네말린 근병증이란?
네말린 근병증(Nemaline myopathy)은 근육을 의미하는 그리스어 "myo"와 고통을 의미하는 "pathy"에서 유래한 용어로, 근육 질환을 의미합니다. 근병증의 가장 흔한 징후와 증상으로는 약화, 경직, 경련, 그리고 경련이 있습니다. 근병증은 주로 골격근의 구조, 대사 또는 채널 기능에 영향을 미치는 이질적인 질환 그룹입니다. 이들은 보통 일상 생활 활동에 방해가 되는 근육 약화로 나타납니다. 근육 통증도 흔한 증상이며, 일부 근병증은 횡문근융해증과 관련이 있습니다.
네말린 근병증의 원인
근병증의 병인은 보통 근육 조직의 무결성 및 대사 안정성의 붕괴로 인해 발생하며, 이는 유전적 질환, 대사 오류, 특정 약물 및 독소, 세균 또는 바이러스 감염, 염증, 미네랄, 전해질 및 호르몬 불규칙성에 의해 유발될 수 있습니다: 유전성 근병증 미토콘드리아 근병증 미토콘드리아 뇌병증, 젖산산증, 뇌졸중 유사 증후군 (MELAS) 커언스-세이어 증후군 기타 (레버 유전성 시신경병증; 너덜너덜한 붉은 섬유를 동반한 근간대성 간질; 레이 증후군 및 신경병증, 운동실조증, 망막색소변성증; mtDNA 결실 및 고갈 증후군; 만성 진행성 외안근 마비; 등) 선천성 근병증 네말린 근병증 코어 근병증 중심핵 근병증 기타 대사성 근병증 지질 근병증 (가장 흔한 것은 카르니틴 팔미토일트랜스퍼라제 II 결핍증, 초장쇄 아실-CoA 탈수소효소 결핍증, 삼기능 단백질 결핍증) 당원 저장 질환 근병증 (산성 말타아제 결핍증 - 폼페 병, 디브랜처 결핍증 - 코리 병 - 및 근육 포스포릴라제 결핍증 - 맥아들 병 - 이 가장 자주 발견됨) 채널병 주기성 마비 (저칼륨혈증, 고칼륨혈증, 앤더슨-타윌 증후군) 비근이영양성 근긴장증 (예: 선천성 파라미오토니아, 톰센 병) 근이영양증 디스트로핀병증 (뒤센 근이영양증, 베커 근이영양증, 중간형) 근긴장성 근이영양증 (1형 및 2형) 안면견갑상완 근이영양증 (1형 및 2형) 에머리-드레이푸스 근이영양증 사지이음부 근이영양증 안구인두 근이영양증 선천성 근이영양증 (가장 흔한 것은 LAMA2 관련, 콜라겐 VI 관련 및 알파-디스트로글리칸 관련) 말단 근병증 후천성 근병증 독성 근병증 괴사성 근병증 (스타틴, 피브레이트, 면역 체크포인트 억제제, 라베타롤, 프로포폴, 알코올, 사이클로스포린) 미토콘드리아 근병증 (일부 항레트로바이러스제) 양친매성 근병증 (클로로퀸, 하이드록시클로로퀸, 아미오다론) 항미세관 근병증 (빈크리스틴) 저칼륨혈증 근병증 (이뇨제, 스테로이드, 완하제, 알코올 등) 중환자실 관련 근병증 (코르티코스테로이드, 신경근 차단제) 염증성 근병증 (종양 괴사 알파 억제제, 면역 체크포인트 억제제, 스타틴, IFN-알파, D-페니실라민, L-트립토판, 하이드록시유레아, 이마티닙, 라모트리진, 페니토인) 알 수 없는 메커니즘 (피나스테리드, 오메프라졸, 이소트레티노인) 면역 매개 또는 특발성 염증성 근병증 피부근염 항합성효소 증후군 면역 매개 괴사성 근병증 포함체 근병증 중복 근염 (전신 홍반성 루푸스, 쇼그렌 증후군, 전신 경화증, 류마티스 관절염과 같은 다른 결합 조직 질환과의 연관성) 다발성 근염 감염성 근병증 세균 감염 (라임병, 화농성 근염 - 황색포도상구균) 바이러스 감염 (인간 면역결핍 바이러스 (HIV), 콕사키 A 및 B 바이러스, 인플루엔자) 기생충 감염 (선모충증, 톡소플라즈마증, 낭미충증) 진균 감염 (칸디다, 콕시디오이데스증) 내분비 근병증 갑상선 및 부갑상선 기능 장애 (갑상선 기능 항진증, 갑상선 기능 저하증, 부갑상선 기능 항진증) 부신 기능 장애 (애디슨 병, 쿠싱 증후군) 당뇨병성 근육 경색증 전해질 매개 근병증 (저칼륨혈증 및 고칼륨혈증, 고칼슘혈증, 고마그네슘혈증, 저인산혈증) 전신 질환과 관련된 근병증 (아밀로이드증, 사르코이드증, 비타민 D 결핍, 중환자실 근병증, 특발성 호산구성 근병증, 부종양) 참고: 횡문근융해증은 CK 상승을 동반한 골격근 손상으로 정의되는 증후군입니다. 이는 근육 질환이 있거나 없을 때 발생할 수 있으며, 일차 근병증으로 간주되어서는 안 됩니다.
