보통천포창이란?

보통천포창(Pemphigus vulgaris)은 피부와 점막 표면에 물집을 형성하는 자가면역 질환으로, 주로 세포간 접착 장애(acantholysis)로 특징지어집니다. 보통천포창은 물집을 의미하는 그리스어 pemphix에서 유래되었습니다. 보통천포창은 1788년 Stephen Dickson에 의해 처음으로 기술되었으며, 그는 혀에 물집이 있는 환자를 관찰했습니다. 보통천포창은 처음 생각했던 것처럼 전염성은 없지만, 다른 자가면역 질환을 가진 환자에서 보통천포창을 유발할 수 있는 가능한 유발 요인이 확인되었습니다.

보통천포창의 원인

보통천포창의 정확한 병인은 알려져 있지 않지만, 여러 연구에서 보통천포창이 캐드헤린을 표적으로 하는 자가항체와 관련이 있으며, 결국 세포간 접착 장애와 각질형성세포의 분리를 초래한다고 밝혔습니다. 일부 위험 환자는 보통천포창에 대한 유전적 소인을 가질 수 있습니다. 여러 연구에서 보통천포창이 인간 백혈구 항원(HLA) 클래스 II 대립유전자와 관련이 있다고 밝혔습니다. HLA-DRB1 0402는 아슈케나지 유대인에서 보통천포창과 관련이 있으며, DRB1 1401/04 및 DQB1 0503 HLA 대립유전자는 유럽 또는 아시아 출신의 비유대인 환자에서 보통천포창과 관련이 있습니다. 식이, 스트레스, 바이러스 감염, 약물, 자외선, 이온화 방사선 요법, 살충제 및 알레르겐과 같은 환경 요인은 모두 면역 조절 장애를 유발하여 보통천포창의 발병을 초래할 수 있습니다. 페니실라민과 캅토프릴과 같은 특정 약물에 노출되면 보통천포창을 유발할 수 있습니다. 이러한 유발 요인은 세포 접착에 관여하는 분자에 결합하는 효과, 각질형성세포 응집을 매개하는 효소에 대한 영향, 그리고 신항원 형성을 자극함으로써 발생할 수 있습니다. 또한, 비스테로이드성 항염증제, 페니실린 및 세팔로스포린도 약물 유발 보통천포창과 관련이 있습니다. 마지막으로, 적포도주, 마늘, 리크, 고추와 같은 특정 음식과 보통천포창을 연관시키는 논란의 여지가 있는 사례 보고가 있지만, 이러한 연관성은 확실한 증거로 뒷받침되지 않습니다.

보통천포창의 발생 빈도

보통천포창은 전 세계적으로 유행하지만, 발생률은 민족과 지리적 위치와 관련이 있을 수 있습니다. 보고된 발생률은 연간 10만 명당 0.1에서 0.5 사이입니다. 그러나 특정 민족에서 더 높은 발생률이 기록되었습니다. 아슈케나지 유대인들은 보통천포창의 발생률이 증가한 것으로 나타났으며, 보통천포창의 평균 발병 연령은 보통 40세에서 60세 사이입니다. 또한, 인도, 동남유럽 및 중동 지역의 사람들이 보통천포창에 대한 위험이 가장 큽니다. 보통천포창의 유병률은 남성과 여성에서 대략 동일합니다. 그러나 튀니지에서는 여성에서 남성보다 4대 1의 비율로 더 흔합니다. 보통천포창은 유전적 요소를 가지고 있는 것으로 나타났지만, 가족성 사례는 드뭅니다. 보통천포창 환자는 건강한 대조군에 비해 순환하는 보통천포창-면역글로불린 G(IgG) 항체를 가진 무증상 1차 친척의 빈도가 더 높은 것으로 나타났습니다. 또한, 1차 친척은 자가면역 질환의 유병률이 더 높은 것으로 나타났습니다. DQB1*0503 및 DRB1*0402는 두 가지 가장 흔한 보통천포창 관련 대립유전자이며, 후자는 류마티스 관절염에 대해 보호 효과가 있습니다. 보통천포창은 중증 근무력증 및 궤양성 대장염과 관련이 있습니다.

