개요

망막색소변성증은 처음으로 1853년에 임상적 실체로 기술되었지만, 그 이름이 질병에 부착된 것은 1857년이었습니다.[1] 대부분의 사람들이 부적절한 용어로 여기는 '망막염'이라는 용어는 오늘날까지도 사용되고 있으며, 이 질병의 자연적 진행에서 염증은 작은 역할만을 합니다. 망막색소변성증(RP)은 단일 질환으로 보기보다는 점진적인 시력 상실을 초래하는 질환군으로 여겨집니다. 유전성 망막 이영양증으로도 알려져 있으며, 미국에서는 4000명 중 1명, 전 세계적으로 약 5000명 중 1명이 영향을 받아 RP가 가장 흔한 유전적 망막 질환으로 여겨집니다. 일반적으로 양측성이지만, RP와 함께 한쪽 눈만 영향을 받는 사례도 보고되었습니다. 다양한 임상 증상으로 나타나고 진행될 수 있지만, RP의 첫 증상은 일반적으로 야맹증이나 야간 시력 상실이며, 이는 시야의 점진적인 좁아짐으로 이어집니다. 시간이 지남에 따라 질병의 심각성과 진행 속도에 따라 터널 시력 또는 완전한 시력 상실이 결과가 될 수 있습니다. 질병이 진행됨에 따라 정확한 색상 구별 상실과 결국 시력 감소와 같은 다른 특징들이 발생할 수 있습니다. 대부분의 환자는 말기 RP에서도 황반 기능이 계속되면서 일부 빛 감지를 유지합니다. RP의 가장 불안정한 후기 효과 중 하나는 감각 박탈로 인해 발생할 가능성이 있는 광시증(빛의 번쩍임을 인지하는 것)의 발달입니다. 이는 시각 환각에 이르는 정도로 진행될 수도 있습니다.

이 질병은 시력 상실만을 포함할 수 있으며, 이 경우 "비증후성" RP라고 합니다. RP 사례의 대다수인 약 70%에서 80%는 비증후성 범주에 속합니다. RP가 전신 질환과 함께 발생하는 경우, "증후성" RP라고 불립니다. 증후성 RP의 가장 흔한 형태는 청력 손실과 시력 손실을 동반하는 어셔 증후군입니다.[2]

원인

망막색소변성증을 유발하는 유전자 돌연변이는 생화학적 기능 장애를 일으키며, 특히 망막의 막대 광수용체에 영향을 미칩니다. 결함은 세포 사멸, 광손상, 섬모 수송 기능 장애, 내플라스마망 스트레스를 포함한 여러 손상 경로와 관련이 있을 수 있습니다. 모든 가능한 경로의 공통 결과는 막대 광수용체의 사멸입니다.[3] 막대 광수용체는 저조도 시력을 담당하기 때문에, 이 세포들의 지속적인 손실은 RP와 관련된 특징적인 야맹증 및 주변 시력의 점진적 감소를 초래합니다. 결국, 대량의 막대 광수용체가 파괴되면 망막색소상피(RPE)에 해로운 영향을 미치고 원추 광수용체에도 영향을 미치기 시작합니다. 원추 광수용체가 망막에서 진행되는 세포 사멸로 인해 생성된 독성 환경에 굴복하기 시작하면, 색상 인식의 장애인 이색각이 발생할 수 있습니다.

망막색소변성증을 유발하는 것으로 밝혀진 50개의 다른 유전자에 100개 이상의 유전적 위치가 있으며, 이는 유전 및 발현의 다양한 패턴을 초래합니다. RP 사례의 약 20%는 상염색체 열성이며, 10%에서 20%가 상염색체 우성이고, 10%가 X-연관 열성입니다. 나머지 사례는 가족력이나 알려진 분자적 기반 없이 발생하는 발생적으로 불리며, 우발적입니다.

