원발성 폐동맥고혈압이란?
폐고혈압, 일명 특발성 폐동맥 고혈압(IPAH)은 전모세혈관 폐혈관에 영향을 미치는 진행성 질환입니다. IPAH의 정확한 기저 위험 요인은 아직 알려지지 않았습니다. 폐동맥 압력은 휴식 시 지속적으로 25 mmHg 이상이며 운동 중에는 30 mmHg 이상입니다. IPAH는 드물지만 치명적인 질환으로 높은 사망률을 가지고 있습니다. 치료하지 않으면 점차적으로 후방 압력이 증가하고 결국 우심부전과 사망에 이를 수 있습니다. 원발성 폐고혈압은 세계보건기구(WHO)의 분류 시스템에서 그룹 1에 속합니다. WHO의 폐고혈압 분류는 기전 또는 기저 원인에 따라 다음과 같이 나뉩니다: 그룹 1: 폐동맥 고혈압(PAH)은 특발성(즉, 원발성 폐고혈압)일 수 있으며, 선천성 좌우 심내 션트, 문맥 고혈압, 신생아 지속성 폐고혈압, 콜라겐 혈관 질환, HIV 감염으로 인한 것일 수 있습니다. 그룹 2: 좌심 질환에 의한 이차성 폐고혈압(폐정맥 고혈압) 그룹 3: 저산소증과 관련된 폐고혈압 그룹 4: 만성 혈전성 질환, 색전성 질환 또는 둘 다로 인한 폐고혈압 그룹 5: 기타
원발성 폐동맥고혈압의 원인
특발성 폐고혈압의 원인은 알려져 있지 않지만, 일부 사례는 유전자 결함에 의한 가족성으로 알려져 있습니다. 이러한 혈관을 혈관수축제에 더 취약하게 만드는 유전자의 돌연변이가 이 상태를 유발할 수 있습니다. 환경적 요인도 역할을 합니다. 급성 저산소증은 전신 동맥의 혈관 확장을 유발하고 폐동맥의 혈관 수축을 유발할 수 있습니다.
원발성 폐동맥고혈압의 발생 빈도
IPAH는 전 세계적으로 백만 명당 약 4~6건의 매우 낮은 발병률을 가진 드문 질환이며, 미국에서는 약 4백만 명이 있습니다. 미국에서는 매년 약 140명이 IPAH로 사망합니다. 이 상태는 여성에게 더 흔하며, 대부분의 사례는 40대에 나타납니다.
원발성 폐동맥고혈압의 발생과 진행 과정
원발성 폐동맥고혈압(Primary Pulmonary hypertension)은 폐로 가거나 폐 내의 혈관이 좁아져 폐 순환이 제한되고 심장이 혈액을 펌프질하기 어렵게 만듭니다. 혈관 수축, 혈관 재형성, 혈전증으로 인해 폐동맥 저항이 증가합니다. 질병이 진행됨에 따라 지속적인 압력 증가와 폐 혈관의 재형성이 추가적인 폐 고혈압을 촉진합니다. 심박출량을 유지하기 위해 우심실 수축기 압력이 증가하여 증가된 폐 혈관 저항을 극복합니다. 심장이 원발성 폐동맥고혈압의 영향을 균형 있게 조절하는 보상은 오옴의 법칙으로 설명할 수 있습니다. 저항(R), 압력(V), 혈관을 통한 흐름(I) 사이의 관계가 있으며, 이 경우 폐 혈관입니다. 오옴의 법칙: V = RI 또는 I = V/R 오옴의 법칙에 따르면 저항이 증가하면 압력이 증가하고 흐름이 감소합니다. 흐름 감소는 우심실로의 혈액 역류와 폐 혈관을 통한 전방 혈류 감소를 초래합니다. 상태가 진행되면 우심부전과 심박출량 감소로 이어질 수 있습니다. 유전적 소인(BMRP2 돌연변이 및 기타 유전적 요인)은 내피 기능 장애를 초래하여 내피 유래 혈관 활성 물질의 합성을 변화시켜 여러 세포 내 경로에 영향을 미칩니다. 주요 세포 내 경로는 질산화물, 엔도텔린, 프로스타사이클린 경로로, 이는 PAH의 혈관 변화를 초래합니다. 