말린자두배 증후군이란?
말린자두배 증후군(Prune belly syndrome)은 Eagle-Barrett 증후군 또는 삼중 증후군으로도 알려져 있으며, 복부 근육 결핍, 잠복고환, 요로 이상이라는 세 가지 특징을 가진 드문 선천성 질환입니다. 이 질환을 가진 아이들은 생명과 양립할 수 없는 상태에서부터 정상적으로 나이를 먹고 자녀를 가질 수 있는 상태까지 다양한 스펙트럼을 보입니다. 생존자들 중에서 신장 형성 부전의 심각성이 주로 생존과 예후를 결정합니다. 현대 연구에서 출생 전후 사망률은 10%에서 25% 사이이며, 신장 형성 부전과 요로 이상으로 인한 태아 소변 생산 감소로 인한 양수 과소증으로 인해 폐 형성 부전의 심각성과 직접적으로 관련이 있습니다.
말린자두배 증후군의 원인
말린자두배 증후군의 정확한 병인은 알려져 있지 않지만, 여러 이론이 있습니다. 한 이론은 요도 폐쇄-기형 복합체로, 배아 발달 중 요도 폐쇄가 방광 팽창을 일으켜 요로, 복벽, 고환 하강의 발달에 2차적인 영향을 미친다는 제안입니다. 다른 이론은 난황낭 결함에 이 증후군을 귀속시킵니다. 또 다른 이론은 배아학적으로 요관, 방광, 전립선, 요도, 고환을 형성하는 측판 중배엽의 결함을 지적합니다. 단일 설명이 보편적으로 받아들여지지는 않으며, 일부 연구자들은 여러 이론의 조합이 원인이라고 믿습니다. 기저 유전적 이상이 조사 중이지만, 현재까지 입증되지 않았습니다.
말린자두배 증후군의 발생 빈도
말린자두배 증후군의 현대 발생률은 남아 100,000명당 3.6에서 3.8명입니다. 이 질환은 남성에게 더 많이 나타나며, 진단받은 사람 중 5% 미만이 여성입니다. 여성 환자는 말린자두배 증후군의 특징적인 요로 소견과 복부 외관을 가집니다.
말린자두배 증후군의 발생과 진행 과정
말린자두배 증후군을 가진 남성 영아는 고환이 장내에 위치하고, 확장된 요관 옆에 위치하는 양측 잠복고환증을 보입니다. 고환이 내려오지 않는 이유는 알려져 있지 않습니다. 수신증은 거의 항상 존재하며 대부분 양측성입니다. 요관의 대규모 확장은 말단 수준에서 발생하지만, 이 소견은 가변적입니다. 수신증은 요관 내의 폐쇄로 인해 발생하는 경우는 드뭅니다. 대신, 일반적인 원인으로는 하부 요로 폐쇄(예: 후부 요도판막), 방광요관역류(VUR) 및 요관의 평활근 결핍과 섬유 조직의 과다로 인한 비효율적인 연동운동이 있습니다. 흥미롭게도, 말린자두배 증후군에서는 근위 요관에 더 정상적으로 보이는 평활근 세포가 더 많이 존재하며, 이는 요관 재건을 계획하고 수행할 때 기억해야 합니다. 말린자두배 증후군 환자의 약 75%가 VUR을 가지고 있으며, 대부분의 경우 양측성입니다. 말린자두배 증후군 환자의 약 절반은 가변적인 심각도의 신형성 이상을 가지고 있으며, 약 40~50%는 어느 시점에서 신장 대체 요법이 필요합니다. 유리한 예후 지표로는 초음파에서 적어도 하나의 정상적으로 보이는 신장과 생후 첫 해 동안 0.7 mg/dL 미만의 최저 혈청 크레아티닌이 포함됩니다. 복벽 근육의 심각도는 가변적입니다. 복벽 근육이 완전히 없는 드문 경우가 있으며, 복벽 결핍은 종종 복벽의 하부에 존재합니다. 복직근과 내외복사근은 종종 덜 발달되어 있으며, 심한 경우 피부, 피하 지방 및 단일 섬유층만이 복막을 덮고 있을 수 있습니다. 특징적인 삼합 외에도, 말린자두배 증후군을 가진 어린이의 약 75%는 다른 시스템과 관련된 이상을 가지고 있습니다. 이들에는 호흡기(58%, 예: 폐형성부전), 심장(25%, 예: 동맥관개존증, 심실중격결손, 심방중격결손 및 팔로사징후), 위장관(24%, 예: 중장 회전 이상, 장폐쇄, 항문직장 이상) 및 근골격계 결함(22%, 예: 척추측만증, 내반족 및 고관절 이형성증)이 포함됩니다.
