고콜레스테롤혈증이란?

리포단백질 이상은 리포단백질이 죽상동맥경화 형성에 미치는 영향과 이에 따른 죽상동맥경화성 심혈관 질환(ASCVD) 위험성 때문에 임상적으로 중요합니다. 이미 ASCVD를 앓고 있는 환자들(이차 예방)에게 콜레스테롤 감소는 남성과 여성, 중년 및 노년층 모두에서 심혈관 사망률과 심혈관 질환 발생을 일관되게 감소시킵니다. 심혈관 질환이 없는 환자들(일차 예방)에서도 스타틴 약물을 통한 죽상동맥경화성 심혈관 질환 사건 감소에 관한 데이터는 잘 문서화되어 있습니다. 트리글리세라이드 수치가 1000 mg/dl 이상인 환자들은 급성 췌장염 위험이 증가합니다.

리포단백질은 지질과 단백질로 구성되어 있으며, 필요에 따라 각 장기에 콜레스테롤, 트리글리세라이드 및 지용성 비타민을 전달하기 위해 혈장 내에서 운반됩니다. 과거에는 리포단백질 이상은 전문 지질 의사들의 영역이었습니다. 그러나 특히 심혈관(CV) 사건을 줄이는 데 있어 스타틴 약물의 이점으로 인해 가정의학과 및 내과 의사들이 고콜레스테롤혈증을 치료할 수 있게 되었습니다. 이러한 패러다임 변화에도 불구하고, 지질 감소 약물의 혜택을 받을 수 있지만 적절히 치료받지 못하는 환자 수는 여전히 큰 우려사항입니다. 따라서, 리포단백질 이상의 적시 평가, 진단 및 치료는 의학 실무에서 가장 중요합니다.

고콜레스테롤혈증의 원인

고콜레스테롤은 LDL-콜레스테롤이 190 mg/dL 이상, 주요 위험 인자가 하나인 경우 160 mg/dL 이상, 또는 심혈관 위험 인자가 두 개인 경우 130 mg/dL 이상으로 정의할 수 있습니다. 중요한 위험 인자는 다음과 같습니다:

  • 나이: 남성 45세 이상, 여성 55세 이상
  • 조기 죽상동맥경화성 심혈관 질환에 대한 가족력(남성에서 55세 미만, 여성에서 65세 미만)
  • 고혈압
  • 당뇨병
  • 흡연
  • 낮은 HDL-콜레스테롤 수치(남성에서 40 mg/dl 미만, 여성에서 55 mg/dl 미만)

고콜레스테롤혈증에는 유전적 및 후천적 원인이 있습니다. 대표적인 유전 질환은 가족성 고콜레스테롤혈증으로, LDL-수용체 유전자의 돌연변이로 인해 이형접합자에서 LDL-C가 190 mg/dl 이상, 동형접합자에서 450 mg/dl 이상 증가합니다. LDL 수용체의 이 결함은 가족성 고콜레스테롤혈증의 적어도 85%를 차지합니다. 가족성 고콜레스테롤혈증은 LDL 수용체를 인코딩하는 유전자의 기능 상실 돌연변이로 인해 발생합니다. 간에서 LDL 수용체 활동이 감소하면 혈액에서 LDL 제거율이 감소합니다. 혈장 LDL 수준은 LDL 생성 속도가 잔여 LDL 수용체와 비-LDL 수용체 메커니즘에 의한 LDL 제거 속도와 같아지는 수준까지 증가합니다. 가족성 고콜레스테롤혈증과 관련하여 1600개 이상의 돌연변이가 보고되었습니다. 가족성 고콜레스테롤혈증에서 LDL-C의 상승된 수준은 주로 혈액에서 LDL 제거가 지연되기 때문입니다. IDL의 제거도 지연되기 때문에 IDL에서 LDL의 생성도 증가합니다. 두 개의 돌연변이 LDL 수용체 대립유전자(가족성 고콜레스테롤혈증 동형접합자 또는 복합 이형접합자)를 가진 개인은 하나의 돌연변이 대립유전자(가족성 고콜레스테롤혈증 이형접합자)를 가진 사람보다 훨씬 높은 LDL-C 수준을 가집니다.

