선천성 부신증식증이란?

선천성 부신 과형성증(CAH)은 부신에서 콜레스테롤로부터 글루코코르티코이드, 미네랄코르티코이드 또는 성 스테로이드를 생산하는 생화학적 단계에 관여하는 효소 유전자의 돌연변이로 인해 발생하는 상염색체 열성 질환입니다. 대부분의 이러한 질환은 성 스테로이드의 과다 또는 결핍 생산을 포함하며, 이는 일부 영향을 받은 영아, 어린이 또는 성인의 1차 또는 2차 성 특성의 발달을 변화시킬 수 있습니다. 때때로 미네랄코르티코이드의 결핍 생산은 심각한 염분 소실을 초래하여 신생아의 이환율과 사망률을 증가시킬 수 있습니다. 미국과 많은 선진국에서 시행되는 CAH에 대한 신생아 선별 검사는 조기 진단과 치료 시작을 위해 권장됩니다.

선천성 부신증식증의 원인

선천성 부신 과형성증은 대부분 CYP21A의 돌연변이 또는 결실로 인해 발생합니다. 이 돌연변이는 90%-95%의 부신 과형성증 사례에서 21-하이드록실라제 결핍을 초래합니다. CYP21A를 변화시키는 돌연변이 또는 부분 결실도 흔합니다. 일반 인구에서의 추정 유병률은 60명 중 1명꼴이지만, 유전자 풀이 작은 특정 유전적으로 고립된 공동체에서는 3명 중 1명으로 증가합니다. 21-하이드록실라제 결핍으로 인한 CAH는 모든 인구에서 발견되지만, 11-베타-하이드록실라제 결핍은 이란, 유대인 또는 모로코 출신의 개인에게 더 흔합니다. 질병의 심각도와 표현형은 유전자 돌연변이 또는 결실의 위치와 정도에 따라 다르며, 이는 복잡한 대립 유전자 변이를 초래합니다. 예를 들어, 거의 300개의 CYP21A2 돌연변이가 확인되어 이러한 개인의 유전자형 분석이 번거로운 작업이 됩니다. 고전적 CAH 환자는 단순 남성화 CAH 또는 염분 소실 CAH로 나타날 수 있으며, 일반적으로 유아기에 진단되지만 비고전적 CAH 환자는 무증상일 수 있거나 출생 후 경미한 남성화 형태로 나타날 수 있습니다.

선천성 부신증식증의 발생 빈도

미국에서 선천성 부신 과형성증은 원주민과 유픽 에스키모인에게 더 흔합니다. 백인 중에서는 발생률이 약 1만 5천 명 중 1명입니다. 모든 형태의 CAH는 상염색체 열성 유전 패턴을 가지므로, 남녀 모두 동일하게 영향을 받습니다. 그러나 축적된 테스토스테론 또는 전구 호르몬 때문에 표현형 표현은 성별에 따라 다를 수 있습니다. CAH는 일반적으로 출생 시 또는 출생 직후에 모호한 생식기, 조기 남성화 또는 염분 소실로 인해 명백합니다. 비정형 사례는 사춘기 즈음에 남성화 징후 또는 여성의 희발월경으로 인식될 수 있습니다.

