하악안면골이골증이란?
하악안면골이골증(Mandibulofacial dysostosis) (또는 하악안면 이형성증)은 다양한 표현형을 가진 두개안면 발달의 드문 선천성 질환입니다. 50% 이상의 사례는 산발적 돌연변이지만, 가족성 사례도 잘 알려져 있습니다. 가족성 하악안면골이골증의 경우, 가장 흔한 유전 방식은 상염색체 우성이며, TCOF1, POLR1C, POLR1D 유전자 돌연변이가 가장 많이 관련되어 있습니다. 가장 흔한 임상 증상으로는 아래로 기울어진 안검열, 하악 저형성증, 협골 저형성증(테시에르 열 6, 7, 8로 나타날 수 있음), 하안검의 결손, 귓바퀴의 기형(소이증), 중이 기형 및 관련된 전도성 난청이 있습니다. 이러한 임상 특징은 대개 대칭적이고 양측성입니다. 쥐 연구에서 기형 유발성 시스- 또는 트랜스-레티노산을 사용하여 하악안면골이골증을 첫 번째 및 두 번째 아가미 아치의 비정상적인 발달로 귀속시켰습니다. 이 증후군은 베리(1889), 트리처 콜린스(1900), 프란체스케티와 클라인(1949)에 의해 기술되었으며, 따라서 베리 증후군과 프란체스케티-츠발렌-클라인 증후군이라는 이름도 오래된 문헌에서 사용됩니다. 하악안면골이골증 (TCS)은 현대에서 더 선호되는 이름으로, 트리처 콜린스가 이 질환의 필수 구성 요소를 명확히 기술했기 때문입니다. 프란체스케티와 클라인은 임상 특징을 설명하기 위해 하악안면 이형성증이라는 용어를 사용했으며, 현대 문헌에서는 가능한 한 이름을 피하기 때문에 이 용어가 자주 사용됩니다. 이 환자들의 두개안면 기형은 기도 폐쇄, 언어 장애, 청력 상실, 먹는 어려움을 초래할 수 있습니다. 이 환자들은 여러 측면의 치료를 조정하기 위해 다학제 팀을 통해 최선의 치료를 받을 수 있습니다.
하악안면골이골증의 원인
하악안면골이골증은 유전적 및 표현형적으로 이질적입니다. TCS는 상염색체 우성 및 덜 흔하게 상염색체 열성 유전 패턴을 가지지만, 대부분의 사례는 산발적입니다. 이 질환은 인간 염색체 5q32 위치와 연관되어 있습니다. 최대 60%의 TCS 사례는 가족력이 없으며, 새로운 돌연변이의 결과입니다. 상염색체 우성 TCS의 경우, TCS를 가진 개인의 각 자녀는 TCOF1 또는 POLR1D 병원성 변이를 상속받을 확률이 50%입니다. 상염색체 열성 TCS의 경우, 영향을 받은 아이의 부모는 POLR1C 또는 POLR1D 병원성 변이의 보인자입니다. 상염색체 열성 TCS를 가진 사람의 각 형제는 TCS를 가질 확률이 25%, 무증상 보인자가 될 확률이 50%, 영향을 받지 않거나 보인자가 아닐 확률이 25%입니다. 가족 내 및 가족 간 임상 변동성이 TCS에서 매우 흔합니다. 일부 개인은 경미한 증상으로 인해 진단되지 않을 수 있는 반면, 다른 사람들은 심각한 얼굴 관련 문제로 인해 생명을 위협하는 기도 폐쇄를 겪을 수 있습니다. 병원성 변이가 영향을 받은 가족 구성원에서 확인되면, 산전 및 착상 전 유전자 검사를 제공할 수 있습니다. 영향을 받은 개인과 그 가족은 유전자 상담을 받는 것이 강력히 권장됩니다.
하악안면골이골증의 발생 빈도
하악안면골이골증의 발생률은 출생아 25,000명 중 1명에서 70,000명 중 1명으로 추정됩니다(가장 흔히 인용되는 수치는 50,000명 중 1명). 성별이나 인종에 대한 선호는 없습니다. 출생 시 나타나는 기형의 정도는 비교적 안정적이고 진행되지 않습니다.
