두셴 근디스트로피란?

두셴 근디스트로피(Duchenne muscular dystrophy)는 유전성 근이영양증 중 가장 심각한 형태 중 하나입니다. 이는 가장 흔한 유전성 신경근육 질환으로, 인종이나 민족 그룹에 대한 선호를 보이지 않습니다. 디스트로핀 유전자의 돌연변이는 진행성 근섬유 퇴행과 약화를 초래합니다. 이 약화는 초기에는 보행의 어려움으로 나타날 수 있지만 점차 진행되어 영향을 받은 환자들이 일상 생활 활동을 수행할 수 없게 되고 휠체어를 사용해야 합니다. 심장 및 정형외과 합병증이 흔하며, 사망은 보통 호흡 근육 약화나 심근병증으로 인해 20대에 발생합니다. 현재 치료는 정형외과 합병증을 예방하기 위해 글루코코르티코이드와 물리치료를 중심으로 이루어지고 있습니다.

두셴 근디스트로피의 원인

두셴 근디스트로피는 Xp21 염색체에 위치한 디스트로핀 유전자의 돌연변이로 인한 유전 질환입니다. 이는 X 연관 열성 형질로 유전되지만, 약 30%의 경우는 새로운 돌연변이로 인해 발생합니다. 디스트로핀 유전자의 돌연변이는 두셴 근디스트로피, 베커 근이영양증, 중간형을 포함하는 디스트로핀병증을 초래합니다. 돌연변이는 디스트로핀 단백질의 생산을 제한하여 반복적인 괴사와 재생 주기로 인해 근섬유막의 무결성을 상실하게 합니다. 섬유성 결합 조직과 지방이 점차 근육을 대체하여 임상적 특징을 나타냅니다. 보인자인 여성은 근육 약화의 증거를 보이지 않지만, 증상이 있는 여성 보인자가 보고된 바 있습니다. 약 2.5%에서 20%의 여성 보인자가 영향을 받을 수 있습니다. 이는 정상 X 염색체가 비활성화되고 돌연변이가 있는 X 염색체가 발현되는 리온 가설로 설명될 수 있습니다. 여성 보인자는 터너 증후군(45X) 또는 모자이크 터너 핵형, 디스트로핀 유전자 내 절단점을 가진 균형 잡힌 X 염색체 전좌와 정상 X의 선호적 비활성화, 그리고 비무작위 X 염색체 비활성화로 정상 디스트로핀 대립유전자의 발현이 감소된 정상 핵형을 가진 여성과 관련이 있을 경우 증상이 나타날 수 있습니다. 디스트로핀 유전자는 인간 게놈에서 가장 큰 유전자 중 하나입니다. 79개의 엑손과 2.5 Mb의 DNA를 포함하며, 427 kDa의 디스트로핀 단백질을 암호화합니다. 대부분의 돌연변이는 결실과 중복으로, 이는 돌연변이의 70%에서 80%를 차지합니다. 점 돌연변이는 20%에서 30%의 환자에서 나타납니다. 디스트로핀은 줄무늬 근육과 심장 근육, 뇌 및 망막에서 발현됩니다. 뇌에서의 분포는 근육보다 적지만, 이는 이 질환의 일부 중추 신경계 증상을 설명합니다.

두셴 근디스트로피의 발생 빈도

두셴 근디스트로피는 X 연관 열성 방식으로 유전되므로 남자 아이들이 여자 아이들보다 더 자주 영향을 받습니다. 추정 발생률은 남자 신생아 3600명 중 1명입니다. 일부 연구에서는 미국에서 두셴 근디스트로피의 유병률을 10,000명당 2명으로 추정하고 있습니다. 이는 가장 흔하고 가장 심각한 선천성 근병증 중 하나입니다.

두셴 근디스트로피의 발생과 진행 과정

디스트로핀은 세포골격, 세포막, 세포외 기질 간의 상호작용을 촉진하는 큰 세포골격 단백질입니다. 이는 근육과 비근육 조직 모두에서 원형질막에 위치합니다. 디스트로핀은 근육의 구조적 단위로 중요한 역할을 하는 디스트로핀-당단백질 복합체(DGC)의 중요한 부분입니다. 두셴 근디스트로피에서는 디스트로핀과 DGC 단백질이 모두 결핍되어 과도한 막의 취약성과 투과성, 칼슘 항상성의 조절 장애, 산화적 손상을 초래합니다. 이러한 요인들은 근육 세포 괴사의 중요한 역할을 합니다. 두셴 근디스트로피 환자가 나이가 들면서 근육의 재생 능력이 고갈되는 것으로 보이며, 결합 조직과 지방 조직이 점차 근육 섬유를 대체합니다.