가족성 고콜레스테롤혈증의 다른 유전적 원인은 다음과 같습니다:

  • 결함 있는 아포리포단백질 B(3500 위치에서 가장 흔한 돌연변이)로 인한 LDL 수용체에 대한 리간드 결합 손실
  • 프로단백질 전환효소 서브틸리신/넥신 타입 9(PCSK9) 유전자의 기능 획득 돌연변이로 인한 PCSK9와 LDL-수용체 간의 친화력 증가, 이는 간에서 리소좀 분해를 위해 LDL-수용체를 표적화함으로써 LDL-수용체의 더 빠른 제거를 초래하여 혈장 LDL-C가 높아집니다.

위의 모든 유전적 원인은 상염색체 우성 방식으로 전달됩니다. 또 다른 드문 유전적 원인은 상염색체 열성 고콜레스테롤혈증으로, LDL 수용체 어댑터 단백질의 돌연변이로 인해 LDL 수용체의 내포작용에 결함이 생깁니다. 그러나 가장 흔한 원인은 다유전자 고콜레스테롤혈증으로, 알려지지 않은 유전적 요인과 좌식 생활 방식 및 포화 지방과 트랜스 지방산의 섭취 증가가 복합적으로 작용한 결과입니다. 이차적 원인으로는 갑상선기능저하증, 신증후군, 담즙정체, 임신 및 사이클로스포린, 티아지드 및 이뇨제와 같은 특정 약물이 있습니다. 이러한 원인은 병력, 신체 검사 및 실험실 검사를 통해 쉽게 배제할 수 있습니다. 상승된 LDL 입자가 혈관 내막을 투과하여 내막의 프로테오글리칸에 의해 갇히게 된다고 믿어집니다. 내막에서 LDL은 산화적으로 변형되어 염증과 지방선 형성을 촉진합니다. 죽상동맥경화증은 섬유성 플라크를 통해 진행되어 플라크 파열과 함께 심혈관 사건으로 이어지는 성숙한 병변으로 발전합니다.

고콜레스테롤혈증의 발생 빈도

질병통제예방센터(CDC)에 따르면, 미국 성인 중 7350만 명 또는 31.7%가 높은 LDL-C 수치를 가지고 있으며, 정상 수치를 가진 사람들보다 심장 질환 위험이 두 배입니다. 단지 48.1%만이 LDL-C 수치를 낮추기 위한 치료를 받고 있습니다. 최근 데이터에 따르면, 전형적인 질환인 가족성 고콜레스테롤혈증의 유병률은 동형접합자로 1/300,000, 이형접합자로 1/250으로 추정됩니다. 프랑스계 캐나다인, 레바논인, 아프리카너와 같은 특정 인구에서는 1/100까지 높을 수 있습니다.

미국에서 가장 높은 LDL 콜레스테롤 수준은 히스패닉계 남성에서 발생하며, 그 다음으로 아프리카계 미국인과 백인 남성입니다. 전반적으로, 상승된 LDL-C는 남성보다 여성에서 더 흔합니다.

고콜레스테롤혈증의 발생과 진행 과정

가족성 고콜레스테롤혈증에서는 LDL 수용체에 문제가 있거나 없습니다. 수용체 없이는 콜레스테롤이 간으로 흡수될 수 없습니다. 간은 일반적으로 순환하는 LDL의 3분의 2를 처리합니다. 고콜레스테롤혈증으로 나타나는 LDL 수용체의 수백 가지 돌연변이가 확인되었습니다.

병력 및 신체검사

병력과 신체 검사 모두 유용한 정보를 제공할 수 있습니다. 조기 죽상동맥경화성 심혈관 질환에 대한 가족력이 양성인 경우, 가계도를 구성하는 것이 유용합니다. 또한 흡연, 당뇨병, 총 칼로리, 포화 및 트랜스 지방의 식이 섭취, 신체 활동, 약물 치료, 그리고 심혈관 질환 증상(협심증, 간헐적 파행, 일과성 허혈 발작)과 같은 이차적 원인에 대해 물어보는 것도 중요합니다. 신체 검사에서는 갑상선기능저하증(서맥, 건조한 피부, 지연된 반사), 신증후군(부종, 복수), 담즙정체(황달, 간비대)의 특징을 살펴봅니다.

고콜레스테롤혈증 환자에서는 모든 맥박을 촉진하고 경동맥 및 대퇴 잡음을 확인합니다. 또한 건 황색종(아킬레스 건 및 손등의 신전 건), 황색판종, 그리고 환자가 50세 미만인 경우 노인환(각막 테)을 주의 깊게 검사합니다. 가족성 고콜레스테롤혈증이 의심되는 환자에서는 죽종 침착으로 인한 대동맥판막상부 협착증에 대한 심장 검사가 필요합니다.