보통천포창의 발생과 진행 과정

보통천포창은 주로 데스모글레인과 같은 카드헤린을 표적으로 하는 자가항체에 의해 발생하며, 데스모콜린도 일부 역할을 할 수 있습니다. 따라서 이는 2형 과민반응입니다. 아칸톨리시스, 즉 각질형성세포 간의 접착 손실은 세포간 접착 분자에 대한 순환하는 IgG 자가항체에 의해 방해받습니다. 아칸톨리시스는 자가항체가 세포 내 연결을 파괴하여 쉽게 파열될 수 있는 수포를 형성하는 결과로 나타납니다(임상적으로 니콜스키 징후로 알려짐). 최근 Sinha 등은 추가적인 요인이 보통천포창에 역할을 할 수 있다는 "초보상 가설"을 제출했습니다. 자가항체 유도 아칸톨리시스에 대한 여러 메커니즘이 제안되었으며, 신호 전달 유도와 입체 장애를 통한 접착 분자 기능 억제를 포함하여 세포 분리를 유발할 수 있습니다. 보통천포창의 병인론은 Hammers 등에서 더 자세히 설명되었습니다. 보통천포창 환자에서는 데스모글레인 1(Dsg 1)과 데스모글레인 3(Dsg 3)에 대한 자가항체가 원인으로 추정됩니다. 데스모글레인은 세포 간 접착을 위해 중간 필라멘트와 상호작용하는 데 필요한 데스모좀의 필수적인 부분인 막관통 당단백질입니다. IgG 항체의 가장 흔한 표적은 세포외 카드헤린 도메인으로, 이는 데스모좀 접착 특성의 상실을 초래할 수 있습니다. 이러한 신호 경로는 엔도사이토시스, 고갈 및 Dsg 3 상호작용의 직접적인 억제를 유발합니다. 일반적으로 카드헤린 단백질의 아미노 부분이 보통천포창로 이어지는 아칸톨리시스의 병인론에 가장 많이 관여하는 것으로 믿어집니다. 많은 동물 모델에서 Dsg 1의 효소적 비활성화와 Dsg 3의 유전자 삭제가 보통천포창과 유사한 병리를 초래하는 것으로 나타났습니다. 이 현상은 용량 의존적으로 관찰되었으며, Dsg 1과 Dsg 3에 대한 순환하는 IgG 수준을 줄이면 환자 결과가 개선될 수 있음을 시사합니다. 주로 피부 질환을 가진 환자에서는 Dsg 1이 더 표면적으로 역할을 할 가능성이 높으며, Dsg 3은 더 깊은 피부 구조와 점막에서 발견될 가능성이 높습니다. 이는 Dsg 3이 점막 구조에서 Dsg 1의 부재를 보상할 수 있음을 의미합니다(따라서 피부 병변에서만 보통천포창을 나타냄). 반면, Dsg 1이 Dsg 3 없이 점막이나 피부 병변을 단독으로 관리하기에는 불충분하며, 이는 점막에서 Dsg 1의 비율이 낮음을 시사합니다. 항체가 데스모글레인에 결합하는 것은 에피토프 매핑에 의해 확인되었으며, 이는 입체 장애에 영향을 미쳐 데스모글레인 결합을 방해하는 것으로 추정됩니다. 보통천포창의 병태생리에 대한 또 다른 이론은 데스모글레인 비조립 고갈 가설입니다. 이 이론은 자가항체가 데스모글레인에 결합할 뿐만 아니라 서로 결합하여 교차 결합을 일으키고 데스모좀이 세포 간 접착을 유지할 수 없게 한다고 제안합니다.

