미만성 대B-세포림프종 이란?
림프종은 림프계의 림프구에서 발생하는 악성 종양으로, B 림프구나 T 림프구 또는 자연살해세포가 다양한 성숙 단계에서 발생할 수 있습니다. 림프종은 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종으로 분류될 수 있습니다. 비호지킨 림프종은 모든 림프종의 약 80%를 차지합니다. B 세포는 기능적 다양성과 여러 경로로 변형될 수 있는 특성을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 기능적 다양성으로 인해 림프종은 임상적으로나 병리학적으로 다양한 이질적인 질환 그룹을 나타냅니다. 30개 이상의 비호지킨 림프종 아형이 확인되었으며, 가장 흔한 것은 미만성 대B-세포림프종과 소포성 림프종입니다.
미만성 대B-세포림프종 의 원인
B 세포 림프종은 B 세포가 다양한 발달 단계에서 악성 증식함으로써 발생합니다. 종양성 세포의 형태학, 유전학 및 면역표현형에 따라 세포 기원이 제안됩니다. B 세포의 발달은 전배중심, 배중심, 후배중심의 3단계로 구분할 수 있습니다. 대부분의 B 세포 림프종은 배중심에서 유래합니다. 다른 악성 종양과 마찬가지로, B 세포 림프종은 원발암유전자와 종양 억제 유전자에 영향을 미치는 유전적 돌연변이로부터 발생할 수 있습니다. 그러나 림프절 내 환경도 림프종 발생을 촉진할 수 있습니다.
BCL6 유전자의 유전적 변화는 환자의 20%에서 40%에서 볼 수 있습니다. T 세포의 만성 면역결핍과 B 세포 자극은 인간 면역결핍 바이러스 감염 환자에서 비호지킨 림프종의 가능한 원인일 수 있습니다. 특정 감염원은 DNA를 직접 조작할 수 있습니다. 버킷 림프종에서 볼 수 있듯이, 엡스타인-바 바이러스 DNA가 B 세포 핵으로 전달되어 B 세포 성장과 발달을 변화시킵니다. 인간 면역결핍 바이러스는 숙주가 악성 세포를 조절하는 능력을 감소시키기 때문에 종양 발생의 위험 요소입니다.
마찬가지로, 이식 환자에서 사용되는 면역억제제는 B 세포 림프종 발생의 위험 요소입니다. 또한, 비장 변연부 림프종, 변연부(MALT) 림프종, 만성 림프구성 백혈병(리히터 변형)을 포함한 다른 종류의 림프종으로부터의 변형이 미만성 대B-세포림프종을 초래할 수 있습니다. B 세포 림프종 발생의 다른 위험 요소로는 가족력이나 개인의 림프종 병력, 방사선 노출 및 화학요법 치료 이력이 있습니다. 염료와 농약과 같은 화학 물질도 림프종의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 비호지킨 림프종은 비만과 자가면역 질환의 기저 병력이 있는 환자에서 더 흔합니다.
미만성 대B-세포림프종 의 발생 빈도
미국에서 비호지킨 림프종의 발생률은 연간 10만 명당 약 7건입니다. 미만성 대B-세포림프종은 전 세계적으로 모든 비호지킨 림프종 사례의 약 25%를 차지합니다. 미만성 대B-세포림프종은 가장 흔한 비호지킨 림프종이며, 그 다음으로 소포성 림프종이 있습니다. 이 질환은 남성 우세와 중앙 연령 64세로 백인에서 가장 빈번하게 발생하고, 그 다음으로 아프리카계 미국인과 아시아인에서 발생합니다. 전체 발생률은 나이에 따라 기하급수적으로 증가합니다.
