수포성 유사천포창이란?

수포성 유사천포창(Bullous pemphigoid)은 가장 흔한 자가면역성 표피하 수포성 질환으로, 표피하 면역수포성 질환의 80%를 차지합니다. 수포성 유사천포창은 주로 60세에서 80세 사이의 노인 환자에게 가장 많이 발생합니다. 수포성 유사천포창의 임상적 표현은 다양하지만, 이 면역수포성 피부 질환은 특징적으로 팽팽한 수포와 강렬한 전신 가려움증을 동반합니다. 비정형적인 경우에는 수포 병변이 없을 수 있으며, 이러한 경우 높은 수준의 임상적 의심이 필요합니다. 헤마톡실린과 에오신 염색을 위한 생검은 호산구와 함께 표피하 분리를 보여주며, 직접 면역형광법은 기저막대에 대한 자가항체를 강조합니다. ELISA 검사는 수포성 유사천포창 진단에 유용합니다. 치료는 질병의 심각도에 따라 다르지만, 표준 치료법은 국소 또는 전신 면역억제제를 포함합니다. 예후는 다양하며, 장기적인 모니터링이 종종 필요합니다.

수포성 유사천포창의 원인

대부분의 수포성 유사천포창 사례는 진피-표피 접합부에 배열된 단백질에 대한 자가항체로 인해 발생하지만, 일부 수포성 유사천포창 사례는 전신 약물에 의해 유발됩니다. 약물 유발 수포성 유사천포창은 약물 시작 후 최대 3개월 후에 발생하며, 일반적으로 더 젊은 환자군에서 관찰됩니다. 문헌에 보고된 수포성 유사천포창 유사 발진을 유발하는 약물로는 푸로세미드와 스피로놀락톤과 같은 이뇨제, NSAIDs, 아목시실린, PD-1/PD-L1 억제제, 글립틴, TNF-알파 억제제가 포함됩니다.

수포성 유사천포창의 발생 빈도

위에서 언급한 바와 같이, 수포성 유사천포창은 60세 이상의 개인에게 영향을 미칩니다. 미국에서의 연간 발병률은 백만 명당 6에서 13명의 새로운 사례이며, 중앙 유럽에서는 백만 명당 12에서 13명에게 영향을 미칩니다. 남성과 여성 모두에게 동일한 발병률을 가지며 인종적 편향이 없습니다. 이 질환은 어린 시절에 나타날 수 있지만, 이는 드뭅니다. 특정 HLA 클래스 II 대립유전자는 수포성 유사천포창 환자에서 발견될 수 있으며, 백인 환자에서는 DQB1*0301 대립유전자, 일본인 환자에서는 DRB1*04, DRB1*1101, DQB1*0302 대립유전자가 포함됩니다.

수포성 유사천포창의 발생과 진행 과정

BP의 병태생리에는 면역학적 요소와 염증성 요소의 두 가지 주요 구성 요소가 있습니다. 면역학적 요소는 기저 각질세포 반결합체 단백질 BP 항원 230(BPAG1)과 BP 항원 180(BPAG2 또는 XVII형 콜라겐)의 두 부분에 대한 자가항체로 구성됩니다. 이 항원들은 상피-기질 접착을 촉진하는 접착 복합체에서 중요한 역할을 합니다. 자가항체가 표적 항원에 결합하면 염증성 요소가 뒤따라 보체와 비만세포를 활성화시킵니다. 이는 호중구와 호산구가 다양한 염증 세포를 방출하게 하여 진피-표피 접합부를 손상시키는 단백질 분해 효소를 방출하게 합니다.