네말린 근병증의 발생 빈도
염증성 및 내분비 근병증은 일반적으로 중년 여성에서 더 흔한 근병증 유형입니다. 염증성 근병증의 발생률은 백만 명당 1.16에서 19명/년 사이로 다양하며, 유병률은 인구 10만 명당 2.4에서 33.8명 사이로 다양합니다. 가장 흔한 유전성 근병증은 디스트로핀병증으로, 남성 환자에게 더 흔하며 모든 인종과 민족에 동일하게 영향을 미칩니다. 그 중에서도 뒤센과 베커 근이영양증이 가장 흔하며, 인구 10만 명당 19.8에서 25.1명 사이로 다양합니다. 미토콘드리아 근병증은 4300명 중 1명에게 영향을 미칩니다. 다른 형태의 유전성 근병증은 드뭅니다.
병력 및 신체검사
네말린 근병증은 일반적으로 감각 증상 없이 운동 장애를 포함합니다. 주로 골반 거들 또는 어깨 거들 근육 그룹에서 근위부 근육 약화로 나타납니다. 그러나 골반 근육 그룹이 더 흔하고 더 심각합니다. 포괄적인 병력과 신체 검사는 네말린 근병증을 식별하고 진단하는 데 필수적입니다. 환자는 앉은 자세에서 일어나기, 계단 오르기, 머리 빗기 또는 머리 위 활동을 수행하는 데 어려움을 호소할 수 있습니다. 다른 네말린 근병증은 허벅지, 등 근육 또는 손가락과 같은 다른 근육 그룹에서 나타날 수 있으며, 근육통, 발진, 피로 또는 경련과 같은 다른 증상과 관련이 있을 수 있습니다. 근육 질환은 특히 마라톤과 같은 격렬한 운동 후 횡문근융해증의 경우 신장 손상의 징후로 어두운 소변으로 나타날 수도 있습니다. 다발성 근염 및 피부근염 : 두 질환 모두 남성보다 여성에게 더 많이 발생하며, 골반 거들보다 어깨 거들에 더 영향을 미치는 근위부 약화로 나타납니다. 다발성 근염은 관절통과 관련이 있으며, 피부근염은 주로 피부 발진을 포함한 다른 증상과 관련이 있습니다. 여기에는 눈꺼풀에 나타나는 자주색 발진인 헬리오트로프 발진, 손가락 등쪽에 나타나는 홍반성 비늘 발진인 고트론 결절, 어깨와 등에 나타나는 붉은 발진인 숄 징후, 간질성 폐질환, 위장관 혈관염, 그리고 기저 악성 종양과 관련된 부종양 증후군이 포함됩니다. 갑상선 기능 저하증 및 갑상선 기능 항진증 근병증 : 두 질환 모두 갑상선 질환과 관련이 있으며, 근위부 근육 약화와 말초 신경병증으로 나타납니다. 갑상선 기능 저하증 근병증은 가성비대, 근육부종, 그리고 지연된 심부건 반사와 관련이 있습니다. 갑상선 기능 항진증 근병증은 그레이브스 안병증, 갑상선종, 그리고 외안근 약화와 관련이 있습니다. 기타 유형의 후천성 근병증은 특정 질환과 관련된 증상 그룹 내에서 나타납니다. 예를 들어, 사르코이드증 근병증, 아밀로이드 근병증, 중증 질환 근병증 등이 있습니다. 뒤센 근이영양증, 근긴장성 이영양증 1,2, 미토콘드리아 근병증, 글리코겐 저장 질환(맥아들, 폼페병 등)은 유전성 근병증으로 어린이에게 영향을 미치며 드물고, 심각한 전신 합병증을 동반합니다. 이러한 환자의 기대 수명은 질병의 심각도와 합병증에 따라 상대적으로 제한적입니다.
