크론병이란?

크론병(Crohn’s disease)은 궤양성 대장염과 같은 염증성 장질환(IBD)의 한 형태로, 크론병은 종종 더 미묘하게 나타납니다. 크론병은 면역학적으로 매개된 염증성 위장관 질환으로, 병리학적으로 장벽 전체 두께에 영향을 미칩니다. 이 질환은 위장관의 어느 부분에도 영향을 미칠 수 있습니다. 미네소타 데이터에 따르면, 환자의 19%가 진단 후 90일 이내에 협착성 또는 누공성 질환을 나타냅니다. 모든 환자의 약 절반은 진단 후 20년 이내에 누공, 농양, 협착, 농양과 같은 장 합병증을 경험합니다. 북유럽과 미네소타의 인구 기반 연구에 따르면, 크론병은 각각 세 번째로 회장, 회장대장, 또는 대장에 영향을 미치며, 질환의 이동은 환자의 6%에서 14%만 발생합니다. 상부 위장관, 회장, 또는 회장대장 부위의 병리학은 대장에 비해 더 큰 협착 및 누공 위험을 예고합니다. 크론병은 또한 눈, 피부, 간, 관절을 포함한 장외 증상을 가질 수 있습니다. 이 질환은 만성적이고 종종 진행성 경과를 보입니다. 빈번한 증상으로는 설사, 복통, 메스꺼움 또는 구토가 있습니다. 체중 감소, 발열, 피로는 이 질환의 전신적 증상입니다. 치료 없이 장기간의 염증은 쇠약해지는 합병증을 초래할 수 있습니다. 조기 진단과 관리는 크론병 환자의 삶의 질과 결과를 최적화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

크론병의 원인

IBD의 정확한 병인은 알려져 있지 않습니다. 그러나 상당한 증거는 이 질환이 유전적으로 취약한 숙주에서 약물, 독소, 감염 또는 장내 미생물과 같은 환경 항원에 대한 부적절한 면역 반응으로 인해 발생할 수 있음을 시사합니다. 대규모 유전체 연구는 200개 이상의 IBD 관련 유전자와 71개 이상의 크론병 감수성 위치를 확인했습니다. 유전적 변이는 특정 크론병 표현형과 관련이 있습니다. 예를 들어, NOD2/CARD15 돌연변이는 회장에 영향을 미치고 젊은 나이에 중증도가 증가하는 크론병 환자에서 발견되었습니다. 이러한 개인은 종종 외과적 개입이 필요합니다. 유전자형 분석은 미래에 질병 중증도에 대한 예후 정보를 제공할 것으로 예상됩니다. 현재 유전자 검사는 주로 연구 도구로 사용되고 있습니다.

크론병의 발생 빈도

크론병은 북미, 북유럽, 뉴질랜드에서 가장 흔하게 나타납니다. 이 질환은 두 번의 발병 분포를 가지며, 발병은 주로 15세에서 30세, 40세에서 60세 사이에 발생합니다. 크론병은 농촌보다 도시 지역에서 더 두드러집니다. 이 질환은 북유럽인과 유대인 혈통의 사람들 사이에서 높은 발병률을 보입니다(발병률 1000명당 3.2명). 아시아인, 아프리카인, 남미인의 유병률은 낮습니다. 그러나 최근 연구에 따르면 아시아, 아프리카, 오스트랄라시아의 급속히 산업화되는 지역에서 발병률이 크게 증가하고 있습니다.