병력 및 신체검사
복벽의 특징적인 말린 자두 같은 주름진 외관이 가장 주목할 만한 신체 소견이며, 이는 말린자두배 증후군이라는 이름의 이유입니다. 이 복부 소견은 복벽 근육의 결핍 또는 부재로 인한 것으로 보입니다. 그러나 말린자두배 증후군을 가진 아이들이 성장함에 따라 복벽의 피하층에 지방 조직이 축적되며, 이는 주름진 외관을 감소시키는 경향이 있습니다. 이 변화는 생후 첫 해 동안 점진적으로 발생하며, 복부 근육의 결핍으로 인해 복부가 더 배불뚝이처럼 보이기 시작합니다. 흥미롭게도, 복벽 근육의 결핍에도 불구하고 보행은 일반적으로 영향을 받지 않지만, 운동 이정표(예: 걷기)의 달성은 지연될 수 있습니다. 그러나 환자들은 옆으로 구르며 앉고, 팔을 사용하여 누운 자세에서 일어나는 경향이 있습니다. 또한 많은 환자들이 요추전만증을 가질 수 있습니다.
말린자두배 증후군의 진단
임신 2분기 동안, 의심되는 말린자두배 증후군은 산전 초음파 검사 중에 감지될 수 있습니다. 심한 경우, 모체의 양수과소증이 나타날 수 있습니다. 산전 초음파는 확장된 방광, 확장된 요관, 수신증과 같은 요로 이상을 나타낼 수 있으며, 복벽 근육의 결핍 또는 부재를 보여줄 수 있습니다. 심한 신형성 이상을 가진 환자에서는 폐형성부전이 흔한 소견입니다. 이러한 환자들은 사산되거나 신생아 초기 기간에 사망합니다. 출생 시 살아있는 경우, 폐형성부전을 가진 아기들은 일반적으로 다양한 기계 환기 전략을 사용한 공격적인 신생아 소생술이 필요합니다. 흉부 방사선 사진은 폐 상태를 평가하는 데 도움이 되며, 일반적으로 작은 저발달 저용량 폐를 보여줍니다. 신장 기능 패널을 주문하여 신장 상태를 평가해야 합니다. 신생아가 안정되면, 신장 및 방광 초음파를 통해 요로 기형의 성격과 심각도를 평가할 수 있습니다. 약한 방광 수축으로 인해 잔뇨가 많은 확장된 방광이 있을 수 있습니다. 조기 배뇨 방광요도조영술(VCUG)도 VUR의 존재를 평가하기 위해 필요하지만, 더 중요한 것은 방광 출구와 방광 비우기 능력을 연구하는 것입니다. 넓은 방광 경부와 요도 기형(확장된 전립선 요도 포함)은 VCUG에서 흔히 관찰됩니다. 요역동학 연구는 약한 배뇨근 수축을 나타낼 수 있습니다. 심장의 심초음파와 복부의 영상(예: 초음파 및 조영 방사선 사진)은 각각 심장 및 위장관 이상을 선별하는 데 도움이 됩니다.