병력 및 신체검사

보통천포창은 80%의 경우 구강 점막에서 처음 나타나는 수포성 질환입니다. 이러한 구강 내 수포는 종종 파열되어 통증성 미란을 남기며, 이는 환자의 구강 섭취에 영향을 미쳐 잠재적인 영양실조를 초래할 수 있습니다. 피부 병변은 전통적으로 첫 구강 수포가 나타난 후 보통천포창 환자에게 나타납니다. 수포, 미란 또는 수포는 홍반성 또는 정상으로 보이는 피부에 나타날 수 있습니다. 니콜스키 징후는 경미한 압력이나 외상으로 수포가 형성되는 것으로 설명되며, 보통천포창에서 관찰됩니다. 구강 병변의 통증성 특성으로 인해 보통천포창은 영양 상태를 저하시킬 수 있습니다. 점막 보통천포창은 결막, 비강 점막, 후두, 인두, 식도, 음경, 질 및 항문에서 발견될 수 있습니다. 자궁경부에 나타날 때, 보통천포창은 자궁경부 세포진 검사 결과를 혼동시켜 진단적 도전을 초래할 수 있습니다. 피부 병변은 일반적으로 얼굴, 몸통, 사타구니, 두피 및 겨드랑이에 나타납니다. 보통천포창은 일반적으로 손바닥과 발바닥을 피합니다. 수포는 흉터 없이 치유될 수 있지만 색소 변화가 발생할 수 있습니다. 두피에 보통천포창이 영향을 미칠 때 탈모가 관찰될 수 있습니다. 드물게, 보통천포창은 질병이 심할 때 손톱에 영향을 미칩니다. 또 다른 드문 보통천포창의 발현은 두드러기성 플라크와 포진형 또는 고리형 배열의 피부 수포로 나타나는 보통천포창입니다.

보통천포창의 진단

보통천포창의 진단은 임상적, 조직병리학적 및 실험실 연구에 기반합니다. 병변 피부에 H&E 생검을 수행하여 특성적인 조직병리학적 소견을 분석할 수 있습니다. 직접 면역형광법은 보통천포창 진단에 중요한 도구로, 표피에서 그물 모양 또는 닭철망 모양의 IgG 패턴을 보여줍니다. 상업적으로 이용 가능한 효소면역측정법(ELISA) 테스트는 대부분의 샘플에서 Dsg 1, Dsg 3 또는 둘 다에 대한 혈청 IgG를 보여줍니다. Tzanck 도말과 조직학 검사는 아칸톨리시스를 보여줍니다. 간접 면역형광법(IIF)과 같은 혈청학적 연구는 원숭이 식도를 기질로 사용하여 수행해야 하며, ELISA는 상피 세포 표면 항원에 결합하는 순환 자가항체를 검출할 수 있습니다. 직접 면역형광법(DIF) 결과가 양성인 환자에서는 ELISA 테스트가 Dsg 1, Dsg 3 또는 둘 다에 대한 혈청 IgG를 보여줍니다. 추가적인 검사는 생명 징후, 특정 인구에서의 임신 검사, 완전 혈구 수(CBC), 대사 패널, 항핵 항체(ANA) 및 소변 검사를 포함해야 합니다. 골밀도 스캔은 장기간의 전신 글루코코르티코이드 치료를 받을 수 있는 위험 환자에서 골다공증 예방을 보장하기 위해 질병 초기에 필요할 수 있습니다. 또한, 삶의 질과 질병 활동성을 문서화하여 추가 모니터링을 위한 기준선을 보장해야 합니다. 두 가지 검증된 중증도 점수 시스템에는 Pemphigus Disease Area Index (PDAI)와 Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS)가 있으며, 이는 2~5분 내에 완료할 수 있습니다.

