클리펠-트레노우네이-베버 증후군이란?
클리펠-트레노우네이-베버 증후군(Klippel-Trénaunay-Weber syndrome)은 피부 모세혈관, 정맥 및 림프관의 다양한 침범과 함께 영향을 받은 사지의 연조직 및 뼈의 비대가 특징인 혈관 기형 증후군입니다. 이 증후군은 모세혈관-림프-정맥 기형(CLVM)이라고도 하며, 이러한 혈관에서 관찰되는 변화를 반영합니다. 이 상태는 1900년 두 프랑스 의사인 모리스 클리펠과 폴 트레노에 의해 처음 기술되었습니다. 클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 국소 피부 모세혈관 기형, 정맥 이상 및 사지 비대의 세 가지 고전적 소견 중 적어도 두 가지가 존재할 때 임상적으로 진단됩니다. 동정맥 기형의 존재는 이제 클리펠-트레노우네이-베버 증후군과는 별개의 질환으로 간주되며, Parkes-Weber 증후군으로 명명되었습니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 원인
최근 연구에 따르면 클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 병인은 인지질이노시톨-4-5-비스포스페이트 3 키나제, 촉매 서브유닛(PIK3CA) 유전자의 체세포 돌연변이와 관련이 있습니다. 이는 mTORC2 경로의 조절 장애로 인해 인지질이노시톨-3-키나제(PI3K)/단백질 키나제의 활성화와 세포 과성장을 초래합니다. 돌연변이는 혈관형성이 포함된 배아 발달 단계에서 발생하며, 이 상태에서 관찰되는 소견을 반영합니다. 이제 클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 유사한 과성장 증후군인 PIK3CA 관련 과성장 스펙트럼(PROS)으로 분류됩니다. PIK3CA 유전자의 여러 돌연변이를 포함하는 중복된 임상 증상을 가진 여러 과성장 증후군이 확인되었습니다. 드문 경우로, 염색체 5-11 및 8-14의 전좌가 보고되었습니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 발생 빈도
추정 발병률은 10만 명당 2에서 5명 사이이며, 남녀 모두에게 동일하게 나타납니다.
병력 및 신체검사
클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 주로 모세혈관, 정맥 및 림프계에 다양한 정도로 영향을 미치며 조직 및 뼈 비대증을 동반합니다. 이 질환은 주로 하지를 영향을 미치며, 오른쪽과 왼쪽을 동일하게 일측성으로 영향을 미칩니다. 드물게는 상지, 머리 및 목 부위, 양측성으로 영향을 받을 수 있습니다. 모세혈관 증상은 평평하고 빨간색 또는 보라색의 모세혈관 포도주 반점으로 나타나며, 90~100%의 사례에서 관찰됩니다. 이는 보통 출생 시 처음 임상적으로 발견되며, 아이가 자라면서 커집니다. 정맥 기형은 70~100%의 환자에서 관찰되며, 표재성 및 심부 정맥계의 정맥류, 지속적인 배아 정맥, 판막 부전과 함께 발생하는 무형성/저형성으로 구성됩니다. 보통 출생 전에 퇴화하는 배아 정맥이 지속적으로 존재하며 기능적으로 부적합하여 정맥 울혈과 만성 혈전을 초래합니다. 정맥 기형은 특히 대장에서 위장관에 발생할 수 있으며, 위장관 출혈로 나타날 수 있습니다. 검사 시, 영향을 받은 사지에서 팽창되고 꼬인 정맥이 부종과 변색과 함께 관찰될 수 있습니다. 환자는 또한 재발성 심부 정맥 혈전증을 나타내어 폐색전을 초래할 수 있습니다. 림프계 기형은 15~50%의 사례에서 관찰되며, 림프부종과 낭성 림프 집합체로 구성됩니다. 근골격계 소견으로는 사지의 연조직 및 뼈 비대증이 있으며, 이는 사지 길이 차이를 초래합니다. 드문 신체 소견으로는 합지증, 다지증, 굴지증이 있습니다. 다른 드문 증상으로는 발작, 발달 지연, 혈뇨로 나타나는 비뇨기계 이상이 있습니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 진단
클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 세 가지 고전적 특징 중 두 가지가 존재하는 임상 진단입니다. 기저 정맥/림프계 기형과 연조직/뼈 비대증을 평가하고 질환의 범위와 합병증을 파악하기 위해 영상 검사가 권장됩니다. 색 도플러 초음파는 정맥류, 정맥 기형 또는 혈전 형성 여부를 평가하는 초기 단계로 사용할 수 있습니다. 그러나 MRI와 MRV는 모든 기저 기형의 범위를 평가하는 데 더 유용할 수 있습니다. 대부분의 환자에서 D-다이머 수치가 상승합니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 치료 및 관리