말린자두배 증후군의 치료 및 관리
치료 / 관리 의료: 선천적으로 프룬 벨리 증후군을 가진 환자의 약 80%는 적어도 한 번의 요로 감염(UTI)을 경험하며, 이 중 3분의 1은 신우신염으로 발전합니다. UTI의 높은 발생 가능성은 VUR, 비효율적인 연동운동으로 인한 요관 요정체 및 불완전한 방광 비우기와 같은 일반적인 동반 질환 때문입니다. 비뇨기과 의사들은 일반적으로 UTI의 위험을 최소화하기 위해 예방적 항생제와 선택적 포경 수술을 권장합니다. 마찬가지로, VCUG를 받는 환자를 포함한 모든 요로 조작 전에 항생제가 필요합니다. 변비는 프룬 벨리 증후군 환자에게 흔하며, 이는 배변에 필요한 발살바 기법의 결함으로 인해 발생하며, 심한 변비는 UTI에 취약하게 만듭니다. 마찬가지로, 복근의 결함은 비효율적인 기침을 초래하여 항생제 치료가 필요한 호흡기 감염에 취약하게 만듭니다. 말기 신장 질환(ESRD)을 가진 환자는 신장 대체 요법이 필요합니다. 수술: 전반적으로, PBS 환자는 고환 고정술, 요로 관련 절차, 복벽 재건술의 세 가지 유형의 수술을 받을 수 있습니다. 이러한 절차의 시기와 순서는 요로 이상 및 기타 동반 질환(예: 폐 형성 부전)의 존재에 따라 개인마다 다릅니다. 고환 고정술은 프룬 벨리 증후군에서 거의 항상 필요한 절차이며, 현재 양측 고환 고정술의 권장 시기는 약 6개월입니다. 더 이른 나이에 고환 고정술을 권장하지만, 마취 위험이 더 높다는 점을 고려해야 합니다. 지연된 고환 고정술은 다른 잠복 고환의 경우와 마찬가지로 고환 예후를 악화시킵니다. 프룬 벨리 증후군을 관리하는 임상의들 사이에서 요로 재건 수술의 시기와 필요성은 다양하며, 결정은 각 환자의 임상적 중증도에 따라 개별적으로 이루어져야 합니다. 일부 센터에서는 요정체와 VUR의 개선이 신장 기능을 향상시킬 수 있다는 믿음으로 조기 수술을 권장합니다. 다른 곳에서는 요로 폐색 및 신장 기능 개선을 위한 면밀한 감시와 함께 지연 접근 방식을 권장합니다. 재발성 발열성 UTI 또는 진행성 신장 악화를 겪는 환자에게는 요로 재건 절차가 강력히 권장됩니다. 마찬가지로, 중등도에서 중증의 복벽 결함이 있는 어린이에게는 복벽 재건이 필요합니다. 복부 성형술은 언제든지 시행될 수 있지만, 일반적으로 고환 고정술, 방광루술 또는 요로 재건과 같은 다른 수술과 함께 수행됩니다. 미용상의 이유 외에도, 복부 성형술은 근육 긴장을 개선하여 효율적인 발살바 기법을 통해 방광 비우기에 도움이 될 수 있습니다.
말린자두배 증후군의 감별 진단
프룬 벨리 증후군의 특징적인 삼중 증상과 복벽의 병리학적 소견을 고려할 때, 감별 진단은 종종 필요하지 않습니다. 그러나 요로 기형의 중증도와 잠재적 원인을 식별하고, 일반적인 특징적인 삼중 증상 외에도 프룬 벨리 증후군과 관련된 모든 다른 동반 질환을 고려하는 것이 중요합니다. 일부 환자는 프룬 벨리 증후군에서 설명된 전형적인 요로 이상을 가지고 있지만, 정상적으로 위치한 고환(또는 일측성 잠복 고환) 또는 정상적인 복벽(또는 부분/일측성 이완)을 가질 수 있으며, 이를 가성 프룬 벨리 증후군이라고 합니다. 이 가성 프룬 벨리 증후군은 거대 방광-거대 요관 증후군과 동일합니다.