네말린 근병증의 진단
보완 평가를 임상적 의심에 따라 안내해야 합니다. 유용한 검사에는 다음이 포함됩니다: 1) 실험실 검사 전체 혈구 수 혈액 요소 질소 및 혈청 크레아티닌 전해질(나트륨, 마그네슘, 칼륨, 칼슘, 인) 아스파르테이트 아미노전이효소(AST), 알라닌 아미노전이효소(ALT), 젖산 탈수소효소(LDH), 감마-글루타밀전이효소(GGT) 크레아틴 키나제(CK), 미오글로빈, 알돌라제: CK는 가장 유용한 혈액 검사이지만 근육 약화 정도와 일치하지 않을 수 있습니다. 항합성효소 증후군, 피부근염, 중환자 근병증과 같은 재생이 강화되거나 근섬유가 보존된 근병증은 정상 CK와 선택적으로 상승된 알돌라제로 나타날 수 있습니다. C-반응성 단백질 및 적혈구 침강 속도 갑상선 기능 검사 항핵 항원(ANA) 및 근염 관련 항체 패널(중요한 항체 -Jo1, -PL7, -PL12, -OJ는 항합성효소 증후군; TIF1-감마, -NXP2, -Mi2, -SAE, -MDA5는 피부근염, -HMG-CoA, -SRP는 면역 매개 괴사성 근병증) 소변 검사: 현미경 검사에서 적혈구 없이 헤모글로빈 딥스틱 양성은 미오글로빈뇨의 징후입니다. 2) 근전도(EMG) 및 신경 전도 연구(NCS): 이 맥락에서 전기진단 검사는 여러 목표를 가지고 있습니다: 신경근 접합부 또는 운동 신경 질환과 같은 대체 진단을 배제하는 데 유용합니다. 식별 가능한 패턴이 있는 경우 근병증의 본질을 확인할 수 있습니다. 질병의 심각도를 특성화하고 계층화하는 데 도움이 됩니다. 근육 생검을 수행할 최적의 위치를 선택하는 데 도움이 됩니다. 운동 NCS는 동반 신경병증이 없는 한 일반적으로 정상입니다. 예외로는 원위부 근병증 및 중환자 근병증이 있으며, 이 경우 정상 잠복기 및 전도 속도와 함께 낮은 복합 근육 활동 전위(CMAP)가 나타납니다. 감각 NCS는 정상 범위 내에 있습니다. 포괄성 체내 근염은 감각 이상을 일으킬 수 있는 예외입니다. 바늘 EMG는 근병증에 가장 민감한 검사입니다. 근긴장 방전 및 근육막 과민성(삽입 활동 증가, 섬유화 전위 및 양성 예리파)의 존재는 괴사성 근병증(염증성 또는 독성), 근긴장성 이영양증 및 일부 대사성 및 선천성 근병증에서 일반적으로 나타나기 때문에 감별 진단을 좁히는 데 도움이 됩니다. 채널병의 특수한 경우에는 반복 자극 및 운동과의 상관관계가 필요할 수 있습니다. 복잡한 반복 방전 및 삽입 활동 감소는 만성 과정의 징후입니다. 일부 대사성, 선천성, 내분비 근병증에서는 전기진단 검사가 정상일 수 있습니다. 참고로, 근병증 질환에 대한 강한 의심이 있는 경우(예: 높은 CK 또는 양성 가족력이 있는 임상적 특징이 있는 경우) 전기진단 검사가 항상 필요하지는 않습니다. 특히 소아 인구에서 그렇습니다. 