, 이는 의학적 응급 상황입니다. 중증 근무력증에서는 자율신경 증상(심계항진, 장 또는 방광 장애)이 발생하지 않으며, 이는 니코틴성 콜린성 수용체만을 포함하기 때문입니다. 신체검사에서는 변동하는 질병 패턴으로 인해 정상적인 근력으로 나타날 수 있습니다. 이러한 경우, 반복적이거나 지속적인 근육 수축이 약화를 나타낼 수 있습니다. 휴식 후 또는 관련 근육군에 얼음(얼음팩 테스트)을 적용한 후 개선이 나타납니다. 동공, 심부건 반사, 감각 검사는 정상입니다. MuSK 중증 근무력증 는 임상 특징이 상당히 다릅니다. n-AChR 중증 근무력증 . 여성에서 더 흔하며, 외안근을 상대적으로 덜 침범하고, 주로 구강, 얼굴, 목 근육을 침범합니다. 중증 근무력 위기도 중증 근무력증에서 자주 발생합니다. 임상 분류: 미국 중증 근무력증 재단(MGFA) 임상 분류는 임상 특징과 질병의 심각도에 따라 중증 근무력증을 5개의 주요 등급으로 나눕니다. 각 등급은 다른 예후나 치료 반응을 가집니다. 등급 I: 어떤 안근 약화도 포함하며, 눈 감기 약화도 포함됩니다. 다른 모든 근육군은 정상입니다. 등급 II: 안근 이외의 근육의 경미한 약화를 포함합니다. 어떤 심각도의 안근 약화도 있을 수 있습니다. 등급 IIa: 사지, 축 근육 또는 둘 다의 주된 약화를 포함합니다. 구강인두 근육도 덜 침범될 수 있습니다. 등급 IIb: 주로 구강인두, 호흡 근육 또는 둘 다의 약화를 포함합니다. 사지, 축 근육 또는 둘 다가 덜 침범될 수 있습니다. 등급 III: 안근 이외의 근육을 중등도로 침범합니다. 어떤 심각도의 안근 약화도 있을 수 있습니다. 등급 IIIa: 주로 사지, 축 근육 또는 둘 다를 포함합니다. 구강인두 근육도 덜 침범될 수 있습니다. 등급 IIIb: 주로 구강인두, 호흡 근육 또는 둘 다를 포함합니다. 사지, 축 근육 또는 둘 다가 덜 침범될 수 있습니다. 등급 IV: 영향을 받은 근육의 심한 약화를 포함합니다. 어떤 심각도의 안근 약화도 있을 수 있습니다. 등급 IVa: 주로 사지, 축 근육 또는 둘 다를 포함합니다. 구강인두 근육도 덜 침범될 수 있습니다. 등급 IVb: 주로 구강인두, 호흡 근육 또는 둘 다를 포함합니다. 사지, 축 근육 또는 둘 다가 덜 침범될 수 있습니다. 또한 삽관 없이 영양 튜브가 필요한 환자를 포함합니다. 등급 V: 기계적 환기를 포함하거나 포함하지 않는 삽관을 포함합니다. 단, 일상적인 수술 후 관리 중에 사용되는 경우는 제외합니다.