병력 및 신체검사
가장 흔한 임상 증상은 아래로 기울어진 안검열(89%-100%), 광대뼈 또는 광대 복합체의 저형성(81%~97%), 하악 저형성 또는 소하악(작은 하악)(78%~91%), 귓바퀴 기형(77%), 하안검 결손(54%~69%), 치아 이상(60%; 주로 저형성이지만 이소성 또는 과형성도 있음)입니다. 하악안면골이골증의 안과 증상으로는 아래로 기울어진 안검열, 결손, 하안검 및 외측 안각의 저형성, 안와격리증(눈 사이의 거리가 큰 것), 눈꺼풀 속눈썹의 부분적 결여가 포함됩니다. 안와의 외측 부분도 흔히 저형성이며, 심한 경우에는 Tessier 6 열에 해당하는 촉지 가능한 결손이 있습니다. 시각 장애는 하악안면골이골증 환자의 약 3분의 1에서 발견됩니다. 안면 골 기형 증상으로는 광대뼈와 하악 저형성이 포함됩니다. 광대뼈와 하악 저형성은 폐쇄성 수면 무호흡증(46%)을 통해 호흡 곤란을 초래할 수 있습니다. 변동성 있는 연조직 이상이 있을 수 있으며, 때로는 Tessier 7 열(대구증)을 포함할 수 있습니다. 심한 하악 저형성은 혀의 기저부가 후인두 기도로 후퇴하여 저인두 수준에서 폐쇄를 일으킬 수 있습니다. 관련된 소하악 및 후하악(턱의 후방 위치)은 턱 근육과 턱관절에 다양한 영향을 미칠 수 있으며, 전방 개방 교합, II급 또는 III급 부정교합, 가파른 교합면을 초래할 수 있습니다. 하악안면골이골증의 귀 증상은 주로 귓바퀴 기형(또는 소이증)과 관련이 있으며, 외이도(EAC)의 폐쇄 및 중이 이소골의 이상과 자주(그러나 가변적으로) 관련이 있습니다. 양측 전도성 난청이 흔한 결과입니다(83%~96%). 하악안면골이골증 환자의 많은 수가 신생아 청력 검사를 통과하지 못합니다. 하악안면골이골증 환자의 대부분의 청력 손실은 중이 기형으로 인한 것입니다. 전이개 모발 변위, 즉 모발이 귀 앞쪽으로 확장되어 외측 광대뼈까지 이어지는 현상도 하악안면골이골증에서 볼 수 있습니다. 하악안면골이골증의 다른 덜 흔한 증상도 있습니다. 타액선 이상 및 그로 인한 건조한 점막이 하악안면골이골증 환자의 최대 48%에서 나타날 수 있습니다. 구개열(입술 갈림증 포함 또는 미포함)(21%~33%) 및 일측 또는 양측 비강 협착 또는 폐쇄(13%~25%)도 설명되었습니다. 하악안면골이골증 환자에서 비변형 및 높은 아치형 구개도 보고되었습니다. 심장 기형도 드물게 보고되었습니다(11%). 지능은 일반적으로 정상이며, 장애나 운동 발달 지연은 드물게 보고되었지만, 기억하는 것이 중요합니다(1.7%~10%).