3) 심전도(ECG): 저칼륨혈증을 시사하는 소견은 다음과 같습니다: 확산 비특이적 ST-T 파 변화 PR 간격 증가 U 파 넓은 QRS 4) 근육 생검: 근육 생검은 세 가지 주요 구성 요소로 분류됩니다: 조직학/조직화학 근병증 대 신경병증 패턴 기저 병리생리학 및 진단에 대한 단서가 되는 독특한 특징의 존재 근병증 패턴 근섬유 크기의 둥글기 및 변이 내부 핵, 섬유 위축, 퇴행 및 재생 근섬유 지방 대체 신경병증 패턴 신경 이탈 및 재신경화의 증거 작고 위축된 각진 섬유 및 표적 섬유 재신경화는 섬유 유형 그룹화를 초래합니다 5) 근육 MRI: 근육의 자기공명영상(MRI): 근육 조직 내 신호 강도 증가 근육 괴사, 퇴행 및/또는 염증을 볼 수 있습니다 만성 근육 손상의 지표인 지방 대체를 볼 수 있습니다 소견은 근육 생검을 위한 부위 선택을 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다 MRI는 소아 인구에서 덜 침습적인 평가 도구를 제공합니다
네말린 근병증의 치료 및 관리
치료 / 관리 네말린 근병증의 치료는 일반적으로 근육 질환의 원인에 따라 운동, 물리 및 작업 치료, 영양 및 식이 요법, 유전자 분석 및 상담을 포함한 지지적입니다. 유전성 근이영양증: 프레드니손 0.75 mg/kg/일은 근력 향상, 근육 부피 증가 및 질병 진행 속도 감소를 나타냈습니다. 합병증을 예상하고 이에 따라 치료하는 것도 중요합니다. 미토콘드리아 근병증에서는 크레아틴 모노하이드레이트 5-10 g/일이 증상 개선에 도움이 될 수 있으며, 코엔자임 Q10 보충은 일관된 연구 결과가 더 필요합니다. 후천성 근병증은 일반적으로 갑상선 질환, 사르코이드증과 같은 전신 질환을 치료함으로써 개선됩니다. 일부 후천성 근병증은 감염(세균, 바이러스, 진균, 기생충 또는 스피로헤타)에 의해 발생하며, 감염을 치료함으로써 근병증 증상이 개선됩니다. 독소 또는 약물 관련 근병증은 원인 물질을 제거하고 미래에 이를 피함으로써 관리됩니다. HIV 관련 근병증은 항레트로바이러스 요법 HAART 및 스테로이드에도 잘 반응합니다. 염증성 근병증 및 자가면역 관련 근병증은 주로 면역 조절제, 면역 억제제 및 스테로이드 약물로 치료됩니다. 스테로이드가 면역 조절제에 비해 부작용이 적어 더 나은 것으로 입증되었습니다. 사용되는 약물은 메토트렉세이트, 아자티오프린, 사이클로스포린, 사이클로포스파미드 외에 경구 덱사메타손 및 일일 경구 프레드니솔론입니다. 불행히도, 일부 사례는 면역 억제제 및 스테로이드에 내성이 있으며, 더 일반화된 약화로 진행됩니다. 고품질의 무작위 임상 시험이 이러한 염증성 근병증 치료에서 면역 매개 약물의 효과와 독성을 결정하는 데 필요합니다. 횡문근융해증: 횡문근융해증 치료의 궁극적인 목표는 근육 손상으로 인한 미오글로빈에 의한 급성 신장 손상을 예방하는 것입니다. IV 수액을 통한 공격적인 수분 공급, 신장 기능 및 전해질 균형을 면밀히 모니터링합니다.