크론병의 발생과 진행 과정

크론병은 다인자성 질환입니다. 유전적, 감염성, 면역학적, 환경적, 식이 요인이 이 질환의 발병에 기여합니다. 과도한 면역 반응은 장내 대식세포, 호중구, 보조 T 세포(T h )를 포함한 선천적 및 후천적 메커니즘에서 발생하며, 종양 괴사 인자-α (TNF-α)와 같은 친염증성 매개체를 촉진합니다. T h 1과 T h 17은 크론병 염증 연쇄 반응에서 중요한 매개체입니다. 대장 크론병 병변에서는 인터페론-γ와 인터루킨(IL) 2, 12, 18과 같은 사이토카인이 높은 수준으로 발견되었습니다.   질병 초기 단계의 염증은 발열과 권태감과 같은 비특이적 증상을 유발합니다. 설사와 복통은 장 손상으로 인해 발생합니다. 우하복부(RLQ) 통증은 회맹부 침범으로 인해 나타날 수 있습니다. 말단 회장의 손상은 흡수 장애와 비타민 결핍을 초래할 수 있습니다. 빈혈은 비타민 B12 결핍 또는 대변 혈액 손실로 인해 발생할 수 있으며, 이는 주로 침범된 장 부위에 따라 다릅니다. 염증의 확산은 누공 형성으로 인해 주변 장기의 기능 장애를 초래할 수 있습니다. 크론병의 장외 증상은 주로 전신 염증으로 인해 발생하며, 관절염, 포도막염, 담관염, 신장 질환 등을 포함합니다. 이러한 상태는 장 증상보다 먼저 나타날 수 있습니다. 전신 아밀로이드증은 드물고 늦게 나타나는 후유증입니다. 소장과 대장의 해부학 소장과 대장은 대부분의 위장관을 구성합니다. 이 장 부위의 점막 표면은 소장에서 영양소를, 대장에서 물을 최대한 흡수하도록 설계되어 있습니다. 따라서 피부와 폐보다 더 많은 환경 항원이 장을 통해 혈류로 들어갈 수 있습니다. 소장은 일반적으로 6미터 길이로, 십이지장, 공장, 회장으로 나뉩니다. 십이지장은 후복막에 위치하고, 공장과 회장은 복막 내에 위치합니다. 회장은 회맹판에서 끝납니다. 소장의 점막 표면은 원주 흡수 상피와 배상, 내분비, 파네트 세포로 구성됩니다. 소장 점막의 대부분을 차지하는 원주 세포는 영양소를 흡수하기 위해 수많은 융모를 가지고 있습니다. 현미경으로 보면 이 융모는 브러시와 유사합니다. 따라서 이 부분의 소장 내강 표면을 "브러시 경계"라고 합니다. 각 융모의 중심에는 혈관과 림프관, 백혈구, 섬유아세포, 평활근 세포가 포함된 고유판의 일부가 있습니다. 리버쿤의 크립트(또는 단순히 "크립트")는 융모 기저부 사이의 고랑으로, 근육 점막까지 깊게 확장됩니다. 정상적인 융모 대 크립트 높이는 4에서 5.1:1입니다.  배상, 내분비, 파네트 세포는 원주 세포 사이에 흩어져 있으며 크립트에서도 발견될 수 있습니다. 배상 세포는 장 보호와 윤활을 위해 뮤신을 분비합니다. 장 내분비 세포는 소화 과정을 조절하는 다양한 펩타이드를 분비합니다. 파네트 세포는 디펜신과 같은 항균 단백질을 생산합니다. 크립트에는 손상되거나 떨어져 나가는 내강 세포를 대체하는 줄기 세포도 포함되어 있습니다.  십이지장에서는 점막하층에 브루너선이 있습니다. 이 선은 점액, 중탄산염, 당단백질, 펩시노겐 II를 분비합니다. 현미경으로 보면 브루너선은 유문 점액선과 유사합니다. 근육 점막은 흡수 융모와 크립트를 고정하는 평활근 시트를 포함합니다. 이 부위의 평활근 세포는 장 흡수 표면을 최대화하기 위해 융모의 접힘과 펼침을 촉진합니다.  대장(결장)은 일반적으로 약 1.5미터 길이로, 맹장과 상행, 횡행, 하행 결장으로 구성됩니다. S자 결장은 골반 가장자리에서 시작하여 복막 내를 가로질러 S3 척추 수준에서 직장이 됩니다. 원위 직장은 복막 외부에 위치합니다. 결장의 점막 표면은 주로 소장 상피 세포보다 짧은 융모를 가진 원주 흡수 세포로 덮여 있습니다. 결장 크립트에도 배상, 내분비, 파네트, 줄기 세포가 포함되어 있습니다. 소장과 대장의 점막은 모두 뛰어난 재생 능력을 가지고 있으며, 완전한 세포 교체는 일주일 내에 발생합니다. 따라서 이 장 세그먼트는 놀라운 복구 능력을 가지고 있지만 암 치료로 인한 세포 독성 손상에도 취약합니다. 박테리아는 소장과 대장 점막에 서식합니다. 서식은 회장에서 가장 높습니다. 비병원성 그람 음성 박테리아 균주, 예를 들어 비병원성  E coli 는 일반적으로 장내 세균총을 구성합니다. 점막 및 점막하 림프 조직 결절은 장 전체에 흩어져 있습니다. 회장에서는 이러한 결절이 페이어 패치를 형성합니다. 림프 결절을 덮고 있는 표면 상피의 M 세포는 장 내강에서 항원을 그대로 포획하여 점막 표면 아래의 항원 제시 세포로 전달할 수 있습니다. 항원 제시 세포는 대식세포와 수지상 세포로 구성됩니다. T 림프구, 활성화된 B 세포, 형질 세포는 고유판에 흩어져 있습니다. 면역글로불린도 고유판에 흩어져 있지만, 가장 풍부한 것은 면역글로불린 A입니다.  장의 외부 근육층은 연동 운동을 담당합니다. 장의 움직임은 장신경총에 의해 조절됩니다. 장막층은 주로 콜라겐과 탄력 섬유로 구성됩니다. 장막을 덮고 있는 중피 세포 층은 장 외부 표면을 윤활하는 장액을 분비합니다 (참조 이미지 . 대장 횡단면).