선천성 부신증식증의 발생과 진행 과정

부신 피질은 스테로이드 생성의 장소이며, 세 가지 중요한 스테로이드를 생산합니다. 코티솔 형태의 글루코코르티코이드는 신진대사와 면역 반응을 조절하고, 미네랄코르티코이드인 알도스테론은 전해질, 혈압, 혈관 부피를 조절하며, 부신 안드로겐은 여성의 2차 성징을 조절하는 성 호르몬입니다. 내인성 합성 또는 식이 공급원에서 얻은 콜레스테롤은 스테로이드 합성의 전구체입니다. 스테로이드 합성 경로는 21-하이드록실라제, 11-베타-하이드록실라제, 17-알파-하이드록실라제와 같은 다양한 효소에 의해 매개됩니다. 21-하이드록실라제는 17-하이드록시프로게스테론(17OHP)을 11-데옥시코티솔(코티솔의 전구체)로 전환하고 프로게스테론을 11-데옥시코르티코스테론(알도스테론의 전구체)으로 전환하는 데 필요하기 때문에 모든 스테로이드 생산 경로에서 중요합니다. 11-베타-하이드록실라제는 코티솔과 안드로겐인 디하이드로에피안드로스테론(DHEA)의 생산에 필수적입니다. 이러한 효소 중 하나라도 결핍되면 주요 스테로이드의 생산이 저해되어 코르티코트로핀 매개 코티솔 전구체의 축적을 자극하고, 스테로이드 병태생리가 안드로겐 생산으로 전환됩니다. 태아 안드로겐 과잉은 출생 시 다양한 정도의 남성화를 초래합니다. 선천성 부신증식증(Congenital adrenal hyperplasia)은 결함이 있는 유전자와 관련이 있습니다. 95%의 경우에서 가장 흔한 유전자 결함은 21-하이드록실라제를 코딩하는 유전자 CYP21A2에 있으며, 이는 인간 백혈구 항원(HLA) 복합체의 일부로 6p21.3에 위치합니다. 각 환자에게서 발견되는 특정 대립 유전자에 의해 생성된 비효율성은 변동성을 도입합니다. 경미한 비효율성은 어린 시절이나 청소년기에 과도한 성 호르몬 효과를 초래합니다. 가장 경미한 형태는 성인에서 배란과 생식력을 방해합니다.

병력 및 신체검사

선천성 부신 과형성증의 증상은 다음과 같습니다: 미네랄코르티코이드 부족 염분 소실로 인한 구토는 탈수, 저혈량증, 쇼크 및 사망을 초래합니다. 과도한 안드로겐   남성: 과도한 얼굴 털, 기능적이고 평균 크기의 음경, 극단적인 남성화, 정자는 없음 여성: 모호한 생식기, 월경 불규칙, 배란 장애로 인한 불임, 비대된 클리토리스, 얕은 질 어린 시절의 조기 음모 및 빠른 성장 조숙한 사춘기 또는 사춘기의 실패 XY 남성에서 남성화 부족이 발생할 수 있으며, 이는 여성 외부 생식기를 초래할 수 있습니다. 여성에서는 성선 기능 저하증이 성적 미성숙 또는 비정상적인 사춘기 발달 및 불임을 초래할 수 있습니다.