고콜레스테롤혈증의 진단

혈장 지질 프로필은 가급적 10-12시간 야간 금식 후 40세 이상의 모든 성인에서 측정해야 합니다. 지질 프로필은 총 콜레스테롤, 트리글리세라이드, HDL-콜레스테롤을 보고하고, Friedewald 방정식으로 LDL-콜레스테롤을 계산합니다:

LDL-C = 총 콜레스테롤 – VLDL(TG/5) – HDL-C

이 공식(Friedewald 공식)은 검사 결과가 금식 혈장에서 얻어지고 트리글리세라이드 수준이 200 mg/dL를 초과하지 않으면 정확합니다. 관례적으로, 트리글리세라이드 수준이 400 mg/dL보다 높으면 사용할 수 없습니다. 왜냐하면 높은 트리글리세라이드는 TG/5 또는 VLDL-C를 변경하기 때문입니다. 많은 방법이 LDL-C를 직접 측정할 수 있습니다. 이차적 원인은 다음 검사를 통해 배제할 수 있습니다: TSH(갑상선기능저하증), 포도당(당뇨병), 소변 검사 및 혈청 알부민(신증후군), 빌리루빈 및 알칼리성 포스파타제(담즙정체). 이상적으로, 비정상적인 지질 프로필(높은 콜레스테롤)이 있다면, 평생 치료를 시작하기 전에 2주 이내에 검사를 반복하여 진단을 확인해야 합니다.

검진 권장 사항:

  • 35세 이상 남성
  • 45세 이상 여성
  • 당뇨병 존재
  • 흡연
  • 심장 질환 가족력
  • 심장 질환 또는 말초 혈관 질환 개인력
  • 비만(BMI > 30)
  • 고혈압

고콜레스테롤혈증의 치료 및 관리

고콜레스테롤혈증 치료의 초석은 건강한 생활 방식, 최적의 체중, 금연, 주당 150분 운동, 그리고 포화 및 트랜스 지방산이 적고 섬유질, 과일, 채소 및 지방이 많은 생선이 풍부한 식단입니다. 식물성 스타놀을 하루 2g 복용하면 LDL-C 수치를 낮추는 데 도움이 될 수 있습니다. 가장 선호되는 약물 종류는 스타틴으로, LDL-C를 22%에서 50%까지 낮출 수 있습니다. 또한, 일차 및 이차 예방 시험 모두에서 심혈관 사건을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 주요 부작용으로는 트랜스아미나제 상승, 근육통, 근병증, 새로운 당뇨병 발병이 있습니다. 트랜스아미나제가 정상 상한선의 3배를 초과하면, 스타틴 용량을 줄이거나 다른 스타틴의 낮은 용량을 사용해야 합니다. 근병증은 횡문근융해증과 급성 신부전을 일으킬 수 있기 때문에 심각한 문제입니다. 스타틴과 함께 특정 약물을 복용하면 이 위험이 증가합니다. 여기에는 젬피브로질, 마크로라이드 항생제, 아졸계 항진균제, 단백질분해효소 억제제, 사이클로스포린, 네파조돈 및 기타 CYP3A4 억제제, 그리고 다계통 질환이 포함됩니다. 그러나 일부 환자는 고용량 스타틴 치료로도 LDL-C 수치를 적절히 조절할 수 없어 추가 약물이 필요합니다.

콜레스테롤 흡수 억제제(에제티미브) 및/또는 담즙산 결합제는 스타틴과 병용 시 안전성 때문에 다음 단계의 약물입니다. 위와 함께 나이아신을 병용하면 일차 예방에서 LDL-C를 더 낮출 수 있지만 죽상동맥경화성 심혈관 질환 환자에게는 사용하지 않습니다. 현재, 최대 허용 약물 치료에도 LDL-C 수치가 현저히 상승된(심혈관 질환이 있는 경우 200 mg/dL 이상 또는 CVD가 없는 경우 300 mg/dL 이상) 이형접합 FH 환자는 LDL 아페레시스 대상자입니다. 이는 LDL 입자를 선택적으로 혈액에서 제거하는 물리적 방법입니다. 일반적으로 LDL 아페레시스는 2주마다 시행됩니다. 새로운 약물 종류인 PCSK9 억제제(단일클론 항체)는 스타틴 치료시 LDL-C를 최대 60%까지 낮출 수 있으며 FH 및 목표에 도달하지 않은 스타틴 치료 환자에게 사용이 승인되었습니다.