병력 및 신체검사

병력 크론병은 침범된 부위에 따라 다양하게 나타납니다. 환자는 초기에는 경미한 복통, 설사, 방귀, 발열이 반복적으로 발생하며, 증상이 없는 기간이 몇 주에서 몇 달 동안 지속된다고 보고합니다. 감정적 또는 신체적 스트레스는 종종 "악화" 또는 "재발" 증상을 유발합니다. 반복적인 악화 후에는 더 심각하고 국소적인 징후가 나타나기 시작합니다. 염증성 장질환(IBD)의 가족력이 보고될 수도 있고 아닐 수도 있습니다. 회맹부 침범 회맹염을 가진 환자는 일반적으로 반복적인 RLQ 통증과 설사를 보고합니다. 통증은 산통으로 설명될 수 있으며 배변으로 완화될 수 있습니다. 크론병은 발열, 설사, RLQ 통증을 증상으로 하는 급성 충수염과 유사하게 나타날 수 있습니다. 염증성 RLQ 덩어리가 크론병 환자에서 촉진될 수도 있습니다. 저열은 크론병의 더 일반적인 증상입니다. 고열이 있는 경우, 복강 내 농양과 같은 다른 병리를 의심해야 합니다. 설사와 식사에 대한 두려움으로 인해 체중 감소가 자주 발생합니다. 수년간의 반복적인 염증은 일반적으로 섬유성 협착과 협착 형성을 초래합니다. 설사는 나중에 만성 장 폐쇄로 대체됩니다. 회맹벽의 얇아짐은 결국 미세 천공과 인접 장기로의 누공 형성을 초래합니다. 배뇨통, 기뇨, 반복적인 요로 감염은 장방광 누공으로 인해 자주 발생합니다. 장피부 누공은 수술 흉터 배액으로 나타날 수 있으며, 수술 흉터는 온전한 피부보다 상대적으로 약한 부위입니다. 성교통과 대변성 질 분비물은 장질 누공을 나타낼 수 있습니다. 공장회장 질환 이 소장 부위의 침범은 종종 흡수 장애와 지방변을 유발합니다. 영양 결핍은 불량한 식사로 인해 복합적으로 발생합니다. 만성 설사로 인해 손실될 수 있는 영양소에는 철, 알부민, 칼슘, 마그네슘, 지용성 비타민(A, D, E, K), 니아신, 엽산, 비타민 B 12 , 아연, 셀레늄, 구리와 같은 미량 원소가 포함됩니다. 환자는 특정 영양소의 부족으로 인한 증상을 나타낼 수 있습니다. 공장회장 병리를 가진 개인은 또한 누공과 전해질 불균형을 겪을 수 있습니다. 항문 주위 침범을 동반한 대장염 이 상태의 더 특징적인 증상으로는 혈변, 배변 시 통증, 직장 벽 탄력성 감소, 실금, 항문 통증 및 누공, 직장 주위 농양, 항문 협착, 치질 태그 등이 있습니다. 대장 협착으로 인해 장 폐쇄가 발생할 수 있으며, 이는 수술이 필요할 수 있습니다. 위로의 누공 형성은 대변성 구토를 유발할 수 있습니다. 소장으로의 누공 형성은 세균 과다 증식과 흡수 장애로 나타날 수 있습니다. 직장질 누공은 이 상태를 가진 여성에서 발생할 수 있습니다. 위십이지장 병리 이 상태를 가진 환자에서 상부 위장관 증상이 다른 형태의 크론병보다 더 흔합니다. 이러한 증상에는 구토, 메스꺼움, 상복부 통증이 포함됩니다. 위궤양 진단 검사에서  H pylori 의 부재가 나타날 가능성이 높습니다. 상부 위장관 폐쇄가 흔합니다. 어린이는 식도 침범이 발생할 수 있습니다. 장외 증상 크론병은 다양한 장기를 침범하는 장외 증상과 관련이 있습니다. 이러한 상태에는 다음이 포함됩니다: 눈: 공막염, 포도막염 입: 구내염, 아프타성 궤양 간: 담석, 담관염, 원발성 경화성 담관염 신장: 신석증, 수신증, 요로 감염 관절: 축성(강직성 척추염) 또는 말초(무릎, 발목, 손목, 팔꿈치) 관절염 피부: 결절성 홍반, 화농성 농피증 크론병은 또한 혈전색전증 질환의 위험을 증가시키는 과응고 상태를 유발합니다.  입원 환자의 이동성 감소는 심부 정맥 혈전증, 뇌졸중 또는 폐색전을 초래할 수 있습니다. 신체검사 복부 불만을 가진 환자에게는 철저한 신체검사와 자세한 복부 평가가 중요합니다. 크론병 환자의 일반적인 평가에서는 창백함과 저체중과 같은 영양실조의 징후가 나타날 수 있습니다. 이러한 환자의 활력 징후 평가에서는 발열, 빈맥, 저혈압이 나타날 수 있습니다.  복부 검사는 진행된 질환을 가진 환자에서 장피부 누공을 나타낼 수 있습니다. 과활성 장음은 염증이나 폐쇄를 나타낼 수 있으며, 장음이 없으면 장폐색이나 심한 염증을 시사할 수 있습니다. 촉진 시, 침범된 장 부위에 국한된 압통이 나타날 수 있습니다. 복막염의 징후는 복강 내 천공이나 농양이 있는 개인에서 나타날 수 있습니다. 진행된 항문 주위 질환을 가진 개인은 항문 주위 누공이나 치질이 있을 수 있으며, 이는 직장 수지 검사가 필요합니다.  피부, 눈, 구강, 관절은 크론병의 장외 증상을 검사해야 합니다. 간 침범은 우상복부 압통과 황달로 나타날 수 있습니다. 신장 손상은 옆구리 압통과 생식기 이상, 예를 들어 생식기 누공과 회음부 피부 태그가 있는 경우 의심해야 합니다. 부인과 불만이 있는 여성 환자는 골반 검사를 받아야 합니다. 비타민 결핍이 있는 환자에서는 신경학적 결손이 나타날 수 있습니다. 감각 저하, 근육 위축, 보행 이상이 관찰될 수 있습니다.  전반적으로, 크론병 환자의 철저한 신체검사는 활성 염증을 식별하고, 질병의 중증도를 평가하며, 합병증을 감지하고, 추가 진단 평가 및 관리를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.