하악안면골이골증의 진단
하악안면골이골증의 모든 사례는 고유하며, 이상적으로는 다학제 팀에 의한 개별 평가가 필요합니다. 특정 초점 영역은 다음과 같습니다: 시각 검사: 눈꺼풀 및 시력 검사 포괄적인 청력 검사, 전도성 난청이 매우 흔하며, 조기 개입이 정상적인 언어 발달 및 청각 재활을 촉진할 수 있습니다. 상기도 검사, 소하악 및 후하악이 폐쇄성 수면 무호흡증을 유발할 수 있습니다. 출생 후 진단은 일반적으로 가족력 또는 특징적인 얼굴을 기반으로 개인 및 가족 구성원으로부터 DNA 분리를 위한 혈액 샘플을 통해 이루어집니다. 병원성 변이가 영향을 받은 개인에서 확인되면, 산전 및 착상 전 유전 검사를 제공할 수 있습니다. 산전 진단은 가족 구성원의 동일한 혈액 샘플과 양수 검사 또는 융모막 융모 샘플링에서 얻은 표본을 필요로 하며, 일반적으로 영향을 받은 개인의 자녀에게만 수행됩니다. 초음파 검사에서 소하악 및 소이증의 존재로 인해 산전 진단이 잠정적으로 이루어질 수 있습니다. 하악안면골이골증 환자의 약 96%는 분자 유전학적 검사와 TCOF1 또는 POLR1D의 이형접합(상염색체 우성 유전 패턴) 병원성 변이 또는 POLR1C 또는 POLR1D의 양대립(상염색체 열성 유전 패턴) 병원성 변이의 검출을 통해 진단됩니다. 4%의 환자는 분자 유전학적 검사가 수행되지 않았거나 병원성 변이가 확인되지 않은 경우 임상 소견에 의해 진단됩니다. 전체 두개안면 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔은 일반적으로 생후 첫 6개월 동안 수행되어 기형의 정도를 결정합니다. 광대궁의 저형성 또는 무형성은 물방울 뷰 방사선 사진으로 감지할 수 있으며, 하악 후퇴는 파노라마 방사선 사진에서 볼 수 있지만, CT가 널리 사용되는 시대에는 이러한 평면 필름 X-레이에 거의 의존하지 않습니다. 폐쇄성 수면 무호흡증에 대한 우려가 있는 경우, 상기도 폐쇄 수준을 해독하기 위해 수면다원검사 및 철저한 이비인후과 검사가 필요합니다.
하악안면골이골증의 치료 및 관리
치료 / 관리 하악안면골이골증에는 치료법이 없으며, 치료는 각 환자의 특정 증상 및 요구를 충족하는 데 중점을 둡니다. 다학제 팀 접근 방식이 가장 유익합니다. 하악안면골이골증와 관련된 다양한 기형의 교정은 일반적으로 단계적으로 이루어지며, 얼굴 성장 패턴, 기능성 및 심리사회적 요구와 연관되어 있으며, 많은 경우 수술적 교정이 필요하지 않을 수 있습니다. 폐쇄성 수면 무호흡증 출생 시 기도는 상악 저형성(비강 통로를 협착 또는 폐쇄로 좁히는 것) 또는 더 일반적으로 하악 저형성으로 인해 이차적으로 후퇴된 혀와 저인두 공간의 폐쇄로 인해 손상될 수 있습니다. 조기 다학제 치료의 목표는 수면다원검사 및 철저한 이비인후과 검사를 통해 폐쇄성 수면 무호흡증을 적시에 인식하고 상기도 폐쇄 수준을 해독하는 것입니다. 기도 문제가 있는 신생아는 특수한 자세, 예를 들어 엎드리기(또는 훨씬 더 일반적으로 선호하는 측면 수면 - 매일 밤 측면을 번갈아 가며), 보조 산소, 지속적 또는 이중 수준 양압, 삽관 또는 기관절개술(12~41%)이 필요할 수 있습니다. 일부 환자는 하악 성장 또는 하악 재건 또는 견인을 기다리며 몇 년 동안 기관절개술을 유지하지만, 신생아 하악 견인이 훨씬 더 일반화되었습니다. 기관절개술은 말하기에 방해가 될 수 있으며, 하부 성문 흉터 조직 및 후속 협착을 초래할 수 있으며, 이러한 환자에서 기관절개술을 피하기 위해 보수적 조치 및 신생아 하악 견인과 같은 보조 수술적 조치가 목표입니다. 구개열이 있는 하악안면골이골증 환자는 기관절개술이 필요할 확률이 낮다고 제안됩니다. 호흡 곤란에 대한 재평가는 3~6개월마다 수행해야 합니다. 