뇌전증 지속상태란?

뇌전증 지속상태(Status epilepticus)은 즉각적인 평가와 관리를 필요로 하는 신경학적 응급 상황으로, 이를 방치하면 상당한 이환율이나 사망률을 초래할 수 있습니다. 이전에는 뇌전증 지속상태을 30분 이상 지속되는 발작 또는 발작 사이에 정상적인 정신 상태를 회복하지 못하는 일련의 발작으로 정의했습니다. 2012년 신경중환자치료학회 가이드라인에서는 5분 이상의 지속적인 임상적 및/또는 전기적 발작 활동 또는 발작 사이에 회복 없이 반복되는 발작 활동으로 정의를 수정했습니다. 뇌전증 지속상태은 경련성, 비경련성, 국소 운동성, 근간대성 등 다양한 형태로 나타날 수 있으며, 이 중 어느 형태든 난치성으로 발전할 수 있습니다. 경련성 뇌전증 지속상태은 전신 강직-간대 운동과 정신 상태 손상을 포함합니다. 비경련성 뇌전증 지속상태은 전기뇌파검사(EEG)에서 확인된 발작 활동으로, 강직-간대 운동이 동반되지 않습니다. 국소 운동성 뇌전증 지속상태은 의식 상실 여부와 관계없이 신체 한쪽의 사지나 근육 그룹의 난치성 운동 활동을 포함합니다. 난치성 뇌전증 지속상태은 적절한 항경련제에도 불구하고 지속되는 발작(경련성 또는 비경련성)을 의미합니다. 뇌전증 지속상태은 소아에서 가장 흔한 신경학적 응급 상황입니다.

뇌전증 지속상태의 원인

뇌전증 지속상태에는 여러 가지 원인이 있습니다.  잠재적인 급성 과정에는 다음이 포함됩니다: 중추신경계(CNS) 감염(수막염, 뇌염, 두개내 농양) 대사 이상(저혈당증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 간성 뇌병증, 소아의 선천성 대사 이상) 뇌혈관 사고 두부 외상(두개내 출혈 여부와 관계없이) 약물 중독 약물 금단 증후군(예: 알코올, 벤조디아제핀, 바비튜레이트) 저산소증 고혈압 응급 상황 자가면역 질환 뇌전증 지속상태을 초래할 수 있는 만성 과정에는 기존의 간질과 돌발 발작 또는 항경련제 비순응, 에탄올 금단, 중추신경계 종양, 원격 중추신경계 병리(예: 외상성 뇌 손상, 뇌졸중)가 포함됩니다. 성인의 경우 대부분의 뇌전증 지속상태 사례는 급성 과정에 의해 발생합니다. 소아에서는 열성 뇌전증 지속상태이 가장 흔한 원인입니다. 중추신경계 감염과 선천성 대사 이상도 소아에서 흔한 원인입니다. 뇌전증 지속상태의 첫 번째 발현을 보이는 소아 환자의 대부분은 이전에 발작 병력이 없습니다.

뇌전증 지속상태의 발생 빈도

뇌전증 지속상태의 발생률은 영유아기와 노년기에 정점을 보이는 이중 연령 분포를 보입니다. 발생률은 연간 인구 10만 명당 약 7에서 40건 사이입니다. 뇌전증 지속상태은 남성에게 더 흔한 것으로 보입니다. 뇌전증 지속상태을 가진 소아(16~38%)와 성인(42~50%)의 상당 부분이 간질 병력을 가지고 있습니다. 뇌전증 지속상태의 단기 사망률(30일 이내)은 모든 연령대에서 7.6%에서 22% 사이이며, 노인에서 가장 높습니다.

뇌전증 지속상태의 발생과 진행 과정

발작은 뇌의 뉴런에서 발생하는 발작성 전기 방전으로 기능이나 행동의 변화를 초래합니다. 발작은 중추신경계(CNS) 사건이며 경련성 또는 비경련성으로 나타날 수 있다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 뇌에는 흥분성 신경전달물질(글루타메이트, 아스파르트산, 아세틸콜린)과 억제성 신경전달물질(감마-아미노부티르산) 및 고립된 발작의 생성과 억제에 관여하는 메커니즘(칼슘 이온 의존성 칼륨 이온 전류 및 N-메틸-D-아스파르트산(NMDA)의 마그네슘 차단)이 있습니다. 과도한 흥분 또는 불충분한 억제는 지속성 간질 상태를 초래합니다. 지속성 간질 상태는 다음 축을 기준으로 다양한 유형으로 분류됩니다:   반증학 병인학 뇌파(EEG) 상관관계 연령