혈관 확장제의 생산 감소와 혈관 수축제의 과발현은 혈관 확장제와 혈관 수축제 사이의 불균형으로 인해 혈관 수축을 초래합니다. 프로스타사이클린(혈관 확장제 및 혈소판 활성 억제제)과 트롬복산 A2(혈관 수축제 및 혈소판 작용제) 사이의 불균형이 있습니다. 특발성 폐동맥 고혈압에서는 프로스타사이클린 합성 효소 생산과 질산화물이 감소합니다. 엔도텔린-1의 과발현은 혈관 수축을 초래할 뿐만 아니라 폐동맥 평활근 세포의 증식과 혈관 재형성을 촉진합니다. 혈장 내 세로토닌 수치가 증가하여 혈관 수축과 내피 세포 증식을 촉진합니다. 폐 조직과 혈소판의 세로토닌 수송체 돌연변이도 병인에 역할을 합니다. 혈관 확장제이자 혈소판을 억제하는 혈관 활성 장 펩타이드의 수치가 감소합니다. 이러한 모든 혈관 활성 물질의 변화는 혈관 수축, 혈관 재형성, 혈전증을 초래하여 폐 혈관 저항을 증가시킵니다.
병력 및 신체검사
운동 시 호흡 곤란이 가장 흔한 증상입니다. 비특이적인 증상으로 인해 진단이 지연될 수 있습니다. 질병이 진행됨에 따라 피로, 실신 전 증상, 실신, 두근거림, 흉통 또는 협심증(우심실 허혈로 인한), 말초 부종 등의 다른 증상이 나타납니다. 더 심각한 증상은 우심부전으로 인한 것입니다. 신체검사에서는 폐 혈관 저항으로 인한 역압과 관련된 소견이 포함됩니다. 경정맥 팽창, 폐동맥 성분으로 인한 두 번째 심음 증가가 있습니다. 우측 네 번째 심음과 삼첨판 역류 잡음이 있을 수 있습니다.
원발성 폐동맥고혈압의 진단
의사는 임상적 근거를 바탕으로 PAH를 의심할 수 있습니다. 그러나 비특이적인 증상으로 인해 병력과 검사만으로는 원발성 폐 고혈압을 진단하기 어렵습니다. 따라서 다른 가능한 폐 고혈압 원인을 배제하는 것이 중요합니다. 흉부 엑스레이는 큰 중심 폐동맥, 우심실 비대, 깨끗한 폐 필드를 보여줍니다. 심전도에서는 우심방 비대와 우축 편위, 우심방 비대로 인한 P파의 진폭 증가(리드 II)가 있을 수 있습니다. 심초음파는 우심실 크기와 압력-부피 과부하를 평가하는 데 가장 민감한 검사입니다. 또한 폐동맥 압력을 추정할 수 있습니다. 우심방 및 우심실 비대, 삼첨판 역류가 있습니다. 동맥혈 가스는 증가된 A-a 기울기, 낮은 pO2를 나타낼 수 있습니다. 폐 기능 검사(PFT)에서는 DLCO가 손상된 것으로 나타납니다. 폐 혈전 색전증을 배제하기 위해 관류 폐 스캔(V/Q 스캔)을 실시합니다. 간 기능 검사, 자가면역 검사, HIV 검사는 다른 가능한 원인을 배제합니다. 정확한 압력을 측정하기 위해 우심부의 심장 도관 삽입술이 금 표준 검사입니다. 이는 폐동맥 압력, 좌심실 충전 압력, 심박출량을 측정합니다. IPAH 환자는 정상 폐 모세혈관 쐐기 압력(18 이하)과 함께 높은 평균 폐동맥 압력(휴식 시 25 mmHg 이상, 운동 시 30 mmHg 이상)을 가지고 있습니다. 심낭 삼출액은 예후가 좋지 않음을 나타냅니다. 심장 도관 삽입술에서 폐동맥 고혈압이 있는 환자는 심장 도관 삽입술과 동시에 단기 작용 폐 혈관 확장제 약물로 반응성 검사를 받아야 합니다. 심박출량 감소 없이 평균 폐동맥 압력이 최소 10 mmHg 감소하여 절대값이 40 mmHg 이하로 도달합니다. 이러한 약물에 반응하는 환자는 칼슘 채널 차단제로 치료할 수 있으며 더 나은 예후를 가집니다.