식사 어려움 하악 저형성 환자는 지속적인 기도 폐쇄 및 빈번한 저산소증 에피소드로 인해 위관을 통한 식사 지원이 필요할 수 있습니다. 하악 저형성으로 인한 치아 교합 불일치는 식이 제한을 초래하고 치아 위생에 어려움을 초래할 수 있습니다. 언어 지연 또는 장애 기관절개술은 말하기에 방해가 될 수 있으며, 하부 성문 흉터 조직 및 후속 협착을 초래할 수 있습니다. 하악 크기 및 교합 불일치는 말하기 발달에도 영향을 미칠 수 있습니다(특히 발음). 구개인두 기능 부전으로 인한 과비음성 및 제한된 비강 또는 비강 폐쇄로 인한 저비음성도 말하기 발달 및 질에 방해가 될 수 있습니다. 청력 및 말하기 회복을 위해 가능한 한 빨리 치료를 시작할 수 있도록 조기에 주의를 기울여야 합니다(아래 참조). 귀 기형 및 청력 손실 소아 이비인후과 전문의의 조기 평가 및 정식 청력 검사와 조기 보청기 착용은 의사소통 기술 습득에 도움이 됩니다. 골전도 증폭 및 언어 치료는 청력 손실에 사용됩니다. 골 고정 보청기(BAHA)는 기존의 골전도 보청기보다 더 나은 청력 개선을 제공하며, 3세 이후에 고려해야 합니다. 3세 이전에는 밴드형 보청기가 좋은 선택입니다. 외이 재건은 일반적으로 6~9세경에 단계적으로 이루어지며, 이때 충분한 늑연골이 수리에 도움이 되지만, 결과는 미용적이며 청력과 관련이 없습니다. 외이도 및 중이 재건은 여전히 잔여 청력 손실을 남기며, 일부 형태의 증폭이 필요합니다. 상당한 청력 개선은 소수의 환자에서만 나타납니다. 모든 하악안면골이골증 환자가 이러한 이유로 중이 재건을 받는 것은 아니며, 특정 증상 및 개인 동기 부여에 따라 개별적으로 선택됩니다. BAHA는 이 환자군에서 청력 재활의 주된 방법으로 남아 있으며, 미용적 이유로 귓바퀴 재건(외이도 재창조를 위한 EAC 드릴 아웃 포함 또는 미포함)을 선택하든 선택하지 않든 상관없이 사용됩니다. 눈 이상 및 시각 장애 안와 이형 교정 및 외측 안각 고정술은 드물게 필요하며, 미용적으로 정상화되지 않으며 환자 만족도가 낮습니다. 눈 위치의 전체적인 외관은 두개안면 골격의 기능이며, 일반적으로 무증상입니다. 위치 이상에도 불구하고 시각 기능은 일반적으로 정상 또는 거의 정상입니다. 각막 건조를 통한 시력 위협 가능성 때문에 결손은 출생 시부터 주의가 필요하며, 드물게 안구 덮개가 불완전한 경우에는 심한 경우에 눈꺼풀 연장 절차가 필요할 수 있습니다. 광대뼈 및 하악 저형성 두개안면 재건이 때때로 필요하며, 상악하악 재건의 연령은 심각도에 따라 결정되지만, 가장 미용적인 결과는 초기 골격 성숙 시기에 이러한 수술을 받은 환자에서 나타납니다(여성은 15-17세, 남성은 17-21세). 이것은 하악안면골이골증 환자 치료의 가장 어려운 측면으로, 전체 치료 프로토콜을 지시할 충분한 증거가 부족합니다. 광대뼈 및 안와 재건은 일반적으로 5-7세경에 완료됩니다. 교정 치료는 일반적으로 16세 이전에 완료됩니다. 비 재건(비중격 성형술)은 필요하다고 판단되면, 일반적으로 교정 절차 후, 보통 17세 이후에 연기됩니다. 골격 재위치 및 재형성 절차는 상당한 이환율 및 사망률을 동반하며, 가장 심각한 경우에만 표시됩니다. 생리적 증상이나 부작용이 없는 경우, 소하악 및 후하악 및 중안면 저형성을 교정 및/또는 위장하기 위한 다른 미용적 옵션이 있습니다. 구개열 구개열 수리는 약 1세에 이루어집니다. 구개열 폐쇄 전 수면 연구를 통해 폐쇄 후 심각한 호흡 곤란 상태를 피해야 합니다. 심리적 문제 하악안면골이골증 환자의 심리적 요구에 주의를 기울여 자신감을 키우고 정상적인 삶을 영위할 수 있도록 하는 것이 중요합니다. 상담 및 현실적인 기대를 설정하는 것이 필수적입니다. 심리학자 또는 정신과 의사는 다학제 팀의 필수 구성원입니다.