미만성 대B-세포림프종 의 발생과 진행 과정
형태학적으로 유사한 미만성 대B-세포림프종 변이체 간의 분자적 다양성을 더 잘 이해하기 위해, 유전자 발현 프로파일링과 같은 고처리량 기술은 미만성 대B-세포림프종을 배중심 B세포와 활성화된 B세포로 분류할 수 있었습니다. 미만성 대B-세포림프종 환자의 대부분은 면역글로불린의 중쇄와 경쇄에서 유전자 재배열을 보여줍니다. 미만성 대B-세포림프종의 약 80%는 B 세포 백혈병 또는 림프종 2(BCL2) 단백질을 발현하고, 70%는 B 세포 림프종 6(BCL6) 단백질을 발현합니다. 일부는 또한 MYC 유전자의 이상을 발현합니다. 유세포 분석은 CD19, CD20, CD22, CD45 및 CD79a를 보여줍니다. CD30은 25%에서 볼 수 있으며 유리한 예후를 가지고 있습니다. 매우 드물게, CD5를 발현할 수 있으며 이는 불량한 예후를 나타냅니다.
미만성 대B-세포림프종의 50% 이상이 표면 또는 세포질 면역글로불린 IgM을 발현합니다. 이중 타격 림프종은 미만성 대B-세포림프종처럼 보이지만 BCL2 및/또는 BCL6와 함께 MYC를 가지고 있습니다. 삼중 타격 림프종은 BCL2, BCL6 및 MYC에서 재배열을 가지고 있습니다. (14;18) 전좌는 파종성 및 결절 질환과 관련이 있으며 불량한 예후를 의미하지는 않습니다. t(14:18)은 소포성 림프종의 90% 이상과 미만성 대B-세포림프종 환자의 약 30%에서 볼 수 있습니다. 미만성 대B-세포림프종은 흔히 뇌, 뼈, 신장, 부신 및 기타 연조직을 포함한 결절 외 부위를 침범합니다.
비호지킨 B 세포 림프종의 병태생리학은 림프종의 유형에 따라 다릅니다. B 세포 림프종은 악성 종양이 된 B 세포 발달 단계에 따라 분류됩니다(예: 외투세포 대 변연세포 림프종). 림프절병증은 배중심 내 또는 주위에서 B 세포의 증식으로 인해 발생합니다. 전신 증상(B 증상)은 사이토카인 생산 증가로 인한 것입니다. 젖산 탈수소효소와 요산의 상승은 높은 세포 전환율과 분해 산물이 혈류로 방출됨을 시사합니다.
병력 및 신체검사
대부분의 비호지킨 림프종은 혈행성으로 퍼지는 반면, 호지킨 림프종은 림프관 확산을 통해 퍼집니다. 혈행성 확산으로 인해 대부분은 진행된 질환(3기 또는 4기)으로 나타납니다. 전신 림프계 조사를 수행해야 하며, 여기에는 두부, 경부, 경부, 쇄골상, 액와, 장간막, 대퇴, 서혜부 림프절이 포함됩니다. 확대된 간과 비장을 평가하기 위해 복부 검사를 수행해야 합니다. 미만성 대B-세포림프종은 일반적으로 확대된 림프절이나 급속히 성장하는 종괴와 함께 발열, 야간 발한, 체중 감소를 포함하는 B 증상과 함께 나타납니다. B 증상은 환자의 30%에서 볼 수 있습니다. 골수 침범은 비공격적 질환에서 더 흔하며 사례의 최대 50%에서 볼 수 있습니다.
환자의 약 50%는 결절 외 침범을 가지고 있습니다. 위장 또는 위장관 침범이 가장 흔한 일차 결절 외 부위이며, 그 다음으로 피부 침범이 있습니다. 신장 침범은 부피가 큰 질환이나 요관 폐쇄를 유발하는 림프절병증 또는 종양 용해 증후군으로 인한 것일 수 있습니다. 림프관 외 침범은 공격적인 비호지킨 림프종에서 볼 수 있습니다. 미만성 대B-세포림프종은 또한 상대정맥 증후군, 기도 압박을 시사하는 증상과 함께 나타날 수 있습니다. 질병이 림프관을 넘어 이른바 결절 외 질환으로 확산되면 증상은 침윤된 기관과 관련될 수 있습니다. 결절 외 질환은 피부, 뼈, 척수, 고환 등 다른 위치에서 나타날 수 있습니다. 다양한 종양 수반 증후군도 B 세포 림프종과 관련될 수 있습니다.