병력 및 신체검사

지속성 간질 상태는 5분 이상의 지속적인 임상 및/또는 전기적 발작 활동 또는 발작 사이에 회복 없이 반복되는 발작 활동으로 정의됩니다. 경련성 지속성 간질 상태의 소견에는 사지의 전신 강직-간대 운동과 정신 상태의 손상이 포함됩니다. 일시적인 국소 신경학적 결손(예: Todd 마비)은 발작 후 기간에 나타날 수 있습니다. 비경련성 지속성 간질 상태는 정신 상태의 손상을 나타내며, 미묘한 운동 징후(예: 강직성 눈 편위)가 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 비경련성 지속성 간질 상태에서는 명백한 임상 징후가 없거나 부족함에도 불구하고 뇌파(EEG)에서 발작 활동이 관찰됩니다.

뇌전증 지속상태의 진단

경련성 지속성 간질 상태의 진단은 임상적으로 이루어지지만, 잠재적 원인을 확인하기 위해 응급 신경영상 및 실험실 검사가 필요합니다. 대부분의 상황에서 두부 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔이 적절하며 가장 쉽게 얻을 수 있습니다. 뇌의 자기공명영상(MRI)은 소아 환자의 기형을 식별하는 데 더 민감하지만 얻기 어려울 수 있으며 진정이 필요할 수 있습니다. 실험실 검사는 침대 옆 혈당 수치, 혈청 전해질(나트륨, 칼륨, 칼슘, 마그네슘), BUN, 크레아티닌, 혈청 중탄산염, 전체 혈구 수 및 뇌척수액(CSF) 평가를 포함해야 합니다. 환자가 알려진 발작 장애를 가지고 있다면 항간질제 수치를 확인해야 합니다. 독성 섭취가 의심되는 경우 독성학 검사가 필요합니다(예: 소변 독성학 검사, 테오필린 또는 리튬과 같은 특정 독소의 혈청 수치). 다른 검사는 증상에 따라 고려될 수 있습니다(간 기능 검사, 선천성 대사 이상 및 응고 검사). 가임기 여성은 모두 임신 검사를 받아야 합니다. 뇌파(EEG)를 받아야 합니다. 비경련성 지속성 간질 상태는 잠재적 원인을 확인하기 위해 앞서 언급한 모든 영상 및 실험실 검사가 필요하지만 진단을 위해 EEG 모니터링도 필요합니다.

뇌전증 지속상태의 치료 및 관리

치료 / 관리 간질 지속 상태는 신속하고 체계적으로 처리해야 하며, 동시에 기도, 호흡 및 순환을 평가/관리하면서 항간질 약물(AED) 치료를 시행해야 합니다. 관리의 주요 목표는 환자의 심혈관 및 호흡 상태를 지원하면서 가능한 한 빨리 발작 활동을 중단하는 것입니다. 머리를 위치시켜 기도를 유지합니다(산소 공급이나 환기가 손상된 경우 관리 중 언제든지 빠른 연속 삽관이 필요할 수 있습니다). 보충 산소를 제공합니다. 심박수, 호흡수, 혈압 및 산소 포화도를 모니터링합니다. 혈관 접근을 확보합니다. 침대 옆에서 혈당을 확인하고 저혈당이 있는 경우 치료합니다. 티아민 결핍 가능성이 있는 경우, 포도당을 투여하기 전에 티아민을 투여합니다. 벤조디아제핀은 긴급한 통제를 위한 항간질 약물로 선택됩니다. 로라제팜은 빠른 작용 시작으로 인해 선호되며, 0.1 mg/kg IV로 투여됩니다. 분당 2 mg을 초과해서는 안 됩니다. 로라제팜이 없는 경우, 디아제팜을 0.15 mg/kg IV로 최대 분당 5 mg까지 사용할 수 있습니다. 첫 번째 투여 후 발작이 해결되지 않으면 3~5분 후에 반복 투여할 수 있습니다. 정맥 투여가 선호되지만, 혈관 접근이 불가능한 경우 벤조디아제핀은 근육 내, 직장, 비강 또는 구강 경로로 투여할 수 있습니다. 항간질 약물은 벤조디아제핀과 동시에 투여해야 합니다. 선택 사항에는 포스페니토인(20 mg/kg 페니토인 등가물 [PE] 최대 100~150 PE/분), 페니토인(20 mg/kg 최대 25~50 mg/분), 레베티라세탐(40~60 mg/kg 최대 4500 mg/15분), 발프로산(30 mg/kg 최대 10 mg/kg/분)이 포함됩니다(2세 미만 어린이에서 발프로산 사용 시 간독성 우려). 두 번째 벤조디아제핀 투여가 발작을 중단하지 않으면 난치성 간질 지속 상태로 치료합니다. 난치성 간질 지속 상태는 항간질 약물의 지속적인 주입으로 치료해야 합니다. 선택 사항에는 미다졸람, 펜토바르비탈, 티오펜탈 또는 프로포폴의 정맥(IV) 주입이 포함됩니다(프로포폴 주입은 프로포폴 주입 증후군의 위험 때문에 어린이에게 사용해서는 안 됩니다). 임신부의 자간증에는 황산 마그네슘이 적응증입니다. 관리 초기에 신경과 전문의와 상담해야 하며, 동시에 1차 치료를 시행해야 합니다. 간질 지속 상태의 모든 환자는 병원에 입원해야 하며, 가능하면 중환자실에 입원해야 합니다.

