가족성 선종성 폴립증이란?
가족성 선종성 용종증(FAP)은 다양한 침투도를 특징으로 하는 상염색체 우성 용종증 증후군입니다. 이 질환과 관련된 주요 유전적 결함은 선종성 폴립증 대장암(APC) 유전자의 생식세포 돌연변이입니다. FAP는 Gardner 및 Turcot 증후군을 포함한 다양한 표현형을 나타냅니다. 치료하지 않으면 영향을 받은 개인은 십대 초반에 대장과 직장 전체에 수백에서 수천 개의 용종이 발생합니다. 이 상태는 궁극적으로 40세까지 거의 100%의 평생 대장암 위험을 초래합니다. 대장 절제술은 대장암 발생 위험을 크게 줄이기 위해 권장됩니다. FAP를 가진 개인은 위암 및 십이지장 선암, 간모세포종 및 데스모이드 종양과 같은 다른 악성 종양의 위험이 높습니다. 상부 위장관 및 장외 질환에 대한 검진은 영향을 받은 개인을 관리하는 데 중요합니다.
가족성 선종성 폴립증의 원인
FAP는 염색체 5에 위치한 종양 억제 유전자인 APC 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, 상염색체 우성 유전을 나타냅니다. 생식세포 돌연변이는 종종 무의미 돌연변이를 포함하며, 일반적으로 고전적인 FAP를 초래합니다. APC 유전자의 광범위한 크기는 다양한 유전자형과 표현형을 초래합니다. 유전자 돌연변이의 위치는 장외 증상의 발달을 포함한 표현형 변이에 중요한 영향을 미칩니다. 경감된 FAP는 질병의 경미한 형태로, 특정 코돈에서 발생하는 APC 유전자 돌연변이로 인해 발생합니다. 이 상태는 일반적으로 더 적은 용종, 늦은 발병 연령 및 암으로의 느린 진행을 나타냅니다. Gardner 증후군과 같은 FAP 변종은 대장 용종증, 골종 및 연조직 악성 종양을 특징으로 하며, Turcot 증후군은 대장 용종증과 중추 신경계(CNS) 종양을 포함하여 장외 특징을 자주 나타냅니다. 대장내시경에서 20개 이상의 선종성 용종이 발견되거나 FAP 관련 암이 환자에게서 발견되면 유전자 검사가 권장됩니다. FAP로 진단된 환자의 10%에서 30%는 APC 유전자 돌연변이가 감지되지 않지만, 가족 구성원은 감지된 돌연변이가 있는 사람들과 동일한 감시를 받아야 합니다.
가족성 선종성 폴립증의 발생 빈도
FAP는 두 번째로 흔한 유전성 용종증 증후군입니다. 추정 발병률은 1/5000에서 1/18000 사이이며 남성과 여성에게 동일하게 영향을 미치며, FAP는 대장암 사례의 약 1%를 차지합니다. FAP로 진단된 개인의 약 20%에서 30%는 기록된 가족력이 없으며 대신 새로운 APC 돌연변이를 나타냅니다. 경감된 FAP 및 기타 FAP 변종의 발병률은 알려져 있지 않습니다.
가족성 선종성 폴립증의 발생과 진행 과정
APC 유전자는 종양 억제 유전자로서, 중기 동안 염색체 정렬에 필수적입니다. APC 단백질은 결장 상피 세포에서 세포 자멸사를 촉진합니다. APC 단백질의 돌연변이는 세포 자멸사를 방해하고 통제되지 않은 세포 성장을 촉진하여 선종의 발달을 초래합니다. 선종에서 암종으로의 진행 과정은 잘 문서화되어 있으며, APC 비활성화가 초기 단계로 작용합니다. 이후 다른 종양 유전자와 종양 억제 유전자의 돌연변이, 예를 들어 KRAS와 p53,는 이형성과 궁극적인 암종을 유도합니다. APC 유전자 돌연변이는 가족성 사례뿐만 아니라 대부분의 산발성 대장암에서도 흔히 발견됩니다.