선천성 부신증식증의 진단

여성 유아는 자궁 내에서 높은 농도의 안드로겐에 노출되어 모호한 생식기를 가질 것입니다. 21-하이드록실라제 결핍으로 인한 선천성 부신 과형성증은 유전적으로 정상인 여성 유아(46XX)에서 모호한 생식기의 흔한 원인입니다. 덜 심각한 여성은 조기 음모로 나타날 수 있습니다. 젊은 여성은 희발월경, 다낭성 난소, 다모증(다낭성 난소 증후군)으로 나타날 수 있습니다. 대부분의 남성은 출생 시 선천성 부신증식증의 징후가 없습니다. 그러나 일부는 과색소침착과 음경 비대증으로 나타날 수 있으며, 염분 소실 질환이 있는 경우 저나트륨혈증과 저혈량증으로 조기에 나타납니다. 염분 소실이 없는 질환이 있는 남성은 남성화의 징후로 나중에 나타납니다. 드문 형태에서는 남성이 남성화가 덜 될 수 있습니다. 진단 선천성 부신증식증의 진단을 위해 이단계 접근법이 권장됩니다. 초기 선별 검사는 21-하이드록실라제 결핍을 선별하기 위해 혈청 17OHP를 측정하여 수행됩니다. 양성인 경우, 혈청 전해질 패널 측정과 함께 17OHP 검사를 반복해야 합니다. 고전적인 21-하이드록실라제 결핍은 17 알파-하이드록시프로게스테론 혈중 농도가 242 nmol/L 이상입니다. 신생아 선별 프로그램은 일반적으로 체중과 임신 주수에 따른 특정 기준 범위를 가지고 있습니다. 높은 수준은 선천성 부신 과형성증이 없는 아픈, 스트레스받은, 또는 미숙아에서 나타날 수 있기 때문입니다. 염분 소실 환자는 염분 소실이 없는 환자보다 17 알파-하이드록시프로게스테론 수치가 더 높을 수 있습니다. 경미한 경우, 17 알파-하이드록시프로게스테론이 초기에는 상승하지 않을 수 있지만, 코르티코트로핀 자극 검사 동안 상승할 것입니다. 많은 국가에서 어린이는 출생 시 21-하이드록실라제에 대해 선별됩니다. 이 검사는 17-하이드록시프로게스테론의 상승된 수치를 감지할 것입니다. 높은 수치를 가진 환자를 식별하면 조기 치료와 비교적 정상적인 삶을 살 수 있습니다. 액체 크로마토그래피-탠덤 질량 분석법을 사용하는 이단계 검사는 11-베타-하이드록실라제와 같은 다른 효소 결함으로 인한 선천성 부신증식증의 진단을 허용합니다. 불확실한 결과를 가진 환자는 코신트로핀 자극 검사를 사용하여 추가 평가가 필요할 수 있으며, 그 후 완전한 부신 피질 프로파일을 수행해야 합니다. 필요한 경우, 코신트로핀 자극 검사는 출생 후 24~48시간 이내에 수행하여 위양성 및 위음성 결과의 발생을 줄여야 합니다. 실험실 검사 유전 분석이 도움이 될 수 있지만, 고전적인 임상 및 실험실 소견이 있는 경우 필요하지 않습니다. 고전적인 21-하이드록실라제 결핍에서는 실험실 검사가 다음을 보여줍니다: 저혈당증(저코티솔증으로 인한) 저나트륨혈증(저알도스테론증으로 인한) 고칼륨혈증(저알도스테론증으로 인한) 상승된 17알파-하이드록시프로게스테론 영상 검사 부신에서 출혈이 의심되지 않는 한, 선천성 부신증식증 환자를 평가하는 데 영상 검사는 필요하지 않습니다. 그러나 모호한 생식기를 가진 환자에서는 다른 이상을 평가하고 비뇨생식기 계통의 해부학적 구조를 정의하기 위해 골반 초음파를 수행할 수 있습니다. 조숙한 사춘기를 가진 어린이는 골 스캔이 도움이 될 수 있습니다. 기타 검사 모호한 생식기를 가진 유아에서는 성별을 확립하기 위해 염색체 검사를 일반적으로 수행합니다. 유전적 검사는 임신 중 환자를 상담하기 위해서만 필요합니다. 일부 센터에서는 생명을 위협하는 염분 소실 위기가 발생하기 전에 21-하이드록실라제 결핍에 대해 신생아를 정기적으로 선별합니다.

선천성 부신증식증의 치료 및 관리

치료 / 관리 선천성 부신 과형성증(CAH)의 의학적 치료 목표는 환자의 나이에 따라 다릅니다. CAH는 열성 유전자로, 어머니와 아버지 모두 열성 보인자여야 합니다. 열성 CAH 유전자를 가진 부부는 착상 전 유전자 진단을 통해 CAH를 예방할 수 있습니다. 산전 치료는 권장되지 않으며 현재 실험적으로 간주됩니다. 유아기와 어린 시절에는 부신 위기를 예방하고, 조기 남성화를 방지하며, 정상적인 성장을 촉진하고, 전해질 이상과 탈수를 피하는 것이 치료의 목표입니다. 청소년과 성인의 경우, 치료 목표는 정상적인 생식 기능과 생식력을 달성하면서 약물 부족 또는 과다로 인한 만성 합병증(쿠싱 증후군 포함)을 피하는 것입니다. 이 균형을 달성하려면 면밀한 모니터링이 필요합니다. CAH 환자의 부모, 보호자 및 나이 든 환자에게 부신 위기의 징후, 증상, 예방 및 응급 치료에 대해 교육하는 것이 CAH 관리의 중요한 부분입니다. 모든 CAH 환자는 의료 식별을 착용하고 부신 위기 시 사용할 글루코코르티코이드 응급 주사 키트를 소지할 것을 권장합니다. 의료 요법 CAH 치료의 일반 원칙은 다음과 같습니다: 과형성을 줄이고 안드로겐과 미네랄코르티코이드의 과다 생산을 줄이기 위해 충분한 글루코코르티코이드를 공급합니다.미네랄코르티코이드와 추가 소금을 결핍 시 보충합니다.사춘기 시 결핍 시 테스토스테론 또는 에스트로겐을 보충합니다.성장을 최적화하기 위해 사춘기 지연 또는 골 성숙 지연을 위한 추가 요법을 제공합니다. 소금 낭비형 CAH에서는 탈수 위험이 증가하므로 스피로놀락톤을 피해야 합니다. CAH 환자는 심각한 외상, 전신 마취가 필요한 수술, 발열 질환 및 탈수를 초래하는 위장염의 경우 스트레스 용량의 스테로이드를 필요로 하지만, 경미한 질병, 일상적인 스트레스 또는 운동에는 필요하지 않습니다. 수술 요법 경미한 형태의 남성화를 가진 대부분의 유아는 수술이 필요하지 않습니다. 모호한 생식기를 가진 유아는 교정 수술을 위해 외과 상담이 필요합니다. 조기 수술과 지연 수술의 위험과 이점은 소아 내분비학자, 비뇨기과 의사, 외과 의사 및 마취과 의사를 포함한 다학제 팀이 아이의 부모와 신중하게 논의해야 합니다. 수술은 생식기 성형을 전문으로 하는 센터에서만 수행되어야 합니다. 수술은 선택된 몇몇 유아에게만 수행되며 경험이 풍부한 외과 의사가 수행해야 합니다. 과거에는 심각한 남성화를 관리하고 조기 골 성숙을 방지하기 위해 양측 부신 절제술이 필요했으나, 오늘날 이 절차는 거의 수행되지 않습니다. 장기 모니터링 CAH 환자는 글루코코르티코이드와 미네랄코르티코이드의 용량을 모니터링하고 이러한 호르몬의 부작용을 모니터링하기 위해 평생 동안 추적 관찰이 필요합니다. CAH 환자는 일반 인구와 마찬가지로 심혈관 및 대사 질환에 대한 정기적인 검진을 받아야 합니다.