병력 및 신체검사

생애 첫 몇 년 동안의 발달은 일반적으로 정상이며, 발달 이정표는 약간 지연되거나 정상 속도로 달성됩니다. 그러나 성장 속도는 느려져서 키가 작아집니다. 유아기에는 약간의 저긴장증이 있을 수 있으며, 유아기에는 머리 조절이 잘 되지 않는 것이 초기 징후일 수 있습니다. 환자는 비정상적인 얼굴 특징을 가지지 않지만, 얼굴 근육 약화가 시작되면 나중에 가로 또는 수평 징후가 나타날 수 있습니다. 약 2세에서 3세 사이에 보행의 어려움과 약화가 처음으로 나타납니다. 이는 발끝으로 걷기, 달리기 어려움, 계단 오르기 어려움, 자주 넘어짐으로 나타납니다. 약화는 원위 근육보다 근위 근육에서 더 두드러지며, 하체 근육이 상체 근육보다 더 약합니다. 보행 가능한 환자에서는 자주 넘어짐으로 인해 골절 발생률이 증가합니다. 요추 전만증과 척추 측만증이 근육 수축과 함께 발생합니다. 척추 측만증의 결과로 폐 기능이 저하되어 폐 합병증을 초래할 수 있습니다. 발목, 무릎, 엉덩이, 팔꿈치의 수축이 나타날 수 있습니다. 허벅지 근육의 소모와 함께 종아리의 비대는 종아리의 가성비대를 초래하며, 이는 고전적인 특징입니다. 종아리 외에도 혀와 전완근의 비대가 나타날 수 있지만 덜 고전적입니다. 비틀거리거나 트렌델렌버그 걸음걸이가 흔하며, 환자는 12세까지 휠체어를 사용해야 합니다. 인두 약화는 흡인, 액체의 비강 역류, 비강 음성의 목소리를 초래할 수 있습니다. 요도 및 항문 괄약근 약화로 인한 소변 및 대변 실금은 드물며, 나타날 경우 후기 증상입니다. 드물게 마취 후 악성 고열이 나타날 수 있습니다. 증상이 있는 여성 보인자는 조기 발병 및 진행성 근이영양증을 가질 수 있습니다. 지적 장애 모든 환자에서 지적 장애가 나타나지만, 환자의 20%에서 30%만이 지능지수(IQ) 70 미만을 가집니다. 장애의 정도는 질병의 심각성과 상관관계가 없습니다. 대부분의 환자는 경미한 학습 장애만을 가지고 있으며, 일반 교실에서 기능할 수 있습니다. 간질은 일반 인구보다 더 흔하며, 드물게 자폐증과 유사한 행동이 보고되었습니다. 두셴 근디스트로피 관련 심근병증 심근병증 증상은 십대 초반에 나타날 수 있으며, 거의 모든 환자가 20대에 나타납니다. 지속적인 빈맥과 심부전이 초기 징후일 수 있습니다. 영향을 받은 환자에서 확장성 심근병증은 좌심실 후벽의 광범위한 섬유화로 특징지어집니다. 질병이 진행됨에 따라 섬유화는 좌심실의 측벽으로 퍼질 수 있습니다. 후유두근이 관여하면 심각한 승모판 역류가 발생할 수 있습니다. 방실 결절을 포함할 수 있는 심방 내 및 심방 간 전도 이상이 나타날 수 있습니다. 부정맥, 특히 상심실성 부정맥은 심근병증의 발달과 관련이 있습니다. 신체 검사에서는 종아리 근육의 가성비대와 때때로 대퇴사두근의 가성비대가 나타납니다. 아킬레스건의 단축이 나타날 수 있으며, 환자는 저반사 또는 무반사를 가질 수 있습니다. 발목 반사는 질병이 진행될 때까지 유지되지만, 수축이 발생하면 사라질 수 있습니다. 무릎 깊은 힘줄 반사(DTR)는 발목보다 덜 활발하며, 6세까지 사라질 수 있습니다. 상완요골 반사는 이두근 또는 삼두근 DTR보다 더 활발합니다. 일반적으로 아이들은 앉은 자세에서 일어설 때 팔을 사용하여 몸을 들어 올리는 것이 관찰됩니다. 이를 Gowers 징후라고 합니다.

