댄디-워커 증후군이란?
댄디-워커 증후군(Dandy-Walker syndrome) 또는 증후군은 후두개와 기형으로 다음과 같은 특징이 있습니다: 소뇌 벌레의 무형성 또는 저형성 네 번째 뇌실의 낭성 확장과 큰 낭성 확장 후두개와와의 연결 천막과 토르쿨라의 상향 변위 (토르쿨라-람보이드 반전) 후두개와의 확장 댄디-워커 증후군의 첫 번째 설명은 1887년 Sutton에 의해 이루어졌습니다. Dandy와 Blackfan은 1914년에 이 변형을 설명하였고, Taggart와 Walker는 1942년에 이를 확장하였습니다. Bender는 1954년에 이 상태를 댄디-워커 증후군으로 처음 설명하였습니다. "Dandy-Walker 복합체"와 "Dandy-Walker 스펙트럼"은 1989년 Barkovich 등이 제안한 가장 자주 사용되는 방사선학적 용어입니다. 대부분의 환자는 진단 시 수두증을 가지고 있습니다. 댄디-워커 증후군은 가장 흔한 후두개와 기형이며, 일반적으로 산발적으로 발생합니다. 소뇌 벌레의 발달을 기준으로 댄디-워커 증후군 스펙트럼은 다음과 같이 나눌 수 있습니다: 댄디-워커 증후군 Dandy-Walker 변형 단순 후두개와 낭 확장 Dandy-Walker 변형은 소뇌 벌레 저형성, 낭성 네 번째 뇌실 확장, 정상적인 후두개와 용적을 특징으로 합니다. 이 용어는 현재 많은 혼란을 초래하기 때문에 점차 사용되지 않고 있습니다. 대신 개별적인 신체 이상을 언급해야 합니다. 많은 환자들은 수년간 임상적으로 무증상으로 남아있지만, 다른 환자들은 다양한 동반 질환으로 인해 조기 진단을 받을 수 있습니다. 치료는 일반적으로 수두증과 후두개와 증상을 완화하는 데 중점을 두며, 종종 뇌실복강 및 낭복강 션트와 같은 외과적 개입을 포함합니다.
댄디-워커 증후군의 원인
역사적으로, 댄디-워커 증후군은 Luschka와 Magendie 구멍의 폐쇄로 인해 네 번째 뇌실의 확장과 벌레 저형성이 발생한다고 믿어졌습니다. 그러나 최근 증거는 댄디-워커 증후군이 뇌간의 지붕에 영향을 미치는 발달 이상으로 인해 발생하며, 이는 다양한 정도의 벌레 저형성과 낭성 확장을 초래한다고 제안합니다. 이 복잡한 기형은 두 가지 다른 병리생리학적 메커니즘에 의해 시작될 수 있습니다: 벌레 발달의 중단과 네 번째 뇌실 구멍의 개방 실패로 인해 Blake의 주머니가 확장되고 벌레를 압박하는 것입니다. 댄디-워커 증후군은 단독으로 발생하거나 염색체 이상, 멘델리안 장애, 증후군 기형, 선천성 감염 및 다양한 다른 동반 질환과 관련될 수 있습니다. 중추 신경계(CNS) 장애와 관련된 댄디-워커 증후군에는 피질 발달 기형, 전뇌증, 뇌량 형성 부전 및 신경관 결손이 포함됩니다. 일부 유전자에서 드물게 돌연변이가 설명되었으며, 여기에는 FOXC1 (6p25.3 위치), ZIC1 및 ZIC4 (3q24 위치), FGF17, LAMC1 및 NID1이 포함됩니다.
댄디-워커 증후군의 발생 빈도
댄디-워커 증후군 및 관련 변형의 유병률은 미국에서 35만 명 중 1명입니다. 이러한 기형은 수두증 사례의 약 1%에서 4%를 차지합니다. 대부분의 댄디-워커 증후군 환자는 수두증 및 후두개와 낭과 관련된 두개내압 증가의 징후와 증상을 나타냅니다. 이러한 이유로 치료는 일반적으로 수술을 통해 두개내압을 조절하는 데 중점을 둡니다. 일부 기관에서는 추정 사망률이 12%에서 50%입니다. 수두증 치료를 위한 션트 시술은 사망률을 크게 개선합니다. 태아 사망률은 CNS 외부 이상 존재와 직접적으로 상관관계가 있습니다.
