<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">데니스-드래쉬(Denys-Drash) 증후군은 46, XY의 핵형을 가진 가운데 애매모호한 성기, 생후 첫 1년 이내 발생하는 신증후군, 윌름 종양의 3가지 특징을 가진 질환으로 Denys와 Drash가 1967-1970년에 걸쳐 발표하였다. 이 질환은 염색체 11p13에 위치하는 WT1 유전자 이상으로 발생하지만, 대부분 부모로부터 유전되기 보다 산발적으로 발생한다.&nbsp;<br>이들은 영아기 심한 단백뇨가 진행하여 신부전이 되며, 신장 조직 검사에서 대부분 확산성 혈관사이세포 경화(diffuse mesangial sclerosis, DMS) 소견을 보인다. 면역억제제 치료에 반응하지 않으며, 생후 3년 이내에 신부전으로까지 진행한다. 종양 발생에 대한 주기적인 감시 및 예방 조치가 필요하다</div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">데니스-드래쉬증후군은 대부분 산발적으로 보고되며, 임상적으로 진단받은 환자의 96%에서 WT1 유전자의 돌연변이가 발견됩니다. 이 유전자는 중배엽 발생과 관련되어 신장, 생식선, 비장, 복강 발생에 중요한 역할을 하며 유전자 이상 시 신장, 생식기 등 여러 장기에 기형이 나타날 수 있습니다.&nbsp;<br>돌연변이의 대부분은 아연 손가락(zinc-finger family) 전사 인자를 암호화하는 부위에 위치합니다. 주로 WT1 유전자 엑손 8, 9번의 미스센스돌연변이(missense mutation)가 원인으로 생각되며, 이 유전자는 사구체 족세포의 구조 단백질인 nephrin의 전사 및 발현 조절에 관여합니다. WT1 유전자는 종양 억제 유전자로서 이 유전자 돌연변이가 양쪽 대립 유전자에 모두 발생 시 윌름 종양이 발생하게 됩니다. 생식선 WT1 유전자 이상 시 윌름 종양의 발생률은 약 90% 이상으로 나타납니다. 한편 WT1 유전자의 돌연변이가 있으면 뮐러관 저해인자 (Mullerian inhibiting substance, MIS)의 표현이 감소합니다. 이는 DAX1 유전자와 반대되는 효과로 고환의 발달이 실패하게 되어 반음양을 나타내는 것으로 생각됩니다. &nbsp;&nbsp;</div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">데니스-드래쉬 증후군은 신병증, 반음양, 윌름종양을 특징으로 합니다.&nbsp;<br>• 신병증<br>데니스-드래쉬 증후군의 신병증은 생후 첫 1개월, 때로는 출생 시부터 발생하는 단백뇨 (신증후군)로 시작합니다. 영아기 단백뇨는 이후 전신부종과 복부 팽만, 잦은 감염 등을 보이게 되고, 급격히 진행하여 보통 3년 이내에 말기 신부전에 이릅니다. WT1 유전자 이상에 의한 스테로이드 저항성 신증후군은 데니스-드래쉬 증후군, 프레져(Frasier) 증후군, 단독 신증후군으로 나뉠 수 있습니다. 국내 연구에서 WT1 유전자 이상은 유전 이상에 의한 1세 이하 신증후군의 6-26%를 차지하며 그 중 선천성 신증후군 (3개월 이내에 발병하는 경우)의 비율은 33-75%까지 보고되며 평균 발병 연령은 0.84개월로 매우 조기에 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 국내 연구에서 데니스-드래쉬 증후군은 WT1 유전자 이상의 52%를 차지하고, 신기능에 대한 예후가 나쁘고 빠르게 진행하는 것으로 알려져 있습니다. 유전자의 이상에 의해 조기에 발생하는 신증후군은 심한 단백뇨, 저알부민혈증, 부종, 고지혈증 등이 나타나고 때로는 생명을 위협할 정도로 심각하며 대개는 스테로이드나 다른 면역억제제에 치료 효과가 없습니다. 국내 연구에서는 모든 데니스-드래쉬 증후군 환자가 말기 신부전으로 진행하며, 평균 2.6개월 경 말기 신부전에 도달하였습니다.<br>신부전에 이르고 나면 2차적으로 식욕부진, 체중감소, 성장 발달 부전 등을 보이게 됩니다. 신장 조직 검사에서 대부분 확산성 혈관사이세포 경화(diffuse mesangial sclerosis, DMS) 소견을 보입니다. 그러나 신장 이식을 하게 되면 이러한 신증후군은 재발하지 않습니다.