병력 및 신체검사

전구 단계에서 환자는 중등도에서 중증의 가려움증을 단독으로 또는 두드러기, 구진 병변과 함께 경험할 수 있습니다. 이후 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 액와, 팔의 굴곡면, 내측 허벅지, 몸통 및 복부에 물집이 생깁니다. 약 20%의 환자는 진단 시 물집이나 미란이 없습니다. 전신 증상은 드물며, 광범위하고 심각한 질환에서만 나타납니다. 물집 단계는 정상 또는 홍반성 피부 배경에 수포와 물집이 특징적으로 나타납니다. 물집은 긴장되어 있으며, 직경이 1~4cm에 이르고 때로는 출혈성입니다. 일반적으로 맑은 액체를 포함하고 있으며, 몇 일 동안 지속된 후 미란과 딱지를 남깁니다. 천포창과 달리, 전형적인 물집성 천포창의 경우 Nikolsky 징후는 음성입니다. 어린이의 경우는 드물지만, 생후 첫 해에 말단 분포로 나타나는 영아형 물집성 천포창 사례가 보고되었습니다. 어린이의 다른 변형 형태로는 외음부에 국한된 물집성 천포창 사례가 있습니다. 이러한 사례는 드물기 때문에 다른 질환과 구별해야 합니다. 따라서 직접 면역형광 검사가 필요할 수 있습니다. 일부 어린이 사례에서는 BP180의 NC16A 도메인에 대한 IgA 항체가 관찰되었습니다. 또한 영아형 아형은 모체-태아 자가항체 전이와 관련이 없다고 보고되었습니다. 연구자들은 물집성 천포창이 내부 악성 종양과 관련이 있는지에 대해 논쟁하고 있습니다. 그러나 대부분의 연구자들은 이 연관성이 환자의 고령 때문이라고 믿고 있습니다. 최근 연구에서는 물집성 천포창 환자에서 동시 또는 이후의 악성 종양 위험이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다.

수포성 유사천포창의 진단

물집성 천포창의 진단은 임상 상황과 실험실 검사를 기반으로 합니다. 직접 및 간접 면역형광 검사를 포함한 조직학 검사가 진단에 도움이 됩니다. 조직학은 표피하 분리와 표재성 혈관 주위 염증 침윤 및 다수의 호산구를 보여줍니다. 수포가 없는 두드러기 병변은 호산구의 표재성 유두 진피 침윤과 스폰지오시스를 특징으로 하며, 이는 피부병리학자가 두드러기 또는 전구 물집성 천포창을 진단하는 데 단서를 제공할 수 있습니다. 직접 면역형광 검사는 필수적입니다. 직접 면역형광 검사는 조직에 결합된 자가항체를 직접 검출하는 것으로, 자가면역 수포성 질환의 평가에서 금표준입니다. 직접 면역형광 검사를 위해 피부 병변 부위를 생검해야 합니다. 평가 시 최소 두 개의 펀치 생검을 얻어야 합니다: 하나는 헤마톡실린 및 에오신 염색용, 다른 하나는 비병변, 비침범 피부를 사용하여 직접 면역형광 검사용입니다. 물집성 천포창의 DIF 패턴은 기저막대에서 C3와 IgG의 선형 균질 패턴의 침착을 보여줍니다. 피부 질환의 초기 단계에서는 C3만 존재할 수 있습니다. 염분 분리 피부 면역형광 검사는 환자의 혈청을 염분 분리 피부에 적용하여 피부를 라미나 루시다 수준에서 분리하는 옵션입니다. 물집성 천포창 면역반응물은 표피 쪽에 위치하며, 후천성 표피박리증은 진피 쪽에 위치합니다. BP180의 NC16A 도메인, 즉 BPAG2에 대한 항체를 검출하기 위한 ELISA 검사는 민감도가 89%, 특이도가 98%입니다. 정상인에서도 BP180 및 BP230에 대한 자가항체가 확인될 수 있지만, 이들은 NC16A 도메인에 결합하지 않습니다. 1998년 프랑스 물집성 연구 그룹의 보고서에서 물집성 천포창의 임상 예측 인자가 설명되었습니다. 그들은 피부 위축, 점막 또는 두경부 침범 없이 표피 기저막을 따라 선형으로 IgG 또는 C3가 침착된 표피하 수포성 질환을 가진 70세 이상의 환자가 BP 진단을 강력히 지지한다고 제안했습니다. 그들의 보고서에 따르면 네 가지 진단 기준 중 세 가지가 민감도 90%, 특이도 83%를 가지고 있다고 합니다.