댄디-워커 증후군의 발생과 진행 과정
대부분의 경우는 산발적입니다. 그러나 일부는 염색체 비분리, 멘델리안 질환, 선천성 풍진 및 태아 알코올 노출을 포함한 환경적 노출로 인해 발생할 수 있습니다. 이 상태는 뇌 발달에서 유전적 및 환경적 요인의 복잡한 상호작용을 강조합니다. 여러 조건이 DWM과 관련이 있는 것으로 보고되었습니다: 멘델리안 질환: Warburg 증후군 Coffin-Siris 증후군 Fraser cryptophthalmos Joubert–Boltshauser 증후군 Meckel–Gruber 증후군 Aicardi 증후군 신경섬유종증 1형 염색체 이상: 5q, 8p, 8q, 17q를 포함한 중복 증후군 삼염색체 9, 13, 18 삼배체 6(p24–p25)에서의 결실 9ph+ 이형성 환경 요인: 선천성 풍진, 거대세포바이러스, 톡소플라즈마증, 쿠마딘, 알코올에 대한 태아기 노출 모성 당뇨병 산발적 증후군: Klippel–Feil 증후군 Goldenhar 증후군 Cornelia de Lange 증후군 중선 발달 필드의 개념 (Opitz와 Gilbert) 이 필드에 대한 손상은 중선 구조인 중추 신경계(CNS), 심장, 입천장, 중안면, 척추, 생식기 및 천미골 영역에 다면적 후유증을 초래할 수 있습니다. DWM은 유전적 및 원인적 이질성이 뚜렷한 중선의 복잡한 발달 장애로 간주되어야 합니다. 발생학 소뇌 벌미는 임신 17~18주에 위에서 아래로 발달합니다. 벌미 발달 정지 또는 네 번째 뇌실 구멍의 개방 실패와 그로 인한 Blake's 주머니의 성장으로 인해 벌미의 압박으로 인해 뇌간의 지붕이 제대로 형성되지 않습니다.
병력 및 신체검사
임상적 증상은 비특이적이며, 수두증의 심각성, 두개내 고혈압 및 관련 동반 질환을 포함한 여러 요인에 따라 다릅니다. 대부분의 환자는 생후 첫 해에 두개내압 증가의 징후와 증상으로 나타납니다. 가장 흔한 증상은 거대두증으로, 생후 첫 몇 달 동안 환자의 90%에서 100%가 영향을 받습니다. DWM의 증후군 형태는 심장, 얼굴, 사지 및 위장관 또는 비뇨생식기계의 기형을 동반할 수 있으며 초기 의료 주의를 끌 수 있습니다. 거의 75%의 경우가 생후 3개월까지 수두증을 가지며, 결국 거의 90%의 환자가 수두증을 가지게 됩니다. DWM 환자 42명의 사례 시리즈에서 진단 시 모든 환자가 수두증을 보였고, 88%는 벌미 저형성, 59%는 소뇌 저형성을 보였습니다.
댄디-워커 증후군의 진단
초음파는 일반적으로 태아 뇌를 평가하는 첫 번째 영상 기법입니다. 이 기법을 통해 평가되는 CNS 구조에는 머리 크기와 모양, 맥락막총, 시상, 소뇌, 투명 중격 공동, 측뇌실, 목덜미 주름, 대조공 및 척추가 포함되어야 합니다. 영상은 또한 DWM과 일반적으로 관련된 다른 CNS 이상을 보여줄 수 있습니다. 대조공의 측정은 태아 뇌의 초음파 평가의 일부를 형성합니다. 사례 시리즈는 정상 상한선을 10mm, 평균 크기를 15주 이상의 임신 주수에서 ±3mm로 보여주었습니다. 태아 초음파 평가 중 두드러진 대조공은 선천성 후두부 이상에 대한 우려를 제기할 수 있습니다. 그러나 고립된 발견으로서, 다른 이상이 없는 경우 두드러진 대조공은 임상적으로 중요하지 않을 가능성이 큽니다. 진단을 위한 방사선학적 기준 DWM의 고전적인 방사선학적 삼합체는 저형성 벌미, 네 번째 뇌실 확장 및 토르쿨라 상승을 포함합니다. 그러나 Klein 등은 2003년 Barkovich 등의 분류를 수정하여 DWM 진단을 위한 방사선학적 기준을 식별했습니다: 네 번째 뇌실과 넓게 연결된 큰 중간 후두부 낭종 (이미지 참조. 