HMG-CoA 환원효소 억제제로 이형접합자를 치료하면 LDL 수준이 정상화될 수 있습니다. 그러나 최적 수준을 달성하기 위해서는 환원효소 억제제, 나이아신, 담즙산 결합제, 에제티미브를 포함하는 조합 중 하나가 필요할 수 있습니다. 일부 환자에서는 이러한 약물의 조합으로 LDL 콜레스테롤 수치를 100 mg/dL 미만으로 낮출 수 있습니다. 동형접합 또는 복합 이형접합을 가진 개인의 치료는 도전적입니다. Apo B-100 합성을 목표로 하는 안티센스 올리고뉴클레오티드, 미세소체 트리글리세라이드 전달 단백질 억제, 에제티미브 등의 약물로 부분적 조절을 달성할 수 있습니다. 일부 잔여 수용체 활성이 있고 널 돌연변이가 없다면 스타틴과 프로단백질 전환효소 서브틸리신/넥신 타입 9(PCSK9) 단백질을 대상으로 하는 단일클론 항체가 유용합니다. 약물과 함께 LDL 아페레시스는 매우 효과적일 수 있습니다. 간 이식 후 LDL 수준의 현저한 감소는 LDL 대사에서 간 수용체의 중요한 역할을 보여줍니다.

결론적으로, 고콜레스테롤혈증은 우리가 직면한 거대한 문제이며, 이제 대부분 제네릭으로 비용 효율적인 스타틴과 같은 효과적인 치료법으로 더 많은 환자를 치료하는 것은 의료 전문가로서 우리의 의무입니다. 인구를 위한 최적의 LDL-C는 100mg/dL 미만입니다. 죽상동맥경화성 심혈관 질환 환자에서 목표는 70 mg/dl 미만 또는 LDL-C의 50% 감소여야 합니다. 다른 사람들의 경우, 목표는 LDL-C 100 mg/dl 미만 또는 LDL-C의 30%에서 50% 감소여야 합니다.

고콜레스테롤혈증의 감별 진단

  • 흡연
  • 갑상선기능저하증
  • 당뇨병
  • 신증후군
  • 알코올중독

고콜레스테롤혈증의 예후

고콜레스테롤혈증의 가장 큰 위험은 심장 부작용입니다. 그러나 스타틴의 도입 이후, 많은 시험에서 고콜레스테롤혈증과 관련된 사망률이 크게 감소했습니다. 오늘날 콜레스테롤 감소는 심장 질환의 일차 예방을 위한 유용한 전략입니다.

고콜레스테롤혈증의 합병증

  • 심장 질환
  • 뇌졸중
  • 말초 혈관 질환

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

고콜레스테롤혈증은 흔하며 엄청난 이환율과 사망률과 관련이 있어 높은 의료 비용을 초래합니다. 이 상태를 관리하기 위해 심장 질환 예방에 전념하는 다학제적 팀이 필수적입니다. 의사 외에도 약사, 간호사, 영양사, 물리치료사의 역할이 고콜레스테롤혈증 관리에 중요합니다.

간호사는 환자에게 생활 방식의 변화, 건강한 식단 섭취, 활동적인 생활 방식으로의 복귀에 대해 교육하는 이상적인 위치에 있습니다. 약사는 스타틴 약물의 준수를 확인하고 금연 보조제를 제공해야 합니다. 또한, 약사는 근육통과 간 손상과 같은 스타틴의 부작용을 인지하고 정기적인 혈액 검사가 수행되도록 해야 합니다.

영양사는 환자에게 식이 조절과 지방이 많은 음식 회피에 대해 교육해야 합니다.

환자는 운동 프로그램에 등록하고 건강한 체중을 달성해야 합니다. 위의 조치로 콜레스테롤을 낮추지 못하는 환자는 비만 수술 전문의에게 의뢰해야 합니다. 자존감과 사기가 낮은 일부 환자에게는 정신 건강 간호사가 상담을 제공해야 합니다. 다학제적 팀의 구성원들은 서로 소통하여 모든 환자에게 허용 가능한 표준 치료를 제공해야 합니다.