하악안면골이골증의 감별 진단
하악안면골이골증과 감별 진단 목록에 포함될 수 있는 몇 가지 상태가 있습니다. 하악안면골이골증의 청력 손실은 종종 대칭적이고 양측성으로, 다른 일부 증후군과 구별하는 데 도움이 되며, 증후군 작업을 받는 모든 환자에서 종합적인 청력 평가의 중요성을 다시 한 번 강조합니다. Goldenhar 증후군(척추 안구-이개 이형성증)은 하악안면골이골증과 일부 두개안면 이상을 공유합니다. Goldenhar 증후군과 하악안면골이골증은 일부 얼굴 이상을 공유하지만, Goldenhar 증후군은 일반적으로 일측성이고 비대칭적인 반면, 하악안면골이골증은 일반적으로 양측성이고 대칭적입니다. Goldenhar 증후군을 가진 개인은 또한 척추 이상과 안구 표피종을 흔히 가지고 있지만, 하악안면골이골증 환자는 그렇지 않습니다. Nager 증후군(사지안면 이형성증)도 하악안면골이골증과 얼굴 특징을 공유합니다. 두 증후군은 유사한 얼굴 특징을 가질 수 있지만, Nager 증후군에서는 사지 결함이 전축성인 반면, 하악안면골이골증과 관련된 사지 이상은 없습니다. Miller 증후군도 하악안면골이골증과 유사한 얼굴 특징을 공유하지만, Miller 증후군에서는 사지 결함이 후축성인 반면, 하악안면골이골증은 관련된 사지 이상이 없습니다. 비증후군 선천성 하악골 형성 부전은 하악골 형성 부전을 가진 모든 환자의 드문 하위 그룹입니다. 이름에서 알 수 있듯이, 이 환자들은 어떤 증후군과도 관련이 없습니다. 이 환자들의 하악골은 양측 하악골 견인 후 수술 전 형태로 재형성되는 경향이 있는 반면, 하악안면골이골증 환자들의 하악골은 견인 후 각도를 유지하는 경향이 있습니다.
하악안면골이골증의 예후
적절한 관리로 하악안면골이골증을 가진 개인은 정상적인 기대 수명을 가집니다. 심리적 기능은 초기의 중요한 문제여야 합니다. 외모에 대한 부정적인 평가에 대한 두려움이 없고, 얼굴 외모에 대한 환자의 만족도와 자존감은 지속적인 심리적 기능의 긍정적인 예측 변수입니다. 변형의 객관적인 심각성은 긍정적인 예측 변수가 아니지만, 청력의 조기 회복은 긍정적인 예측 변수입니다. 이는 종종 지적으로 또래와 동등한 이 환자들이 또래 학교와 사회 환경에 통합될 수 있게 합니다. 선천성 두개안면 개인은 파트너나 자녀를 가질 가능성이 적고 내면화된 행동 문제를 겪는 경향이 있습니다.
하악안면골이골증의 합병증
하악안면골이골증 환자에게는 폐쇄성 수면 무호흡증, 언어 지연, 청력 손실, 먹는 어려움, 시각 장애, 심리적 후유증을 포함하되 이에 국한되지 않는 여러 의학적 합병증이 발생할 수 있습니다. 수술 합병증도 이환율과 사망률을 초래할 수 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
현재 하악안면골이골증에 대한 접근 방식은 기능적 및 미용적 교정뿐만 아니라 심리사회적 지원을 포함합니다. 예측적 치료와 조기 청력 및 언어 중재가 중요합니다. 가족 유전이 있을 수 있으므로, 생식 연령의 환자에게는 가족 계획 및 유전 상담이 매우 중요합니다. 하악안면골이골증 환자의 관리는 다학제 팀 접근 방식을 활용하여 향상될 수 있습니다. 여기에는 두개안면 또는 성형외과 의사, 소아 이비인후과 의사, 안과 의사, 청각사, 유전학자, 언어 치료사, 치과 외과 의사, 영양사, 심리학자 및 기타 의료 전문가가 포함되어야 합니다. 하악안면골이골증 환자는 단일 두개안면 센터에서 치료를 받는 것이 권장됩니다. 이는 협업과 전문 지식에 대한 접근을 용이하게 하고, 이 희귀 질환에 대한 연구 가능성을 높일 수 있습니다. 가족 간 지원은 큰 심리적 가치를 가지며, 공식 지원 그룹은 여러 가지 방법으로 도움을 줄 수 있습니다. 국가 회의, 세미나, 웹사이트 및 뉴스레터를 통해 고용, 적응 장치, 장애 권리 등에 대한 지원 자원을 이용할 수 있습니다.