병력 및 신체검사
FAP의 임상적 증상은 가족력에 따라 다르며, 대장 및 대장 외 증상을 포함할 수 있습니다. 가족력이 없는 개인은 젊은 나이에 대장암으로 나타나거나 대장내시경 검사 중에 발견될 수 있습니다 (참조 이미지. 폴립증 및 대장암). 대장 증상 대부분의 환자는 설사, 복부 불편감, 직장 출혈과 같은 비특이적 증상으로 나타납니다. 점점 더 많은 환자들이 대장내시경 검사를 통해 발견됩니다. 대장내시경 검사에서는 종종 100개를 초과하는 수많은 대장 폴립이 발견되지만, 어린 시절에 검사를 시작하면 폴립 수가 적을 수 있으며 대장 전체에 분포합니다. 약화된 FAP는 일반적으로 나중에 나타나는 적은 수의 폴립을 포함하며 주로 오른쪽 대장에 영향을 미칩니다. 이 변형은 보통 약 30개의 폴립을 특징으로 하며 평균 발병 연령은 50세 이상입니다. 증상과 징후는 폴립증의 정도와 암의 단계에 따라 다릅니다. 대장 외 증상 FAP에 특이적인 선천성 망막 상피 비대는 일반적으로 무증상으로 나타납니다. 안과 의사의 눈 검사는 평평하고 국소화된 색소성 망막 병변을 드러낼 수 있습니다. 가드너 증후군을 가진 환자는 하악 또는 두개골의 골종을 나타낼 수 있습니다. 매복 치아, 과잉 치아, 치아종 및 낭종과 같은 치아 이상은 FAP와 관련이 있으며 엑스레이에서 확인될 수 있습니다. 데스모이드 종양은 고형 결합 조직 종양으로, 종종 양성이지만 상당한 성장과 국소 침습이 가능합니다. 일반 인구에서는 드물지만, FAP 환자의 10%에서 15%가 영향을 받으며 복강 내 발생률이 증가합니다. 데스모이드 종양의 가족력이 있는 개인은 25%의 발병 위험을 가지고 있습니다. 여성은 남성보다 두 배 더 데스모이드 종양이 발생할 가능성이 높습니다. 특히, 외과적 외상은 이러한 종양의 발생률 증가와 관련이 있습니다. 따라서 젊은 FAP 환자에서 대장 절제술은 가능한 한 연기됩니다. 데스모이드 종양은 종종 크고 단단하며 통증이 없는 덩어리로 나타납니다. National Cancer Comprehensive Network 지침에 따르면, FAP와 데스모이드 종양의 가족력이 있는 개인은 연간 복부 촉진을 받아야 하며, 영상 검사가 고려될 수 있습니다. 자기공명영상(MRI) 스캔은 주변 구조와의 관계 및 국소 침습 증거를 평가하는 데 유용합니다. 일반적으로 이러한 덩어리는 불규칙한 가장자리를 가진 타원형 또는 원형으로 나타납니다. 의학적 치료 옵션으로는 항에스트로겐, 프로스타글란딘 억제제, 티로신 키나제 억제제가 있으며, 국소 치료로는 냉동 요법과 방사선 치료가 있습니다. 최종 치료는 일반적으로 음성 경계를 가진 절제술을 포함합니다. 위 폴립은 FAP 환자의 약 90%에서 존재하며, 대부분은 암으로 발전하지 않는 기저선 폴립입니다. 그러나 비기저선 폴립은 암으로 발전할 가능성이 더 높으며 내시경적으로 관리되어야 합니다. 고등급 이형성이 있는 위 폴립이 발견되면 내시경적 또는 외과적 절제가 권장됩니다. National Cancer Comprehensive Network 지침에 따르면, 상부 내시경 검사는 20세에서 25세 사이에 시작해야 합니다. 가능한 경우, 환자는 이러한 폴립을 치료하기 위해 내시경적 치료를 받아야 하지만, 고등급 이형성 또는 악성 변성을 가진 폴립은 외과적 절제가 필요합니다. 십이지장 폴립 사이에서 발생하는 십이지장 및 유두암은 대장암 다음으로 FAP에서 사망의 주요 원인입니다. 십이지장암의 평생 위험은 60세까지 약 5%이며, 평균 발병 연령은 52세입니다. 주로 십이지장의 2번째 및 3번째 부분이 영향을 받으며, Spigelman 분류와 같은 분류 시스템은 위험 계층화 및 감시 빈도 결정에 도움을 줍니다. 일반적으로 감시는 20세에서 25세 사이에 시작되며 이후 2~3년마다 반복됩니다. 이형성을 보이는 폴립은 내시경적 절제를 받아야 합니다. 내시경적으로 절제할 수 없는 폴립과 침습성 암을 포함하는 폴립은 외과적 관리가 권장됩니다. FAP 환자에서 간모세포종의 발생률 증가는 상대적으로 드물며, 주로 5세 미만의 남자 아이들에게 영향을 미칩니다. 현재, 보편적으로 승인된 선별 권장 사항은 없습니다. 그러나 고위험 아동에 대한 선별 검사는 일반적으로 간 초음파와 알파-태아단백 수치 모니터링을 포함하여 3~6개월마다 시행됩니다. 갑상선암은 FAP 환자의 약 2%에 영향을 미치며, 유두암이 가장 흔한 유형입니다. 히스패닉 인구에서 발생률이 높습니다. 여성에서 발생률이 더 높으며, FAP를 가진 여성의 거의 90%에서 갑상선암이 진단됩니다. 지침에 따르면, 십대 시기부터 연간 갑상선 검사를 시작하고, 특정 환자에서는 연간 초음파 검사를 고려해야 합니다.