역학

비증후군성 망막색소변성증의 전 세계 유병률은 약 5000명 중 1명이며, 보인자는 약 1000명 중 1명입니다. X-연관 형태가 남성에게 더 자주 나타나기 때문에 남성이 여성보다 약간 더 자주 영향을 받습니다. 증후군성 RP는 훨씬 덜 흔하며, 어셔 증후군의 추정치는 10만 명당 1.8에서 6.2 사례에 이릅니다. 증상 발생의 평균 연령은 유전 유형에 따라 다릅니다. 상염색체 열성 형태는 10대 초반에 증상이 발생하지만, 상염색체 우성 RP에 영향을 받은 사람들은 20대가 훨씬 지난 후에야 증상이 나타날 가능성이 높습니다. RP를 가진 사람들의 75% 이상이 30세가 되기 전에 증상이 나타나고 진단을 위해 임상 평가를 받게 됩니다.

병태생리

앞서 언급한 바와 같이, 망막색소변성증의 진행에는 여러 유전적으로 지시된 메커니즘이 있습니다. 세포 사멸은 본질적으로 세포 사멸을 위한 생리적 프로그래밍이며, 유전적 돌연변이에 의해 촉발될 수 있습니다. 세포 사멸은 광수용체들 사이의 세포 간 통신을 통해서도 유도될 수 있습니다.[4] 따라서, 막대세포의 손실은 결국 원추세포에도 퍼질 수 있습니다. 빛 노출은 광독성 메커니즘을 악화시킬 수 있습니다. 이는 레티놀 대사의 돌연변이와 환경에서의 산소 소비 촉진을 포함하며, 이는 막대세포와 원추세포의 광수용체 퇴화를 증가시킬 수 있습니다.[5] 섬모 기능은 망막에서 영양소와 기타 물질의 운송에 중요합니다. 어셔 증후군을 포함한 일부 유전적 돌연변이는 이 기능을 손상시켜 세포의 취약성을 초래할 수 있습니다.[6] 내플라스믹 레티큘럼의 스트레스는 자유 라디칼의 방출을 유발하고, 이어서 망막의 저관류 및 혈관 내피 세포 손상을 자극할 수 있습니다.[7]

망막색소변성증의 전형적인 세 가지 임상 소견은 뼈조각 모양 색소 침착, 혈관 협착 및 시신경 창백입니다. 멜라닌 색소 침착물은 특징적인 뼈의 미세한 별 모양 때문에 망막 색소 상피세포가 분리되어 망막의 혈관주위 위치로 이동하기 때문입니다. 이 이동의 정확한 원인은 완전히 이해되지 않고 망막 혈관이 좁아지는 것도 아니지만, 많은 수의 광수용체의 죽음으로 인한 대사 요구량 감소에서 비롯됩니다. 시신경 디스크의 외관 변화는 아마도 신경교세포의 형성 때문일 것입니다. 디스크를 덮고 반사율을 높여 "왁스 같은 창백함"을 만들어냅니다.[1]

병력 및 신체검사 소견

RP의 전형적인 증상은 생애 초기부터 시작되는 시각 장애에 대한 불만으로 나타납니다. 보통 이는 저조도 상황이나 밝은 환경에서 어두운 환경으로 빠르게 적응해야 하는 상황에서 잘 보지 못한다는 비교적 모호한 감각을 포함합니다. 일부 개인은 차량 전조등과 환경의 다른 밝은 빛의 근원으로 인해 어둠에 다시 적응하기 어려워 야간 운전에 어려움을 겪는다고 언급합니다. 시야의 좁아짐은 처음에는 뚜렷하지 않지만 시간이 지남에 따라 명백해질 것입니다.

환자 가족의 유전학적 계보는 상속 패턴의 유형을 결정하고 예후를 돕기 위해 중요합니다. 시각 장애 외에도 RP의 증후군 변이를 확인하기 위해 다른 시스템이 영향을 받았는지 식별하기 위해 완전한 병력 및 시스템 검토가 필요합니다. 또한 질병을 "모방"할 수 있는 감염성 질환 또는 독소에 대한 노출 가능성에 대한 검토가 수행되어야 합니다.