말린자두배 증후군의 예후
앞서 언급했듯이, 이 상태로 태어난 아이들은 생명과 양립할 수 없는 상태에서 정상적인 건강한 삶을 사는 상태까지 다양한 스펙트럼을 보입니다. 현대 연구에서 주산기 사망률은 10%에서 25% 사이이며, 이는 요로 이상으로 인한 포터 증후군의 직접적인 결과로 미숙아의 수준과 폐 형성 부전의 중증도와 직접적으로 관련이 있습니다. 또한, 약 40%는 미숙아이며, 거의 절반은 출생 시 기계적 환기가 필요합니다. 환자의 4분의 1은 선천성 심장 결함도 가지고 있습니다. 이러한 동반 질환도 결과에 영향을 미칩니다. Woodard는 프룬 벨리 증후군 환자를 세 가지 임상 그룹으로 넓게 분류했습니다. 첫 번째 그룹(전체 프룬 벨리 증후군 환자의 약 20%)은 심각한 신장 및 폐 형성 부전을 특징으로 하며, 대부분의 아기는 사산되거나 출생 직후 사망합니다. 두 번째 그룹(약 40%) 환자는 출생 시 적절한 신장 기능을 가지고 있습니다. 중대한 신장 이상으로 인해, 신장 기능은 지속적인 요로 폐색 또는 빈번한 UTI로 인해 나중에 악화될 수 있으며, 이는 공격적인 관리가 필요합니다. 세 번째 그룹(약 40%)은 경미한 비뇨기 이상에도 불구하고 정상적인 신장 기능을 가지고 있으며 거의 정상적인 삶을 영위합니다. 1992년 이전에는 프룬 벨리 증후군을 가진 남성은 불임으로 간주되었으며, 부성 사례가 보고된 적이 없었습니다. 그들의 불임은 주로 잠복 고환과 역행 사정을 초래하는 방광 경부의 무능력, 전립선 형성 부전 등 여러 요인에 기인한 것으로 보였습니다. 현재는 위에서 논의한 대로 적시에 수행된 고환 고정술, 정자 회수 기술, 세포질 내 정자 주입과 같은 관리 옵션의 발전 덕분에 많은 프룬 벨리 증후군 남성이 성공적으로 자녀를 가졌습니다. 프룬 벨리 증후군 진단의 5%만이 여성인 경우, 여성은 복벽 근육의 결핍과 생식선 이상이 없는 요로 이상만을 나타냅니다. 따라서 프룬 벨리 증후군 여성에 대한 문헌은 부족하며, 그들의 생식력 전망에 대한 정보는 거의 없습니다. 프룬 벨리 증후군을 가진 여성의 정상적인 임신과 질 분만에 대한 보고가 있습니다.
말린자두배 증후군의 합병증
여러 장기 시스템에 영향을 미치는 만큼, 많은 잠재적 합병증이 존재합니다. 그러나 임상의가 질병의 경과에 크게 영향을 미치고 결과를 개선할 수 있는 합병증이 가장 중요합니다. 심각한 경우, 폐 형성 부전과 신장 형성 부전의 합병증이 주로 나타납니다. 이러한 합병증은 산모-태아 의학 전문가, 신생아학자, 비뇨기과 의사, 신장학자, 유전학자, 폐 전문의, 마취과 의사, 호흡 치료사 등 다학제 팀의 관리가 필요합니다. 가족들은 태아(또는 영아)의 상태에 대해 철저히 설명을 듣고, 가능한 결과에 대해 상담을 받아야 합니다. 그들은 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 도와야 하며, 모든 윤리적 고려 사항은 경험 많은 전문가 팀에 의해 다루어져야 합니다. 신생아기를 지나면, 요로 합병증이 주로 나타나며, 약 3분의 1의 환자가 결국 신장 이식을 필요로 할 수 있습니다. 35명의 프룬 벨리 증후군 환자를 대상으로 한 연구에서, 영상에서 양측 비정상 신장이 존재하고, 최저 크레아티닌 수치가 0.7 mg/dL 이상이며, 신우신염이 있는 경우 예후가 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 특히 고전적인 삼중 증상이 없는 경미한 경우에는 조기 진단이 필수적입니다. 요로 폐쇄의 철저한 평가와 추가 합병증 예방을 위해 비뇨기과 상담이 보통 필요합니다(예: 항생제 예방/포경수술 계획은 요로 감염을 예방하기 위해 필요합니다).