크론병의 진단

실험실 검사 감염을 배제하기 위한 대변 검사는 배양 및 감수성, 난자 및 기생충,  C. difficile  독소를 포함합니다. 대변 칼프로텍틴은 활성 크론병을 감지할 수 있으며 질병 활동을 모니터링하는 데 사용됩니다. 혈액 검사, 포함하여 전체 혈구 수와 대사 패널은 빈혈(비타민 B12 또는 철 결핍으로 인한)과 간 질환을 나타낼 수 있습니다. 설사로 인해 전해질이 불균형할 수 있습니다. 크레아티닌, 혈액 요소 질소, 간 효소의 증가된 수치는 각각 신장 및 간 침범을 나타낼 수 있습니다. 소변 검사는 세균뇨와 백혈구뇨를 나타낼 수 있습니다. 특정 영양소 결핍, 예를 들어 철과 칼슘은 혈청 수치를 측정하여 문제를 해결하는 데 사용할 수 있습니다. 특수 혈청 검사, 예를 들어 항호중구 세포질 및 항- Saccharomyces cerevisiae  항체는 크론병을 궤양성 대장염과 구별하기 위해 일반적으로 권장되지 않습니다. C-반응성 단백질(CRP) 또는 적혈구 침강 속도 상승은 염증의 중증도를 반영할 수 있습니다. 영상 검사 장 폐쇄가 의심되는 경우 단순 엑스레이를 주문해야 합니다. 소장 추적 검사는 종종 말단 회장 침범을 평가하는 데 사용됩니다. 이 방법은 누공도 감지할 수 있습니다. 협착 형성 또는 경련으로 인한 고전적인 끈 모양 징후가 자주 관찰됩니다. 위장병 전문의는 악화 중 또는 치료 반응 모니터링 중에 빠른 복부 초음파를 수행할 수 있습니다 (참조 이미지 . 배꼽 주위 누공 초음파). 초음파는 방사선 위험이 없고 널리 사용 가능하지만, 이미지 해상도가 좋지 않을 수 있습니다. 이 방법을 사용하여 관찰할 수 있는 특징에는 누공, 복강 내 자유액, 농양 형성, 상장간막 동맥 혈류 증가가 포함됩니다. 상장간막 동맥은 활성 질환 중에 종종 증가된 혈류량을 가지며, 이는 도플러 초음파로 기록될 수 있습니다.  복부 및 골반 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상(MRI), 또는 장조영술(MRE)은 농양, 협착, 누공 형성을 감지할 수 있습니다(참조 이미지 . CT에서의 크론병). 둘 다 질병이 있는 장의 더 명확한 이미지를 제공합니다. 그러나, 누공 질환을 조사할 때 MRI는 더 많은 세부 정보를 제공할 수 있습니다. 또한, MRI는 소아 인구에서 CT보다 선호되며, 이는 거의 방사선을 방출하지 않습니다. 장 점막은 상부 내시경 및 대장 내시경으로 시각화할 수 있습니다. 또한, 이러한 방법은 장 염증의 범위를 평가하고 질병 확인을 위한 조직 샘플을 수집할 수 있습니다. 내시경 평가는 치료 반응을 평가하는 데도 유용합니다. 비디오 캡슐 내시경(VCE)은 일반 내시경이나 대장 내시경이 도달할 수 없는 부위에서 크론병 환자의 소장을 시각화할 수 있습니다. 그러나, 캡슐이 협착된 부위에 갇힐 가능성 때문에 협착이 알려진 질환에서는 VCE 사용에 주의가 필요합니다. 캡슐 내시경은 점막 변화를 감지할 수 있습니다. 반면, MRI는 벽을 통한 염증 및 기타 합병증을 감지할 수 있습니다. 기타 검사 크론병 치료는 면역 체계를 억제합니다. 따라서 치료를 시작하기 전에 환자의 예방 접종 기록을 알아야 합니다. 문의해야 할 백신