신체적 소견에는 안저 검사에서 보이는 '전형적인 세가지 증상'인 뼈조각 모양 색소 침착, 혈관 협착 및 시신경 창백이 포함됩니다. 이러한 소견은 질병 초기에는 명백하지 않을 수 있으며, 이상 소견이 나타나는 정도는 질병의 심각성에 따라 다릅니다. 다른 관련 신체 소견에는 후방낭하 백내장과 황반부종이 포함될 수 있습니다. 눈의 외부 검사는 일반적으로 정상이지만, RP 환자는 일반 인구에 비해 원추각막 위험이 더 높습니다. 그러나 원추각막의 발생은 매우 드뭅니다.[8] RP 환자에서는 일반 인구보다 굴절 이상이 더 흔하게 발생합니다.[1]

진단

RP가 의심되는 모든 개인에 대해 전문적인 안저 검사와 망막 기능 평가를 포함한 완전한 안과 검사가 필요합니다. 이러한 검사는 기준선을 설정하고 질병의 진행 속도를 결정하며 예후를 수립하는 데 도움이 됩니다. 운동성 주변계 측정법을 사용한 시야 평가는 주변 시력 손실을 평가하는 가장 효과적인 방법으로 간주됩니다. 색상 시력 평가는 원추 광수용체 관여 정도를 나타내는 이색시의 존재와 진행 상태를 결정하는 데 필요합니다. 전체 망막의 전기생리학적 평가도 유용하며, 야맹증과 안저 이상이 나타나기 전에도 전기망막도 이상이 조기에 감지될 수 있습니다.[1]

망막 영상 기술은 크게 발전했습니다. 과거에는 투시증광혈관조영술이 주로 사용되었지만, 새로운 비침습적 방법이 연구 수행을 더 쉽게 하고 이상을 감지하는 데 더 민감하게 만들었습니다. 적응형 광학 스캐닝 레이저 안저경(AOSLO)은 질병 초기에 광수용체 손상을 감지할 수 있도록 높은 해상도로 망막을 평가합니다. 이 과정은 질병의 진행 모니터링 및 치료 효과 평가에 유용할 것으로 보입니다.[1]

구체적인 실험실 검사는 매독이나 사이토메갈로바이러스(CMV) 망막병증과 같은 다른 질병 과정이 시력 손실에 기여하고 있는 의심이 있거나 확증적 유전 검사가 필요한 경우를 제외하고는 필요하지 않습니다.

치료 및 관리

망막색소변성증 환자에 대한 표준 치료법은 없습니다. 수년 동안 가장 널리 권장된 치료법은 비타민 A를 보충하는 것이었으며, 일부 연구에서는 망막의 퇴행 속도를 늦추는 것으로 나타났습니다.[8] 그러나 최근 코크란 리뷰는 비타민 A가 RP에 대해 중요한 이점을 제공하지 않는다고 밝혔습니다.[9] RP 환자에게 비타민 A나 DHA, 또는 두 가지 모두의 치료 혜택이 있는지 여부는 불확실합니다.[10] 개별 환자에게 고용량 비타민 A를 보충할 때에는 간 기능 검사를 모니터링해야 합니다.

최근 몇 년 동안 RP의 유전적 원인에 대한 이해가 더 나아졌으며, 이 질병을 대항하기 위해 새로운 치료법이 개발되고 있습니다. 유전자 특이적 또는 돌연변이 특이적 연구는 광수용체에서 정상 유전자 발현을 복원하기 위해 유전자 증강 치료가 설계될 수 있음을 시사합니다. 다른 연구에는 세포 대체 치료가 포함되어 있으며, 이는 망막에 기능적인 광수용체를 재인구화하기 위해 망막 전구 세포(또는 비안구 줄기 세포)를 눈에 이식하는 것을 포함합니다.