가족성 선종성 폴립증의 진단
National Cancer Comprehensive Network 지침에 따르면, APC 유전자 돌연변이 양성 환자는 10세에서 15세 사이에 연간 직장경 검사(참조 이미지. 가족성 선종성 폴립증(Adenomatous polyposis)) 또는 대장내시경 검사를 받아야 합니다. FAP의 대장 외 증상에 대한 선별 검사는 다음과 같은 조치를 포함합니다: 위와 십이지장을 검사하기 위해 20세에서 25세 사이에 상부 내시경 검사를 시행합니다. 환자가 이 연령 이전에 대장 절제술을 받은 경우, 선별 검사는 더 일찍 시작될 수 있습니다. 내시경 검사는 바터 팽대부를 충분히 시각화해야 합니다. 데스모이드 종양을 평가하기 위해 연간 복부 촉진을 시행합니다. 대장 절제술을 받은 환자와 데스모이드 종양의 가족력이 있는 환자에서는 대장 절제술 후 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 MRI 스캔을 사용하여 복부 영상을 촬영할 수 있습니다. 갑상선암 선별을 위해 십대 후반부터 연간 갑상선 검사와 초음파 검사를 시행합니다. CNS 종양, 간모세포종, 췌장암에 대한 감시를 권장할 충분한 데이터는 없습니다.
가족성 선종성 폴립증의 치료 및 관리
치료 / 관리 가족성 선종성 폴립증의 관리는 질환의 대장 및 대장 외 증상의 존재와 심각도에 따라 다릅니다. 환자의 나이, 전반적인 건강 상태, 개인적인 선호도와 같은 개별 환자 요인도 관리 접근 방식에 영향을 미칠 수 있습니다. 대장 질환 가족성 선종성 폴립증의 결정적인 외과적 관리는 폴립증 위험이 있는 대장 및 직장 조직을 제거하는 것입니다. 이를 달성하기 위한 다양한 절제 및 재건 옵션이 있습니다: 회장 주머니-항문 문합술 또는 말단 회장루를 이용한 전체 직장결장절제술은 주요 외과적 접근법으로, 감수성 있는 대장 점막을 제거할 가능성이 가장 높습니다. 이 절차는 전체 대장과 직장을 제거하는 것을 포함합니다. 그러나 가장 간단한 재건 방법인 말단 회장루는 평생 동안 회장루와 함께 살아야 하므로 젊은 사람들에게는 도전이 될 수 있습니다. 재건의 대안으로는 J-주머니를 이용한 회장-항문 문합술을 수행하는 복원성 직장결장절제술이 있습니다. 이는 해부학적 재건을 제공하지만, 특히 대변 조절 및 성적 및 생식 기능과 관련하여 삶의 질 문제를 제기할 수 있습니다. 회장-직장 문합술을 이용한 전체 복부 결장절제술은 직장을 보존하는 덜 광범위한 절차입니다. 직장 보존은 대변 조절 및 성 기능을 향상시킬 수 있습니다. 그러나 이 절차를 받은 환자는 여전히 직장 점막에서 선암이 발생할 위험이 높아 정기적인 내시경 감시가 필요합니다. 이러한 환자의 약 1/3은 직장 선암이 발생하여 완전 직장절제술이 필요합니다. 외과적 절차의 선택은 폴립 부담의 정도, 질환의 가족력, 환자의 선호도 등 여러 요인에 따라 다릅니다. 직장 폴립 부담이 높은 환자에게는 직장결장절제술이 권장되며, 폴립 부담이 적은 환자는 전체 복부 결장절제술을 선택할 수 있습니다. 대변 조절 및 성 기능과 같은 생활 방식 고려 사항은 특히 젊은 환자들 사이에서 의사 결정에 크게 영향을 미칩니다. 경감된 가족성 선종성 폴립증을 가진 개인의 경우, 폴립 부담 및 분포에 따라 덜 광범위한 외과적 절차가 적절할 수 있습니다. 전체 직장결장절제술을 받은 환자는 직장 소매 및 회장 주머니를 연간 내시경으로 면밀히 모니터링해야 합니다. 직장을 보유한 환자는 3~6개월마다 내시경 평가를 받는 것이 좋습니다. 외과적 절제를 지연시키기 위한 비수술적 치료 옵션의 탐색은 제한된 성공을 거두었습니다. 비스테로이드성 항염증제인 설린닥은 작은 연구에서 선종의 수를 거의 50% 줄이고 크기를 65% 줄이는 데 유망한 결과를 보였습니다. 