크론병의 치료 및 관리

치료 / 관리 의료 관리 크론병의 의학적 치료는 일반적으로 유도 및 유지 단계로 나뉩니다. 유도 단계에서는 염증 조절이 이상적으로 3개월 이내에 이루어집니다. 유지 단계는 무증상 단계를 연장하는 것을 목표로 합니다. 의료 치료의 선택은 환자의 위험 프로필과 질병의 중증도에 따라 다릅니다. 경증에서 중등도의 질병은 경구 메살라민, 티오퓨린(6-머캅토퓨린, 아자티오프린), 메토트렉세이트, 스테로이드와 같은 면역조절제에 의해 치료될 수 있습니다. 메살라민(5-ASA)과 설파살라진(설파피리딘 부분을 가진 5-ASA)은 항염증 효과를 발휘합니다. 5-ASA의 사용은 크론병보다는 궤양성 대장염에서 더 잘 확립되어 있습니다. 이러한 약물은 경증 대장 크론병에서 시도될 수 있지만, 소장 질환에서는 효과가 없습니다. 코르티코스테로이드는 주로 크론병 발작 완화를 유도하고 면역조절제나 생물학적 치료가 효과를 발휘할 때까지 상태를 안정시키는 데 사용됩니다. 그러나 만성 부작용(예: 골다공증, 골괴사, 부신 기능 부전) 때문에 장기간의 코르티코스테로이드 사용은 피해야 합니다. 면역조절제는 중등도 크론병의 유지 치료에 효과적인 스테로이드 절약 약물입니다. 이러한 약물은 상대적으로 느린 작용 발현(8~12주)이므로 활성 크론병 유도 완화에는 사용되지 않습니다. 그러나 면역조절제는 초기에는 스테로이드와 함께 사용할 수 있습니다. 크론병의 용량은 아자티오프린 1.5~2.5 mg/kg/일, 6-머캅토퓨린 0.75~1.5 mg/kg/일, 메토트렉세이트(MTX) 15~25 mg 주 1회입니다. TPMT는 독성 티오퓨린 대사물을 비활성화하는 주요 효소입니다. TPMT 수치가 낮으면 부작용 위험이 증가할 수 있으며, 높은 수치는 치료 효능을 감소시킬 수 있습니다. MTX는 기형 유발성이 있으며 정자 형성에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 가임기 여성과 남성은 MTX 사용 후 3개월 이내에 피임을 권장받아야 합니다. 중등도에서 중증 질병(누공성 질병 포함)은 면역조절제와 생물학적 제제의 병용 또는 생물학적 제제 단독으로 치료하는 것이 가장 좋습니다. 코르티코스테로이드는 주로 중등도에서 중증 크론병의 완화를 유도하는 데 사용되며 부작용을 피하기 위해 절약하여 사용해야 합니다. 면역조절제는 생물학적 제제에 대한 면역원성을 줄이는 보조제로 사용됩니다. 특히 면역조절제와 항-TNF의 병용 요법이 단독 요법보다 더 효과적입니다. 항-TNF 제제(인플릭시맙, 아달리무맙, 세르톨리주맙 페골)는 TNF 염증 연쇄 반응의 하류 효과를 차단합니다. 이러한 제제는 스테로이드 저항성 또는 면역조절제 저항성 크론병에서 효과적입니다. 효과 발현은 상대적으로 빠르며, 시작 후 2주 이내에 임상적 이점이 나타납니다. 항-TNF 약물은 누공성 질병 치료와 수술 후 내시경 재발 위험 감소에 효과적입니다. 그러나 이러한 제제를 사용 시 탈수초성 질환, 울혈성 심부전, 림프종과 같은 악성 종양 병력이 있는 환자에게는 주의가 필요합니다. 