보통천포창의 치료 및 관리

치료 / 관리 1차 치료 전신 코르티코스테로이드 전신 코르티코스테로이드는 보통천포창의 치료에 큰 영향을 미쳤으며, 관리의 중추적인 역할을 합니다. 경증 보통천포창의 1차 치료는 전신 코르티코스테로이드로, 반응을 얻기까지 몇 주가 소요됩니다. 증상이 개선되면 용량을 줄일 수 있지만, 3개 이상의 병변이 다시 나타나면 용량을 다시 늘려야 합니다. Anti-CD20 단클론 항체 리툭시맙과 오파투무맙과 같은 Anti-CD20 단클론 항체는 중등도에서 중증 보통천포창의 1차 치료에 코르티코스테로이드와 함께 사용하는 선호되는 방법입니다. 리툭시맙은 B 림프구가 자가항체를 생성하는 플라즈마 세포로 성숙하는 것을 막는 Anti-CD20 단클론 항체입니다. 정맥 주사로 투여되며, 반응은 보통 3개월 이내에 나타납니다. 일반적인 부작용으로는 메스꺼움, 구토, 두통, 발열과 같은 주입 관련 반응이 있습니다. 리툭시맙의 드문 심각한 부작용으로는 진행성 다초점 백질뇌병증(PML)이 있으며, 이는 다른 단클론 항체에서도 나타날 수 있습니다. 2차 치료 스테로이드 절약 면역억제제 코르티코스테로이드와 함께 사용하는 2차 치료에는 아자티오프린이나 마이코페놀레이트 모페틸(MMF)과 같은 스테로이드 절약 면역억제제가 포함될 수 있습니다. 아자티오프린은 퓨린 합성을 억제하는 퓨린 유사체로, 경구 또는 정맥 주사로 투여할 수 있습니다. 아자티오프린을 복용하는 환자는 퓨린 메틸트랜스퍼라제(TPMT) 효소 검사를 통해 아자티오프린의 대사가 적절한지 확인해야 합니다. 이 과정이 실패하면 골수 억제, 범혈구 감소증, 혈소판 감소증, 백혈구 감소증을 초래할 수 있습니다. MMF는 퓨린 합성을 억제하여 면역억제제로 작용하며, 경구 또는 정맥 주사로 투여할 수 있습니다. MMF는 보통 치료 시작 후 2개월 이내에 효과가 나타납니다. 일반적인 부작용으로는 메스꺼움, 구토, 설사, 복부 불편감이 있습니다. 정맥 주사는 표재성 혈전성 정맥염과 혈전을 유발할 수 있습니다. 3차 치료 보통천포창의 3차 치료에는 정맥 면역글로불린(IVIG), 사이클로포스파미드, 다프손, 면역흡착, 메토트렉세이트가 포함됩니다. 일부 연구에서는 아프레밀라스트나 사이클로포스파미드와 같은 다른 약물로 치료할 것을 제안했으며, 환자의 상태에 따라 통증 조절 약물이 필요할 수도 있습니다. 신흥 치료법 보통천포창에 효과적일 수 있는 대부분의 신흥 치료법은 단클론 항체로, 대규모 시험에 대한 주요 제한은 비용입니다. 오비누투주맙, 오파투무맙, 벨투주맙은 리툭시맙의 대안이 될 수 있는 Anti-CD20 단클론 항체입니다. 보통천포창에 희망을 줄 수 있는 다른 치료법으로는 B세포 유래 B세포 활성화 인자(BAFF), 증식 유도 리간드(APRIL), CD19, 브루톤 키나제(BTK), 인터루킨(IL-4)을 표적으로 하는 약물이 있습니다. 향후 보통천포창 연구는 특정 병원성 분자와 사이토카인을 더 잘 이해하는 데 초점을 맞춰야 하며, 이를 통해 더 나은 치료법을 개발할 수 있습니다.