선천성 부신증식증의 감별 진단

선천성 부신 과형성증을 진단할 때 고려해야 할 중요한 감별 진단은 다음과 같습니다: 부신 형성 부전 안드로겐 무감성 증후군 양측 부신 출혈 선천성 부신 과형성증 테스토스테론 합성 결함 데니스-드래쉬 증후군 성 발달 장애 가족성 글루코코르티코이드 결핍 체액 및 전해질 관리

선천성 부신증식증의 예후

질환이 신속하게 진단되고 치료되면 대부분의 환자의 예후는 좋습니다. 그러나 신체적 결함을 극복할 수 있더라도 대부분의 환자는 모호한 생식기로 인해 평생 정서적 문제를 겪습니다. 이러한 환자에게 발생할 수 있는 다른 문제는 다음과 같습니다: 불임 단신 여성 성 정체성 문제 여성의 남성화 문제 주요 수술, 외상 또는 질병 중 스트레스 용량의 코르티코스테로이드/글루코코르티코이드를 투여받지 못한 경우 조기 사망

선천성 부신증식증의 합병증

호르몬 불균형과 이러한 불규칙성의 발현은 다음과 같은 합병증을 초래할 수 있습니다: 성장 실패 비만 고혈압 고혈당 백내장 불임 생식샘 및 부신 종양 심한 남성화로 인해 어린 시절에 수술적 교정을 받지 않은 여성 환자에서 반복적인 요로 감염 및 월경 흐름의 방해

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

선천성 부신증식증은 비교적 흔한 질환이지만, 임상적 표현은 효소 결핍의 심각도에 따라 다릅니다. 생식기 발달 장애 외에도, 많은 이 유아들은 전해질 이상 및 저혈당과 같은 다른 전신적 특징을 나타냅니다. 따라서 선천성 부신증식증은 유전학자, 내분비학자, 소아 외과 의사, 생식 전문가, 간호 전문가를 포함한 다학제 팀에 의해 최적으로 관리됩니다. 약사는 처방된 약물과 약물 상호작용을 검토합니다. 전문 간호사는 환자와 부모에게 교육을 제공합니다. 간호사는 환자의 상태 변화를 팀에 전달합니다. 많은 환자들이 모호한 생식기로 인해 정서적 고통을 겪기 때문에 정신 건강 상담사에게 의뢰하는 것이 적절할 수 있습니다. 이 유아들은 평생 모니터링이 필요합니다. 너무 적거나 너무 많은 글루코코르티코이드는 해로운 영향을 미칠 수 있습니다. 성인이 되어서도 많은 환자들이 질 협착 및 성교통과 같은 문제가 흔하지 않기 때문에 생식기 평가가 필요합니다. [레벨 5]