최근 데이터에 따르면 항-TNF 치료에 노출된 임산부에서 모태-태아 결과의 부작용 증가가 나타나지 않았습니다. 백혈구 이동 억제제는 메모리 T 세포 하위 집합의 접착 단백질(인테그린 α4β7)을 선택적으로 억제하여 T 세포가 장 점막 세포에 결합하는 것을 방지합니다. 이 작용 메커니즘은 장 특이적 항염증 효과를 생성합니다. 베돌리주맙은 크론병에서 사용되는 이 클래스의 제제입니다. 이 약물은 면역조절제와 함께 또는 없이 크론병의 완화 유도 및 유지에 있어 위약보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 그러나 임상 효과 발현 시간은 항-TNF 제제보다 느릴 수 있습니다(약 10주), 특히 이전에 항-TNF 치료를 받은 환자에서. 장 특이적 작용은 베돌리주맙의 독성을 제한합니다. 따라서 이 약물의 부작용 프로필은 상대적으로 유리합니다. IL-12/23 제제(우스테키누맙, 리산키주맙)는 이전에 코르티코스테로이드, 면역조절제 또는 항-TNF 치료에 실패한 환자에서 효과적입니다. 우스테키누맙은 비선택적 IL-12/23 억제제이며, 리산키주맙은 선택적 IL-23 억제제입니다. 이 제제들의 부작용 프로필은 건선 환자에서의 안전성 감시 데이터에 따르면 상대적으로 유리합니다. JAK 억제제는 비정상적인 면역 반응에 기여하는 야누스 키나제를 표적으로 합니다. 우파다시티닙은 크론병 치료를 위한 최초의 FDA 승인 경구 선택적 JAK 억제제입니다. 이 약물은 기존 및 생물학적 크론병 치료에 실패한 환자에서 효과적입니다. 임상 효과 발현은 상대적으로 빠르며 2주 이내에 나타납니다. 그러나 이 약물은 대상포진 위험을 증가시킵니다. 따라서 치료 시작 전에 대상포진 백신을 권장합니다. 동물 연구에서 기형 유발성이 발견되었기 때문에 임신 중 우파다시티닙 사용은 권장되지 않습니다. 2021년, 미국 위장병학회(AGA)는 항문 주위 및 누공성 크론병 관리 지침을 발표하여 인플릭시맙을 사용하지 않는 것보다 질병 완화 유도 및 유지를 위해 강력히 권장했습니다. 이 생물학적 제제는 효능을 입증한 전용 무작위 대조 시험(RCT) 데이터를 가진 유일한 약물입니다. AGA는 또한 누공 치유를 유도하기 위해 생물학적 제제 단독 요법 대신 항생제와 생물학적 제제의 병용을 강력히 권장했습니다. 이 권장 사항은 항-TNF 제제와 시프로플록사신을 병용한 것이 항-TNF 단독 요법보다 누공 완화 유도에 더 효과적이라는 2개의 RCT에 기반한 것입니다. 수술 관리 크론병 합병증이 발생할 때 수술이 필요합니다. 예를 들어, 섬유성 협착으로 인한 장 폐색, 적절한 의학적 치료에도 불구하고 누공 형성, 재발성 농양, 천공된 장, 이형성증, 암 또는 의학적으로 저항성 질병 등이 있습니다. 섬유성 질병 관리를 위한 수술적 절제 및 협착 성형술이 옵션입니다. 짧은 구간 협착은 내시경 확장을 고려할 수 있습니다. 단순 누공(표재성 또는 저위 횡문근 누공으로 직장염이 없는 경우)에 대해서는 누공 절개술을 시행할 수 있습니다. 