후두부 수막류와 Dandy-Walker 낭종) 다양한 정도의 하부 벌미 결여 (하부 3/4, 하부 절반, 하부 1/4) 저형성, 전방 회전 및 잔여 벌미의 상방 이동 패스티지움 각도의 결여 또는 평탄화 토르쿨라의 상승을 동반한 큰 돌출 후두부 정상 또는 저형성 소뇌 반구의 전측 이동 초음파와 마찬가지로, 자기공명영상(MRI)은 임신 20주 이후에 더 유용하며, 초음파로 충분히 설명되지 않은 CNS 기형을 평가하고 일반적으로 관련된 이상을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다. 태아 초음파를 통한 산전 진단은 소뇌 벌미가 완전히 발달한 임신 18주 이후에 가능합니다. 진단은 자기공명영상으로 확인할 수 있습니다. Dandy-Walker 변형(DWV)을 가진 환자의 경우, 벌미 발달의 변이에 따라 산전 및 산후 영상에서 불일치가 발견될 수 있습니다. 자기공명영상은 또한 DWM을 다른 후두부 병변과 구별하는 데 도움이 됩니다 (이미지 참조. 댄디-워커 증후군). 산전 영상 소견이 DWM과 일치하는 모든 환자에게는 소견을 확인하고 다른 관련 이상을 찾기 위해 핵형 및 산후 영상을 제공해야 합니다. 뇌간-벌미(BV) 각도 및 뇌간-천막(BT) 각도의 측정은 대조공 크기가 증가한 환자의 감별 진단에 크게 도움이 됩니다. BV 각도는 상태의 심각성에 따라 증가합니다. 각도가 18도 미만이면 정상이며, 18도에서 30도는 Blake's 주머니 기형을 시사합니다. BT 각도는 일반적으로 21도에서 44도 사이입니다. 두 각도가 45도 이상이면 DWM을 강하게 시사합니다. 관련된 CNS 이상에는 후두부 뇌류, 다소회증, 뇌량의 무형성 또는 이형성, 이소증이 포함됩니다.
댄디-워커 증후군의 치료 및 관리
치료 / 관리 치료는 증상과 관련된 동반 질환을 치료하는 것으로 구성됩니다. 대부분의 환자는 뇌압 상승으로 인한 징후와 증상을 보이며, 이는 주로 수두증과 후두와 낭종과 관련이 있습니다. 이러한 이유로 치료는 일반적으로 수술을 통해 뇌압을 조절하는 것을 목표로 합니다. 수술적 치료에는 뇌실복강(ventriculoperitoneal, VP) 또는 낭복강(cystoperitoneal, CP) 션트가 포함될 수 있습니다. 다른 환자들은 내시경적 절차, 예를 들어 내시경적 제3뇌실조루술(endoscopic third ventriculostomy, ETV)의 후보가 될 수 있습니다.
댄디-워커 증후군의 감별 진단
감별 진단에는 때때로 수두증과 관련될 수 있는 후두와 이상이 포함되며, 이는 DWM과 유사한 방식으로 나타날 수 있습니다. 여기에는 소뇌후방 거미막낭종, 낭성 림프관종, 블레이크 주머니 낭종, 거대 대조정맥, 소뇌벌레 저형성이 포함됩니다. 또한, 여러 증후군이 DWM과 관련이 있습니다. 예를 들어, Aase-Smith, 뇌-눈-근육 증후군, Coffin-Siris, Cornelia de Lange, Aicardi 등이 있습니다. 후두와의 다른 낭성 기형에는 지속적인 블레이크 주머니, 거대 대조정맥, 거미막낭종이 포함됩니다. 비낭성 기형에는 Joubert 증후군, 뇌간소뇌융합증, 중뇌소뇌이형성증, 신경소뇌형성부전이 포함됩니다. 소뇌후방 거미막낭종은 소뇌 반구와 제4뇌실을 압박할 만큼 클 수 있습니다. 블레이크 낭종은 제4뇌실과 중간선으로 연결된 소뇌후방의 액체 집합체입니다. 거대 대조정맥은 정상적으로 발달한 소뇌의 후하부에 위치한 액체 집합체를 의미합니다. 여러 동반 질환도 DWM과 관련될 수 있으며, 증후군 및 비증후군, 중추신경계 및 비중추신경계 이상, 염색체 이상, 심혈관 상태, 정신 질환, 심각한 지적 장애 등이 포함됩니다.