두셴 근디스트로피의 진단

약화 증상, 특징적인 신체 검사, 질병의 가족력이 있는 환자에서 두셴 근디스트로피을 의심해야 합니다. 실험실 검사는 크레아티닌 키나아제 측정, 근육 생검, 유전자 검사, 심근병증에 대한 심전도 소견을 포함합니다. 혈청 크레아티닌 키나아제(CK) 혈청 CK 측정은 임상 증상과 징후가 나타나기 전에 상승하며, 신생아에서도 상승할 수 있습니다. 수치는 2세까지 최고조에 달하며 정상 상한선보다 10배에서 20배 이상 높을 수 있습니다. 나이와 질병이 진행됨에 따라 혈청 CK 수치는 섬유화와 지방이 점진적으로 근육을 대체하면서 감소합니다. 다른 근육 효소, 예를 들어 알돌라제 수치와 AST 수치도 상승할 수 있습니다. 무증상 보인자도 CK 수치가 상승할 수 있습니다. 이는 약 80%의 사례에서 나타나며, 8세에서 12세 사이에 가장 높은 수치가 나타납니다. 근육 생검 근육 생검은 내막 결합 조직 증식, 산발적인 근섬유 퇴행 및 재생, 단핵 세포 침윤을 동반한 근섬유 괴사, 지방 조직 및 지방으로의 근육 대체를 보여줍니다. 생검된 근육은 대퇴사두근과 비복근입니다. 근전도 특징적인 근병증 소견이 나타날 수 있지만, 이는 비특이적입니다. 운동 및 감각 신경 전도 속도는 정상이며, 탈신경화는 나타나지 않습니다. 유전자 분석 두셴 근디스트로피 환자는 디스트로핀 유전자의 완전 또는 거의 완전한 결핍을 나타냅니다. 디스트로핀 면역블로팅은 질병의 심각성을 예측하는 데 사용할 수 있습니다. 두셴 근디스트로피에서는 환자가 정상 디스트로핀 양의 5% 미만을 가지고 있는 것으로 나타납니다. 중합효소 연쇄 반응(PCR)은 돌연변이의 98%까지 감지할 수 있습니다. 다중 연결 의존 프로브 증폭(MPLA)도 중복 및 결실을 식별하는 데 사용됩니다. 중복은 프레임 내 또는 프레임 외 전사 산물을 초래할 수 있습니다. 형광 제자리 하이브리드화(FISH)는 덜 자주 사용되지만, 작은 점 돌연변이를 식별하는 데 유용합니다. 디스트로핀 면역세포화학도 PCR로 식별되지 않은 사례를 감지하는 데 사용할 수 있습니다. 심전도(ECG ) 특징적인 심전도 변화는 V1-V6에서 높은 R파와 증가된 R/S 비율, I, aVL, V5-6에서 깊은 Q파입니다. 전도 이상과 부정맥은 원격 측정으로 식별될 수 있습니다. 앞서 언급한 바와 같이 상심실성 부정맥이 더 흔합니다. 심방 내 전도 이상은 방실 또는 하부 결절 결함보다 더 흔합니다. 심초음파 확장성 심근병증의 증거는 십대 후반 또는 20대에 거의 모든 환자에서 나타납니다.