복잡한 누공은 만성 세톤 배치를 필요로 할 수 있습니다. 염증을 줄이기 위해 누공 경로에 중간엽 줄기 세포를 주입하는 것이 유망하며 연구 중입니다. 미국 대장 및 직장 외과 학회는 내시경 절제가 불가능한 이형성증을 가진 크론 대장염 환자에게 총 대장 절제술과 회직장 문합술 또는 총 직장 절제술을 권장합니다. 다른 권장 적응증은 다발성 이형성증 및 대장암입니다. 이 권장 사항은 저등급 또는 고등급 이형성증으로 대장 절제술을 받은 크론 대장염 환자에서 동시성 대장암 위험(14-40%) 증가 및 다발성 이형성증 비율이 높기 때문입니다. 크론병 환자에서 일차 문합술 대신 회장 결장 절제술을 시행할 때 다중 누출 위험 요인이 있는 경우 일시적 회장루를 고려합니다. 이러한 위험 요인에는 흡연, 스테로이드 사용, 체중 감소가 포함됩니다. 수술 후 잔여 질병 또는 높은 수술 후 재발 위험은 수술 후 감염이 배제된 경우 수술 후 2~4주 후에 항-TNF 제제와 같은 생물학적 치료를 필요로 합니다. 치료 모니터링 AGA는 2023년에 크론병 치료 반응 모니터링이 임상 증상 및 바이오마커 수준을 기반으로 해야 한다고 권장했습니다. 바이오마커는 관해 상태의 환자에서 6~12개월마다, 치료 조정이 필요한 환자에서는 더 자주 측정할 수 있습니다. 제안된 바이오마커는 대변 칼프로텍틴과 혈청 CRP입니다. 칼프로텍틴은 150 μg/g 미만, CRP는 5 mg/L 미만을 목표로 하여 활성 염증을 배제하고 질병 활동성의 내시경 평가를 피해야 합니다. AGA는 다음을 추가로 권장했습니다: 증상 완화 후 3년 이내에 질병 관해의 내시경 또는 방사선 확인 활성 질병 동안 치료 반응을 평가하기 위해 2~4개월마다 바이오마커 측정 증상 해결 후 6~12개월 후에 내시경을 수행하여 점막 치유를 문서화해야 합니다. 수술 후 12개월 동안 무증상 상태를 유지한 환자에서 대변 칼프로텍틴이 50 μg/g 미만이면 질병 재발을 배제하기에 충분합니다. 이러한 환자에서는 정기적인 내시경 평가가 필요하지 않습니다. 동일한 바이오마커와 목표는 수술 후 재발 위험이 낮거나 이미 예방 약물을 복용 중인 고위험 무증상 환자에게 사용할 수 있습니다. 예방 약물을 복용하지 않는 고위험 환자는 질병 활동성 평가를 위해 내시경 평가를 받아야 합니다. 식이 관리 식이는 보조 요법으로 남아 있습니다. 크론병 치료 중 영양사 입력 및 영양 보충이 강력히 권장됩니다. 증상이 있는 환자는 영양실조 및 미량 영양소 결핍 위험이 있기 때문입니다. 예를 들어, 말단 회장 염증 또는 절제 이력이 있는 개인은 비타민 B12 결핍 위험이 더 높습니다. 주로 소아 인구에서 얻은 데이터에 따르면, 특정 식이 요법(예: 요소 및 반요소 식이 요법)이 점막 염증을 효과적으로 줄이는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 식이 요법은 성인에서는 순응도가 낮아 대부분 성공하지 못했습니다. 비제한적 식단으로 돌아간 후 염증이 재발하기 때문에 혜택도 지속되지 않습니다.