댄디-워커 증후군의 예후
DWM 환자의 예후는 매우 다양하며, 기형의 심각성, 진단 및 개입의 시기, 관련 합병증의 존재 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 소뇌 벌레가 덜 영향을 받고 뇌압이 최소한인 경미한 경우, 적절한 관리와 지원을 통해 상대적으로 정상적인 삶을 영위할 수 있습니다. 그러나 소뇌와 후두와의 이상이 심각한 경우, 환자는 발달 지연, 지적 장애, 운동 조정 문제, 수두증을 경험할 위험이 높습니다. 치료받지 않은 수두증을 가진 어린이의 50%는 3세 이전에 사망하며, 약 20%에서 23%만이 성인기에 도달합니다. 치료받지 않은 수두증을 가진 성인기에 도달한 환자의 대부분은 운동, 시각, 청각 결핍을 겪게 됩니다. 산과 초음파로 측정된 태아 측뇌실의 직경은 상당한 예후적 가치를 가질 수 있습니다. 이전 연구에서 설명된 바와 같이, 측뇌실의 직경이 11mm에서 15mm 사이인 경우 발달 지연의 위험이 21%와 상관관계가 있습니다. 직경이 15mm를 초과하면 발달 지연의 위험이 50% 이상입니다. 비종양성 수두증 환자의 대부분의 사례 시리즈는 간질의 전반적인 위험이 약 30%임을 나타냅니다. 기능적 결과는 다른 구조적 뇌 이상, 중추신경계 외부의 증상, 간질, 운동, 시각 또는 청각 장애, 기타 선천적 이상 등 여러 요인에 따라 달라집니다.
댄디-워커 증후군의 합병증
댄디-워커 증후군의 합병증은 광범위한 신경학적 및 발달적 문제를 포함할 수 있습니다. 주요 합병증 중 하나는 수두증으로, 이는 두개내압 증가를 초래합니다. 이로 인해 두통, 구토, 인지 장애와 같은 증상이 나타날 수 있으며, 적시에 개입하는 것이 중요합니다. 션트와 관련된 가장 흔한 합병증은 감염과 션트 오작동입니다. 댄디-워커 증후군 환자는 소뇌 이상으로 인해 다양한 운동 및 조정 결핍을 경험할 수 있으며, 이는 일상 생활과 삶의 질에 영향을 미칩니다. 인지 및 지적 장애, 언어 및 말 장애, 행동 문제도 흔하며, 이 질환 관리의 복잡성을 더합니다. 또한, 관련된 구조적 이상은 척수공동증이나 기타 척수 이상과 같은 추가적인 합병증을 초래할 수 있습니다. 고립된 댄디-워커 증후군 환자의 16%는 염색체 이상을 가지고 있습니다. 댄디-워커 증후군은 얼굴, 팔다리, 심장, 비뇨기 또는 소화기계의 기형과 관련이 있을 수 있습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
댄디-워커 증후군 환자를 관리하는 데 있어, 의사, 고급 실무자, 간호사, 약사 및 기타 건강 전문가로 구성된 다학제적 의료 팀은 환자 중심의 치료, 결과, 환자 안전 및 팀 성과를 향상시키는 데 중요한 역할을 합니다. 소아과 의료 제공자는 정확한 진단, 최적의 치료 및 유전 상담을 제공하기 위해 광범위한 선천성 후두와 이상에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 또한, 임신 주수에 따라 후두와 영상 소견이 변경되므로, 초기 주에 질병을 시사하는 소견은 임신 20주에서 22주 사이에 재평가해야 합니다. 지속적인 교육과 훈련을 통해 연마된 숙련된 전문 지식은 이 복잡한 신경학적 상태를 정확하게 진단하고 치료하는 데 필수적입니다. 다양한 전문가의 협력을 포함하는 잘 구조화된 전략은 환자의 치료 계획의 각 측면이 포괄적으로 다루어지도록 보장합니다. 소아 신경외과/신경과 전문의의 적시 상담이 필요합니다. 환자의 자율성을 존중하고, 정보에 입각한 동의를 포함한 윤리적 고려 사항은 의사 결정을 안내하고, 팀 내 신뢰를 증진합니다. 책임은 효율적으로 분배되며, 명확한 역할과 책임이 환자 치료를 최적화합니다. 효과적인 전문 간 커뮤니케이션은 중요한 정보의 교환과 원활한 치료 조정을 촉진하여 오류를 최소화하고 환자 안전을 향상시킵니다. 의료 전문가가 촉진하는 치료 조정은 환자 관리에 대한 전체적인 접근을 가능하게 하여, 댄디-워커 증후군의 도전적인 영역에서 긍정적인 결과를 얻을 수 있는 최상의 기회를 제공합니다.