B 세포 림프종의 증상은 아형이 공격적인지 또는 더 비공격적인지에 따라 다양합니다. 미만성 대B-세포림프종과 버킷 림프종과 같은 공격적인 B 세포 림프종은 일반적으로 급속히 성장하는 종괴로 나타납니다. 경막외 척수 압박은 비호지킨 림프종의 증상이거나 재발 시 발생할 수 있습니다. 소포성 림프종과 변연부 림프종과 같은 비공격적 림프종은 시간이 지남에 따라 발생하며, 병력은 간헐적이거나 진행성 림프절병증을 보여줍니다. 소포성 림프종은 일반적으로 무통성 림프절병증과 거의 정상 젖산 탈수소효소 수치와 함께 나타납니다.
미만성 대B-세포림프종 의 진단
상세한 임상 및 신체 검사와 실험실 및 영상 연구는 림프종 진단에 필수적입니다. 실험실 데이터에는 감별이 포함된 전체 혈구 수, 포괄적 대사 프로필, 젖산 탈수소효소, 인간 면역결핍 바이러스 및 B형 및 C형 간염 혈청학, 혈청 단백질 전기영동이 포함됩니다. 전체 혈구 수는 도말에서 세포 이상과 혈구감소증을 보여줄 수 있습니다. 중추 신경계 침범의 증상이나 위험이 있는 환자는 요추 천자를 받아야 합니다. B 세포 림프종이 에이즈 정의 질병일 수 있으므로 인간 면역결핍 바이러스를 검사해야 합니다. 또한 치료에는 상당한 면역억제가 포함되므로 환자의 인간 면역결핍 바이러스 및 간염 상태를 고려해야 합니다. 신장 침범은 환자의 최대 14%에서 볼 수 있습니다. 젖산 탈수소효소는 사례의 50% 이상에서 상승합니다. 젖산 탈수소효소는 생존 예측인자입니다.
결절의 전체 구조와 함께 조직학적 및 면역학적 연구를 살펴보기 위해 림프절의 절제 생검이 미세침 흡인보다 선호됩니다. 진단을 위해 형태학 및 면역표현형과 함께 B 세포 표지자에 대한 염색이 필요합니다. 질병의 병기를 결정하기 위한 선택 영상 검사로는 양전자 방출 단층촬영과 컴퓨터 단층촬영이 있습니다. 표준화된 섭취 값이 높은 부위는 공격적인 질환을 나타낼 수 있으므로 양전자 방출 단층촬영은 대부분의 B 세포 림프종에서 유용합니다. 양전자 방출 단층촬영은 만성 림프구성 백혈병에서는 덜 유용한데, 이는 플루오로-데옥시글루코스가 잘 섭취되지 않기 때문입니다. 병기 결정과 함께 영상 검사는 진단 생검을 위한 최소 침습적 부위를 찾는 데 도움이 될 수 있습니다. 상당한 림프절병증이 없는 경우, 관련 장기의 조직 샘플링을 고려해야 합니다.
미만성 대B-세포림프종 의 치료 및 관리
B 세포 림프종의 치료는 병기뿐만 아니라 질병의 유형(비공격적 또는 공격적)과 분자 아형에도 의존합니다. 미만성 대B-세포림프종은 공격적이지만, 적절한 화학요법으로 생존 기간이 길어질 수 있지만 완치율은 제한적입니다. 배중심 B세포 미만성 대B-세포림프종 환자는 21일마다 투여되는 리툭시맙과 함께 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법 6주기에 잘 반응합니다. 리툭시맙은 항-CD20 단클론 항체로 화학요법 첫날에 375 mg/m2를 정맥 투여합니다. 활성화된 B세포 미만성 대B-세포림프종은 이중 타격 및 삼중 타격 림프종과 함께 리툭시맙, 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법으로 불량한 결과를 보였습니다.