<br><br>• 윌름 종양<br>윌름 종양은 약 50%의 환자에서 발견되며, 평균 진단 연령은 1.6세입니다. 데니스-드래쉬 증후군의 첫 증상이 윌름 종양인 경우도 있습니다. 윌름 종양은 한쪽 혹은 양쪽 신장에 발병할 수 있습니다.<br><br>• 반음양<br>데니스-드래쉬 증후군에서 내부성기 및 외부성기 모두 형성 장애가 생길 수 있습니다. 여자 핵형을 가지고 있지만 음순 비대 등의 모호한 외성기 모양을 가지는 가성반음양도 있을 수 있고, 남자 핵형을 가지고 있으면서도 외성기는 여성의 모양을 하고 있는 진성반음양도 존재합니다. 진성반음양의 경우, 내성기인 고환이 복부에 남아있으면 이후 성선세포암을 유발하므로 적절한 시기에 수술적 요법으로 제거할 필요가 있습니다.&nbsp;<br>그 밖에 국내 연구에서 데니스-드레쉬 증후군은 횡격막 결함 및 횡격막 탈장이 19%에서 보고되었습니다. 전체 사망률은 약 36%였고, 사망 시 평균 나이는 11.2개월이었습니다.&nbsp;</div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">이 질환은 임상적 특징, 유전자 검사로 진단이 가능합니다. 특히 생후 1년 이내에 발생한 신증후군의 경우 유전 이상을 예측하여 유전자 검사를 통해 질환을 확진할 수 있으며, 필요 시 신장 조직검사를 시행해 볼 수 있으나 조직 검사만으로 원인을 파악하기는 한계가 있습니다. 기타 영상 검사 및 이학적 검사를 통해 종양 여부를 확인하고 생식선 관련 증후군을 감별할 수 있습니다. 특히 신생검에서 확산성 혈관사이세포 경화(diffuse mesangial sclerosis, DMS) 소견을 보이며, 남성 가성반음양을 동반하는 경우가 많아 표현형으로 여성일 경우 반드시 염색체검사를 시행하여 남성핵형인지 확인하도록 하며, 윌름 종양 및 성선 발달이 제대로 되어 있는지 초음파 등 영상 검사를 시행해야 합니다.&nbsp;</div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">선천 신증후군 또는 영아기 신증후군의 경우 유전자 이상이 확인되는 경우가 대부분이며,&nbsp;스테로이드 치료 및 기타 면역억제제에 반응하지 않는 경우가 많기 때문에,&nbsp;어린 나이에 발병한 신증후군에서는 유전 질환이 확진되면 면역억제제를 조기에 중단할 수 있습니다.&nbsp;혈압 측정 및 아침 첫 소변으로 단백뇨를 확인하고,&nbsp;단백뇨가 있을 때 에날라프릴 등의 안지오텐신 전환 효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi),&nbsp;로자탄 등의 안지오텐신 수용체 억제제,&nbsp;알도스테론 길항제 등을 사용하여 단백뇨를 조절할 수 있습니다.<br>&nbsp;<br><em>WT1&nbsp;</em>유전자 이상이 확인되고,&nbsp;애매모호한 성기 및 단백뇨 혹은 신부전의 진행이 있는&nbsp;Denys-Drash&nbsp;증후군에서 예방적으로 신장 및 생식샘 제거술을 시행하기도 하는데,&nbsp;국내 연구에서는&nbsp;Denys-Drash&nbsp;증후군의 약&nbsp;36%에서 예방적신장 제거술, 27%에서 예방적 생식샘 제거술을 시행한 것이 보고되었습니다.<br>&nbsp;<br>질환이 진행되어 말기 신질환(End stage renal disease: ESRD)에 이른 경우 투석&nbsp;(복막투석,&nbsp;혈액투석)이나 신장 이식을 시행합니다.<br><br>▶&nbsp;복막투석복막투석은 신장을 대신해 복막으로 신체에 쌓인 수분과 노폐물을 걸러주는 방법입니다.<br>복막은 복강과 장을 둘러싸고 있는 반투과성 막으로 모세혈관이 많이 분포하고 있습니다.&nbsp;복막투석을 하기 위해서는 도관을 복강 안에 영구적으로 삽입해야 하며,&nbsp;이를 통해 복막 투석액의 주입 및 배출이 이루어집니다.&nbsp;집에서 스스로 관리할 수 있고,&nbsp;투석할 때마다 바늘을 사용할 필요가 없고,&nbsp;교환장소가 있으면 일과 여행이 자유롭다는 장점이 있습니다.&nbsp;반면에 집에서 교환하므로 감염(복막염,&nbsp;출구감염)의 위험이 있으며,&nbsp;통목욕을 할 경우 도관을 삽입한 부위가 물에 젖어서 염증이 생길 수 있으므로 간단한 샤워만 가능하다는 단점이 있습니다.