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
프룬 벨리 증후군은 거의 모든 주요 장기 시스템에 증상을 나타내므로, 많은 전문가 팀이 필요한 진단입니다. 신생아학자나 소아과 의사의 역할은 프룬 벨리 증후군을 가진 아이의 초기 관리와 검사를 적절히 진행하는 데 매우 중요합니다. 소아 외과 및 비뇨기과 상담은 초기 증상의 고전적인 삼중 증상을 관리하기 위해 중요합니다. 검사 결과에 따라 다른 전문가들(심장학, 정형외과, 폐 전문의, 위장병학, 소아 외과, 심장 외과 등)의 상담이 필요할 수 있습니다. 프룬 벨리 증후군은 다양한 중증도와 다기관 증상을 가진 상태이므로, 환자는 다학제 팀에 의해 최적으로 관리됩니다. 예후가 좋지 않은 심각한 경우에는 가족들이 영아(또는 태아)의 상태에 대해 철저히 설명을 듣고, 적절하고 시기 적절한 상담을 받아야 합니다. 그들은 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 도와야 하며, 모든 윤리적 고려 사항은 경험 많은 전문가 팀에 의해 다루어져야 합니다. 덜 심각한 증상을 가진 환자의 경우, 프룬 벨리 증후군을 가진 영아의 부모를 초기 산후 기간 동안 교육하고 지원하는 것이 매우 중요하며, 지속적인 추적 관찰과 수술 계획의 중요성을 이해하도록 해야 합니다. 많은 부모들은 프룬 벨리 증후군이 시간이 지남에 따라 개선될 것이며, 모든 환자가 복잡한 재건 수술을 필요로 하지 않으며, 그들의 아이가 미래에 원한다면 정상적인 삶을 살고 자녀를 가질 수 있을 것이라는 사실에 안도할 것입니다. 부모에게는 고환 고정술이 생후 6개월 경에 이루어져야 하며, 이 시기는 필요할 경우 복벽 재건 수술을 계획하기에 적절한 시기라는 것을 교육하는 것이 중요합니다. 요로 재건 수술은 보통 반복적인 발열성 요로 감염이 발생하거나 진행성 신장 악화를 보일 때까지 피합니다. 때때로 아이들은 요로 재건 및 재이식과 같은 더 확정적인 수술을 준비하는 동안 방광을 안전하게 배출하기 위해 피부 소변루와 같은 임시 비뇨기과적 중재가 필요할 수 있습니다. 임상의는 PBS를 가진 가족을 말린자두배 증후군 네트워크와 같은 동료 지원 그룹에 추천할 수 있습니다. 프룬 벨리 증후군 환자는 종종 수술 절차가 필요하며, 복벽 근육의 결핍으로 인해 기침 효과가 저하되어 폐 분비물의 정체와 후속 폐렴으로 이어질 수 있어 마취 합병증의 위험이 높습니다. 입원 중에는 같은 이유로 무기폐 발생 여부를 면밀히 관찰해야 합니다. 배뇨 방광요도조영술 또는 방광 출구 폐쇄로 인해 도뇨관 배액이 필요한 경우, 간호사는 도뇨관 삽입 시 적절한 무균 기술이 사용되고 도뇨관이 제자리에 있는 동안 적절한 도뇨관 위생이 유지되도록 하는 데 중요한 역할을 합니다. 프룬 벨리 증후군 환자는 고환 종양의 위험이 더 높아 보이지만, 이는 잠복고환증을 가진 비프룬 벨리 증후군 환자와 다르지 않습니다. 이는 고환을 제때 음낭에 위치시키는 것이 종양 발생 위험을 줄이고 잠재적 종양을 발견하는 데 중요한 또 다른 이유입니다. 결과를 개선하는 유일한 방법은 이러한 환자를 다학제 팀과 긴밀한 의사소통으로 관리하는 것입니다. 다기관 장기 관여로 인해 대부분의 환자는 소아과 의사, 간호사, 사회복지사, 비뇨기과 의사 및 주치의에 의해 평생 추적 관찰이 필요합니다. 이들 각 임상의는 전체 팀에 특정 역할과 기여를 합니다. 의사는 전체 사례를 관리하고 필요한 전문가를 결정합니다. 간호사는 지속적인 관리를 조정하고 부모에게 상담과 지침을 제공할 수 있으며, 수술 사례에서는 수술 후 관리의 최전선에 있습니다. 항생제가 필요한 경우, 약사는 모든 용량을 확인하고 범위를 평가해야 합니다. 사회복지사나 상담사는 안심과 지속적인 정서적 지원을 제공해야 합니다. 이들 각 역할에서 개별 기여자는 팀에 보고하고 자신의 전문 분야에서 진행 상황을 문서화해야 합니다. 이러한 유형의 협업을 통해서만 다학제 팀이 프룬 벨리 증후군의 결과를 성공적으로 이끌 수 있습니다. [레벨 V]