원발성 폐동맥고혈압의 치료 및 관리
치료 / 관리 이 질환을 완치할 수 있는 확실한 약물은 없습니다. 관리는 NYHA 분류(즉, 환자의 증상 및 기능 상태)를 기반으로 하며, 증상과 기능 상태를 개선하여 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치는 것을 목표로 합니다. 칼슘 채널 차단제와 혈관 활성 물질은 주로 IPAH에 사용됩니다. 많은 새로운 약제가 도입되었으며, 그 효과는 "6분 걷기 테스트"로 측정할 수 있습니다. 경구용 고용량 칼슘 채널 차단제(딜티아젬, 니페디핀)는 1차 치료제로 사용되지만, 아데노신, 일산화질소 또는 에포프로스테놀과 같은 단기 작용 폐 혈관 확장제에 대한 급성 혈관 확장 반응에 대해 양성 반응을 보이는 경우에만 사용됩니다. 양성 반응 기준은 심박출량의 증가 또는 변화 없이 폐동맥 압력이 10mmHg 이상 감소하는 것입니다. 1차 치료제는 IPAH 환자의 5%에서만 유용하며, 혈관 반응성 테스트에 반응하지 않는 환자에게는 개선보다는 해로울 수 있으므로 사용해서는 안 됩니다. 혈관 활성 물질인 엔도텔린 수용체 길항제, 포스포디에스테라제 억제제, 프로스타노이드는 폐동맥 평활근 증식 및 수축을 유발하는 메커니즘을 변화시킵니다. NYHA 클래스 II의 경우: 경구용 엔도텔린 수용체 길항제(암브리센탄, 보센탄, 마시텐탄), 마시텐탄 및 수정된 보센탄은 일부 연구에서 이환율과 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 포스포디에스테라제 타입-5 억제제, PDE5 억제제(실데나필, 타다라필)는 동맥 평활근을 이완시키고 폐동맥 혈관 확장을 촉진하며 혈관 재형성을 억제합니다. 비경구 프로스타노이드를 추가할 수 있습니다. 클래스 III, 클래스 IV 및 이전 치료에 반응하지 않는 경우: 프로스타노이드 제제(에포프로스테놀, 트레프로스티닐, 일로프로스트): 반영구적 중심 정맥 카테터가 필요한 장기 지속적인 정맥 내 에포프로스테놀 주입이 가장 효과적인 치료법으로 간주됩니다. 이는 사망률을 개선하는 것으로 나타났지만, 짧은 반감기와 높은 비용이 한계입니다. 정맥 주입을 견딜 수 없는 경우 흡입 또는 피하 프로스타노이드를 고려할 수 있습니다. 트레프로스티닐은 정맥, 피하 및 흡입 등 다양한 경로로 사용할 수 있습니다. 경구 프로스타노이드는 여전히 임상 시험 중입니다. 이점으로는 혈관 확장, 혈소판 억제, 항증식 및 이노트로픽 효과가 있습니다. 용해성 구아닐레이트 사이클라제 자극제(리오시구앗, 시나시구앗)는 임상 시험 중이며, 이중 작용 모드를 가지고 있어 폐동맥 고혈압에 유익합니다. 이들은 수용체를 자극하여 일산화질소 작용을 모방하고 구아닐레이트 사이클라제를 내인성 일산화질소에 대한 민감도를 증가시킵니다. 리오시구앗은 운동 능력을 개선하고 폐 혈관 저항을 감소시키는 것으로 연구에서 나타났습니다. 세렉시팍은 새로운 약물로 선택적 IP 프로스타사이클린 수용체 작용제입니다. 단일 요법은 PAH 환자의 증상을 완화하지만 예후와 생존율을 개선하지는 못하며, 이는 프로스타글란딘을 포함한 병용 요법으로의 전환을 초래했습니다. 병용 요법은 PAH의 병인에 관여하는 다양한 메커니즘(프로스타사이클린, 엔도텔린 및 일산화질소 경로)을 동시에 표적으로 삼는 것을 목표로 사용되고 있습니다. 