뇌전증 지속상태의 감별 진단

간질 지속 상태의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다: 급성 중독 초기 치명적인 뇌 저산소증 독성 및 대사성 원인의 뇌병증 허혈성 뇌졸중 비간질성 발작 외상

뇌전증 지속상태의 예후

일반화된 경련성 간질 지속 상태의 첫 번째 에피소드를 가진 환자의 사망률은 16~20%입니다. 사망률은 간질 지속 상태의 원인에 따라 다르며, 무산소성 간질 지속 상태는 80%에 달합니다. 난치성 간질 지속 상태의 사망률은 35~60%이며, 바르비투레이트 또는 벤조디아제핀의 장기 치료가 필요한 환자가 가장 큰 영향을 받습니다. 원인이 밝혀지지 않은 난치성 간질 지속 상태를 가진 젊은 환자는 원인이 확인된 고령 환자보다 다소 나은 결과를 보입니다. 일부 시험관 내 모델에서는 30분의 간질 지속 상태 후에 영구적인 신경 손상이 발생할 수 있음을 보여줍니다. 간질 지속 상태의 첫 번째 에피소드를 가진 환자의 약 40%가 이후 간질을 발병하며, 첫 번째 에피소드 후 간질 지속 상태가 재발할 위험은 25~30%입니다.

뇌전증 지속상태의 합병증

지속성 간질의 합병증은 의학적 및 신경학적 합병증으로 나눌 수 있으며, 즉각적 및 지연된 합병증으로도 나눌 수 있습니다. 의학적 합병증에는 심장 부정맥, 카테콜아민 급증으로 인한 심장 손상, 호흡 부전, 저환기, 저산소증, 흡인성 폐렴, 폐부종, 발열, 백혈구 증가증 등이 있으며, 이는 지속성 간질 환자에서 흔히 볼 수 있는 심각한 합병증입니다. 신경학적 합병증에는 만성 간질로의 진행과 재발성 지속성 간질이 포함됩니다. 장기간의 난치성 지속성 간질의 경우, 뇌의 특정 부위에서 장기간의 비정상적인 전기 활동으로 인해 과대사 활동이 유발되어 영구적인 신경 손상이 발생할 수 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

지속성 간질은 응급 및 신경과 간호사를 포함한 다학제 팀에 의해 최적으로 관리됩니다. 약사는 약물이 신속하게 제공될 수 있도록 책임을 집니다. 결과를 개선하기 위해, 임상의는 환자가 발작을 일으킬 때 불필요한 영상 연구나 실험실 검사를 피해야 합니다. 지속성 간질은 신속하고 체계적으로 다루어야 하며, 동시에 기도, 호흡, 순환의 평가/관리를 수행하면서 항간질 약물(AED) 치료를 시행해야 합니다. 관리의 주요 목표는 환자의 심혈관 및 호흡 상태를 지원하면서 가능한 한 빨리 발작 활동을 종결하는 것입니다. 환자가 안정되면 조사가 시작될 수 있습니다.