크론병의 감별 진단

크론병이 의심되는 환자를 평가할 때 고려해야 할 감별 진단은 다음과 같습니다. 여행 및 노출 이력 문서화와 실험실, 영상, 조직학적 검사의 신중한 사용이 위의 진단을 구별하는 데 도움이 됩니다. 감염성 장염 및 말단 회장염 코시디오이데스 히스토플라스마 살모넬라 결핵 예르시니아 감염성 대장염 아메바증 캠필로박터 C. 디피실 거대세포바이러스 E. 콜리 살모넬라 시겔라 비감염성 베체트병 일반 변이 면역 결핍증 게실염 약물 유발 대장염(예: 비스테로이드성 항염증제 및 면역요법) 허혈성 대장염 사르코이드증 게실증과 관련된 분절성 대장염 소혈관 혈관염 단독 직장 궤양 증후군

크론병의 예후

중등도에서 중증 크론병 환자의 고위험 특성은 다음과 같습니다: 상대적으로 젊은 나이(30세 미만) 활성 또는 최근 담배 소비 이력 높은 CRP 또는 대변 칼프로텍틴 수치 대장내시경에서 깊은 궤양 긴 장 구간의 침범 항문 주위 질환 장외 증상 장 절제술 이력 면역조절제 또는 생물학적 치료 없이 최대 50%의 환자가 스테로이드 의존성 또는 치료 저항성이 될 수 있으며, 진단 후 10년 이내에 복부 수술의 누적 발생률은 46.6%입니다. 수술 후 내시경 재발 위험은 수술 문합부에서 약 90%입니다. 조기 재발 위험 요인에는 흡연, 크론병 진단에서 첫 수술까지의 짧은 기간, 다중 절제술 필요성, 침투성 질병이 포함됩니다. 환자가 수술을 받은 후 6~12개월 내에 감시 내시경 검사가 권장됩니다. 내시경 재발이 없는 경우 1~3년 내에 회장 대장 내시경 검사를 반복해야 합니다. 이전 메타 분석에 따르면 크론병 환자에서 약간의 사망 위험이 있으며, 일반 인구에 비해 표준화된 사망률 비율은 1.4~1.5입니다. 이 결과는 위장관 질환, 위장관 암 및 폐 질환에 기인합니다. 현재 코르티코스테로이드 사용은 사망률 증가와 추가로 관련이 있습니다.

크론병의 합병증

크론병은 많은 장 및 장외 증상을 가진 전신 질환입니다. 이 질환과 관련된 일부 합병증은 아래에 나열되어 있습니다. 조기 발견과 치료 준수는 이러한 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다. 협착 형성 누공 및 농양 대장암 강직성 척추염 공막염, 홍채염 결절성 홍반, 괴저성 농피증 신장결석 담석증 빈혈 고응고 상태 골다공증 골괴사 대량 및 미량 영양소 결핍 감염

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

크론병은 다양한 진단 및 관리 문제를 제기하는 심각한 만성 염증성 질환입니다. 이 질환이 여러 장기에 손상을 일으킬 수 있는 잠재력 때문에, 다학제적 치료 접근이 필수적입니다. 크론병 환자를 돌보는 다학제적 팀에는 다음이 포함되어야 합니다: 주치의는 일반적으로 경미한 복부 불편을 호소하는 환자를 처음 평가하고 초기 치료를 처방하며, 추가 평가 및 관리를 위해 환자를 전문의에게 의뢰합니다. 내과 의사는 발열 및 체중 감소와 같은 전신 증상과 관련된 재발성 복부 증상을 진단하는 데 전문 지식을 제공할 수 있습니다. 내과 의사는 추가 치료를 처방하고 환자를 추가 전문 치료를 위해 의뢰할 수 있습니다. 소화기내과 전문의는 진단 및 치료 내시경을 수행하고, 보다 목표 지향적인 치료를 처방하며, 질병 경과를 모니터링할 수 있는 전문가입니다. 대장항문외과 의사는 누공 및 장 폐색과 같은 합병증이 있는 환자를 치료할 수 있습니다. 영양사는 영양실조 및 미량 영양소 결핍을 피하기 위해 적절한 식단에 대해 환자를 교육합니다. 간호사는 치료를 관리하고, 수술 후 환자에게 스토마 및 수술 상처 치료에 대해 교육하며, 환자의 진행 상황을 모니터링하고, 치료를 조정합니다. 약사는 처방된 약물 요법에 대해 환자에게 교육하고, 특히 이점, 부작용 및 준수의 중요성에 대해 설명합니다. 류마티스 전문의, 신경과 전문의, 안과 전문의, 간 전문의, 신장 전문의, 피부과 전문의 및 이비인후과 전문의는 크론병과 관련된 장외 문제를 관리하기 위해 상담할 수 있는 전문가입니다. 정신 건강 제공자는 증상 및 가능한 합병증으로 인해 우울증 및 심각한 불안을 겪는 환자에게 전문 지식을 제공할 수 있습니다. 대부분의 크론병 환자의 예후는 불확실하며, 삶의 질은 종종 좋지 않습니다. 다학제적 팀 접근은 질환의 한계 내에서 결과를 최적화할 수 있습니다.