병용 요법은 단일 약물의 용량을 증가시키는 것보다 더 나은 결과를 보이며, 더 나은 결과를 제공합니다. 가장 일반적으로 사용되는 병용 요법은 ERAs와 PDE5 억제제이며, 이는 입원율을 감소시키는 것으로 연구에서 나타났지만, 새로운 약물이 사용 가능해짐에 따라 다른 병용 요법도 사용할 수 있습니다. 일부 관찰 연구에서는 장기 항응고 요법을 통해 원발성 폐동맥 고혈압의 생존율이 개선된다고 제안합니다. 또한 증상에 따라 심부전으로 진행되면 이뇨제, 디곡신 및 산소와 같은 특정 약물을 추가할 수 있습니다. 특발성 폐동맥 고혈압 환자는 고급 치료(예: 정맥 내 프로스타사이클린)를 시작하기 위해 전문 센터에 입원해야 합니다. 때로는 심각한 증상을 보이고 체액 과부하로 인한 보상되지 않은 심부전 증거가 있는 경우 공격적인 이뇨를 위해 입원합니다. 의료 요법이 더 이상 효과가 없을 때는 심방 중격 절개술 및 폐 또는 심폐 이식과 같은 외과적 옵션이 고려됩니다.
원발성 폐동맥고혈압의 감별 진단
증상이 비특이적이기 때문에 감별 진단이 광범위합니다. 만성 폐쇄성 천식 빈혈 심부전 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 폐심장증 확장성 심근병증 승모판 협착증 결합 조직 질환 문맥 고혈압 폐쇄성 수면 무호흡증
원발성 폐동맥고혈압의 예후
특발성 폐동맥 고혈압의 예후는 좋지 않습니다. 치료받지 않은 IPAH의 평균 생존 기간은 진단 후 2~3년입니다. NYHA 기능 등급은 생존의 중요한 예측 인자로, 클래스 4의 평균 생존 기간은 6개월 미만입니다. 가장 중요한 예후 인자는 우심실 기능으로, 이는 진행된 IPAH에서 사망 원인이기도 합니다. 진행된 IPAH를 가진 임산부에서 사망률이 증가합니다.
원발성 폐동맥고혈압의 합병증
우심부전 흉막 삼출 안정 시 호흡곤란 복수 사망
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
원발성 폐동맥고혈압은 치료 여부와 관계없이 치명적인 질환입니다. 약물은 생존을 연장할 수 있지만 몇 년에 불과합니다. 그러나 약물은 삶의 질을 향상시킵니다. 영양사는 환자에게 우심부전으로 인해 종종 체액 과부하가 발생하므로 저염 및 저체액 식단의 중요성을 교육해야 합니다. 와파린과 같은 항응고제를 복용하는 환자는 와파린의 효과를 상쇄할 수 있는 녹색 잎채소를 피해야 합니다. 일부 환자는 심장 재활로부터 혜택을 받을 수 있으므로 물리 치료 상담을 받아야 합니다. 이러한 환자들이 좌식 생활을 하지 않도록 하는 것이 중요합니다. 마지막으로, 환자가 심폐 이식 후보가 될 경우 이식 간호사가 환자를 봐야 합니다. 마지막으로, 약사는 처방된 약물의 준수를 권장해야 하며, 이는 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. [레벨 5] 결과 4년간의 집중적인 연구에도 불구하고 원발성 폐동맥고혈압에 대한 치료법은 없습니다. 포스포디에스테라제-5 억제제와 프로스타사이클린 유사체의 개발로 증상이 개선되었지만, 기대 수명은 여전히 불확실합니다. 치료받지 않은 환자는 생존율이 매우 낮지만, 일부는 의학적 치료로 50대까지 생존할 수 있습니다. 약물에 반응하지 않는 환자는 대개 가장 나쁜 예후를 보입니다. 지속적으로 폐동맥압이 높고 우심부전이 있는 환자는 대개 5년 이내에 사망합니다. [레벨 5]