흉터유사천포창이란?
흉터유사천포창(Cicatricial pemphigoid)은 드물고 만성적인 자가면역 수포성 질환으로 흉터를 남길 수 있습니다. 이 질환은 피부만, 점막만, 또는 피부와 점막 모두에 영향을 미칠 수 있습니다. 점막만 영향을 받는 경우, 이 질환은 종종 점막 흉터유사천포창으로 불립니다. 눈 점막만 영향을 받는 경우, 안구 흉터유사천포창으로 불릴 수 있습니다. 흉터의 위험성은 질병 활동의 위치에 따라 다릅니다. 초기 진단은 어려울 수 있습니다. 실명 및 기도 손상과 같은 심각한 합병증의 위험 때문에, 조기 및 적극적인 치료 시작이 필요할 수 있습니다.
흉터유사천포창의 원인
흉터유사천포창에서 기저막대 영역의 구성 요소를 표적으로 하는 자가항체가 병원성으로 확인되었습니다. 흉터유사천포창 환자는 180-kD 수포성 흉터유사천포창 항원(BP180), 라미닌 332(이전에는 에필리그린 또는 라미닌-5로 알려짐), 베타-4-인테그린, 및 완전히 설명되지 않은 다른 항원에 대한 항체가 검출될 수 있습니다.
흉터유사천포창의 발생 빈도
흉터유사천포창은 드문 질환입니다. 정확한 유병률과 발병률은 알려져 있지 않습니다. 프랑스 연구에서 추정된 흉터유사천포창의 발병률은 연간 백만 명당 1.16명이었습니다. 독일 연구에서 추정된 흉터유사천포창의 발병률은 연간 백만 명당 0.87명이었습니다. 그리스 연구에서 흉터유사천포창의 평균 발병 연령은 66세로 나타났으며, 여성 우세 비율은 1.5:1이었습니다. 독일 인구에서 흉터유사천포창의 여성 대 남성 비율은 7:1로 보고되었습니다. 최근 162명의 점막 흉터유사천포창 환자를 대상으로 한 후향적 차트 검토에서, 67%의 환자가 초기 진단 시 안구 침범을 보였습니다. 초기에는 안구 침범이 없었던 환자들 중, 안구 점막 흉터유사천포창이 발생할 위험은 연간 0.014로 추정되었습니다. HLA-DQB1*0301은 흉터유사천포창의 질병 감수성 마커입니다.
흉터유사천포창의 발생과 진행 과정
흉터유사천포창은 항체 매개 수포성 질환입니다. 항체는 점막 및/또는 피부의 기저막 영역 내의 접착에 책임이 있는 분자를 표적으로 삼습니다. 이는 기저막의 정상적인 구조와 기능을 방해하여 표피가 진피에서 분리되도록 합니다. 임상적으로 이는 수포와 미란으로 나타납니다. 여러 표적 분자가 흉터유사천포창의 발병과 관련이 있습니다. 라미닌 332는 케라티노사이트의 반부착소체의 알파-6-베타-4 인테그린을 콜라겐 VII의 비콜라겐성 1(NC1) 도메인에 연결하는 막관통 단백질입니다. 콜라겐 VII는 기저막을 진피에 고정시키는 앵커링 섬유의 부착 지점입니다. 라미닌 332는 전단력으로부터 표피를 진피에 강하게 부착시키는 데 도움을 줍니다. BP180은 막관통 콜라겐으로, 콜라겐 XVII로도 알려져 있습니다. 이는 상피세포의 반부착소체의 구성 요소입니다. 