연구에 따르면 활성화된 B세포 미만성 대B-세포림프종 환자는 임상 시험에 등록하고, 레날리도마이드나 보르테조밉 또는 이브루티닙과 함께 리툭시맙, 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법의 사용이 권장됩니다. 더 공격적인 접근법은 리툭시맙, 독소루비신, 사이클로포스파미드, 빈데신, 블레오마이신, 프레드니손이며, 이후 메토트렉세이트와 류코보린으로 통합 치료를 합니다. 연구에 따르면 진행된 이중 타격 미만성 대B-세포림프종 환자에서 리툭시맙, 에토포사이드, 프레드니손, 빈크리스틴, 사이클로포스파미드, 독소루비신의 6-8주기를 사용하는 것이 권장됩니다. 정맥 리툭시맙 요법은 비공격적 림프종 치료의 기반이 되었습니다. 다른 요법으로는 (리툭시맙, 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니손); 벤다무스틴 또는 사이클로포스파미드, 독소루비신, 프레드니손이 있습니다.
소포성 림프종, 변연부 림프종, 소림프구성 림프종과 같은 비공격적 림프종의 치료는 종종 질병의 부피와 증상이 있는 경우에 의존합니다. 공격적인 저등급 질환을 가진 일부 환자들은 완치 목적으로 동종 이식을 받았습니다. 부피가 큰 질환이 있는 환자에서는 방사선 요법을 고려해야 합니다. 외투세포 림프종은 면역화학요법과 자가 줄기세포 이식으로 공격적으로 치료됩니다. 버킷 림프종과 림프모구성 림프종은 고등급으로 간주되며 예방적 척수강내 화학요법과 함께 공격적인 화학요법이 필요합니다.
미만성 대B-세포림프종 의 감별 진단
감별 진단으로는 전염성 단핵구증, 호지킨 림프종, T 세포 림프종, 그리고 암종, 흑색종, 기쿠치 질환과 같은 기타 대세포 악성 종양이 있습니다. 흑색종도 림프절을 침범할 수 있지만 S100, HMB-45, Melan A 염색 양성으로 미만성 대B-세포림프종과 구별될 수 있습니다.
미만성 대B-세포림프종 의 예후
전반적으로, 비호지킨 림프종의 예후는 질병의 병기, 조직병리학, 결절 외 침범, 나이 및 활동 상태에 따라 달라집니다. 치료 반응은 임상 검사, 실험실 값 및 영상 연구로 모니터링됩니다. 미만성 대B-세포림프종에서는 국제 예후 지수를 예후 판정에 사용할 수 있습니다. 60세 이상의 나이, 동부 협동 종양학 그룹 성능 2 이상, 젖산 탈수소효소 상승, 임상적 3/4기, 그리고 1개 이상의 결절 외 침범은 전체 생존율 감소와 상관관계가 있습니다.
미만성 대B-세포림프종은 공격적인 질환이지만, 일차 치료로 완전 관해에 도달한 환자의 최대 50%에서 완치될 수 있습니다. 배중심 B세포 세포 유형은 활성화된 B세포 유형에 비해 더 나은 예후를 가지고 있습니다. 이중 타격 및 삼중 타격 림프종은 미만성 대B-세포림프종에 비해 불량한 예후를 가지고 있습니다.
미만성 대B-세포림프종 의 합병증
미만성 대B-세포림프종의 합병증에는 혈구감소증과 감염 위험 증가로 이어지는 골수 침범, 신부전, 중추신경계 침범 등이 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
미만성 대B-세포림프종은 가장 흔한 림프종으로, 전 세계적으로 모든 비호지킨 림프종의 약 25%에서 30%를 차지합니다. 이 질환은 결절 또는 결절 외 부위에서 급속히 성장하는 종괴나 림프절 확대로 나타납니다. 공격적이지만, 화학요법에 잘 반응합니다. 이 질환은 많은 장기 시스템에 영향을 미칠 수 있으며, 의료 종양 전문의, 방사선 종양 전문의, 신장 전문의를 포함한 전문적인 팀에 의해 가장 잘 관리됩니다. 결절 외 림프종에서는 방사선 요법이 필요할 수 있습니다.
림프종 환자에서 신장 침범은 잘 문서화되어 있습니다. 신부전은 미만성 대B-세포림프종 자체의 합병증이거나, 치료 중에 신부전이 나타날 수 있으므로 질환 초기에 신장 전문의를 참여시키는 것이 중요합니다. 산-염기, 전해질, 용적 상태를 포함한 신장 지수를 신중하게 평가해야 합니다.