&nbsp;환자가 투석액을 하루에&nbsp;4번&nbsp;6시간 간격으로 교환하며 직접 투석액과 도관을 연결하고 분리하는 수동식 복막투석법과 잠자는 동안에 기계를 연결시켜 놓아 복막투석이 이루어지게 하는 기계식 자동 복막투석법이 있습니다.<br><br>▶&nbsp;혈액투석혈액투석이란 혈액투석기계의 반투과성 막을 이용하여 체내에 쌓인 수분과 노폐물을 제거하는 방법으로 동정맥루나 큰 정맥카테터를 필요로 합니다.&nbsp;복막투석과는 달리 일주일에&nbsp;2∼3번 병원에서 혈액투석을 시행하므로 집안에 기구를 둘 필요가 없고,&nbsp;의료진에 의해서 시행되므로 안전하다는 장점이 있습니다.&nbsp;그러나 고정적으로 투석실을 방문해야하며 며칠동안 축적된 노폐물을 한 번에 제거하므로 피로나 허약감에 빠질 수 있습니다.&nbsp;또한 투석할 때마다 바늘을 삽입해야 하며,&nbsp;주&nbsp;2~3회만 투석하므로 음식이나 수분의 제한이 심한 편입니다.<br><br>▶&nbsp;신장이식<br>말기 신부전으로 진행했을 때 완치법으로,&nbsp;대부분의 환자에서 신장 이식은 성공적이며,&nbsp;다른 원인에 의한 말기 신부전과 비교해 이식 성적은 비슷하거나 더 좋은 편입니다.&nbsp;투석이 필요한 시기에 투석 대신 이식을 하는 편이 가장 좋으나,&nbsp;투석 후 이식도 성적이 좋습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline">1. Melissa Little et al., A Clinical Overview of WT1 Gene Mutations, HUMAN MUTATION 9:209-225 (1997)<br>2. Gil Chernin et al., Genotype/Phenotype Correlation in Nephrotic Syndrome<br>Caused by WT1 Mutations, Clin J Am Soc Nephrol 5: 1655–1662, 2010.<br>3. Bernward G. Hinkes et al. Nephrotic Syndrome in the First Year of Life: Two<br>Thirds of Cases Are Caused by Mutations in 4 Genes<br>(NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2), PEDIATRICS Volume 119, Number 4, April 2007<br>4. RAINER G. RUF, Prevalence of WT1 mutations in a large cohort of patients with steroid-resistant and steroid-sensitive nephrotic syndrome, Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 564–570<br>5. Jeffrey S Dome, Wilms Tumor Predisposition, Gene review, 2016.<br>6. Min Hu, Prophylactic bilateral nephrectomies in two paediatric patients<br>with missense mutations in the WT1 gene, Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 223–226<br>7. Joseph D. Love, Prophylactic bilateral salpingo-oopherectomy in a 17-year-old with Frasier syndrome reveals gonadoblastoma and seminoma: a case report, Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, E1–E4<br>8. Yo Han An, et al. Genotype-phenotype analysis of pediatric patients with WT1 glomerulopathy, Ped Nephrol, 2017 32:81-8</div></body></html>

데니스-드래쉬 증후군

데니스-드래쉬 증후군

Denys-Drash syndrome

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