개요

모야모야병(MMD)은 1957년 일본 문헌에서 처음 기술되었으며, 스즈키와 타카쿠가 1969년에 "모야모야병"이라는 이름을 처음으로 사용했습니다. MMD는 일반적으로 양측성이며 원인 불명의 진행성 혈관병으로, 내경동맥(ICA)의 두개내 말단 부분과 윌리스 환의 점진적인 협착이 특징입니다. 모야모야 증후군(MMS)은 동일한 모야모야 현상에 해당하지만, 신경학적 또는 신경학적이 아닌 배경에서 유전적이거나 후천적인 조건이 있는 경우입니다. 만성 뇌 허혈에 대한 반응으로 뇌의 기저부에서 주로 발달하는 풍부한 대체 혈관의 취약한 네트워크가 형성되며, 이를 일본어로 "공중을 떠다니는 연기처럼 희미한 무언가"라는 뜻의 모야모야 혈관이라고 합니다.[1]

원인

유전적 조건 및/또는 연관성:

  • 지중해빈혈증 또는 특성
  • 다운 증후군 (연관성)
  • 신경섬유종증 1형 (연관성)

후천적 조건:

  • 머리 및/또는 목 방사선 조사
  • 만성 뇌막염
  • 두개골 기저부 종양
  • 두개골 기저부 동맥의 동맥경화증
  • 동맥경화증
  • 뇌혈관염[1]

역학

증상이 나타나는 질병의 발병 연령은 두 가지 주요 분포를 보입니다: 5세에서 9세, 그리고 45세에서 49세입니다. 이 질병은 주로 동아시아 국가들(특히 일본과 한국)에서 흔히 보이지만, 서구 국가들에서도 MMD의 발병률 증가가 보고되고 있습니다. 캘리포니아와 워싱턴 주에서 298명의 환자를 대상으로 한 연구에서는 MMD의 발생률이 10만 명당 0.086건으로 보고되었습니다. 최근 동아시아 국가에서 실시된 연구에서는 2000년부터 2011년까지의 데이터를 통해 환자의 10%-15%에서 MMD의 가족력이 발견되었습니다. 또한 여성 환자에서 MMD의 발병률이 더 높은 것으로 나타났으며, 여성 대 남성 비율은 2.2였습니다. 전국 입원 환자 샘플 데이터베이스를 기반으로 한 더 최근의 연구에 따르면 MMD는 미국 인구의 상대적 비율에 따라 인종 간에 분포되어 있는 것으로 보입니다. [인구 중 백인에게서 높은 유병률이 관찰되었으며, 그 다음으로 아시아계 미국인에서 높았으며, 가장 흔한 입원 원인은 허혈성 뇌졸중이었습니다. MMD는 첫 번째 피크가 첫 번째 10년 동안, 두 번째 피크가 삶의 네 번째 10년 동안 발생하는 양봉 연령 분포를 가지고 있습니다.[1]

병태생리

MMD의 병리생리학은 아직 명확하지 않지만, 동아시아 국가에서 유전적 소인이 있을 것으로 추측됩니다. BRCC3/MTCP1 및 GUCY1A3 유전자의 돌연변이가 모야모야 증후군과 관련이 있습니다. 영향을 받은 개인들은 내경동맥(ICA)의 두개내 부분에서 농축된 편심적 섬유 세포 조직이 두꺼워진 것이 발견되었습니다. 미국 중서부 인구를 대상으로 한 연구에서는 제1형 당뇨병, 자가면역 갑상선 장애 및 기타 자가면역 장애의 높은 유병률이 모야모야 코호트에서 발견되어 자가면역과의 연관성을 시사할 수 있습니다. 협착으로 인한 만성 뇌 허혈은 섬유아세포 성장 인자와 간세포 성장 인자의 과발현을 유발하는 것으로 믿어지며, 이는 차례로 취약한 대체 혈관 네트워크의 발달을 초래할 수 있습니다.[1]

문헌에서 설명된 MMD의 유형은 다음과 같습니다:

  • MYMY1 - 3p 염색체
  • MYMY2 - 17q25 염색체에 위치한 RNF213 유전자
  • MYMY3 - 8q23 염색체
  • MYMY4 - MMD, 키 작음, 고환자극호르몬 저하성 무정소증, 안면 기형이 특징인 X-연관 열성 상태
  • MYMY5 - 10q23 염색체에 위치한 ACTA2 유전자
  • MYMY6 - 4q32 염색체에 위치한 GUCY1A3 유전자와 함께하는 식도이완불능증

병력 및 신체검사 소견

뇌허혈 사건은 일과성 허혈성 발작(TIA)이나 허혈성 경색의 형태로 나타나며, 모야모야병 환자들 사이에서 가장 흔한 증상입니다. 뇌내출혈은 주로 성인 MMD 환자들 사이에서 발생합니다. 발작은 성인과 어린이 모두에게 나타날 수 있습니다. 증상은 원인에 따라 분류할 수 있습니다: 뇌허혈(즉, 뇌졸중, 일과성 허혈성 발작(TIA), 발작)으로 인한 증상과 허혈을 보상하기 위한 대체 혈관의 성장(즉, 출혈 및 두통)으로 인한 증상입니다.