반부착소체의 밀집된 플라크는 케라티노사이트 내의 케라틴 5와 케라틴 14에 결합합니다. BP180은 라미나 루시다를 가로지릅니다. 도메인의 비콜라겐성 부분(N-말단)은 세포막 근처에 위치하고, 콜라겐성 부분(C-말단)은 라미나 루시다를 가로질러 라미나 덴사로 돌출됩니다. 수포성 천포창 환자의 혈청은 주로 BP180의 N-말단을 표적으로 삼는 반면, 흉터유사천포창 환자의 혈청은 C-말단을 표적으로 삼습니다. 표적의 변동성은 수포성 천포창과 흉터유사천포창 환자 간의 임상적 차이를 설명할 수 있습니다. N-말단의 표적은 수포성 천포창에서 보이는 것처럼 흉터가 생기지 않는 더 얕은 수포를 초래할 것입니다. C-말단의 표적은 더 깊은 분리를 초래하여 흉터유사천포창에서 보이는 것처럼 흉터가 생길 가능성이 더 높습니다. 알파-6-베타-4 인테그린은 콜라겐 VII에 부착하는 막관통 라미닌 332에 결합하는 반부착소체의 구성 요소입니다. 흉터유사천포창 환자의 혈청과 IgG 분획은 알파-6-베타-4 인테그린의 세포내 부분을 표적으로 삼는 것으로 나타나, 이것이 흉터유사천포창의 병원성 역할을 할 수 있음을 시사합니다. 최근 연구에 따르면, 안구 점막 천포창 환자의 혈청이 베타-4 인테그린에 반응하는 것으로 나타났습니다.
병력 및 신체검사
흉터유사천포창에서 입은 가장 흔한 침범 부위입니다. 이는 유일한 영향을 받는 부위일 수 있습니다. 구강 점막, 잇몸, 혀, 입술, 구개를 포함한 구강의 모든 부위가 영향을 받을 수 있습니다. 질환은 후인두로 확장될 수 있습니다. 임상적 외관은 탈락성 치은염, 수포, 미란, 궤양을 포함합니다. 탈락성 치은염을 가진 환자는 이를 닦을 때 통증이나 출혈을 경험할 수 있습니다. 장기적인 염증과 구강 위생 유지의 어려움은 충치와 치아 및 치조골의 손실로 이어질 수 있습니다. 흉터는 드물지만 흰색 망상 패치나 유착으로 나타날 수 있습니다. 안구 점막의 흉터유사천포창은 종종 진행성입니다. 흉터 형성은 실명으로 이어질 수 있습니다. 염증은 천천히 진행될 수 있습니다. 환자는 화상이나 과도한 눈물과 같은 비특이적 눈 자극 증상을 경험할 수 있습니다. 질환은 한쪽 눈에만 나타날 수 있지만, 몇 년에 걸쳐 질환은 일반적으로 양쪽 눈에 영향을 미칩니다. 드물게 환자는 명백한 수포를 나타냅니다. 초기 흉터는 처음에 하부 결막에서 관찰됩니다. 심블레파론은 눈꺼풀의 결막을 안구에 연결하는 섬유질 끈입니다. 이는 아래 눈꺼풀을 당기고 환자가 위를 보게 할 때 가장 잘 시각화됩니다. 이 과정의 최종 단계는 결막낭 전체의 흉터 형성으로, 이는 안킬로블레파론으로 알려져 있습니다. 이는 눈꺼풀이 완전히 닫히지 않게 합니다. 결막의 만성 염증은 또한 눈물샘과 술잔세포의 섬유증으로 이어져 눈물과 점액 생산이 감소합니다. 