중증 근무력증의 진단

중증 근무력증의 진단은 주로 임상적입니다. 실험실 검사와 절차는 일반적으로 임상 결과를 확인하는 데 도움을 줍니다. 혈청 검사:  항-AChR 항체 검사는 매우 특이적이며, 고전적인 임상 결과를 가진 환자에서 진단을 확인합니다. 이는 전신형 중증 근무력증 환자의 5분의 4에서 나타나며, 순수 안구형 중증 근무력증 환자의 절반에서만 나타납니다. 나머지 환자, 약 5%에서 10%는 항-MuSK 항체를 보일 것입니다. 드물게, 항-AChR 및 항-MuSK 항체가 동일한 환자에서 모두 나타날 수 있습니다. 나머지 항체에 대해 혈청 음성인 환자의 3%에서 50%는 항-LRP4 항체를 보일 것입니다. 항-줄무늬 근육 항체는 중증 근무력증 환자의 30%에서 나타납니다. 이는 특히 젊은 환자에서 흉선종의 혈청학적 마커로 더 유용합니다. 전기생리학적 검사: 이 검사는 항체 검사에서 혈청 음성인 환자에게 관련이 있습니다. 중증 근무력증에 일반적으로 사용되는 검사는 반복 신경 자극(RNS) 검사와 단일 섬유 근전도(SFEMG)입니다. 두 검사는 NMJ에서의 전도 지연을 평가합니다. 이러한 검사를 수행하기 전에 신경과 근육의 기능을 확인하기 위해 일반적인 신경 전도 연구가 수행됩니다. RNS 검사 : 이 검사는 신경을 2-3Hz로 자극하여 수행됩니다. 반복적인 신경 자극은 NMJ에서 ACh를 고갈시키고 낮은 흥분성 시냅스 후 전위(EPSP)를 생성합니다. 첫 번째와 다섯 번째 자극 사이에 EPSP가 10% 이상 감소하면 중증 근무력증 진단이 가능합니다. SFEMG : 이 검사는 개별 근섬유에서 활동 전위(AP)를 기록하여 단일 운동 뉴런에 의해 지배되는 두 근섬유에서 동시에 AP를 기록할 수 있습니다. 이 두 활동 전위의 시작 시간 차이를 "지터"라고 합니다. 중증 근무력증에서는 NMJ 전도가 감소하여 "지터"가 증가합니다. 이는 중증 근무력증 진단 검사 중 가장 민감한 검사입니다. 에드로포늄(텐실론) 검사: 에드로포늄은 NMJ에서 ACh의 가용성을 증가시키는 단기 작용 아세틸콜린에스터레이스 억제제입니다. 이는 전기생리학적 검사를 수행할 수 없는 안구형 중증 근무력증에 특히 유용합니다. 정맥 주사로 투여되며, 환자의 안검하수증 또는 복시 증상의 개선을 관찰합니다. 중증 근무력증 진단에 대한 민감도는 71%에서 95%입니다. 얼음팩 검사:  에드로포늄 검사가 금기인 경우, 얼음팩 검사를 수행할 수 있습니다. 이 검사는 눈 위에 2-5분 동안 얼음팩을 놓는 것을 요구합니다. 그런 다음 안검하수증의 개선 여부를 평가합니다. 이 검사는 외안근 평가에는 사용할 수 없습니다. 영상 검사:  중증 근무력증 진단을 받은 환자에게는 흉선종을 평가하기 위해 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)을 수행해야 합니다. 순수 안구형 중증 근무력증을 나타내는 경우, 국소 종양 병변을 평가하기 위해 궤도와 뇌의 MRI를 수행해야 합니다. 기타 실험실 검사:  중증 근무력증은 다른 자가면역 질환과 흔히 공존하며, 항핵 항체(ANA), 류마티스 인자(RF), 기본 갑상선 기능 검사를 권장합니다.