  • 소아 인구에서 모야모야병은 일반적으로 TIA 또는 허혈성 뇌졸중으로 나타납니다. 발작은 보통 울거나, 관악기를 연주하거나, 뜨거운 국수를 먹는 동안의 과호흡으로 촉발됩니다. 과호흡은 이산화탄소를 감소시켜 뇌 혈관 수축을 유발하고 뇌 저관류를 악화시킵니다. 어린이들은 지적 장애도 겪을 수 있습니다. 인지 기능의 저하는 뇌혈관의 점진적인 좁아짐으로 인한 뇌졸중 횟수와 만성 저산소증과 선형 관계에 있습니다.[2]
  • 성인에서는 TIA나 허혈성 뇌졸중 외에도 자주 출혈성 뇌졸중으로 진단됩니다. 출혈은 주로 취약한 모야모야 대체 혈관의 파열로 인해 발생하며, 주로 기저핵, 주변 깊은 백질과 같은 뇌의 깊은 부위에서 발생합니다. 뇌실내 출혈은 뇌내 출혈의 주요 부위와 가까운 위치 때문에 흔합니다.[3]
  • 허혈성 또는 출혈성 사건의 합병증으로 발작이 흔합니다.
  • 어린이와 성인 모두에서 편두통과 유사한 두통이 흔하며, 확장된 경막을 통과하는 대체 혈관에 의해 경막 민감 수용체가 자극받아 발생할 가능성이 있습니다.

진단

1) 자기공명영상(MRI):

MRI는 민감하고 비침습적인 방법으로 진단 알고리즘에서 가장 먼저 수행하는 검사 중 하나입니다. MRI는 일반적으로 뇌 실질 내의 출혈 및/또는 뇌졸중을 확인하는 데 유용합니다. 오래된 허혈성 병변은 종종 FLAIR 및 T2 가중 시퀀스에서 뇌혈관 및/또는 경계대역 지역의 백질 고강도로 보입니다. FLAIR 시퀀스에서 '아이비 사인'으로 알려진 술컬 패턴을 따르는 선형 고강도로 혈류의 감속을 보여줄 수 있습니다.[4]

2) 자기공명혈관조영(MRA):

MRA는 확진 표준 검사로서 뇌 동맥과 협착의 정도에 대한 초기 정보를 제공합니다. MRA는 또한 '연기 구름'의 형태로 협착 병변 주위에 발달된 대체 혈관을 보여줍니다. MRA를 기반으로 성인의 단측 폐쇄 과정이 있는 경우 '가능한 모야모야', 양측 폐쇄 과정이 있는 성인 및 단측 폐쇄가 있는 어린이의 경우 '확실한 모야모야'로 진단할 수 있습니다. '준모야모야병'(또는 모야모야 증후군으로 알려진)은 기저 질환과 관련된 단측 및/또는 양측 폐쇄 과정입니다. 모야모야병은 후방 순환을 포함하지 않지만 모야모야 증후군은 후방 순환에서 협착 폐쇄 과정을 포함할 수 있습니다.[4]

3) 전통적 뇌혈관조영술:

  • 뇌혈관조영술은 가장 높은 특이성을 가지며, 협착의 영역과 정도에 대한 정확한 정보를 제공합니다. 그러나 침습적 기법이라는 성격 때문에 사용이 제한되며, MRI/MRA 진단의 불확실성, 수술 전 평가, 수술 후 재혈관화 매핑 및 비침습적 방법으로 추적 중 협착 악화를 포함합니다. 전통적 뇌혈관조영술의 요청은 순전히 주관적이며 신경과 의사의 지식과 경험에 따라 달라집니다.
  • Suzuki와 Kodoma는 시리얼 뇌혈관조영 평가를 기반으로 폐쇄 과정의 진행과 결국 나타나는 대체 혈관의 등급을 분류하고 'Suzuki 모야모야병 단계'로 알려진 단계를 설정했습니다.
  • 뇌혈관조영술에서 관찰되는 두 종류의 대체 혈관은 두개외에서 두개내 혈관으로 진행됩니다.
    • Ethmoidal 모야모야: 주로 어린이에서 흔히 보이며, 안구동맥 및 Ethmoidal(전방 및 후방) 동맥에서 혈액 공급을 받습니다. Ethmoidal 모야모야는 기저 모야모야와 연결됩니다.
    • Vault 모야모야: 주로 성인에서 흔히 보이며, 중간 수막 동맥 및 표재 측두 동맥의 경막을 통한 문합에서 유래됩니다. 두 유형 모두 어린이의 질병 진행 단계와 직접 비례합니다. 성인에서의 상관관계 증명은 명확하지 않습니다.[4]