눈꺼풀의 흉터는 안검내반(눈꺼풀의 안쪽 회전)과 속눈썹내반(속눈썹의 안쪽 회전)을 초래합니다. 안검내반과 속눈썹내반에 의한 각막의 마모, 눈물 생산 감소 및 점액 생산 감소, 눈꺼풀 닫힘 기능 상실의 조합은 각막 상피의 각질화로 이어집니다. 이는 궁극적으로 시력 저하를 초래합니다. 비인두 침범은 덜 흔합니다. 이는 딱지로 덮인 비강 병변, 코피, 만성 부비동염으로 나타날 수 있습니다. 구조물 간의 유착과 흉터가 발생하여 기도 폐쇄를 초래할 수 있습니다. 이는 수면 무호흡증을 초래하는 것으로 보고되었습니다. 후두 침범은 인후통이나 쉰 목소리로 나타날 수 있습니다. 흉터가 발생하면 발성 상실이 영구적으로 됩니다. 기도 손상을 초래하는 심각한 질환 환자에게는 기관절개술이 생명을 구하는 필수적인 중재로 보고되었습니다. 식도 침범은 통증, 삼킴 곤란, 연하통, 협착으로 나타날 수 있습니다. 생식기 및 항문 점막의 흉터유사천포창은 드뭅니다. 미란과 궤양은 생식기 피부의 상당한 불편을 초래할 수 있습니다. 흉터는 요도와 질 입구의 협착을 초래할 수 있습니다. 이러한 구조물의 협착은 기능을 회복하기 위해 외과적 중재가 필요할 수 있습니다. 항문 침범의 가장 흔한 증상은 통증과 경련입니다. 흉터유사천포창의 피부 병변은 두 가지 임상적 형태로 나타납니다. 첫 번째 아형은 흉터 없이 긴장된 수포의 더 일반화된 발진으로 나타납니다. 두 번째 아형은 국소화된 부위에 발생하는 홍반성 기저의 수포로 나타나며 위축성 흉터를 초래합니다. 이는 주로 머리와 목 부위에 영향을 미칩니다. 두피의 활동은 종종 탈모로 이어집니다. 브런스팅-페리 천포창은 한때 흉터유사천포창의 한 형태로 여겨졌으며, 점막 침범 없이 머리와 목 피부의 흉터성 수포 발진으로 나타납니다. 이는 이제 후천성 표피박리증의 표현형으로 여겨집니다.
흉터유사천포창의 진단
병리학적 검사를 위해 병변 피부의 생검이 권장됩니다. (소견은 병리학 참조) 직접 면역형광법(DIF)을 위해 병변 주변 피부의 생검이 권장됩니다. DIF는 일반적으로 기저막 영역에서 선형 띠로 IgG와 C3를 보여줍니다. 기저막 영역에서 IgA의 선형 침착이 가끔 관찰됩니다. 민감도를 높이기 위해 여러 번의 반복 샘플링이 필요할 수 있습니다. 간접 면역형광법(IIF)이 권장되지만, 이는 소수의 환자에서만 양성입니다. 역가는 보통 낮습니다. 염분 분리 피부에서의 IIF는 표피 또는 진피 패턴을 보여줄 수 있습니다. 간접 면역형광법(IIF)은 IgG 또는 IgA 자가항체의 존재를 보여줍니다. IIF의 진단 유용성을 높이기 위해, 농축된 분석을 사용하여 염분 분리 피부 연구를 수행하고 IgG와 IgA의 존재를 평가하는 것이 권장되었습니다. 효소 결합 면역흡착 분석(ELISA) 테스트는 진단에 도움이 될 수 있지만, 모든 실험실에서 쉽게 이용할 수 있는 것은 아닙니다.