중증 근무력증의 치료 및 관리

중증 근무력증의 주요 치료법은 콜린에스터레이스 효소 억제제와 면역억제제를 포함합니다. 주요 치료 방법에 저항하거나 증상의 빠른 해결이 필요한 경우(근무력 위기), 혈장교환술 또는 정맥 면역글로불린을 사용할 수 있습니다. 중증 근무력증의 관리 전략은 다음 네 가지 원칙에 기반합니다: 증상 치료: 아세틸콜린에스터레이스 억제제는 효소적 분해를 방지하여 NMJ에서 ACh의 수준을 증가시킵니다. 피리도스티그민 브로마이드는 작용 시간이 더 길기 때문에 네오스티그민보다 선호됩니다. 브로마이드 불내성이 있는 경우, 암베노늄 클로라이드를 사용할 수 있습니다. MuSK 중증 근무력증 환자는 이러한 약물에 잘 반응하지 않으므로 더 높은 용량이 필요할 수 있습니다. 면역억제 치료: 피리도스티그민 치료 후에도 증상이 남아 있는 환자에게 사용됩니다. 글루코코르티코이드(프레드니손, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론)와 아자티오프린은 중증 근무력증 치료에 사용되는 1차 면역억제제입니다. 2차 약제로는 사이클로스포린, 메토트렉세이트, 마이코페놀레이트, 사이클로포스파미드, 타크로리무스가 있습니다. 이는 환자가 치료에 반응하지 않거나, 치료에 대한 금기사항이 있거나, 1차 약제 사용에 대한 불내성이 있는 경우에 사용됩니다. 최근에는 리툭시맙과 에쿨리주맙을 포함한 다양한 단클론 항체가 약물 저항성 중증 근무력증 치료에 사용되고 있지만, 그 효능에 대한 임상 시험 데이터는 아직 문서화되지 않았습니다. 정맥 면역글로불린(IVIG) / 혈장교환술:  이것은 수술 전 기간 동안 환자를 안정시키기 위해 권장됩니다. 또한 근무력 위기 치료의 선택으로, 빠른 작용 시작으로 인해 면역억제제에 저항하는 경우에 사용됩니다. 흉선 절제술: 다음의 경우에 권장됩니다: 흉선종의 증거가 있는 모든 중증 근무력증 하위 유형. 비흉선종 n-AChR 중증 근무력증 , 특히 15세에서 50세 사이의 환자에서, 질병 발병 1-2년 내에 수행됩니다. 혈청음성 비흉선종 중증 근무력증. 그러나 비흉선종 MuSK 중증 근무력증  (흉선 병리가 드물기 때문에) 및 2차 일반화가 없는 비흉선종 안구 중증 근무력증에는 권장되지 않습니다.

중증 근무력증의 감별 진단

중증 근무력증의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다: Lambert-Eaton 증후군 은 운동으로 개선되는 변동성 약화를 특징으로 하며, 이는 MG와 구별됩니다. 이는 일반적으로 기저 악성 종양, 가장 흔하게는 소세포 폐암으로 인해 발생합니다. 이 증후군은 시냅스 전막의 전압 개폐 칼슘 채널에 영향을 미칩니다. 해면정맥동 혈전증 은 지속적인 안구 증상, 빛 공포증, 결막염, 두통을 동반할 수 있습니다. 이는 보통 갑작스럽게 시작되지만 급성으로 진행될 수 있으며, 원인은 감염성 또는 비감염성일 수 있습니다. 뇌간 교종 은 위치와 영향을 받는 구조에 따라 구근 증상, 약화, 무감각, 균형 문제, 발작을 나타내는 악성 종양입니다. 증상은 지속적이며 보통 두통과 두개내압 증가의 징후를 동반합니다. 다발성 경화증 은 중추 신경계의 탈수초화로 인해 몇 시간에서 며칠, 몇 주에 걸쳐 변동하거나 지속될 수 있는 신경학적 징후를 나타낼 수 있습니다. 이는 약화, 감각 결핍, 인지 및 행동 문제를 동반할 수 있습니다. 약화는 일측성 또는 양측성일 수 있으며, 보통 과반사, 경직, 양성 바빈스키와 같은 상위 운동 뉴런 징후를 동반합니다. 보툴리즘 은 안검하수, 복시, 진행성 약화, 동공 이상을 전신 증상과 함께 나타냅니다. 환자의 병력에서 꿀이나 오염된 음식을 섭취한 이력이 있을 수 있습니다. 진드기 매개 질환 은 신경독소로 인해 상행성 마비와 호흡 곤란, 반사 감소를 나타냅니다. 최소한의 전신 증상이 나타납니다. 때때로 안근마비와 구근 증상을 동반할 수 있습니다. 다발성 근염 및 피부근염 은 근위부 근육 약화를 일으키며 보통 통증을 동반합니다. 병리학적으로는 근육 자체의 염증입니다. 그레이브스 안병증 은 안검 후퇴와 넓어진 안검 틈새를 나타냅니다. 이는 눈 구조를 표적으로 하는 자가항체에 의해 발생합니다.