4) 경두개 도플러(TCD):

TCD는 뇌혈역학 모니터링을 위한 보조 방법이며, 단계 및/또는 치료 방법을 결정하는 능력에 대한 데이터는 드뭅니다. 또한 운영자에 따라 달라지기 때문에 MRI, MRA 또는 전통적 뇌혈관조영술만큼 유용하지는 않습니다. TCD를 사용한 주요 모니터링 매개변수는 평균 혈류 속도와 맥동 지수입니다.[5]

5) 뇌파검사(EEG):

발작을 호소하는 환자에게는 EEG 평가가 필요합니다. Suzuki와 Kodoma는 모야모야 환자 중 약 50%에서 '재구축' 현상으로 알려진 독특한 EEG 소견을 언급했습니다. 재구축 현상은 과호흡 중에 일반적으로 보이는 높은 진폭의 느린 파동이 과호흡 종료 후 20-60초 이내에 다시 나타나는 것을 말하며, 다른 병리에서는 보이지 않습니다. 재구축은 과호흡으로 인한 초기 느림과 다르며 감소된 혈류를 나타냅니다. 재구축으로 인한 느림은 대략 10분 내에 해결됩니다.[6]

6) 뇌 관류 측정:

중요한 도구로는 단일 광자 방출 컴퓨터 단층촬영(SPECT) 및 제논 강화 CT 및 MRI 기반 방법이 있습니다. 제논 강화 CT 및 MRI 기반 방법에는 양전자 방출 단층촬영(PET 스캔) 및 동맥 스핀 라벨링이 포함됩니다. 일반적으로 다음을 보입니다.

  • 산소 분율 추출 증가
  • 전반적인 뇌혈류 감소 및 후방 뇌혈류 분포
  • 이산화탄소 및 아세타졸아미드에 대한 뇌혈관 반응성 저하, ICA 영역에서 낮은 뇌혈관 예비능을 시사[6]

모야모야 증후군이 의심되는 경우 위에서 언급한 진단 검사 외에도 다른 조건에 특화된 진단 검사가 필요합니다.

치료 및 관리

모야모야병에 대한 치료법은 아직 없으며, 조기 진단과 적시의 수술 개입이 매우 중요합니다. 의학적 치료는 단지 이차 예방으로 작용할 뿐이며 질병의 진행을 멈추지는 않습니다. 의학적 및 수술적 치료는 모두 뇌혈류 개선을 목표로 합니다. 뇌졸중 및/또는 뇌내 출혈에 대한 급성 치료는 표준 프로토콜에 따라 수행됩니다.

1) 보존적 관리:

보존적 관리는 주로 뇌혈류를 유지하고 추가 뇌졸중을 예방하는 데 집중됩니다. 아스피린은 모야모야병 환자들 사이에서 추가 뇌졸중을 예방하기 위해 전통적으로 사용되어 왔습니다. 그러나 MMD의 기전이 내피 손상과 관련이 없기 때문에 항혈소판제의 뇌졸중 예방에 대한 잠재적 이점에 대한 증거는 없습니다. 그럼에도 불구하고 전 세계의 많은 신경과 의사들이 다른 위험 요소를 고려하여 추가 뇌졸중의 가능성을 완화하고 수술적 재관류 후 협착된 혈관 부분에서 혈전증과 혈전색전증을 예방하기 위한 유지 요법으로 아스피린을 사용합니다. 일반적으로 권장되는 용량은 50-100mg입니다.

두통과 발작은 각각 진통제와 항경련제를 사용한 증상 치료로 관리됩니다.[8]

2) 수술적 재관류:

이것은 MMD의 악화하는 뇌혈역학을 개선하고 추가 뇌졸중을 예방하기 위한 유일한 주요 치료입니다. 수술적 재관류의 주요 적응증은 뚜렷한 뇌허혈, 감소된 지역 뇌혈류 및 관류 연구에서 감소된 뇌혈관 예비능입니다. 그러나 모든 사례는 사례마다 결정적인 요소가 다를 수 있으므로 개별적으로 평가됩니다. 수술은 소아 형태의 MMD가 일반적으로 빠르게 진행되기 때문에 어린이에게 더 유리합니다.