보통천포창의 감별 진단

보통천포창의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다: IgA 천포창 IgA 천포창은 보통천포창과 유사하게 통증이 있는 물집이 있지만, IgA 천포창은 구강 점막 물집이 나타나지 않습니다. DIF와 IIF는 보통천포창과 IgA 천포창을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 천포창 천포창은 보통천포창과 유사하게 자가면역 물집 질환이지만, IgA 천포창과 마찬가지로 구강 점막에 영향을 미치지 않습니다. 천포창은 보통천포창보다 덜 흔합니다. 종양성 천포창 종양성 천포창도 보통천포창과 유사한 점막 피부 물집과 수포를 나타냅니다. 종양성 천포창은 IIF와 면역블롯을 사용하여 보통천포창과 구별할 수 있습니다.

보통천포창의 예후

보통천포창의 치료 반응과 추적 관찰은 면밀히 모니터링해야 합니다. 보통천포창은 활동성 질환으로, 치료 반응에 따라 용량 조정 및 약물 변경이 자주 필요합니다. 패혈증은 보통천포창의 주요 사망 원인입니다. 이스라엘에서 Kridin 등 연구에 따르면, 보통천포창 환자의 생존율은 일반 인구보다 낮았습니다. 나이가 들어서 보통천포창 진단을 받은 환자는 생존율이 낮았습니다. 진단 시점부터의 중위 생존 기간은 10.1년(0.2년에서 29.8년)이었습니다. 남성과 여성 간의 생존율 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다.

보통천포창의 합병증

PV 치료의 중추인 전신 코르티코스테로이드는 골다공증 및 기타 합병증을 유발하는 것으로 잘 알려져 있습니다. 코르티코스테로이드는 장기 치료를 받는 환자의 30%에서 50%가 골절을, 9%에서 40%가 골괴사를 유발하는 것으로 보고되었습니다. 골절 위험 평가(FRAX)는 골다공증성 골절의 위험을 추가로 계층화하는 데 사용되는 도구입니다. 코르티코스테로이드의 다른 일반적인 부작용으로는 고혈당증, 불면증, 식욕 증가, 고혈압, 부종, 부신 억제, 백내장 및 상처 치유 지연이 있습니다. Namazi 등은 PV 환자에서 P파 분산(PWD)의 발생률을 조사한 사례 대조 연구를 수행했습니다. 저자들은 PWD의 존재로 심방세동을 예측할 수 있으며 PV 환자에서 심방세동이 더 높을 수 있다고 가정했습니다. 비만, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병 및 심폐 질환이 있는 환자는 제외되었습니다. 저자들은 연구의 한계로 90명의 소규모 샘플 크기와 PV 환자에서 코르티코스테로이드 사용이 더 높았음을 언급했습니다. 이러한 한계에도 불구하고, 심전도(ECG)로 확인된 PWD의 발생률은 PV 그룹이 대조군보다 높았습니다. 다른 합병증으로는 다른 자가면역 질환 및 악성 종양이 포함될 수 있습니다. 이차 감염은 흔할 수 있으며, 항진균 구강 위생과 물집을 유발하는 트리거를 신중히 피하는 철저한 관리 요법으로 예방해야 합니다. 감염은 신중히 모니터링해야 하며, 패혈증은 PV 환자의 가장 흔한 사망 원인입니다. 구강 관련 문제가 심각한 환자는 합병증을 예방하기 위해 식이 조정이 필요할 수 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

PV는 치료가 필요한 생명을 위협하는 자가면역 질환입니다. PV 치료의 목표는 최소한의 치료 관련 부작용으로 완전한 관해를 유도하는 것입니다. PV의 피부 및 점막 침범은 상당한 통증과 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 국소 조치는 환자의 증상 개선에 도움이 될 수 있습니다. 심각한 부작용으로 인해 고용량의 전신 글루코코르티코이드로 장기간 치료하는 것은 권장되지 않습니다. 병변이 치료에 반응하지 않을 때 단순포진 감염과 같은 이차 감염을 고려해야 합니다. 사회복지사, 상처 관리 직원, 영양사, 간호사, 의사 보조사, 간호사, 약사, 치과의사, 일차 진료 의사, 병원 의사 및 피부과 의사를 포함한 다학제적 접근이 결과를 최적화할 수 있습니다.