흉터유사천포창의 치료 및 관리
치료 / 관리 구강 점막과 피부의 경미한 질환의 경우, 국소 치료가 효과적일 수 있습니다. 중등도에서 고강도의 국소 스테로이드를 젤 또는 연고 형태로 하루 2~3회 사용할 수 있습니다. 환자의 반응에 따라 국소 스테로이드 적용 빈도를 천천히 줄일 수 있습니다. 국소 치료의 효과를 높이기 위해 약물을 바르기 전에 일회용 티슈로 해당 부위를 닦아 습기를 제거하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 환자는 손가락이나 면봉을 사용하여 약물을 바르고 30초 동안 부드럽게 문지를 수 있습니다. 약물 흡수를 높이기 위해 적용 후 30분 동안 음식이나 음료를 섭취하지 않도록 권장해야 합니다. 맞춤형 보철 장치, 예를 들어 치과 트레이는 구강 내 영향을 받은 부위에 국소 스테로이드를 차단할 수 있습니다. 타크로리무스와 같은 칼시뉴린 억제제도 국소 치료 옵션으로 보고되었습니다. 국소 스테로이드의 장기 사용 합병증은 드뭅니다. 피부에 적용할 경우 저색소증과 위축을 초래할 수 있습니다. 이러한 부작용은 점막에서는 흔하지 않지만, 구강 칸디다증과 단순포진 재활성화의 위험이 우려됩니다. 국소 치료 외에도 구강 관리의 중요성이 점막 유사 천포창 치료의 중요한 부분으로 강조되었습니다. 이는 부드러운 칫솔로 하루 두 번 양치질하고, 매일 치실을 사용하며, 3~6개월마다 치과를 방문하는 것을 포함합니다. 경증에서 중등도의 질환에 대해 국소 치료가 효과적이지 않으면 다프손이 효과적일 수 있습니다. 일반적인 용량은 하루 50~200mg입니다. 다프손과 함께 전신 코르티코스테로이드를 사용할 수 있습니다. 경증에서 중등도의 안구 침범의 경우, 전신 코르티코스테로이드(프레드니손 1~2mg/kg/일)를 단독으로 또는 다프손과 함께 고려할 수 있습니다. 적절한 안구 관리는 중요합니다. 안구 천포창에서는 건조한 눈이 흔하기 때문에 인공 눈물 방울이나 바셀린 기반 연고 형태의 윤활제를 자주 사용하는 것이 권장됩니다. 눈에서 과도한 삼출물을 제거하면 2차 세균 감염을 예방하는 데 도움이 됩니다. 안구, 비인두, 항문 생식기 점막을 포함한 중증 또는 급속히 진행되는 질환의 경우, 전신 코르티코스테로이드(프레드니손 1~2mg/kg/일)와 추가 면역억제제의 조합이 권장됩니다. 효과가 입증된 면역억제제에는 아자티오프린(1~2mg/kg/일), 미코페놀레이트 모페틸(2~2.5g/일) 또는 사이클로포스파미드(1~2mg/kg/일)가 포함됩니다. 면역억제 보조 요법의 목표는 6~12개월 동안 프레드니손을 점진적으로 줄이는 것입니다. 정맥 면역글로불린은 유사 천포창 치료에 성공적으로 사용되었습니다. 종양 괴사 인자-알파 억제제는 유사 천포창 치료에 사용되었습니다. 리툭시맙은 점막 유사 천포창 치료를 위해 단독으로 또는 보조 요법으로 사용되었습니다.
흉터유사천포창의 감별 진단
수포성 천포창은 흔한 자가면역성 표피하 수포성 질환입니다. 발병 연령은 65~75세입니다. 이는 일반적으로 피부에 영향을 미치며 정상 또는 두드러기 배경에 긴장된 수포로 나타납니다. 구강 점막에 영향을 미치는 경우는 드뭅니다. 병변은 흉터를 남기지 않습니다. 이 질환은 일반적으로 스테로이드에 반응합니다. 후천성 표피박리증(EBA)은 드문 자가면역성 표피하 수포성 질환입니다. 가장 흔한 임상적 표현은 마찰이나 외상에 의해 유발되는 신장 표면에 형성되는 비염증성 긴장 수포입니다. 