치료 / 관리 클리펠-트레노우네이-베버 증후군 환자에게는 다학제 팀 접근법과 치료 조정이 최적입니다. 주요 치료는 증상 관리와 의학적 치료이며, 소수의 경우에만 외과적 개입이 필요합니다. 피부 관리는 표재성 감염과 긁힘으로 인한 출혈을 예방하는 데 중요합니다. 아이들은 사지 길이 차이를 면밀히 모니터링하고 필요에 따라 정형외과에 의뢰하여 교정기 또는 외과적 교정을 받습니다. 림프부종과 정맥 부전을 최소화하기 위해 압박 스타킹, 사지 올리기, 간헐적 공기 압박 장치를 사용합니다. 모세혈관, 정맥 및 림프계 기형에 대해 전통적 및 미세 거품 경화 요법이 유망한 결과를 보였습니다. 포도주 반점에 대해서는 레이저 치료를 제공할 수 있습니다. 외과적 관리는 의학적 치료에 반응하지 않는 경우에만 예약되며, 배아 정맥의 혈관 내 결찰 및 심한 정맥류 제거로 구성됩니다. 에스트로겐이 포함된 피임약은 혈전증 위험 때문에 피해야 합니다. 임신한 환자는 심부 정맥 혈전증과 폐색전증의 높은 위험 때문에 예방적으로 항혈전 치료가 필요합니다. 응고병증으로 인한 출혈은 신속히 인식하고 지지 요법, 신선 동결 혈장 및 저분자량 헤파린으로 치료해야 합니다. 수술 절차를 받는 환자는 혈관 내 응고 위험을 줄이기 위해 절차 전에 저분자량 헤파린을 투여받아야 합니다. 라파마이신은 혈관 기형의 진행을 멈추고 클리펠-트레노우네이-베버 증후군 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 비교적 새로운 치료법입니다. 이 약물은 PI3K/AKT/mTOR 경로를 억제하여 작용합니다. 라파마이신-단백질 복합체는 mTOR1의 작용을 억제하여 세포 성장을 멈추게 하여 조직 과성장을 방지합니다. 이 약물을 복용하는 환자는 혈액학적 및 지질 이상과 같은 부작용과 독성을 면밀히 모니터링해야 합니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 감별 진단
클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 반측 비대와 피부 병변을 동반한 다른 혈관 증후군을 나타내는 과성장 증후군과 구별되어야 합니다. 예를 들어 CLOVES(선천성 지방 과성장 혈관 기형과 표피 모반 및 골격 이상), MCAP 증후군(거대뇌-모세혈관 기형), DCMO(확산성 모세혈관 기형과 과성장), FAO(섬유 지방 과성장), 프로테우스 증후군(표피 모반과 혈관 기형을 동반한 출생 후 골격 및 결합 조직 과성장), 베크위드-위드만 증후군(반측 비대, 신생아 저혈당, 배꼽탈장, 귀 이상), 마푸치 증후군(다발성 연골종), NF-1에서 국소 비대를 나타내는 신경섬유종증 등이 있습니다. 특히 파크스-웨버 증후군(PWS)과의 구별이 중요합니다. 클리펠-트레노우네이-베버 증후군과 PWS는 쉽게 혼동될 수 있으며 종종 서로 잘못 인식됩니다. PWS는 고유량 동정맥 기형과 누공을 동반한 연조직 및 골격 비대가 특징입니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 예후
클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 임상 소견의 범위가 넓으며, 예후는 혈관 기형의 심각도와 관련이 있습니다. 기형은 시간이 지남에 따라 진행되며 지속적인 과성장과 악화되는 정맥 부전이 동반됩니다. 위장관 기형에서의 급성 출혈은 신속하게 치료되지 않으면 치명적인 혈액 손실로 이어질 수 있습니다. 반복적인 심부 정맥 혈전증은 대규모이면서 치명적일 수 있는 폐색전증의 위험을 증가시킵니다.
클리펠-트레노우네이-베버 증후군의 합병증
정체와 림프 누출로 인해 영향을 받은 사지의 봉와직염은 피부 관리가 소홀할 경우 패혈증으로 이어질 수 있습니다. 정맥 및 림프 이상으로 인한 심한 정체는 클리펠-트레노우네이-베버 증후군 환자에서 D-다이머 수치가 상승한 국소 응고병증의 위험을 증가시킵니다. 위장관 혈관 기형에서의 출혈은 만성적이고 잠복적일 수 있으며, 다수의 수혈과 철분 보충이 필요하거나 출혈이 생명을 위협하는 파종성 혈관 내 응고(DIC)와 관련될 수 있습니다. 심부 정맥 혈전증에 의한 반복적인 폐색전증은 작은 혈관에 만성적인 변화를 일으켜 폐 고혈압을 초래할 수 있습니다. 사지 비대는 이동성과 보행을 위해 감량 수술이 필요할 수 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
클리펠-트레노우네이-베버 증후군은 다기관에 걸친 복잡한 혈관 기형 증후군입니다. 이러한 환자들에게 최적의 치료를 제공하기 위해 의료 전문가들 간의 협력적인 접근이 중요합니다. 진단은 보통 소아 제공자가 고려하며, 임상 소견은 신생아기와 어린 시절 내내 자주 관찰됩니다. 진단 확인을 위해 피부과 전문의에게 의뢰하고, 방사선 전문의와의 상담이 적절한 평가에 도움이 될 수 있습니다. 사지 길이 차이가 있는 환자는 정형외과 전문의의 교정기 또는 성장판 억제술(epiphysiodesis) 및 심한 비대의 경우 감량 수술(de-bulking procedures)에서 혜택을 받을 수 있습니다. 혈전증의 높은 위험과 수술 중 예방의 필요성 때문에 혈액학자들이 자주 관여합니다. 만성 정맥 기능 부전의 경우 경화 요법 및 난치성 사례에서는 개방형 수술 절차를 위해 혈관 외과의 참여가 필요할 수 있습니다. 대형 기관에서는 피부과 전문의, 정형외과 전문의, 피부과 전문의 및 혈관 외과의로 구성된 다학제 팀이 있는 클리펠-트레노우네이-베버 증후군 환자를 위한 전문 클리닉을 운영합니다. 의학적 및 외과적 치료는 질병의 범위에 따라 각 환자에게 맞춤형으로 제공되어야 합니다. 주치의는 다양한 전문가들 간의 치료를 조정하여 최적의 결과를 도출하는 데 중요한 역할을 합니다.