네말린 근병증의 감별 진단
네말린 근병증의 감별 진단은 관련 증상에 따라 다양합니다: 길랭-바레 증후군: 대부분의 경우 급성 염증성 탈수초성 다발신경병증(AIDP)으로 나타나는 GBS의 전형적인 환자는 비교적 양성인 호흡기 또는 위장 질환 후 2-4주 후에 손가락 이상감각과 하체의 근위근 약화를 호소합니다. 약화는 몇 시간에서 며칠에 걸쳐 팔, 몸통 근육, 뇌신경, 호흡 근육에까지 진행될 수 있습니다. 진드기 매개 질환: 진드기 매개 리케차 질환의 진단을 위한 기준 표준은 질병 발병 직후와 2-4주 후에 얻은 쌍혈청 샘플을 사용한 간접 면역 형광 항체(IFA) 검사입니다. 람베르트-이튼 근무력 증후군(LEMS): 근위근 약화, 저하된 건반사, 테타닉 후 강화, 아세틸콜린 방출 장애로 인한 자율신경 변화. 중증 근무력증: 말초 신경의 자가면역 질환으로, 아세틸콜린(ACh) 니코틴성 시냅스 후 수용체에 대한 항체가 형성됩니다. ACh 수용체의 수가 감소하면 근육을 반복 사용 시 점진적으로 근력 감소가 나타나고 휴식 후 근력이 회복되는 특징적인 패턴이 나타납니다. 구근 근육이 가장 흔하고 심하게 영향을 받지만, 대부분의 환자는 변동하는 전신 약화를 어느 정도 경험합니다. 기타 감별 진단에는 다음이 포함됩니다: 악성 고열 근긴장증 골화성 근염 혈관염과 관련된 근염 부종양 증후군(예: 암성 신경병증, 악액질, 근괴사) 직접적인 근육 손상(외상, 과도한 운동) 영양 결핍(비타민 E 결핍, 흡수 장애 증후군)
네말린 근병증의 예후
대부분의 네말린 근병증 치료 목표는 선천성, 대사성, 염증성 네말린 근병증의 진행을 늦추거나 멈추는 것입니다. 일부 유전성 네말린 근병증의 합병증은 치명적일 수 있습니다. 염증성 및 선천성 네말린 근병증과 같은 범주의 건강 관련 삶의 질은 저하됩니다. 그러나 후천성 네말린 근병증의 예후는 원인에 따라 다릅니다. 이는 전신 질환의 심각성이나 감염의 성격, 약물 또는 독소로 인한 손상 여부에 따라 달라집니다. 후천성 네말린 근병증는 주 질환을 치료함으로써 잘 조절됩니다.
네말린 근병증의 합병증
다양한 유형의 네말린 근병증의 합병증은 주로 질병의 진행에 기인합니다. 선천성, 대사성 및 유전성 네말린 근병증은 심근병증, 재발성 감염 및 패혈증, 신경병증, 호흡 부전 또는 신부전과 같은 치명적인 합병증을 가질 수 있습니다. 반면, 후천성 네말린 근병증의 합병증은 원인에 상대적으로 제한됩니다. 예를 들어, 감염과 관련된 경우 감염의 유형에 따라 다르며, 약물 또는 독소와 관련된 경우 용량과 기간에 따라 다릅니다. 가능한 합병증 목록은 다음과 같습니다: 사망 횡문근융해증 심장 부정맥 부종양 증후군 심부전 고혈압 신부전 신경병증: 발작 및 대뇌 이형성증 운동 장애 욕창 감염 및 패혈증 돌이킬 수 없는 근육 소모 재발성 연하 곤란 급성 위 확장 호흡기계 부전 내분비 장애 백내장 감각신경성 난청
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
네말린 근병증 관리에는 주치의, 가정의, 소아과 의사, 신경과 의사, 류마티스 전문의, 신장 전문의, 심장 전문의, 정형외과 의사 등 다양한 전문의로 구성된 다학제 팀이 필요합니다. 또한, 영양사, 유전 상담사, 정신 건강 상담사, 물리 치료사, 작업 치료사, 언어 치료사 등 이 질환을 가진 환자들을 돌보는 데 중요한 역할을 하는 다른 의료 제공자들도 있습니다. 모든 치료 팀 간의 상호 전문적 의사소통을 유지하는 것이 다양한 네말린 근병증의 진행을 늦추는 데 중요합니다. 주치의나 가정의가 만성 네말린 근병증 중 하나로 진단된 환자를 처음 만날 수 있지만, 위에 언급된 다른 의료 제공자들과 함께 모든 다른 전문의들이 치료 계획에 참여해야 합니다. 질병의 진행을 늦추고 유전성 네말린 근병증을 가진 환자들이 질병에 대처하고 합병증의 발병을 지연시키는 것이 궁극적인 목표입니다. 다학제 치료 팀은 함께 네말린 근병증 환자의 건강 관련 삶의 질을 향상시킵니다.