  • 간접 재관류: 이 방법은 수행하기가 더 쉽지만 뇌혈류를 개선하는 데 걸리는 시간이 직접 재관류보다 길습니다. 이 방법에 사용되는 주요 기술은 깊은 측두동맥에서 혈액 공급이 이루어지는 뇌근육 동맥 동시증식술(EMS)과 표재 측두동맥에서 혈액 공급이 이루어지는 뇌경막동맥 동시증식술(EDAS)입니다. 뇌근동맥 동시증식술(EMAS), 뇌경막동맥근 동시증식술(EDAMS), 뇌경두개 동시증식술(EGS)은 EMS와 EDAS의 변형입니다. 후방 순환에 관여하는 MMD의 경우 후두동맥을 간접 우회로로 사용할 수 있습니다.
  • 직접 재관류: 표재 측두동맥은 직접 우회로에서 주요 공급 혈관으로 사용됩니다. 직접 혈관화는 기술적으로 수행하기가 더 어렵고 숙련된 외과의사가 필요하지만 수술 직후 뇌혈류 개선이 즉시 확인됩니다.[8][9]

감별 진단

  • 전방 순환계 뇌졸중
  • 기저동맥 혈전증
  • 혈액 이상증
  • 동정맥동 증후군
  • 뇌동맥류
  • 박리 증후군
  • 파브리병
  • 섬유근육성 이형성증
  • 두개내 출혈
  • 소아 뇌하수체 선종

의료팀 치료 성과 개선

MMD는 신경학적 간호사를 포함한 전문적인 팀에 의해 관리되는 상대적으로 드문 신경 장애입니다. 모야모야병에 대한 치료법은 없다는 것을 명심하는 것이 중요합니다. 모야모야병의 조기 진단과 적시의 수술 개입은 매우 중요합니다. 왜냐하면 의학적 치료는 단지 이차적 예방으로 작용할 뿐 질병 진행을 멈추지는 않기 때문입니다. 의학적 및 수술적 치료 모두 뇌혈류 개선을 목표로 합니다. 뇌졸중 및/또는 두개내 출혈에 대한 급성 치료는 표준 프로토콜에 따라 수행됩니다.

MMD 환자의 예후는 신중합니다. 출혈성 뇌졸중은 흔하지 않아 중대한 장애를 초래할 수 있습니다. 생활 습관 변경에 대한 환자 교육이 강력히 권장됩니다.

StatPearls 정보 제공
이 콘텐츠는 StatPearls의 정보를 바탕으로 인공지능 언어 모델에 의해 번역된 질환 정보를 제공하기 위한 것입니다.
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참고 문헌
  1. Hertza et al. Moyamoya disease: a review of the literature. Appl Neuropsychol Adult. 2014;21(1):21-7. [PubMed]
  2. Kim JS. Moyamoya Disease: Epidemiology, Clinical Features, and Diagnosis. J Stroke. 2016 Jan;18(1):2-11. [PMC free article] [PubMed]
  3. Kim et al. Clinical features of adult moyamoya disease with special reference to the diagnosis. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(5):311-7. [PubMed]
  4. Hishikawa et al. Moyamoya Disease: A Review of Clinical Research. Acta Med Okayama. 2016 Aug;70(4):229-36. [PubMed]
  5. Yeh et al. Color Doppler ultrasonography as an alternative tool for postoperative evaluation of collaterals after indirect revascularization surgery in Moyamoya disease. PLoS One. 2017;12(12):e0188948. [PMC free article] [PubMed]
  6. Frechette et al. Electroencephalographic features of moyamoya in adults. Clin Neurophysiol. 2015 Mar;126(3):481-5. [PubMed]
  7. Hara et al. Noninvasive Evaluation of CBF and Perfusion Delay of Moyamoya Disease Using Arterial Spin-Labeling MRI with Multiple Postlabeling Delays: Comparison with 15O-Gas PET and DSC-MRI. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Apr;38(4):696-702. [PMC free article] [PubMed]
  8. Porras et al. Effectiveness of Ipsilateral Stroke Prevention Between Conservative Management and Indirect Revascularization for Moyamoya Disease in a North American Cohort. World Neurosurg. 2018 Feb;110:e928-e936. [PubMed]
  9. Wang et al. Efficacy of Surgical Treatment on the Recurrent Stroke Prevention for Adult Patients With Hemorrhagic Moyamoya Disease. J Craniofac Surg. 2017 Nov;28(8):2113-2116. [PubMed]