흔히 영향을 받는 부위는 손, 팔꿈치, 무릎, 엉덩이입니다. 수포는 흉터와 밀리아 형성을 동반하여 치유됩니다. 구강 침범이 발생할 수 있습니다. 이 질환은 기저의 전신 질환과 관련될 수 있습니다. EBA는 치료에 저항적입니다. 선형 IgA 수포성 피부병은 드문 표피하 수포성 피부병입니다. 임상적 표현은 다양하며 수포성 천포창, 헤르페스성 피부염, 유사 천포창을 모방할 수 있습니다. 구강 및 덜 흔하게는 안구 침범이 있을 수 있습니다. 수포성 전신 홍반성 루푸스는 전신 루푸스를 가진 환자에서 발생하는 자가면역성 표피하 수포성 질환입니다. 발진은 홍반성 반점, 판, 수포로 구성되며 햇볕에 노출된 부위에 발생하는 경향이 있으며 일반적으로 흉터를 남기지 않습니다. 구강 병변이 발생할 수 있습니다. 부종성 천포창은 악성 종양, 가장 흔하게는 비호지킨 림프종 및 만성 림프구성 백혈병과 관련된 드문 자가면역 질환입니다. 이는 고통스럽고 침식성 구내염과 수포성 천포창, 편평태선 또는 다형 홍반을 닮은 다양한 피부 병변으로 특징지어집니다. 설치류 방광에 대한 간접 면역형광법은 플라킨 단백질을 표적으로 하는 혈청 자가항체를 감지할 수 있습니다. 이는 급속히 진행되며 종종 사망에 이릅니다. 가성 안구 유사 천포창은 유사 천포창을 모방합니다. 이는 녹내장 치료에 사용되는 약물성 안약의 드문 합병증입니다. 눈 침범은 일측성입니다. 안약을 중단하면 진행이 보통 멈춥니다.
흉터유사천포창의 예후
유사 천포창은 흉터를 남기는 만성 진행성 질환입니다. 환자는 흉터와 가능한 재발로 인한 합병증을 모니터링하기 위해 장기적인 추적 관찰이 필요합니다. 유사 천포창에서 발생할 수 있는 잠재적으로 심각한 합병증 때문에 조기 및 공격적인 치료가 권장됩니다. 환자는 다학제적 접근을 통해 치료의 혜택을 받을 수 있습니다. 일부 환자는 면역억제 치료로 혜택을 받고 장기 관해를 경험하기도 하지만, 일부 환자는 질병 활동에 대한 반응이 없거나 주어진 치료로 질병 활동의 일시적인 통제만을 경험하는 난치성 질환을 가지고 있습니다.
흉터유사천포창의 합병증
구강 점막 합병증에는 통증을 동반한 흉터 병변과 유착 형성이 포함되어 움직임에 제한을 초래합니다. 치은 합병증에는 충치, 치은 조직 손실, 치조골 및 치아 손실이 포함됩니다. 안구 합병증에는 자극, 눈물 및 뮤신 생산 감소, 2차 감염, 결막유착, 눈꺼풀유착, 각막 자극, 각막 신생혈관화, 각막 궤양 및 실명이 포함됩니다. 비강 합병증에는 분비물, 코피, 딱지 형성, 만성 부비동염, 흉터 및 공기 흐름 장애가 포함됩니다. 인두 합병증에는 쉰 목소리, 목소리 상실, 성문상 협착 및 기도 손상이 포함됩니다. 식도 합병증에는 연하곤란, 연하통, 흡인 및 협착 형성이 포함됩니다. 항문생식기 합병증에는 통증을 동반한 궤양, 협착 및 협착 형성이 포함됩니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
흉터유사천포창은 진행성으로 여러 장기의 기능 장애를 초래할 수 있는 심각한 질환으로, 실명에 이를 수 있습니다. 이 질환은 간호사와 약사를 포함한 다학제 팀에 의해 관리되는 것이 가장 좋습니다. 대부분의 환자는 증상을 예방하기 위해 고용량 스테로이드 및 기타 생물학적 제제를 필요로 합니다. 이러한 약물 자체도 여러 부작용이 있어 모니터링이 필요합니다. 흉터유사천포창 환자의 삶의 질은 낮으며, 일화적 데이터에 따르면 합병증으로 인한 조기 사망이 흔합니다.