두셴 근디스트로피의 치료 및 관리

치료 / 관리 이 선천성 근이영양증에 대한 의학적 치료법은 없으며, 질병의 예후는 좋지 않습니다. 치료는 글루코코르티코이드 요법, 구축 예방, 심근병증 및 호흡기 문제의 의학적 관리에 중점을 둡니다. 글루코코르티코이드 요법 글루코코르티코이드 요법은 근관의 세포자멸사 속도를 감소시키고 근섬유 괴사를 늦출 수 있습니다. 프레드니손은 근육 기능이 저하되거나 정체된 4세 이상의 환자에게 사용됩니다. 프레드니손은 하루 0.75mg/kg 또는 주말 이틀 동안 10mg/kg의 용량으로 권장됩니다. 프레드니손의 옥사졸린 유도체인 데플라자코트는 부작용 프로파일이 더 좋고 프레드니손과의 용량 등가성이 1:1.3으로 추정되기 때문에 때때로 프레드니손보다 선호됩니다. 권장 용량은 하루 0.9mg/kg입니다. 연구에 따르면 글루코코르티코이드 치료는 폐 기능 개선, 척추측만증 발병 지연, 심근병증의 발생 및 진행 감소, 전반적인 사망률 개선과 관련이 있습니다. 심근병증 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 및/또는 베타 차단제로 치료하는 것이 권장됩니다. 초기 연구에 따르면 ACE 억제제로 조기 치료하면 질병의 진행을 늦추고 심부전 발병을 예방할 수 있습니다. 명백한 심부전은 다른 심근병증 환자와 마찬가지로 디곡신과 이뇨제로 치료합니다. 감시는 심전도(ECG)와 심초음파를 포함한 심장학 평가로 구성됩니다. 이는 진단 시 또는 6세까지 수행해야 합니다. 정기 감시는 10세까지 2년에 한 번씩 수행해야 하며, 그 이후에는 매년 수행해야 합니다. 심근병증의 증거가 있는 경우 6개월마다 감시가 필요합니다. 호흡기 중재 휠체어를 독점적으로 사용하기 전에 폐 기능을 테스트해야 합니다. 이는 환자가 12세에 도달하거나 휠체어를 사용해야 하거나 예상 폐활량이 80% 미만으로 발견되면 연 2회 반복해야 합니다. 정형외과 중재 구축을 예방하기 위한 물리치료가 정형외과 중재의 주된 방법입니다. 환자의 요구에 따라 수동 스트레칭 운동, 수면 중 플라스틱 발목-발 보조기, 보행을 돕기 위한 긴 다리 보조기를 사용할 수 있습니다. 진행된 질병의 경우 구축을 풀기 위한 수술이 필요할 수 있습니다. 척추측만증을 교정하는 수술은 폐 기능을 개선할 수 있습니다. 영양 환자는 비만을 포함한 영양실조의 위험이 있습니다. 만성 스테로이드 사용으로 인한 골다공증을 예방하기 위해 칼슘과 비타민 D를 보충해야 합니다. DEXA 스캔은 3세에 얻어야 하며 매년 반복해야 합니다. 운동 가이드라인은 모든 환자가 사용하지 않는 위축을 피하기 위해 부드러운 운동에 참여할 것을 권장합니다. 수영장과 레크리에이션 기반 운동의 조합이 권장됩니다. 미오글로빈뇨가 나타나거나 심한 근육통이 발생하면 활동을 줄여야 합니다. 새로운 치료법 유전자 치료에는 RNA에 결합하여 결함이 있는 코돈을 건너뛰는 약물이 포함됩니다. 이는 더 짧지만 잠재적으로 기능적인 단백질을 생성합니다. Eteplirsen은 이 목적을 위해 사용되는 엑손 51 스킵핑 안티센스 올리고뉴클레오타이드 약물입니다. Eteplirsen은 이 목적으로 FDA 승인을 받았습니다.

두셴 근디스트로피의 감별 진단

베커 근이영양증 (BMD) BMD는 발병이 늦고 생존 기간이 더 깁니다. 환자는 일반적으로 더 높은 농도의 디스트로핀 단백질을 가지고 있습니다. 중간형 근이영양증 이 형태의 근이영양증을 가진 환자는 DMD와 BMD 사이의 디스트로핀 수치를 가지고 있습니다. 근긴장성 근이영양증 상염색체 우성 유전 질환으로, 원위 근육이 더 흔히 영향을 받습니다. 걷는 능력은 종종 유지됩니다. 사지-거들 근이영양증 이 유전성 근이영양증은 주로 엉덩이와 어깨 거들의 근육에 영향을 미칩니다. 선천성 근긴장성 근이영양증 이것은 근이영양증과 관련된 유전 질환 그룹을 포함합니다. 이 근이영양증은 출생 시 심각도가 증가하지만 일생 동안 양성 경과를 보입니다. 뇌 기형과의 연관성이 더 높습니다. 여기에는 Ullrich형 근이영양증, Fukuyama형 선천성 근이영양증, Walker-Warburg 증후군과 관련된 근이영양증과 같은 질병이 포함됩니다.

두셴 근디스트로피의 예후

영향을 받은 환자의 예후는 일반적으로 좋지 않습니다. 환자는 종종 12세까지 휠체어에 의존하게 됩니다. 사망은 십대 또는 20대에 호흡기 또는 심장 합병증으로 발생합니다. 다른 사망 원인은 폐렴, 흡인 또는 기도 폐쇄입니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

두셴 근디스트로피 환자의 관리는 전문 교육을 받은 간호사와 치료사를 포함한 다학제 팀이 가장 잘 수행합니다. 신경과학 및 재활 간호사는 환자 관리를 참여하고, 환자를 모니터링하며, 팀에 변화를 보고합니다. 일차 진료 제공자, 재활의학과 의사, 신경과 의사가 진료를 제공합니다. 정형외과 의사와 흉부 외과 의사가 상담될 수 있습니다. 약사는 약물을 검토하고 약물 상호작용을 확인합니다. 이 질환에 대한 치료법은 없으며, 모든 치료는 완화적입니다. 완화 치료 의사와 간호사가 결국 필요합니다. 가장 중요한 것은 환자가 괜찮은 삶의 질을 유지하도록 하는 것입니다. 공격적인 치료는 종종 득보다 실이 많을 수 있습니다.  [레벨 5]