그러나 설린닥 중단 시 선종이 재발했습니다. 직장을 보유한 환자의 경우, 설린닥은 직장 내 폴립 부담을 줄이기 위한 치료 옵션입니다. 선택적 사이클로옥시게나제-2 억제제인 셀레콕시브도 연구되었으며, 고용량에서 선종 부담을 30% 줄이는 것으로 나타났습니다. 대장 외 질환 상부 위장관 폴립은 유병률과 사망률의 중요한 위험 요소이며, 결장절제술을 받은 환자의 주요 사망 원인입니다. 위, 십이지장 및 소장 폴립을 식별하기 위해 내시경 검사가 중요합니다. 위 폴립은 악성으로 진행될 가능성이 거의 없으므로 개입 없이 모니터링되며, 더 큰 폴립에 대해서는 내시경 절제가 예약됩니다. 십이지장 폴립은 면밀한 감시가 필요하며, 더 큰 폴립에 대해서는 내시경 절제가 필요합니다. 이형성증 또는 침습성 암의 경우 폴립 절제술, 십이지장 절제술 또는 췌장십이지장 절제술이 필요할 수 있습니다. 스피겔만 단계는 적절한 추적 요법을 결정하는 데 도움이 됩니다. 데스모이드 종양은 특히 데스모이드 종양의 가족력이 있는 가족성 선종성 폴립증 환자에서 훨씬 더 높은 빈도로 발생합니다. 진단되면 신중한 감시가 필수적입니다. 외과적 외상이 데스모이드 종양 발생의 중요한 위험 요소이므로 가능한 한 외과적 개입을 지연시키는 것이 좋습니다. 장간막 데스모이드 종양은 확장되어 장간막 혈관의 뿌리를 침범할 가능성이 있습니다. 이러한 종양을 절제하는 것은 혈관이 침범되면 절제가 소장의 상당 부분을 잃게 될 가능성이 높기 때문에 필수적입니다. 티로신 키나제 억제제와 같은 의학적 보조제는 수술 전 및 이후 보조 치료로 종양 크기를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
가족성 선종성 폴립증의 감별 진단
가족성 선종성 폴립증의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다: 유전성 비폴립성 대장 증후군 MUTYH -관련 폴립증 과형성 폴립증 염증성 폴립증 유년기 폴립증 증후군 림프종성 폴립증 신경섬유종증 1형
가족성 선종성 폴립증의 예후
치료하지 않으면 가족성 선종성 폴립증은 거의 100%의 경우 대장암으로 진행되어 기대 수명이 단축되며 대부분의 환자는 40대에 사망합니다. 그러나 향상된 검사, 감시 및 예방적 결장절제술로 생존율이 크게 향상됩니다. 대장 외 암에 대한 지속적인 검진이 중요하며, 십이지장암은 대장 내시경을 받은 환자의 주요 사망 원인입니다. 또한, 많은 환자가 조기에 진단되고 상당한 정서적 부담을 겪기 때문에 환자에게 사회적 및 심리적 지원을 제공하는 것이 중요합니다. 환자가 자신의 상태를 효과적으로 관리할 수 있도록 돕기 위해 다학제 팀을 구성하는 것이 필수적입니다.
가족성 선종성 폴립증의 합병증
FAP와 관련된 합병증은 다음과 같습니다: 100%의 환자가 대장암을 발병합니다. 약 10%가 십이지장 또는 바터 팽대부의 선암을 발병합니다. 최대 20%의 환자가 데스모이드 종양을 발병합니다. 추가적인 악성 종양으로는 간모세포종, 수모세포종, 갑상선암이 포함됩니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
FAP 사례의 협력적 관리는 포괄적인 스크리닝과 효과적인 관리를 촉진하는 데 필수적입니다. 다학제 팀은 주치의, 위장병 전문의, 외과의, 이비인후과 전문의, 유전학자로 구성되어야 합니다. 또한, FAP와 관련된 조기 진단을 고려할 때, 사회적, 정서적, 정신적 지원도 케어 팀의 중요한 구성 요소일 수 있습니다. 팀 구성원 간의 효과적인 의사소통은 감시, 추적 진료 예약, 외과적 개입을 조정하는 데 매우 중요합니다. FAP 환자는 평생 모니터링이 필요하기 때문에 모든 팀 구성원은 최신 발전과 치료에 대해 적극적으로 참여하고 잘 알고 있어야 최적의 환자 결과를 보장할 수 있습니다.