수포성 유사천포창의 치료 및 관리

치료 / 관리 수포성 유사천포창의 주요 치료법은 전신 코르티코스테로이드이지만, 치료는 궁극적으로 동반 질환과 질병의 범위에 따라 달라집니다. 국소 질환의 경우, 고령 환자의 신체 표면적이 20% 미만인 경우 클로베타솔과 같은 초강력 국소 스테로이드를 사용할 수 있습니다.  국소 스테로이드와 니코틴아미드, 테트라사이클린, 미노사이클린 또는 독시사이클린을 결합한 치료법이 여러 사례에서 성공을 보였습니다. 광범위한 질환의 경우, 하루 0.5~1.0mg/kg의 용량으로 전신 프레드니손을 권장합니다. 이 용량의 전신 코르티코스테로이드는 약 2주 이내에 질병을 조절하며, 6~9개월 또는 그 이상에 걸쳐 서서히 감량할 수 있습니다. 이 치료 요법은 환자의 나이, 동반 질환 및 부작용에 의해 제한됩니다. 강력한 국소 코르티코스테로이드는 전신 부작용이 적어 일반화된 수포성 유사천포창을 조절할 수 있습니다. 면역억제 요법은 스테로이드가 질병을 조절하지 못하거나 환자가 전신 코르티코스테로이드 치료에 대한 금기 사항이 있는 경우에 사용됩니다. 대체 약제로는 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 메토트렉세이트, 클로람부실, 사이클로포스파미드가 있습니다. 다른 모든 치료가 실패할 경우, IVIG, 항-CD20(리툭시맙) 또는 오말리주맙을 치료 저항성 사례에 사용할 수 있습니다. 혈청 IgG 자가항체 수준이 BP180에 대해 여러 ELISA 기반 연구에서 질병의 중증도와 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 또한, 치료 종료 시 높은 BP180-NC16A ELISA 점수와 양성 직접 면역형광이 재발 가능성을 나타냅니다.

수포성 유사천포창의 감별 진단

수포의 존재는 비특이적 소견일 수 있으며 임상 경과의 시기에 따라 다양한 피부병과 유사할 수 있습니다. 약물 반응, 접촉 피부염, 두드러기성 피부병, 절지동물 반응, 천포창과 같은 다른 자가면역 수포성 질환, 옴 등이 있습니다. 수포는 또한 알레르기 접촉 피부염, 스티븐스-존슨 증후군, 이질성 습진, 가성포르피린증 또는 피부 포르피린증으로 인해 형성될 수 있습니다. 어린 시절에 수포가 확인되면, 수포성 농가진, 표피박리증, 수포성 유사형 비만세포증을 감별 진단에 고려해야 합니다. 병리조직학, 직접 및 간접 면역형광 연구, 염분 분리 피부 및 ELISA 검사가 수포성 유사천포창의 진단이 의심되는 경우 필요할 수 있습니다.

수포성 유사천포창의 예후

수포성 유사천포창은 일반적으로 몇 달 내에 저절로 해결되지만 최대 5년까지 지속될 수 있습니다. 위에서 설명한 치료는 통증과 가려움증의 증상 완화를 제공할 수 있습니다.

수포성 유사천포창의 합병증

수포성 천포창의 이환율과 사망률은 다음을 포함할 수 있습니다: 포도상구균 및 연쇄상구균 피부 감염 및 패혈증 단순포진 또는 수두-대상포진을 포함한 바이러스 감염 치료의 부작용

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

대부분의 일반의, 간호사, 1차 진료 제공자는 BP에 익숙하지 않을 수 있습니다. 이는 매우 높은 이환율과 사망률을 가진 심각한 피부 질환입니다. 환자가 큰 수포를 보일 때, 피부과 상담을 받는 것이 중요합니다. 질환을 빨리 치료할수록 예후가 좋습니다. 수포성 천포창은 일반적으로 예측할 수 없는 악화를 동반한 만성 질환으로, 영향을 받은 환자의 최대 30%가 첫해에 재발합니다. 치료가 중단되면 환자의 최대 50%가 중단 후 첫 3개월 이내에 재발할 수 있습니다. 수포성 천포창의 사망률은 주로 노인 인구에 영향을 미치기 때문에 약 10%에서 40%의 사망률을 보입니다.