전자 망막 임플란트의 여러 유형이 존재하며, 말기 질환 환자의 부분적인 시력 회복에서 큰 가능성을 보여줬습니다. 관심을 끄는 한 종류의 기술은 시각적 감각 입력을 대체하기 위해 청각 정보를 사용합니다.[11] 이러한 방법들은 시력 회복 및 보존에 매우 유망하지만, 이 환자들의 재활 관리와 장치 특정 문제들, 예를 들어 기능적 수명과 같은 복잡한 문제가 있습니다.[1]

감별 진단

진행성 시력 상실에 대한 감별 진단은 복잡합니다. 망막색소변성증은 야간 시력 장애와 주변 시력의 점진적 상실이 있는 양안 관여의 존재에 의해 확인될 수 있는 임상 진단입니다. 안저 검사에서의 신체 소견은 뼈 가시 색소 침착, 혈관 협착 및 시신경 원판 창백함을 드러냅니다. 또한 RP의 신체 소견에서 상당한 차이가 있는 변형이 있다는 점도 주목해야 합니다. 망막 반점성 백화증(RPA)은 종종 어린 시절의 야맹증으로 나타납니다. 직접적인 안저 검사에서는 원판 창백함이 덜 두드러지거나 전혀 없을 수 있으며, 혈관 협착이 덜 명확하고 뼈 가시는 드물거나 전혀 없습니다. 대신 RPA에서는 대부분의 안저를 덮고 있는 작은 흰 반점들이 있습니다. 이러한 변형을 인식하는 것은 RP와 그 하위 분류를 감별 진단에서 배제하지 않도록 하는 데 필요합니다.[12]

다른 질병들이 초기 소견을 모방할 수 있으며, 올바른 진단을 내리기 위해 신중한 평가가 필요합니다. 하나의 가능한 모방은 원추/막대 이영양증입니다. 이 진행성 망막병은 원추 광수용체가 막대보다 먼저 영향을 받기 때문에, 야맹증 이전에 이색시가 발생함으로써 RP와 구별될 수 있습니다. 어린 시절 야맹증의 또 다른 고려 사항은 선천성 정지성 야맹증(CSNB)입니다. 저조도 시력 장애는 출생 시 존재하며, RP와 달리 일반적으로 진행성이 아닙니다.[13][14]

매독, CMV 또는 심지어 라임병과 같은 망막염 감염은 RP를 연상시키는 증상을 유발할 수 있습니다. 주의 깊은 병력이 이러한 가능성을 식별하는 데 도움이 될 것이며, 확인을 위한 실험실 검사가 필요할 것입니다.

시력 상실은 육아종증 및 전신성 홍반성 루푸스와 같은 여러 다른 질병의 결과일 수 있습니다. 시력 상실 외에도 전신적 관여가 있는 경우, 이러한 및 기타 염증 과정에 대한 철저한 평가가 필요합니다. 비타민 A 결핍과 외상도 고려해야 합니다.

의료팀 치료 성과 개선

망막색소변성증의 평가와 치료는 환자와 가족을 교육하는 것을 필요로 합니다. 이 질환은 주로 안과 의사에 의해 관리되지만, 유전학자와 약사로 구성된 보조 팀도 도움이 될 수 있습니다. RP로 영향을 받은 사람들을 위해 유전 검사와 상담이 고려되어야 합니다. 장기적인 예후는 많은 경우에 더 잘 예측될 수 있으며, 후손에 대한 유전자 전달 가능성은 일부 환자들에게 중요한 고려 사항이 될 것입니다.

시력 상실의 진행을 막을 수 있는 치료 옵션이 보장되지는 않지만, 환자들은 여러 개입의 가능한 이점에 대해 알려져야 합니다. 특히 비타민 A와 함께하는 영양 보충은 여전히 관심의 대상이지만, 약사는 확실한 이점이 확인되지 않았다고 환자에게 경고해야 합니다. 또한 장기간 비타민 A 섭취는 간에 대한 잠재적 독성 때문에 모니터링되어야 합니다. 안과 간호사는 과도한 밝은 빛 노출을 피하도록 환자를 교육해야 하며, 이는 망막에 대한 광독성 효과를 감소시킬 수 있습니다. 따라서 좋은 선글라스는 필수입니다.

환자에게 영향을 미치는 질병의 유형을 이해하는 것도 매우 중요합니다. 이해 없이는 환자들이 질병 진행과 그 함의를 완전히 인식하고 적응하는 것을 배울 수 없습니다. 전문적으로 훈련된 간호사와 임상의가 환자 관리와 교육에 참여하는 다학제 접근 방식은 최상의 결과를 제공할 것입니다. [레벨 5]

StatPearls 정보 제공
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