중증 근무력증의 예후

대부분의 중증 근무력증 환자는 현재의 치료 방법으로 거의 정상적인 수명을 가집니다. 50년 전에는 근무력 위기에서 사망률이 약 50%에서 80%였으나, 현재는 4.47%로 크게 감소했습니다. 간헐적인 근육 약화로 인한 흡인성 폐렴과 약물의 부작용으로 인해 이환율이 발생합니다. 중증 근무력증의 다양한 임상 및 실험실/영상 소견도 예후적 중요성을 가집니다. 연구에 따르면 다음과 같습니다:  이차 일반화의 위험: 이는 늦은 발병 연령, 높은 항아세틸콜린 수용체(AChR) 항체 역가, 그리고 흉선종의 존재와 관련이 있습니다. 최근 연구에서는 초기 증상의 유형에 따라 이 위험을 예측합니다. 발병 시 안검하수와 복시가 모두 있는 경우, 안검하수나 복시만 있는 경우보다 이차 일반화의 가능성이 더 높습니다. 그러나 코르티코스테로이드와 아자티오프린과 같은 면역억제제의 조기 치료는 위험을 감소시키는 것과 관련이 있습니다. 중증 근무력증 재발의 위험: 발병 연령(<40세), 조기 흉선 절제술, 프레드니솔론 투여는 재발 위험 감소와 관련이 있습니다. 그러나 항-Kv1.4 항체와 동반 자가면역 질환을 가진 환자는 높은 재발률을 보였습니다.

중증 근무력증의 합병증

중증 근무력증의 합병증에는 주로 감염, 스트레스 또는 급성 질환에 의해 발생하는 근무력 위기가 포함됩니다. 치료 합병증에는 골다공증, 고혈당, 백내장, 체중 증가, 고혈압, 고관절 무혈관 괴사와 같은 장기적인 스테로이드 효과가 포함됩니다. 또한 림프증식성 악성 종양의 위험과 전신 진균 감염, 결핵, 그리고 Pneumocystis carinii 폐렴과 같은 기회 감염의 위험도 있습니다. 콜린성 위기는 콜린에스터레이스 억제제 사용으로 인해 니코틴 및 무스카린 수용체에 과도한 ACh가 존재하여 발생합니다. 증상으로는 경련, 눈물 흘림, 타액 분비 증가, 근육 약화, 근육 섬유 연축, 마비, 설사, 시야 흐림 등이 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

의료 팀 성과 향상 중증 근무력증은 다른 자가면역 질환과 마찬가지로 유전적으로 취약한 개인에게 발생하며 특정한 치료법이 없습니다. 현재의 치료 요법은 염증 수준을 줄이고 환자의 증상을 개선하는 것을 목표로 합니다. 이는 일차 진료 의사, 약사, 간호사, 물리치료사, 신경과 전문의 등 다학제 팀 구성원 간의 철저한 전문적 협력이 필요합니다. 이를 통해 환자 중심의 관리와 결과를 개선할 수 있습니다. 일차 진료 의사는 환자에게 발작을 유발할 수 있는 사건, 이용 가능한 치료 방법, 장기적인 합병증에 대해 교육해야 합니다. 환자는 이용 가능한 치료 전략 중에서 선택할 수 있어야 합니다. 중증 근무력증의 장기 치료는 환자에게 약물 준수의 중요성을 조언해야 합니다. 환자의 동의가 얻어지면 가족 구성원도 환자의 관리에 포함될 수 있습니다. 약사는 환자에게 발작을 유발할 수 있는 약물, 가능한 약물 상호작용의 위험성, 새로 처방된 약물을 복용하기 전에 의료 팀에 연락하는 것의 중요성에 대해 교육합니다. 간호사는 환자에게 손 씻기, 금연, 연령에 맞는 예방 접종과 같은 예방 조치를 따르도록 격려합니다. 이러한 조치는 중증 근무력증 발작을 유발할 수 있는 감염을 예방할 수 있습니다. 환자가 중증 근무력증 위기로 입원한 경우, 중환자 전문의, 간호사, 흉부 물리치료사 간의 적절한 협력은 최소한의 합병증으로 신속한 회복을 보장합니다. 재발 위험과 중증 근무력증이 다른 자가면역 질환과의 연관성에 대한 인식은 정기적인 추적 관찰의 중요성을 강조합니다.